外科病人的營養(yǎng)治療及外科手術后血壓變化的監(jiān)測與應對

外科病人的營養(yǎng)治療及外科手術后血壓變化的監(jiān)測與應對

(1820-1910)1860年說“凡細心觀察病人的人都會發(fā)現(xiàn)，每年有無數(shù)病人在富裕中餓死，其原因只是由于缺乏有效的使病人攝入食物的方法?！?021/3/102水成人40~50，或者尿量10；體液大量丟失者另補能量正常人20~30，嚴重應激、營養(yǎng)不良、發(fā)熱情況下適當增加雙能源系統(tǒng)，糖類提供50~60%，脂肪提供40~50%，不計算蛋白熱卡1g4，1g脂肪乳=9氮6.25g蛋白質=1gN熱：氮=100~150：1或0.15~0.25非能量氮，以平衡氨基酸提供正常成人的營養(yǎng)需求2021/3/103必需脂肪酸如亞油酸、亞麻酸，長鏈，由脂肪乳提供電解質：4~5，體液丟失過多或低者另補：3~4，體液丟失過多或低K者另補、、……維生素脂溶性：A、D、E、K水溶性：B族、C、泛酸、葉酸等微量元素特殊作用的營養(yǎng)物質，ω3、6、9脂肪酸正常成人的營養(yǎng)需求2021/3/1041.營養(yǎng)不良者——糾正性簡單的營養(yǎng)不良判斷標準：<18，體重指數(shù)=體重（）/身高（m）23月內體重下降>10%血清白蛋白<30，或監(jiān)測前白蛋白2.5~7天以上無法正常進食者——維持性胃腸道手術，胰腺炎，嚴重創(chuàng)傷，嚴重腹腔感染等3.營養(yǎng)消耗過多，攝入不足者——補充性嚴重應激情況下；某些營養(yǎng)物質嚴重消耗，如外科病人，尤其是危重病人營養(yǎng)治療的目的常常三者均有，不同病程有不同的重點營養(yǎng)治療的目的2021/3/105營養(yǎng)不良的分類成人干瘦型營養(yǎng)不良——熱卡攝入不足低蛋白血癥型營養(yǎng)不良——蛋白攝入不足或丟失過多混合型營養(yǎng)不良——蛋白及熱卡均攝入不足人體測量指標體重與體重指數(shù)三頭肌皮褶厚度上臂肌圍肌酐/身高指數(shù)血漿蛋白測定氮平衡測定免疫指數(shù)測定營養(yǎng)不良2021/3/106營養(yǎng)不良風險篩查——2002營養(yǎng)不良總分大于3分，需營養(yǎng)支持2021/3/107應激狀態(tài)應激的誘因：生理或心理的變化或刺激應激的主體：人、動物等生物體應激的結果：機體對誘因的不恰當反應，內穩(wěn)態(tài)破壞外科病人的營養(yǎng)狀態(tài)a,.“”.2021/3/108圍手術期應激因素心理因素：緊張，焦慮，恐懼，其他心理不適感等身體條件：睡眠差，病房吵鬧，飲食不習慣，溫度不適宜，缺氧，饑餓，其他身體不適感等疾?。禾弁?，貧血，營養(yǎng)不良，感染，心肺疾病，糖尿病……術前準備：飲食限制、禁食，留置胃管、尿管，腸道準備，輸血手術操作：手術相關創(chuàng)傷，臟器暴露，出血，大量輸液，低溫，物理、化學刺激，污染，各種管道術后：疼痛，長時間臥床，各種管道，藥物及液體治療，飲食限制，輸血，睡眠差外科病人的營養(yǎng)狀態(tài)2021/3/109應激狀態(tài)下的代謝變化——高代謝狀態(tài)機體靜息耗能增加發(fā)熱增加能量消耗，體溫每升高1℃，能量消耗增加10%～15%對葡萄糖的需求增加，肝糖元降解，高血糖狀態(tài)機體蛋白（尤其是骨骼?。┖铣蓽p少，分解增加脂肪動員加速胰島素抵抗……外科病人的營養(yǎng)狀態(tài)2021/3/1010如何給予病人營養(yǎng)支持？

臨床營養(yǎng)支持(）：是通過消化道以內或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機體所需的各種營養(yǎng)物質，以達到預防或糾正熱量－蛋白質缺乏所致的營養(yǎng)不良的目的，同時起到增強病人對嚴重創(chuàng)傷的耐受力，促進病人康復的作用。分類腸內營養(yǎng)（，）腸外營養(yǎng)（，）2021/3/1011腸內營養(yǎng)（）系統(tǒng)營養(yǎng)途徑：經口，鼻胃管，胃、空腸造瘺管營養(yǎng)配方：普通飲食，勻漿飲食，要素飲食營養(yǎng)治療的途徑2021/3/1012腸內營養(yǎng)優(yōu)點符合人體生理維持胃腸道功能，是危重病人預防的重要措施保護腸粘膜屏障并發(fā)癥少于靜脈營養(yǎng)經濟、醫(yī)療費用較少安全方便2021/3/10132021/3/1014常見的營養(yǎng)管：營養(yǎng)管2021/3/1015常見的營養(yǎng)管：胃造瘺管2021/3/1016手術或經胃鏡置入胃、空腸造瘺管2021/3/1017腸內營養(yǎng)劑安素腸內營養(yǎng)粉劑1聽40017506勺+200水=250溶液=250可按餐給，也可按需給瑞素、能全力腸內營養(yǎng)乳劑1瓶500500可兌水稀釋可按餐給，也可按需給瑞代、益力佳糖尿病專用富含緩降解糖可兌水稀釋可按餐給，也可按需給2021/3/1018普外科短腸綜合征胰腺炎胃腸瘺嚴重腹腔感染兒科 惡病質,營養(yǎng)不良腹腔疾病不配合治療 大腦障礙腸內營養(yǎng)適應癥外科 營養(yǎng)不良術前營養(yǎng)術后營養(yǎng)胃腸功能差神經科 不能吞咽卒中帕金森氏病多發(fā)性硬化意識喪失重癥監(jiān)護燒傷、多處創(chuàng)傷其它分解代謝的狀況應用呼吸機治療嚴重感染、多器官衰竭腫瘤科腫瘤性惡病質上消化道阻塞化學治療或放射治療腸炎、粘膜炎2021/3/1019對禁食已久的病人，應在初始2-3天予生理鹽水或5%糖水使腸道適應腸內營養(yǎng)液管飼應遵循濃度由低到高，量由少到多，3-5日達到標準量輸入速度應由慢到快逐漸達到100-120小時輸入營養(yǎng)液溫度在35-39℃輸入的濃度、速度、溫度調節(jié)，以不引起患者腹部不適及腹瀉為參照逐漸增加腸內營養(yǎng)，減少靜脈營養(yǎng)，最后力求達到完全腸內營養(yǎng)腸內營養(yǎng)管飼注意事項2021/3/1020腸外營養(yǎng)（，）系統(tǒng)營養(yǎng)途徑：外周靜脈中心靜脈（，）營養(yǎng)配方：糖水（5%，10%，50%）脂肪乳劑（長鏈、中鏈、化學混合）氨基酸（平衡，），維生素（脂溶，水溶）……；卡文營養(yǎng)治療的途徑2021/3/1021腸外營養(yǎng)劑2021/3/1022腸外營養(yǎng)劑氨基酸：樂凡命為18平衡氨基酸，5%及8.5%可經外周靜脈，11.4%經中心靜脈脂肪乳：中長鏈（如20%力能）為中鏈及長鏈的物理混合，建議0.05輸入，不超過0.125輸入；長鏈（如30%英脫利匹特）適用于非高齡、無肝臟疾病。應避免將電解質溶液直接加入脂肪乳。維生素：水溶性和脂溶性，可溶解后加入脂肪乳輸注谷氨酰胺雙肽：補充體內額外需求或丟失的谷氨酰胺卡文：工業(yè)生產的全和一營養(yǎng)液，可經外周靜脈輸入，輸注速率按患者體重不宜超過一小時3.72021/3/1023配劑室2021/3/1024在患者呼吸、循環(huán)穩(wěn)定后進行靜脈營養(yǎng)支持提供過多的能量，反而會引起代謝紊亂能量供給不足，單獨輸入氨基酸將作為能量消耗，無法促進蛋白合成，過量輸入還會導致肝腎腦功能損害僅使用葡萄糖供給能量，而不使用脂肪乳，可能導致血糖升高，且高糖的高滲透壓可導致血管內皮損傷靜脈營養(yǎng)輸注的注意事項2021/3/1025單瓶輸入脂肪乳或氨基酸，都可導致代謝缺陷，甚至導致患者死亡最佳靜脈營養(yǎng)輸入方式是將葡萄糖、氨基酸及脂肪乳等完全混合，使用同一容器，同時輸入，即“全和一”（）全和一使營養(yǎng)素達到最佳利用、代謝并發(fā)癥最低、污染機會最小、護理工作量最低靜脈營養(yǎng)液的輸入最好選擇中心靜脈通路，勻速、緩慢、持續(xù)滴入靜脈營養(yǎng)輸注的注意事項2021/3/1026腸外營養(yǎng)的缺點長期使用可導致腸粘膜屏障功能障礙或損害，發(fā)生細菌移位，繼而可進一步引起多器官功能障礙綜合征（）與高代謝狀況危重狀態(tài)下代謝受損，易使代謝偏離生理過程，代謝并發(fā)癥增加營養(yǎng)治療的途徑2021/3/1027PNENENPN80%20%20%80%70年代美國與的應用比例90年代ENPN10%90%2000年2021/3/1028完全無法進口進食的患者：腹部手術后：早期，過渡至正常飲食胃腸道功能完好的嚴重創(chuàng)傷、感染、昏迷病人：，鼻飼或造瘺管管飼肝功能不全患者：降低氮、熱卡（脂肪乳），加用支鏈氨基酸腫瘤患者：增加脂肪乳供能比例糖尿病人：注意調整胰糖比，給足，防止酮癥，可用低糖高脂配方：益力佳，瑞代外科病人營養(yǎng)治療途徑的選擇2021/3/1029在胃腸道可用的情況下，優(yōu)先使用外科手術術后盡早進行單瓶輸注脂肪乳、氨基酸都會導致營養(yǎng)供給缺陷所有營養(yǎng)治療都必須建立在了解患者情況、了解營養(yǎng)產品、了解營養(yǎng)支持途徑的基礎上無明顯嚴重營養(yǎng)不良的患者，時給予低于要求的氮及熱卡有利于臨床結局營養(yǎng)治療的一些原則2021/3/1030在胃腸道手術、重大創(chuàng)傷、應激、感染患者，給予足夠的谷氨酰胺有利于患者恢復管飼腸內營養(yǎng)，應嚴格掌握濃度、速度、溫度，循序漸進時應常規(guī)監(jiān)測血糖、肝功，防止代謝綜合征人體對營養(yǎng)物質的利用和代謝都有限度，超量時要么直接排除體外，要么在體內堆積造成肝臟等臟器損害任何營養(yǎng)治療的目的，最終都歸結于讓患者正常進食營養(yǎng)治療的一些原則2021/3/10312021/3/1032基本概念定義循環(huán)血流對血管壁所產生的壓力定義的“約定”體循環(huán)動脈壓力測量方式一般常用危重癥術后優(yōu)先選用2021/3/1033組成反映心肌收縮力間接反映（）反映血容量整個心動周期的平均＝（2×）/2或

※注意：若>120＝（）/22021/3/1034監(jiān)測意義判斷循環(huán)功能/反映血流動力學主要指標

判斷心功能/血管內容量的起始依據(jù)監(jiān)測目的優(yōu)選個體化最適心臟最小作功狀態(tài)下滿足所需2021/3/1035外科手術后血壓變化※常見尤術后早期“術后高血壓狀態(tài)”發(fā)生率4％～35％診斷標準>20％

>基礎

引發(fā)原因容量超負荷靜脈輸液過多術中不顯術后顯現(xiàn)2021/3/1036容量重分布LR分流術前術后與分流量大小密切相關增快清醒狀態(tài)留置手術創(chuàng)傷疼痛引流管及其他刺激誘發(fā)因素護理操作刺激缺氧/二氧化碳潴留功能不全/心肌梗死顱內壓2021/3/1037危害增加心臟負荷/氧耗誘發(fā)心肌缺血/心律失常

急性心衰造成手術創(chuàng)面異常出血/血管吻合口出血易發(fā)腦血管意外產生急性腎損傷/急性腎小管壞死2021/3/1038防治原有高血壓病史※高危因素嬰幼兒高齡恰當處理原有高血壓手術日不停服降壓藥物滿意鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛避免或（及）糾正容量超負荷防止或（及）逆轉低氧血癥/高碳酸血癥適當保暖避免寒戰(zhàn)反應去除尿潴留、腹脹等惡性刺激控制顱內壓2021/3/1039血管活性藥物血壓靶控治療降低外周血管阻力血管擴張藥物回復并保持滿意而適宜水平控制短效/速效/強效有利維持降壓效果藥物撤除2021/3/1040※防止過度降壓/過快降壓充分發(fā)揮重要A床（腦、心、腎）壓力/流量自身調節(jié)※避免突降>20％※靶控水平對術后轉歸不利更強調降低※盡早恢復口服降壓減少高血壓反跳2021/3/1041術后低血壓基本發(fā)生因素循環(huán)血量外周血管阻力2021/3/1042常見病因心功減損/心肌梗死/麻藥后續(xù)作用血容量不足心律失常急性心臟壓塞