心臟起搏的臨床應(yīng)用

心臟起搏的臨床應(yīng)用人工起搏分類及應(yīng)用范圍臨時(shí)心臟起搏：心臟急救、心臟保護(hù)。永久心臟起搏：緩慢性心律失常；快速性心律失常；充血性心力衰竭。2021/3/102全球心臟起搏器植入量目前共有三百萬(wàn)以上患者進(jìn)行心臟起搏治療每年約有四十多萬(wàn)患者植入新的起搏器最近的例子：美國(guó)副總統(tǒng)切尼印尼前總統(tǒng)蘇哈托2021/3/1032000年起搏器植入量（百萬(wàn)/年）

中國(guó)內(nèi)地10香港140臺(tái)灣110韓國(guó)30印度1美國(guó)750加拿大500歐洲500日本4002021/3/104中國(guó)在急起直追2021/3/105國(guó)內(nèi)僅2～3％

有適應(yīng)證的患者得到起搏治療每年全國(guó)起搏器植入約10，000例未植入植入2021/3/106工作原理正常心臟電活動(dòng)心臟電活動(dòng)異常情況起搏器的工作原理起搏器的組成起搏器的植入過(guò)程植入后的生活2021/3/107正常心臟電活動(dòng)竇房(SA)結(jié)房室(AV)結(jié)心房心室2021/3/108心率隨活動(dòng)量改變

---頻率適應(yīng)性起搏---固定頻率起搏---正常心率心率(bpm)日?；顒?dòng)睡眠醒來(lái)靜坐走路奔跑休息2021/3/109心臟電活動(dòng)異常情況竇房結(jié)不產(chǎn)生沖動(dòng)。竇房結(jié)產(chǎn)生間歇的，不規(guī)則的沖動(dòng)。竇房結(jié)頻率適應(yīng)失調(diào)。房室傳導(dǎo)阻滯。束支傳導(dǎo)阻滯。異位早搏。傳導(dǎo)途徑異常。2021/3/1010變時(shí)性功能不全最大靜止心率時(shí)間開(kāi)始活動(dòng)停止活動(dòng)快不穩(wěn)慢2021/3/1011房室順序收縮、心肌收縮力和

頻率適應(yīng)對(duì)心臟排血量的影響心排血量隨運(yùn)動(dòng)而增加的比率心率2021/3/1012心臟起搏器的作用低能量電脈沖暫時(shí)或長(zhǎng)期地刺激心臟，使之發(fā)生激動(dòng)，以治療心動(dòng)過(guò)緩等疾病，心臟起搏也可用以終止或控制室上性和室性快速心律失常,稱為抗心動(dòng)過(guò)速起搏。2021/3/1013心臟起搏器四大功能刺激心臟使它除極。感知心臟自身電活動(dòng)。對(duì)心輸出量需求作出反應(yīng)，提供頻率適應(yīng)性起搏。提供由起搏器存儲(chǔ)起來(lái)的心電診斷信息。2021/3/1014置入型起搏器的基本構(gòu)成脈沖發(fā)生器：電路/電池電極導(dǎo)線（單/雙極）陰極陽(yáng)極/人體組織其它傳感器電極導(dǎo)線脈沖發(fā)生器陽(yáng)極陰極2021/3/1015脈沖發(fā)生器電池：為給心臟發(fā)送電脈沖提供能源電路：控制起搏器工作(微處理器)電路電池2021/3/1016電極導(dǎo)線作用：探測(cè)（感知）心腔內(nèi)電信號(hào)將電刺激傳到心肌層組成：導(dǎo)體連接器桿絕緣體電極2021/3/1017頻率適應(yīng)性起搏器體動(dòng)傳感器用一個(gè)壓電晶體檢測(cè)運(yùn)動(dòng)引起的機(jī)械信號(hào)晶體將機(jī)械信號(hào)變成電信號(hào)，電信號(hào)又接著加快起搏器的頻率加速度計(jì)其它壓電晶體2021/3/1018單腔、雙腔、多腔起搏2021/3/1019北美和英國(guó)起搏及心電生理學(xué)會(huì)代碼

I起搏的心腔II感知心腔III

對(duì)感知

的反應(yīng)IV

程控功能頻率適應(yīng)V抗快速心率失常功能V:心室V:心室T:觸發(fā)P:頻率和/或輸出程控P:超速起搏A:心房A:心房I:抑制M:頻率、輸出、

靈敏度、方式

等多項(xiàng)程控S:電擊（轉(zhuǎn)復(fù)/除顫）D:雙腔

(A+V)D:雙腔(A+V)D:雙重

(T+I)C:通訊遙測(cè)D:

P+SO:無(wú)O:無(wú)O:無(wú)R:頻率調(diào)整O:無(wú)S:單腔(A或V)S:單腔

(A或V)O:無(wú)2021/3/1020起搏器的特征大?。喝缒惺绞直碇亓浚?0-80克外殼：鈦金屬壽命：10年左右控制：程控儀遙控2021/3/1021緩慢性心律失常起搏器治療的適應(yīng)證竇房結(jié)功能障礙完全和高度房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯頸動(dòng)脈竇暈厥血管神經(jīng)性暈厥腦供血不足:頭暈、眩暈、黑朦、近似暈厥、暈厥。周身供血不足:疲乏、體力活動(dòng)耐量降低、心衰。緩慢心律失常+與之有關(guān)的癥狀2021/3/1022病態(tài)竇房結(jié)綜合征

(SickSinusSyndrome,SSS)病因不清，缺血性心臟病很少引起SSS，老年人以退行性病變?yōu)橹?。流行病學(xué)在老年人非常常見(jiàn)，但往往由于無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)而被忽略。據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)資料顯示，SSS的年發(fā)病率高達(dá)2450/百萬(wàn)，其中一部分需人工心臟起搏治療，占起搏器植入總數(shù)的40%60%。2021/3/1023類型竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性停搏(>3秒)竇房傳導(dǎo)阻滯（II度）竇性心動(dòng)過(guò)緩-過(guò)速綜合征：約占SSS患者的50%2021/3/1024并發(fā)癥心房纖顫：不進(jìn)行有效的治療，大多數(shù)SSS患者最終發(fā)展為慢性房顫。房室傳導(dǎo)阻滯：初次診斷SSS者，3~10年后8.5%體循環(huán)栓塞：未行起搏治療的SSS患者有15.2%并發(fā)體循環(huán)栓塞，同年齡對(duì)照組僅為1.3%。充血性心力衰竭2021/3/1025完全性房室傳導(dǎo)阻滯流行病學(xué)：占起搏器植入患者的40%~50%，先天性AVB發(fā)病率約2萬(wàn)個(gè)新生兒中有一例。后天性III度AVB：阻滯部位70%~90%位于希氏束遠(yuǎn)端，15%~20%位于希氏束內(nèi)，16%~20%位于房室結(jié)內(nèi)。先天性III度AVB：阻滯部位大多數(shù)在房室結(jié)，其逸搏心律大多來(lái)源于希氏束近端或房室結(jié)。2021/3/1026束支和室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯間歇性III度房室傳導(dǎo)阻滯間歇性II度II型房室傳導(dǎo)阻滯2021/3/1027心肌梗死急性期后永久起搏指征1.急性心肌梗死后阻滯水平在希斯-浦肯野氏系統(tǒng)中的持續(xù)性二度房室傳導(dǎo)阻滯，伴隨雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯的或在希斯-浦肯野氏系統(tǒng)內(nèi)或下的三度房室傳導(dǎo)阻滯。2.短暫的高度（二度或三度）房室結(jié)以下房室傳導(dǎo)阻滯以及相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯。如果阻滯部位不能確定，應(yīng)該進(jìn)行電生理檢測(cè)。3.持續(xù)的有癥狀的二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。持續(xù)的房室結(jié)水平的二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。2021/3/1028頸動(dòng)脈竇暈厥和血管神經(jīng)性暈厥發(fā)病率發(fā)病年齡器質(zhì)心臟病先兆診斷方法血流動(dòng)力學(xué)轉(zhuǎn)歸治療常見(jiàn)年輕無(wú)有傾斜試驗(yàn)血管抑制常見(jiàn)自然緩解觀察、藥物、起搏少見(jiàn)年齡偏大有無(wú)頸動(dòng)脈竇按摩心臟抑制常見(jiàn)反復(fù)發(fā)作起搏治療特征血管神經(jīng)性暈厥頸動(dòng)脈竇暈厥2021/3/1029終止快速心律失常的永久起搏器適應(yīng)證

1.在藥物和導(dǎo)管消融治療均無(wú)效后,可用可重復(fù)起搏終止的有癥狀反復(fù)發(fā)作室上性心動(dòng)這速。2.作為自動(dòng)除顫系統(tǒng)一部分的有癥狀反復(fù)發(fā)生持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速。

3.反復(fù)發(fā)作的癥狀性室上性心動(dòng)過(guò)速可被起搏終止，但射頻消融和/或藥物不能控制心律失?；虍a(chǎn)生不能耐受的副作用。2021/3/1030肥厚型心肌病的起搏適應(yīng)證1.竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯。2.藥物難治的，有癥狀的肥厚型心肌病，伴顯著的休息或激發(fā)時(shí)左心室流出道阻滯。

2021/3/1031擴(kuò)張型心肌病起搏適應(yīng)證竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯。雙心室起搏：紐約心臟協(xié)會(huì)分級(jí)（NYHA)心功能III或IV級(jí)、有癥狀的藥物難治性擴(kuò)張性或缺血性心臟病，QRS間期延長(zhǎng)(≥130ms)，左室舒張末徑≥55mm，和射血分?jǐn)?shù)≤35%。2021/3/1032常見(jiàn)起搏方式AAI心房起搏、心房感知抑制。AAIR心房起搏、心房感知抑制、頻率應(yīng)答。VVI心室起搏、心室感知抑制。VVIR心室起搏、心室感知抑制、頻率應(yīng)答。VDD心室起搏，心房、心室感知抑制與觸發(fā)。DDD房室順序起搏、心房感知抑制與觸發(fā)心室起搏、心室感知抑制。DDDR房室順序起搏、心房感知抑制與觸發(fā)心室起搏、心室感知抑制、頻率應(yīng)答。2021/3/1033起搏方式選擇流程視傳感器頻率而變更的PVARP模式轉(zhuǎn)換否VVIVVIR它們是慢性的嗎？是是否DDD,VDDDDDRDDDR是否房室傳導(dǎo)是否完好？目前竇房結(jié)功能是否正常？有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩是否還有心房快速性心律失常？目前竇房結(jié)功能是否正常？房室傳導(dǎo)是否完好？是是否AAIRDDDR頻率驟降反應(yīng)否否(SSS)(CSS,VVS)否2021/3/1034美國(guó)患者選擇的起搏方式86%以上的患者選擇雙腔方式DDDR59%NoPreference9%DDD5%VVIR5%DDIR13%AnyDual9%2021/3/1035起搏器植入過(guò)程局部麻醉靜脈入路置放電極導(dǎo)線從頭靜脈/鎖骨下靜脈穿刺插入導(dǎo)管將電極送入心腔被動(dòng)或主動(dòng)固定電極測(cè)試電極性能皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器縫合2021/3/1036植入技術(shù)經(jīng)靜脈植入起搏器技術(shù)的要點(diǎn)是：靜脈選擇導(dǎo)線電極固定起搏器埋植2021/3/1037植入技術(shù)——靜脈選擇供導(dǎo)線插入的靜脈共有8條，左、右各4條：淺靜脈為頭靜脈和頸外靜脈，深靜脈為鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈。有些醫(yī)生把鎖骨下靜脈穿刺作為首選的插管方式，但也有不少醫(yī)生提倡首選頭靜脈，沒(méi)有重要并發(fā)癥?！挥性陬^靜脈過(guò)細(xì)，難以插入導(dǎo)管或存在畸形徑路，導(dǎo)管難以進(jìn)入上腔靜脈情況下，才選擇鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)。2021/3/1038治療心衰起搏器心衰的發(fā)病情況治療心衰的原理心衰適應(yīng)證INSYNC實(shí)驗(yàn)結(jié)果2021/3/1039充血性心衰（CHF）是常見(jiàn)的心血管疾病全世界每年約200萬(wàn)人發(fā)病，總?cè)藬?shù)已達(dá)2240萬(wàn)人死亡率高2021/3/1040雙心室起搏治療心衰2021/3/1041抗心衰起搏治療適應(yīng)癥充血性心衰 紐約心功能III、IV級(jí)左心室明顯擴(kuò)大(LVD65mm)LVEF0.35完全性左束支傳導(dǎo)阻滯藥物療效不滿意2021/3/1042治療心衰的機(jī)理縮短AV間期延長(zhǎng)左室充盈時(shí)間減少舒張晚期二尖瓣返流減少室間隔運(yùn)動(dòng)障礙改善房室機(jī)械運(yùn)動(dòng)的時(shí)相關(guān)系2021/3/1043雙室起搏前后QRS寬窄變化-----StimulationOn-----LeadIII起搏功能打開(kāi)起搏功能關(guān)閉2021/3/1044心衰治療Insync試驗(yàn)03060901201501802101Months3Months6Months12MonthsmILILSECONDSBaselineFollow前瞻性、多中心、非隨機(jī)NY心功能III級(jí)或IV級(jí)LVEDD60mmQRS間期>150ms14個(gè)中心、103例病人QRS寬度*p<0.001VersusbaselineN=82N=65N=67N=302021/3/1045起搏治療前后左室射血分?jǐn)?shù)表N=41N=34N=22P<0.01P<0.01P<0.012021/3/1046埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器

ImplantableCardioverterDefibrillator

心跳驟停的發(fā)生與病因ICD的工作原理ICD的適應(yīng)證有關(guān)ICD的實(shí)驗(yàn)結(jié)果ICD的治療進(jìn)展2021/3/1047心跳驟停是主要致死原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000愛(ài)滋病IS乳腺癌

肺癌

中風(fēng)心臟猝死2021/3/1048心臟驟停的心律失常種類PrimaryVF8%TorsadesdePointes13%Bradycardia17%VT62%2021/3/1049心跳驟停是主要致死原因050,000100,000150,000200,000250,000300,000愛(ài)滋病IS乳腺癌

肺癌

中風(fēng)心臟猝死2021/3/1050ICD除顫過(guò)程

2021/3/1051ICD的適應(yīng)證非一過(guò)性或可逆性原因引起的室顫或室速所致的心臟驟停。自發(fā)的持續(xù)性VT。原因不明的暈厥，在心電生理檢查時(shí)能誘發(fā)有血液動(dòng)力學(xué)異常的持續(xù)性室速或室顫，而藥物治療無(wú)效，不能耐受或不可取。伴發(fā)于冠心病、陳舊性心肌梗塞和左室功能障礙的非持續(xù)性室速，在心電生理檢查時(shí)可誘發(fā)室顫或持續(xù)性室速，而不能被I類抗心律失常藥物所抑制。2021/3/1052ICD治療的適應(yīng)證1.推測(cè)心臟驟停是由于室顫所致。而由于身體的其它原因不能進(jìn)行心電生理檢查。2.在等待心臟移植術(shù)時(shí)，有歸咎于持續(xù)性室性快速心律失常的嚴(yán)重癥狀。3.