全面深入推進科室質(zhì)控工作

全面深入推進科室質(zhì)控工作全面深入推進科室質(zhì)控工作全面深入推進科室質(zhì)控工作應該說，在大家的共同努力下，我們的質(zhì)控工作邁出了第一步，科主任乃至普通職工對質(zhì)控工作有了初步的認知、理解和支持?？剖屹|(zhì)控工作首先是有了形式，有待進一步完善內(nèi)容，…質(zhì)量及安全理念已逐漸影響我們的日常工作，質(zhì)量及安全文化以悄然成為醫(yī)院文化建設的重要組成部分。本次培訓的目的：1、構(gòu)建完整科室質(zhì)控體系2、調(diào)整科室質(zhì)控方案3、規(guī)范科室質(zhì)控活動今年我們要爭取完善質(zhì)控內(nèi)容，規(guī)范質(zhì)控程序，追求指控效果，建立科室質(zhì)控新常態(tài)。一、領導組織重申科室質(zhì)量及安全控制小組（以下簡稱“質(zhì)控小組”），人員組成如下：組長：副組長：組員：對質(zhì)控成員的要求：1、質(zhì)控小組成員的選拔，應遵循責任心強、業(yè)務能力強、具備三年及以上工作經(jīng)驗的原則，身體素質(zhì)應滿足工作需要。2、對待質(zhì)控工作應嚴肅認真，對各項內(nèi)容的檢查、分析應實事求是，嚴禁弄虛作假、敷衍了事。二、科室質(zhì)控小組職責質(zhì)控小組是全科質(zhì)量及安全管理的最高領導機構(gòu)，對全科醫(yī)療、護理、院感、環(huán)境、設備設施等質(zhì)量及安全的持續(xù)改進工作具有決策和組織實施的最高權(quán)力。組長職責：1、科主任為科室質(zhì)量及安全管理的第一責任人，在職能科室的領導下，行使質(zhì)控小組組長的職責，有權(quán)對質(zhì)控小組成員進行推薦及任免。2、負責定期主持召開質(zhì)控小組會議。3、聽取各小組成員對質(zhì)控工作的匯報，并及時決策，保證醫(yī)療質(zhì)量及安全管理的持續(xù)改進。4、書寫質(zhì)控報告。副組長職責：1、在組長領導下，負責科室質(zhì)量及安全的管理工作。2、協(xié)助組長開展工作，加強督促、檢查和具體指導，推動各項工作的落實。3、組長不在時，應代替組長履行各項職責。組員職責：1、監(jiān)督、實施科室各項質(zhì)量及安全管理制度。

2、確定醫(yī)療、護理、院感、環(huán)境、設備設施等各項質(zhì)控內(nèi)容，至少應包含以下三方面：（1）科室自查發(fā)現(xiàn)的問題；（2）各職能科室檢查發(fā)現(xiàn)的問題；（3）上級衛(wèi)生行政部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題。4、制定切實可行、符合要求的質(zhì)控標準。5、對各項質(zhì)控內(nèi)容定期檢查、匯總、分析、總結(jié)，制定整改措施。6、按時參加科室質(zhì)控小組會議，并對會議議題進行討論和評價，提出整改措施。三、工作方法1、人員分工：醫(yī)療組:護理組：院感組：設備設施組：2、明確科室質(zhì)控內(nèi)容，包括以下幾項：（1）科室自查發(fā)現(xiàn)的問題：（2）各主管職能部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題。（3）上級檢查機關到院檢查發(fā)現(xiàn)的問題：如市、縣衛(wèi)生局組織的各種檢查等所反饋的問題。（4）其他：患者的投訴以及科室發(fā)生的醫(yī)療護理糾紛、三基三嚴考核等。●普通科室質(zhì)量安全控制內(nèi)容（10+X+1）模式：10項質(zhì)控內(nèi)容：1.病案質(zhì)量管理（評審細則第四章第二十三節(jié)）2.藥事管理（評審細則第四章第十四節(jié)）3.臨床用血管理（評審細則第四章第十八節(jié)）4.住院診療管理（評審細則第四章第五節(jié)）5.患者安全管理（評審細則第三章）6.手術(shù)治療管理（評審細則第四章第六節(jié)）7.單病種、臨床路徑管理（評審細則第四章第四節(jié)）8.教學、培訓及應急管理（科室業(yè)務學習，科內(nèi)及外出培訓，消防等不良事件應急預案及演練）9.門診管理（評審細則第二章第二節(jié)）10.核心制度落實(十八項核心制度）“X”表示：1.科室個性化內(nèi)容：結(jié)合科室實際情況和專業(yè)特點，科室自行制定的質(zhì)控內(nèi)容和質(zhì)控指標。2.本月科室質(zhì)控重點?！?”表示：

留存一套完整的管理痕跡。任何一項檢查、分析、匯總、整改措施都要有真實的記錄，有管理的痕跡。特殊科室“1+1、點對點”模型“1+1”表示：一個特殊科室有自己的一套質(zhì)控內(nèi)容，并且要留有一套完整的管理痕跡?！包c對點”表示：特殊科室質(zhì)控點及評審實施細則要點一一對應。3、檢查方法看各種文檔資料環(huán)境、設備設施業(yè)務流程各種操作問根據(jù)標準要求提問對待定問題提問核對提問對有疑問的地方提問同一問題對多人提問查以標準內(nèi)容為依據(jù)檢查要點寫沒寫到（制度、職責、預案、流程、規(guī)定要求）做沒做到記沒記到追對發(fā)現(xiàn)的問題尋找證據(jù)有懷疑的地方需弄清楚證實自己的判斷了解某系統(tǒng)、過程或結(jié)構(gòu)是否存在類似問題記檢查過的科室人員各類人員訪談內(nèi)容檢查時發(fā)現(xiàn)的問題和不足有疑問的部分有問題的部分看問查追記PDCA循環(huán)（又叫戴明環(huán)）P(Plan)--計劃D(Do)--實施C(Check)--檢查A(Action)--處理對總結(jié)檢查的結(jié)果進行處理，成功的經(jīng)驗加以肯定并適當推廣、標準化；失敗的教訓加以總結(jié),未解決的問題放到下一個PDCA循環(huán)ＰＤＣＡ循環(huán)分四個階段，八個步驟。四個階段：P、D、C、A八個步驟：P1、找問題→P2、找原因→P3、確定目標→P4、計劃對策→5、（D）實施→6、（C）檢查→7、（A1）鞏固成果→8、（A2）處理遺留問題

四個階段缺一不可,周而復始PDCA循環(huán)的四個過程不是運行一次就完結(jié),而是周而復始地進行。一個循環(huán)結(jié)束了,解決了一部分問題,可能還有問題沒有解決,或者又出現(xiàn)了新的問題,再進行下一個PDCA循環(huán),依此類推。持續(xù)改進無止境.4、總結(jié)（1）每月召開一次科室質(zhì)控小組會議，質(zhì)控小組成員需全體參加，無特殊情況不得請假。（2）月底對本月檢查數(shù)據(jù)進行匯總，對未達標的質(zhì)控內(nèi)容，利用柱狀圖、餅狀圖、魚骨圖、柏拉圖等工具分析原因、尋找對策，提出整改措施，并在質(zhì)控小組會議召開前形成工作總結(jié)。（3）在質(zhì)控小組會議上，各組員對分管內(nèi)容的質(zhì)控結(jié)果進行匯報，對于需要解決的問題，將檢查、匯總、分析的結(jié)果和整改措施提交會議討論。（4）根據(jù)小組各成員的匯報結(jié)果和各職能部門的檢查結(jié)果反饋，結(jié)合科室其他質(zhì)控內(nèi)容，組長組織全體成員對不需特殊處理的問題進行匯總，對于需要解決的問題進行集體分析、討論，制定整改措施及下月質(zhì)控計劃，并形成質(zhì)控工作報告。（5）科主任