怎樣界定醫(yī)療事故

怎樣界定醫(yī)療事故國務(wù)院02年頒布了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

《條例》立法宗旨與基本原則立法的宗旨

正確處理醫(yī)療事故保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益維護(hù)醫(yī)療秩序、保障醫(yī)療安全促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)2021/3/102《條例》立法宗旨與基本原則基本原則公平、公正、公開、及時(shí)、便民原則

——公平：醫(yī)患雙方地位平等

——公正：回避、程序、證據(jù)、法律適用

——公開：監(jiān)督來自于委托方、醫(yī)患雙方、內(nèi)部紀(jì)律

——及時(shí)：時(shí)限

——便民：服務(wù)、途徑堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度：事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)2021/3/103醫(yī)療事故的定義《條例》第二條：是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。(主體醫(yī)療活動(dòng)行為后果)2021/3/104醫(yī)療事故的定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員客觀上具有違法違規(guī)、違反診療護(hù)理規(guī)范的過失行為（事實(shí)）；醫(yī)護(hù)人員具有主觀上的過失行為（法律意義——違反法定義務(wù)）；患者必須有醫(yī)療傷害后果，且達(dá)到《分級標(biāo)準(zhǔn)》所規(guī)定的等級；過失行為與醫(yī)療傷害后果之間有因果關(guān)系；主、客觀、傷害后果及《分級標(biāo)準(zhǔn)》四要件必須同時(shí)具備。2021/3/105醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療事故的分級一級（甲、乙）：患者死亡、重度殘疾的二級（甲、乙、丙、?。褐卸葰埣?、嚴(yán)重功能障礙的；三級（甲、乙、丙、丁、戊）：輕度殘疾、一般功能障礙的；四級：明顯人身損害的其他后果的。2021/3/106醫(yī)療事故分級與傷殘分級比對一級乙等＝一級傷殘；二級甲等＝二級傷殘；二級乙等＝三級傷殘；二級丙等＝四級傷殘；以此類推三級戊等＝十級傷殘．一級甲等和四級醫(yī)療事故均不定為傷殘．2021/3/107醫(yī)療事故責(zé)任程度醫(yī)療事故責(zé)任程度分為四個(gè)：1、完全責(zé)任；2、主要責(zé)任；3、次要責(zé)任；4、輕微責(zé)任。2021/3/108醫(yī)療事故責(zé)任程度

前提是定為醫(yī)療事故的，一定要界定責(zé)任程度。

完全責(zé)任：必須是醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)違法診療護(hù)理規(guī)范，患者傷害后果完全由過失行為所致。

主要責(zé)任：患者傷害后果主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失行為所致，患者原發(fā)疾病和其他因素（經(jīng)費(fèi)、人為干擾）起次要作用。2021/3/109醫(yī)療事故責(zé)任程度

次要責(zé)任：患者原發(fā)疾病和其他因素是造成傷害后果的主要原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過失行為在患者的傷害后果中起次要作用。

輕微責(zé)任：患者原發(fā)疾病和其他因素是造成傷害后果的絕大部分的因素，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過失行為起輕微作用。2021/3/1010醫(yī)療過錯(cuò)０９年１２月頒布的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》共十二章92條，其中第七章《醫(yī)療損害責(zé)任》共十一個(gè)條款，其中第58條明確了三種情形過錯(cuò)原則，即：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。2021/3/1011醫(yī)療過錯(cuò)《侵權(quán)責(zé)任法》所指的醫(yī)療過錯(cuò)與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》所述的醫(yī)療過失行為相互間并不矛盾，但是所謂的過錯(cuò)并非就是醫(yī)療事故。2021/3/1012醫(yī)護(hù)人員的五項(xiàng)基本義務(wù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》明確規(guī)定了救治義務(wù)（醫(yī)師法24條）檢查義務(wù)（醫(yī)師法第1條，“……遵守技術(shù)操作規(guī)范”告知義務(wù)（醫(yī)師法第26條，“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向患者或者家屬介紹病情……”轉(zhuǎn)移義務(wù)（部門規(guī)章轉(zhuǎn)診規(guī)定）注意義務(wù)(一般注意義務(wù)、高度注意義務(wù)）2021/3/1013患者的權(quán)利獲得及時(shí)的治療權(quán)病情、診療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用的知情權(quán)隱私保護(hù)權(quán)治療方案選擇權(quán)申訴權(quán)2021/3/1014關(guān)于舉證問題醫(yī)療機(jī)構(gòu)的舉證醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)；醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系或醫(yī)療行為不是造成損害后果的唯一原因。病人及其家屬的舉證

1、傷害后果的事實(shí)及程度

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)所致傷害的具體事實(shí)證據(jù)拒絕出具證據(jù)的，其主張不被支持2021/3/1015關(guān)于證據(jù)認(rèn)定問題

客觀證據(jù)（門診病歷、相關(guān)檢查資料、治療記錄）作為鑒定依據(jù)；證據(jù)的真?zhèn)涡哉J(rèn)定，由委托鑒定的人民法院舉行質(zhì)證并裁定；或由委托鑒定機(jī)構(gòu)、醫(yī)患雙方指定的具有合法資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行痕跡、時(shí)間段鑒定。主觀證據(jù)（病程記錄、醫(yī)師查房、會診意見等）不作為鑒定依據(jù)，只是用于鑒定時(shí)的參考。2021/3/1016關(guān)于病歷問題病歷的定義：“病歷是診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和”。醫(yī)患雙方爭議焦點(diǎn)主要在病歷問題上。首先病歷的完整性是相對的不是絕對的；其次，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療行為無病史記錄的問題，應(yīng)當(dāng)具體問題具體對待。第三、關(guān)于字跡潦草、無法辨認(rèn)從法律意義上講，不作為證據(jù)使用；記載不全關(guān)鍵看未記載的是否關(guān)鍵問題。均要與有因果關(guān)系聯(lián)系起來分析。2021/3/1017關(guān)于病歷問題第四、關(guān)于改動(dòng)病歷的問題。通常改動(dòng)病歷有四種情形，一是按規(guī)定正常修改；二是未按規(guī)定進(jìn)行涂改；三是事后發(fā)現(xiàn)病歷書寫不符合規(guī)范進(jìn)行修改；四是篡改或偽造病歷資料。2021/3/1018關(guān)于病歷問題如何界定這四種情形？第一種情形符合國家規(guī)范，二、三、四均違反國家規(guī)范。第二種情形有可能因?yàn)獒t(yī)生在書寫病歷時(shí)習(xí)慣性地隨手涂改錯(cuò)別字，與原來病歷記載的內(nèi)容無原則上區(qū)別，只是輕微的違規(guī)行為。2021/3/1019關(guān)于病歷問題如果為了達(dá)到甲級病歷修改病歷有情可愿，屬于違規(guī)行為；篡改和偽造病歷屬于主觀上的故意行為，為了隱瞞事實(shí)真相篡改病歷甚至偽造病歷，不僅違反《病歷書寫規(guī)范》，構(gòu)成醫(yī)療事故，這種行為觸犯了《刑法》，構(gòu)成偽造文書罪。2021/3/1020關(guān)于病歷問題人民法院病歷管理對醫(yī)方的規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕提供由其保管的病歷資料，或者偽造、隱匿、銷毀病歷資料的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過錯(cuò)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)涂改或者違反規(guī)定修改病歷資料，導(dǎo)致不能作出鑒定結(jié)論的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過錯(cuò)及過錯(cuò)與損害后果之間具有因果關(guān)系。2021/3/1021關(guān)于告知問題是否告知，以書面形式為準(zhǔn)，以簽署知情同意書中患者及其代理人（有委托書）簽名為準(zhǔn)。2021/3/1022關(guān)于不規(guī)范醫(yī)療行為的認(rèn)定未取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)從業(yè)問題：合法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)未取得合法執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人員,如：醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生、在讀研究生、實(shí)習(xí)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)，應(yīng)當(dāng)依法行醫(yī)；按照衛(wèi)生部《關(guān)于醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后暫未取得醫(yī)師資格從事診療活動(dòng)有關(guān)問題的批復(fù)》規(guī)定：畢業(yè)后第一年可以在帶教老師的指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立從事臨床活動(dòng)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排未取得醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生獨(dú)立從事臨床工作的，機(jī)構(gòu)違規(guī)。2021/3/1023關(guān)于不規(guī)范醫(yī)療行為的認(rèn)定按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第四十八條規(guī)定對機(jī)構(gòu)處理，造成患者人身損害的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理。未取得醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生擅自在醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立從事臨床工作的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十九條的規(guī)定處理，造成患者人身損害的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第六十一條（定性為非法行醫(yī)）的規(guī)定處理。2021/3/1024關(guān)于不規(guī)范醫(yī)療行為的認(rèn)定特殊崗位的問題：醫(yī)護(hù)人員必須持證上崗，例如，高壓氧從業(yè)人員，醫(yī)護(hù)人員必須持有省級衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)用高壓氧操艙證》，技師必須持有《醫(yī)用高壓氧維護(hù)證》，高壓氧艙必須有技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)的《醫(yī)用高壓氧使用證》，其他大型設(shè)備均有上崗證。依照國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局、衛(wèi)生部〈醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定〉設(shè)備需有《使用證》，使用人員須持有《上崗證》，兩者皆不可缺。2021/3/1025案例分析一、診治概要患者×××，女，40歲，于2004年2月16日因“體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3年余”至××市××醫(yī)院就診。查體：血壓110/80mmHg，心率88次/分。婦檢：外陰（-），陰道暢、分泌物白色，宮頸光，宮體中位、如孕40+天大小，活動(dòng)尚可，質(zhì)中，附件（-）。B超示：子宮前位，大小約62×40×48mm,形態(tài)不規(guī)則，光點(diǎn)回聲分布不均勻，見節(jié)育器強(qiáng)回聲，肌壁間前壁見一40×38×36mm低回聲光團(tuán)。診斷：子宮肌瘤、宮內(nèi)置環(huán)。2021/3/1026案例分析當(dāng)日在門診行自凝刀射頻療法治療子宮肌瘤。術(shù)后予氟羅沙星、安絡(luò)血、催產(chǎn)素等治療?；颊哧愂鲂g(shù)后腹部始終疼痛。2月17日復(fù)診，予青霉素靜滴4天。2月24日凌晨5時(shí)患者劇烈疼痛難忍，于下午3時(shí)再次至該醫(yī)院就診，查體：下腹壓痛（++），反跳痛（-），移動(dòng)性濁音（-）。婦檢：外陰紅腫，陰道粘膜充血，宮頸充血、觸痛（+），宮體及附件壓痛（+）。B超示：子宮直腸陷凹約有2cm積液，診斷：盆腔積液。予滅滴靈、頭孢哌酮鈉等治療。2021/3/1027案例分析當(dāng)晚治療后癥狀未好轉(zhuǎn)，查白細(xì)胞14.4×109/L,B超示腹腔積液。以“急性腹膜炎”收住入院。查體：患者呈急性痛苦病容，全腹壓痛、反跳痛，肌緊張。入院診斷：彌漫性腹膜炎、子宮自凝刀治療術(shù)后、腸穿孔。24日24:00時(shí)在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：腹腔大量混濁、黃色糞樣液，量約400ml；直腸上段前壁有一1cm穿孔，周圍充血水腫明顯；子宮頂、后壁多處自凝刀治療后灼傷改變。2021/3/1028案例分析行直腸穿孔修補(bǔ)+乙狀結(jié)腸單腔造瘺+腹腔引流術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)后予抗感染、對癥支持等治療。患者切口愈合佳，造瘺口護(hù)理良好。

2004年6月16日患者至上級醫(yī)院就診，查體：一般情況好，右經(jīng)腹直肌切口瘢痕，左下腹結(jié)腸造口外觀正常。建議術(shù)后半年可手術(shù)還納。2021/3/1029案例分析二、醫(yī)患雙方爭議要點(diǎn)：患方認(rèn)為:醫(yī)方利用虛假廣告作出欺詐性承諾；術(shù)前未履行告知義務(wù)，并誤導(dǎo)患者在治療單上簽字；醫(yī)生缺乏責(zé)任心，操作時(shí)用力過猛導(dǎo)致嚴(yán)重操作錯(cuò)誤，造成后來子宮及直腸穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎的嚴(yán)重后果；構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)方應(yīng)負(fù)完全責(zé)任。2021/3/1030案例分析醫(yī)方認(rèn)為:患者患子宮肌瘤3年余，藥物治療效果不佳，并有逐年增大趨勢，有射頻治療指征；治療后可能出現(xiàn)的損傷，在術(shù)前已告知患者，當(dāng)出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)予以積極處理，將損傷降至最低限度，不屬于醫(yī)療事故。2021/3/1031案例分析三、專家鑒定結(jié)論：醫(yī)方利用不規(guī)范廣告，擴(kuò)大宣傳自凝刀對子宮肌瘤的治療效果；在操作過程中，操作不當(dāng)造成子宮損傷，進(jìn)一步造成直腸前壁穿孔；自凝刀術(shù)后觀察不仔細(xì)，未能及時(shí)采取搶救措施。醫(yī)方的醫(yī)療過失行為與患者人身損害后果之間存在直接因果關(guān)系。醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。2021/3/1032案例分析四、評析：就診療規(guī)范而言，患者子宮肌瘤診斷是明確的，有手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)后患者發(fā)生“腹腔大量混濁、黃色糞樣液，量約400ml；直腸上段前壁有一1cm穿孔，周圍充血水腫明顯；子宮頂、后壁多處自凝刀治療后灼傷改變”腸穿孔損害是客觀存在的，醫(yī)方在診療過程中是否存在過失行為，專家組認(rèn)定是存在的。2021/3/1033案例分析1、醫(yī)方利用不規(guī)范廣告，擴(kuò)大宣傳自凝刀對子宮肌瘤的治療效果；2、在操作過程中，操作不當(dāng)造成子宮損傷，進(jìn)一步造成直腸前壁穿孔；3、自凝刀術(shù)后觀察不仔細(xì)，未能及時(shí)采取搶救措施。4、醫(yī)方的醫(yī)療過失行為與患者人身損害后果之間存在直接因果關(guān)系。2021/3/1034案例分析從《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》層面看，經(jīng)治醫(yī)師未履行如實(shí)告知義務(wù)，首先應(yīng)當(dāng)告知患者治療這種疾病有哪些方法，以及采用這種治療方法與其他方法有何不同，有哪些利弊，供患者選擇，不聽取患者的意見而極力推薦某一種治療方法就是誤導(dǎo)，就是侵害了患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。2021/3/1035案例分析審查操作醫(yī)師資質(zhì)，具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)，但是未在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊，違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊暫行辦法》，《辦法》第二條規(guī)定：醫(yī)師經(jīng)注冊取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》后，方可按照注冊的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健活動(dòng)。由此分析違規(guī)是客觀存在的，但是這些違法違規(guī)行為并非是直接導(dǎo)致患者損害后果的原因。2021/3/1036案例分析從技術(shù)層面看，在診療過程中術(shù)者未履行注意義務(wù)，與患者損害后果有直接因果關(guān)系。自凝刀對子宮肌瘤的治療是否有可靠的療效，目前尚有爭議，大多上規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不主張采用，且并發(fā)癥較多，對操作者技術(shù)要求較高，稍有不慎帶來后患無窮?？陀^分析，這是自凝刀灼傷患者子宮及直腸前壁，導(dǎo)致水腫后直腸穿孔，而穿孔則是一個(gè)漸進(jìn)的過程，主要原因是操作不當(dāng)，這是與患者損害后果最主要的因果關(guān)系。2021/3/1037案例分析醫(yī)方在整個(gè)診療過程中未履行注意義務(wù)，當(dāng)患者術(shù)后第一天發(fā)生腹部疼痛時(shí)就應(yīng)當(dāng)引起高度注意，觀察疼痛形狀，分析原因，然而僅以抗生素治療就認(rèn)為沒有關(guān)系了，在后續(xù)治療的四天中，患者多次提及腹部疼痛，均未引起注意，僅在門診處理，醫(yī)方手術(shù)及疏忽大意的過失行為與患者的損害后果有直接因果關(guān)系。2021/3/1038如何界定并發(fā)癥的問題發(fā)生并發(fā)癥有三種情形：不可預(yù)見難于防范的并發(fā)癥；

可以預(yù)見難于防范的并發(fā)癥；

可以預(yù)見可以防范的并發(fā)癥。在界定醫(yī)療事故時(shí)對三種不同的并發(fā)癥應(yīng)當(dāng)區(qū)別對待。2021/3/1039如何界定并發(fā)癥的問題

不可預(yù)見難于防范的并發(fā)癥兩種情形：一種是患者自身存在隱形的或潛在的生理缺陷或疾病，在治療過程中而誘發(fā)造成患者的傷害往往事先無法查出和判定；另外是本身疾病或治療手段在治療過程中極少發(fā)生或罕見的并發(fā)癥，雖然文獻(xiàn)偶有報(bào)導(dǎo)，但是沒有列為常規(guī)防范措施。這種并發(fā)癥的發(fā)生符合《條例》第33條款第三項(xiàng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免責(zé)。2021/3/1040如何界定并發(fā)癥的問題

可以預(yù)見難于防范的并發(fā)癥：這種并發(fā)癥醫(yī)方雖然預(yù)見到，且履行了告知義務(wù)，但是醫(yī)學(xué)上還沒有特殊有效的防范措施，或存在個(gè)體差異無法避免。只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員預(yù)見到并采取了預(yù)防性措施，即使發(fā)生了并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是可以免責(zé)的。2021/3/1041如何界定并發(fā)癥的問題

可以預(yù)見可以防范的并發(fā)癥：是指某種疾病過程清楚，公認(rèn)的常見并發(fā)癥，并通過有效防范措施可以避免發(fā)生的。原則上講醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不能免責(zé)的。2021/3/1042如何界定并發(fā)癥的問題

但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員預(yù)見到并采取了積極（規(guī)范）的預(yù)防性措施還是發(fā)生了并發(fā)癥，這種情況符合《條例》33條第二項(xiàng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免責(zé)。如果預(yù)見到也采取了防范措施，但是措施不力，并發(fā)癥發(fā)生后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取了積極的治療措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以減輕責(zé)任。如果沒有預(yù)見到，也沒有采取防范措施，并發(fā)癥發(fā)生后也未積極治療，應(yīng)當(dāng)加重醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任程度。2021/3/1043“事故”定與不定的問題

醫(yī)方確實(shí)存在檢查不到位，對患者的預(yù)后估計(jì)不足，治療措施存在偏差等醫(yī)療缺陷，且與患者傷害后果有一定的因果關(guān)系，但不是主要因素，是否定“事故”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)可定可不定，一般情況下不定的原則出具鑒定結(jié)論，但是必須向委托方指出醫(yī)方存在的缺陷，必要時(shí)可出具行政建議。2021/3/1044“事故”定與不定的問題

由于醫(yī)患雙方均不能出具真實(shí)有效的證據(jù)材料證明構(gòu)成或者不構(gòu)成醫(yī)療事故，醫(yī)患雙方對一些關(guān)鍵問題各執(zhí)一詞，鑒定專家推斷其中一方未能真實(shí)表述，但是又沒有證據(jù)證實(shí)其隱瞞事實(shí)真相，還有患者拒不到場，無法進(jìn)行現(xiàn)場醫(yī)學(xué)檢查，判定其醫(yī)療傷害后果，對2021/3/1045“事故”定與不定的問題

以上種種情形，鑒定專家應(yīng)當(dāng)客觀地做出無法判定是否構(gòu)成醫(yī)療事故的鑒定結(jié)論。但是在鑒定結(jié)論中應(yīng)當(dāng)如實(shí)地將患者診療過程，醫(yī)患雙方各自存在的問題，什么原因不能做出準(zhǔn)確的鑒定結(jié)論，一一表述出來。2021/3/1046鑒定結(jié)論一是構(gòu)成醫(yī)療事故；二是不構(gòu)成醫(yī)療事故；三是無法判定是否構(gòu)成醫(yī)療事故。2021/3/1047侵權(quán)責(zé)任法中華人民共和國主席令第二十一號

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》已由中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十二次會議于２００９年１２月２６日通過，現(xiàn)予公布，自２０１０年７月１日起施行。中華人民共和國主席胡錦濤２００９年１２月２６日

2021/3/1048侵權(quán)責(zé)任法《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》共十二章92條，其中第七章《醫(yī)療損害責(zé)任》共十一個(gè)條款，有實(shí)際意義的十條，十一條中涉及到知情同意的有二條，涉及到病歷管理的有三條。其中對賠償原則、醫(yī)方需履行的義務(wù)、病歷管理、復(fù)制原則以及不得過度檢查等方面都給予了明確的規(guī)定。2021/3/1049侵權(quán)責(zé)任法提綱一、明確了三種情形過錯(cuò)原則二、明確了四個(gè)方面賠償原則三、明確了三種情形不予賠償?shù)脑瓌t四、明確了醫(yī)方需履行的告知義務(wù)五、明確了緊急情況下醫(yī)方需履行救治義務(wù)六、明確了病歷管理、復(fù)制原則七、明確醫(yī)方保密義務(wù)八、明確了醫(yī)方不得過度檢查九、再次重申了醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益受法律保護(hù)2021/3/1050侵權(quán)責(zé)任法一、明確了三種情形過錯(cuò)原則：第58條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。2021/3/1051侵權(quán)責(zé)任法

醫(yī)療損害責(zé)任是侵權(quán)責(zé)任的一種類型，確定醫(yī)療損害責(zé)任的首要問題，就是確定醫(yī)療損害責(zé)任適用何種歸責(zé)原則。醫(yī)療損害責(zé)任應(yīng)當(dāng)適用過錯(cuò)責(zé)任原則，其核心是沒有醫(yī)療過失醫(yī)療機(jī)構(gòu)就沒有責(zé)任。在過錯(cuò)責(zé)任原則情況下，侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成是四個(gè)要件：損害事實(shí)、違法行為、因果關(guān)系、主觀過錯(cuò)，總體上，四個(gè)要件的舉證責(zé)任由原告人承擔(dān)，即“誰主張，誰舉證”。2021/3/1052侵權(quán)責(zé)任法二、明確了四個(gè)方面賠償原則：1、過錯(cuò)賠償?shù)?4條規(guī)定：患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。根據(jù)第54條的規(guī)定，那么第58條所列舉的三種情形就列入賠償?shù)姆懂?，除非醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠舉證自己的過錯(cuò)與患者“損害后果”之間沒有因果關(guān)系。2021/3/1053侵權(quán)責(zé)任法2、未盡應(yīng)盡義務(wù)造成損害需賠償（第57條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。）我們通常講醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)履行五項(xiàng)基本義務(wù)即：救治、檢查、轉(zhuǎn)移、告知、注意義務(wù)。這五項(xiàng)義務(wù)也是法定義務(wù)，其目的是為了確?；颊叩陌踩?。2021/3/1054侵權(quán)責(zé)任法3、因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害需賠償?shù)模捎缮a(chǎn)、提供者承擔(dān)。第59條：因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?；颊呦蜥t(yī)療機(jī)構(gòu)請求賠償?shù)?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后，有權(quán)向負(fù)有責(zé)任的生產(chǎn)者或者血液提供機(jī)構(gòu)追償。2021/3/1055侵權(quán)責(zé)任法4、患方不配合治療，但是醫(yī)方有過錯(cuò)。如何理解第60條中：“患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；……前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任?！?021/3/1056侵權(quán)責(zé)任法三、明確了三種情形不予賠償?shù)脑瓌t第60條：患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療；

（二）醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)；

（三）限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療。

前款第一項(xiàng)情形中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員也有過錯(cuò)的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2021/3/1057侵權(quán)責(zé)任法《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第33條規(guī)定：下列情形之一的不屬于醫(yī)療事故：1、緊急情況下?lián)尵壬扇【o急措施造成不良后果的；2、病情異常、體質(zhì)特殊而發(fā)生的醫(yī)療意外；3、現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)條件無法預(yù)料或防范的不良后果；4、無過錯(cuò)輸血造成不良后果的；5、因患方延誤診療導(dǎo)致不良后果的；6、因不可抗力造成不良后果的。

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第49條規(guī)定：“……不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任?！憋@然這一規(guī)定與《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定相悖。當(dāng)法規(guī)與法律相悖時(shí)，應(yīng)當(dāng)服從上位法，這是法律適用原則。2021/3/1058侵權(quán)責(zé)任法告知與知情同意四、明確了醫(yī)方需履行的告知義務(wù)第55條：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

本條款對實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療以及告知內(nèi)容作出了明確規(guī)定。2021/3/1059侵權(quán)責(zé)任法關(guān)于告知是一個(gè)非常復(fù)雜的問題，由于醫(yī)患之間知識、信息不對稱，明明白紙黑字寫的很清楚，患方硬是說不懂，沒有如實(shí)告知。告知不可能面面俱到，不面面俱到是不是就等于告知不詳，這里提示我們在設(shè)計(jì)知情同意書時(shí)，文字及語言表述一定要通俗易懂，告知的時(shí)間一定要充分，必須取得其書面同意。在履行告知義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循保護(hù)性醫(yī)療原則，盡量避免對患者產(chǎn)生不利后果。2021/3/1060侵權(quán)責(zé)任法五、明確了緊急情況下醫(yī)方需履行救治義務(wù)第56條：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施。本條款的關(guān)鍵詞是“不能取得”和“醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)”以及“立即實(shí)施醫(yī)療措施”。2021/3/1061侵權(quán)責(zé)任法六、明確了病歷管理、復(fù)制原則，涉及到三個(gè)條款1、病歷管理禁止性規(guī)定第58條：（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)