失禁性皮炎的病因及護(hù)理新進(jìn)展

失禁性皮炎的病因及護(hù)理新進(jìn)展近兩年來，潮濕環(huán)境相關(guān)性皮炎日漸成為業(yè)界的熱點。在2009年美國和歐洲壓瘡小組（NPUAP/EPUAP）所公布的指南上就明確指出潮濕環(huán)境是引起壓瘡的一個非常重要而獨立的因素。|潮濕環(huán)境相關(guān)性皮炎,是由潮濕環(huán)境所導(dǎo)致的皮膚炎癥，引起皮膚潮濕的原因有很

多，目前國際上按照潮濕的I失禁相關(guān)性皮炎的研究I2005年歐洲壓瘡顧問小組（EPUAP）發(fā)表了區(qū)別壓瘡和潮濕性皮膚損傷的聲明。2007年，Gery等提出失禁相關(guān)性皮炎（IAD）的概念I(lǐng)AD是由于皮膚暴露于大小便中而引起的一種刺激性皮炎，主要發(fā)生于會陰部、箴尾部、臀部、腹股溝、男性的陰囊、女性的陰唇、大腿的內(nèi)側(cè)及后部。其主要表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬、糜爛甚至皮膚的剝脫，伴或不伴有感染。失禁的定義在無意識、無法控制的情況下，在不適當(dāng)?shù)膱鏊心蛞夯蚣S便排出。失禁流行病學(xué)?年齡全球75歲以上的老年人中，高達(dá)40%受失禁問題困擾。傳統(tǒng)方法涂氧化鋅等油劑保護(hù)或烤燈治療，但效果不顯著，病人感覺不舒適，并需經(jīng)常更換敷料或局部清潔，護(hù)理工作量及病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)大。因此，采用有效而省時的護(hù)理方法是臨床護(hù)理人員的研究目標(biāo)。皮膚護(hù)理的目的收集流出物、保護(hù)皮膚、治愈創(chuàng)面、預(yù)防感染、收集臭味、提供舒適、減少焦慮、準(zhǔn)確計量、減少經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、減少護(hù)理工作量。IAD的防治皮膚問題，預(yù)防勝于治療。IAD預(yù)防的重點就是讓刺激性的尿液和糞便遠(yuǎn)離皮膚，同時可以使用皮膚保護(hù)劑來幫助預(yù)防。目前國際上對于IAD的防治，通常都是采取清洗、潤膚和保護(hù)這三個步驟來實現(xiàn)的。清洗(Clean)清洗皮膚的時候動作要輕柔，不要用力的去摩擦皮膚。清潔皮膚采用一次性軟布，移除臟物；清洗皮膚時不可用擦拭法，盡量采用沖洗或輕拍式清潔；水溫不可過高。選擇的皮膚清洗液最好是無香味、無刺激性的，接近皮膚的PH值。失禁患者不建議使用肥皂來清潔會陰皮膚目前國際上通常都會使用免沖洗(no—rinse)的皮膚清潔液，可惜國內(nèi)還不多見?，F(xiàn)在最先進(jìn)的是一種3合1的皮膚清洗液，可以同時完成清潔、潤膚和保護(hù)的作用，同樣很可惜還沒有在中國大陸上市。禁止在傷口上消毒理由如下：1、對感染具有防御機制的白血球、巨噬細(xì)胞會因消毒水而受到傷害一一對感染變得沒有防御2、可讓組織再生的肉芽細(xì)胞、上皮細(xì)胞等會因消毒液受到傷害創(chuàng)傷的痊愈減慢3、而且涂上消毒水的效果也是非常短暫的對細(xì)菌是沒效。由上可知在傷口上涂上消毒水其實就等于是讓傷口無法愈合一樣。碘伏濃度對細(xì)胞毒性、組織的障礙性碘伏濃度/細(xì)胞毒性/組織的障礙性10%/+/+++196/+/+++01%/++/++001%/-/+碘在含有有機物很多的創(chuàng)傷上，即使涂上消毒液，也會馬上失去效用對細(xì)菌無效，另一方面，對組織細(xì)胞而言，即使低濃度的消毒液，也會產(chǎn)生危害，消毒以后再用水沖洗更是沒有意義的行為。，一開始就不要消毒，應(yīng)該用無菌用水沖洗干凈，仔細(xì)清除壞死組織就可以了，潤膚(Moisturize)大部分的清洗液都會含有保濕劑或潤膚劑。保濕劑(如甘油)的作用是鎖住角質(zhì)層的水分；而潤膚劑的作用是填補角質(zhì)層細(xì)胞間的脂質(zhì)，使得皮膚表面更加的光滑并能填補皮膚屏障間的小裂縫。許多臨床護(hù)理人員指出，潤膚劑要比保濕劑更加有效，因為TAD的時候皮膚并不需要那么多的水分。保持傷口濕潤傷口干掉的話、細(xì)菌就會干枯死亡、傷口就不會好--因此、用各種保濕性敷料覆蓋。保持濕潤環(huán)境是很重要的--在正確的療法過程中，傷口結(jié)痂是不行的。Cellcan'tflytheyswin細(xì)胞不會飛,它們是靠游泳隔離保護(hù)(Protect)皮膚保護(hù)劑的使用是為了保護(hù)皮膚角質(zhì)層不受到刺激性液體的侵蝕；皮膚保護(hù)劑也要有一個正常的經(jīng)皮水汽透過率(TEWL),以保證長時間的使用不會引起皮膚的浸漬(Maceration)o常見的皮護(hù)保護(hù)劑有兩類一類是油膏類如氧化鋅、二甲基硅油等；另一類是液體狀的丙烯酸酯。已經(jīng)有相關(guān)的文獻(xiàn)表明使用液體狀的丙烯酸酯皮膚保護(hù)劑要比油膏類產(chǎn)品在成本控制上更具有優(yōu)勢。推薦使用不含酒精的皮膚保護(hù)劑紙尿褲選擇紙尿褲有吸水性強、不外漏和不需要清洗的優(yōu)點，但由于不透氣，增加失禁性皮炎的發(fā)生率。尿墊：優(yōu)點：縮小潮濕范圍，減輕皮膚損害。缺點：不能避免皮炎的發(fā)生。教育及早發(fā)現(xiàn)失禁性皮炎的高危病人，正確指導(dǎo)病人及照護(hù)者如何預(yù)防和正確的護(hù)理方法，可降低失禁性皮炎的發(fā)生率?？偨Y(jié)1移除皮膚刺激物并且讓皮膚遠(yuǎn)離刺激性物質(zhì)2使用器械或產(chǎn)品讓皮膚遠(yuǎn)離尿液或糞便3預(yù)防繼發(fā)性皮膚感染（如白色念珠菌感染）4控制或轉(zhuǎn)移引起皮膚潮濕的原因護(hù)士在評估失禁患者病情、失禁物收集和皮膚保護(hù)、情感支持中扮演極其重要的角色對失禁病人應(yīng)及早進(jìn)行皮膚保護(hù)（清潔、潤膚）選擇物有所值、花費少、處理恰當(dāng)?shù)姆椒ㄐ詣e國內(nèi)住院病人大便失禁的發(fā)生率為207%,其中555%為男性。生活自理能力Bliss在59558名家庭照護(hù)患者中發(fā)現(xiàn)598%的患者有失禁問題。失禁類型其中397%是大小便失禁，124%是單純大便失禁，77%是單純尿失禁。失禁引致的問題失禁是危急重癥、昏迷及截癱患者的常見癥狀。容易導(dǎo)致會陰部皮膚紅斑、濕疹、糜爛、潰瘍箴尾部壓瘡潮濕引起不舒適，糜爛引致疼痛不雅氣味，污染環(huán)境護(hù)理工作量大，醫(yī)療成本增加心理尷尬，失去自尊尿液如何來損傷皮膚1、皮膚只有在正常的pH值范圍內(nèi)，也就是處于弱酸性，此時皮膚抵御外界侵蝕的能力以及彈性、光澤、水份等等，都為最佳狀態(tài)。2、尿液中95%以上的成分是水，它本身使得皮膚處于一個潮濕的環(huán)境之中；3、皮膚的PH呈弱酸性，尿液中的尿素氨等物質(zhì)卻能改變皮膚的PH值，使得皮膚處于一個不適宜的堿性環(huán)境中；4、皮膚與床單或衣服的摩擦力也是發(fā)生皮炎的一個重要因素大便如何來損傷皮膚糞便中含有蛋白水解酶和脂肪分解酶，削弱了皮膚角質(zhì)層的防護(hù)作用；成形糞便和水樣糞便對于皮膚的損害又有區(qū)別成形的糞便對皮膚的損害較小，因為它的PH值接近于中性且還有的活性酶數(shù)量較少；水樣糞便呈明顯的堿性而且還有大量的活性酶，因此腹瀉的患者患皮炎的概率會比較高。最好還需要注意的是繼發(fā)性的真菌感染，因為糞便中含有大量的大腸桿菌和各種真菌（如假絲酵母菌）危急重癥病人失禁性皮炎疾病原因一大小便失禁、水樣便抗菌素大量應(yīng)用導(dǎo)致菌群失調(diào);不適當(dāng)腸道高營養(yǎng)治療；腸道感染；下消化道出血；使用胃腸動力藥或緩瀉劑：?肛門括約肌松弛：危急重癥病人失禁性皮炎

護(hù)理方面的原因?護(hù)理評估不到位，處置不準(zhǔn)確?會陰清潔、隔離不到位，表皮、真皮受損害；?使用紙尿褲包裹，不透氣；?不適當(dāng)?shù)那逑捶椒胺磸?fù)擦拭，致機械性損傷。臥床病人，壓力與摩擦力在潮濕環(huán)境中成倍增長失禁性皮炎與壓瘡?fù)ǔＪЫ云ぱ讜臀覀冏畛Ｒ姷膲函復(fù)瑫r存在，因為患有失禁性皮炎的皮膚顯得異常脆弱，如在此時再有外來的壓力、剪切力或摩擦力的話，就比平時更容易發(fā)生壓瘡。壓力性潰瘍簡稱壓瘡，指皮膚或者皮下組織由于壓力，復(fù)合剪切力或者摩擦力的作用而導(dǎo)致的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處。壓瘡、失禁性皮炎和擦損性皮炎的鑒別要點

PU（壓瘡）IAD（失禁性皮炎）ITD（擦損性皮炎）病理生理缺血性損傷對糞便/尿液的炎癥反應(yīng)皺褶部位的炎癥反應(yīng)及線狀損傷位骨突處、受壓部會陰、肛周、大腿臀裂、腹股置位內(nèi)側(cè)、臀部溝縫隙相關(guān)因素活動減少、感覺減退小便和/或大便失禁排汗受阻、摩擦力深度最初表現(xiàn)為一期：最終可發(fā)展為全皮層損傷多呈淺表性通常為部分皮層損傷，至少在最初階段形通常呈圓形；涉態(tài)/及剪力時可呈橢邊界不規(guī)則、界限皮膚的線狀分圓型或長型；邊不清楚裂口布界清楚伴發(fā)可有壞死組織、周圍皮膚通常出現(xiàn)周圍皮膚可癥潛行、竇道浸漬能被浸漬狀導(dǎo)致IAD的3大因素組織耐受力組織耐受力和患者的年齡、營養(yǎng)狀況、體溫、血運循環(huán)息息相關(guān)；皮膚所處環(huán)境皮膚所處的環(huán)境則包括溫度、濕度、PH值等?；颊叩囊苿恿颊叩囊苿恿Γ芊裆蠋┖驼J(rèn)知力（上廁所的意識）同樣也是一個重要因素。IAD評估的重點步驟確定需要進(jìn)行失禁性皮炎風(fēng)險評估的患者以往患失禁性皮炎和或已愈合壓瘡所留下的痕跡或顏色改變且無法恰當(dāng)?shù)刈o(hù)理或無法自我照顧及溝通者。24h內(nèi)出現(xiàn)3次以上無法控制水樣便的排泄患者；出現(xiàn)尿失禁和（或）大便失禁的患者。選擇合適的失禁性皮炎風(fēng)險評估工具推薦使用由美國國家壓瘡顧問小組頒布的實用性診斷工具一一失禁性皮炎干預(yù)工具會陰評估工具

評估項目1分2分3分刺激物類型成型的糞便或尿液軟便混合或未混合尿液水樣便或尿液刺激時間床單/尿布Q8H床單/尿布Q4H床單/尿布Q2H會陰皮膚狀況皮膚干紅斑、皮膚合皮膚脫落、凈、完整并或不合并念珠菌感染糜爛合并或不合并皮炎影響因素：低蛋白、感染、鼻飼營養(yǎng)或其他0-1個影響因素2個影響因素3個以上影響因素總共4-12,分?jǐn)?shù)越高表示發(fā)生失禁性皮炎危害性越高總分在4-6之間屬于低危害群，7-12分屬于高危險群皮膚狀況評分工具評估項目分?jǐn)?shù)01234皮膚破損范圍無小范圍（小于20cm2）中等范圍（小于20-50cm2）大范圍（大于50cm2）皮無輕度發(fā)紅中度發(fā)紅嚴(yán)重發(fā)紅膚發(fā)（斑點外（嚴(yán)重點發(fā)紅觀不均狀，但外觀紅勻））不均勻）糜爛深度無輕度糜爛只侵犯表皮輕度糜爛侵犯表皮及真皮，伴或不伴友少量滲液表皮嚴(yán)重糜爛，中度侵犯到真皮層（少量或無滲出）表皮及真皮嚴(yán)重糜爛，合并中等量滲出IAD評估的重點步驟選擇合適的評估時機和頻率高?；颊咴谌朐?h內(nèi)進(jìn)行初次評估。之后每班次進(jìn)行評估。確定評估部位尿失禁引起的失禁性皮炎常發(fā)生于大陰唇、陰囊皺褶；大便失禁引起的失禁性皮炎常發(fā)生于肛門周圍。判斷失禁性皮炎的分級情況通過視診和觸診評估失禁性皮炎的分級情況。IAD-IT分級1、高危（high-Risk）指皮膚無紅斑或局部溫度不高于周圍皮膚，但可表現(xiàn)出以往患失禁性皮炎和或已愈合壓瘡所留下的痕跡或顏色改變且無法恰當(dāng)?shù)刈o(hù)理或無法自我照顧及溝通者；24h內(nèi)出現(xiàn)3次以上無法控制水樣便的排泄也屬于高危失禁性皮炎。2、早期失禁性皮炎(earlylAD)暴露于大小便的皮膚變得干燥但仍完整，無水泡，但呈粉紅色并向周圍擴展，邊界不規(guī)則；對于深色皮膚患者，顏色改變較難判別，此時宜觸診，可感知皮溫高于沒受糞便刺激部位。感知功能及溝通能力正常的患者可訴有燒灼感、針刺感等。3、中度失禁性皮炎(moderatelAD)受刺激的局部皮膚發(fā)亮或呈明顯紅色，但在深色部位，可表現(xiàn)為發(fā)白、發(fā)黃或深紅/紫色；局部皮膚光亮潮濕可伴有血水滲出或針尖狀出血，或呈凸起狀或有水泡；可伴有皮膚缺損(少量)；患者常伴有明顯疼