手術(shù)后腎功能損害的病因診斷治療

手術(shù)后腎功能損害的病因診斷治療內(nèi)容概要術(shù)后急性腎衰竭（acuterenalfailure）腎移植術(shù)后常見問題及治療原則血液凈化（bloodpurify）2021/4/272

急性腎功能不全指由于各種原因引起腎功能急驟、進(jìn)行性減退而出現(xiàn)的臨床綜合征。主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率明顯降低所致進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，以及腎小管重吸收和排泌功能低下所致的水、電解質(zhì)和酸堿失平衡。急性腎衰竭的概念(Conceptofacuterenalfailure)第一節(jié)術(shù)后急性腎衰竭2021/4/273高危因素正常：腎循環(huán)血量≈CO×25％ARF病因：腎血流灌注不足腎毒性物質(zhì)2021/4/274病因與分類(Causesandclassification)

病因分類腎前因素腎前性急性腎衰竭腎性因素腎性急性腎衰竭腎后因素腎后性急性腎衰竭2021/4/2752021/4/276(一)腎前性急性腎衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓GFR↓腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)2021/4/277腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR↓腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二)腎性急性腎衰竭(Intrarenalacuterenalfailure)腎小管壞死腎實(shí)質(zhì)損害2021/4/278(三)腎后性急性腎衰竭(Postrenalacuterenalfailure)見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻2021/4/279543210100200平均動(dòng)脈壓（mmHg)腎血流(ml/min/g腎重)腎功能衰竭時(shí)，由于GFR降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱為氮質(zhì)血癥腎前性氮質(zhì)血癥2021/4/2710急性腎小管壞死

（acutebubularnecrosis）腎前性腎衰竭因素持續(xù)存在或發(fā)展腎毒性物質(zhì)損害血管內(nèi)溶血：血型不合、自身免疫性、藥物性、毒素性、物理化學(xué)因素

藥物及中毒：金屬類、有機(jī)溶劑、抗生素、生物毒素、其他藥物、細(xì)菌病毒2021/4/2711發(fā)病機(jī)制(Pathogenesis)1.腎血管血流動(dòng)力學(xué)改變

(changesofrenalhemodynamic)

2.

腎小管阻塞

(obstructionofrenaltubule)

3、腎小管液回漏(Refluxofurine)4、腎小球通透性改變2021/4/2712腎血流自身調(diào)節(jié)RBF&GFR不變BP80~180mmHgRBF&GFR降低BP<80mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管舒張或收縮腎血管收縮2021/4/2713尿液腎小管細(xì)胞受損腎小管基底膜剝脫壞死細(xì)胞及碎片阻塞腎小管阻塞及原尿反流示意圖2021/4/2714臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥臨床表現(xiàn)

尿變化：尿量、尿比重、尿常規(guī)水電解質(zhì)紊亂：水潴留、高血鉀、高磷、高鎂、低鈉、低氯、低氯酸堿平衡失調(diào)：代酸氮質(zhì)血癥高血壓貧血和出血傾向消化功能紊亂2021/4/2715并發(fā)癥-1少尿期(oliguricstage)

酸堿平衡失調(diào)水中毒和鈉潴留高鉀血癥高磷低鈣血癥高鎂血癥尿毒癥癥狀2021/4/2716并發(fā)癥-2多尿期(diureticstage)

水、鈉、鉀缺失肌苷、尿素氮可繼續(xù)升高感染并發(fā)癥恢復(fù)期(recoverystage)

腎小管功能未完全恢復(fù)營養(yǎng)不良感染2021/4/2717ARF的診斷與鑒別診斷病史和臨床體征實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查：尿沉淀尿生化尿常規(guī)2021/4/2718生化常用指標(biāo)血漿尿素氮(bloodureanitrogen，BUN)血漿肌酐(serumcreatinine,SCr)=尿肌酐濃度×每分鐘尿量血肌酐濃度CCr內(nèi)生肌酐清除率(creatinineclearancerate,CCr)尿鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）FENa％＝［（UNa/SNa）×100］/［Ucr/Scr］自由水清除率＝尿量（1h）×（1－尿滲透壓/血滲透壓）2021/4/2719診斷試驗(yàn)用途：臨床少尿，無法及時(shí)進(jìn)行必要檢查液體補(bǔ)充試驗(yàn)：5％～10％GS500ml（30～40min）尿激發(fā)試驗(yàn)：甘露醇、速尿2021/4/2720腎前性氮質(zhì)血癥器質(zhì)性腎衰尿比重>1.020<1.015尿滲透壓>500mmol/L<400mmol/L尿鈉含量<20mmol/L>40mmol/L尿蛋白與鏡檢正常蛋白(+)、RBC(+)、WBC(+)、管型(+)補(bǔ)液原則迅速擴(kuò)容嚴(yán)格控制入液量補(bǔ)液后反應(yīng)尿量↑癥狀改善尿量持續(xù)↓癥狀惡化腎前性氮質(zhì)血癥與ATN鑒別2021/4/2721治療(一)治療原發(fā)病(Treatmentofprimarydisease)初發(fā)期：利尿、擴(kuò)血管等少尿期：對(duì)癥治療(Treatmentaccordingtosymptoms)嚴(yán)格控制入液量處理高鉀血癥糾正代謝性酸中毒控制氮質(zhì)血癥透析療法2021/4/2722多尿期維持水電解質(zhì)平衡加強(qiáng)營養(yǎng)預(yù)防和控制感染預(yù)防各臟器并發(fā)癥恢復(fù)期補(bǔ)充營養(yǎng)避免再次腎損害治療2021/4/2723重癥監(jiān)護(hù)尿量、尿比重測(cè)定定期肝腎功能、電解質(zhì)檢查病原學(xué)檢查體位抗生素水電解質(zhì)平衡抗排斥第二節(jié)腎移植術(shù)后常見問題及治療原則術(shù)后一般處理2021/4/2724并發(fā)癥的診斷及處理尿量減少（<30ml/h）ATN：低血壓供體摘取不當(dāng)抗排斥藥腎毒性診斷：腎活檢治療：透析低血容量：擴(kuò)容后利尿2021/4/2725腎移植的外科并發(fā)癥出血和血尿：止血、手術(shù)探查傷口感染：擴(kuò)創(chuàng)引流淋巴漏和淋巴囊腫：引流、手術(shù)尿路并發(fā)癥：尿瘺：引流、手術(shù)輸尿管膀胱吻合處狹窄或梗阻：去因、手術(shù)腎血管拴塞或狹窄：手術(shù)腎靜脈拴塞：手術(shù)2021/4/2726腎移植的內(nèi)科并發(fā)癥感染：肺感染、尿路感染、病毒感染骨髓抑制肝臟并發(fā)癥消化道并發(fā)癥繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥糖尿病心血管和腫瘤2021/4/2727第三節(jié)血液凈化

（BloodPurify）原理：利用人工合成膜模擬人腎臟功能清除體內(nèi)代謝廢物或毒素，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。組成：血液透析、血液濾過、CRRT、血液灌流、血漿置換、免疫吸附等。2021/4/2728血液透析原理：利用半透膜兩側(cè)溶質(zhì)的彌散和對(duì)流，透析以彌散為主，濾過以對(duì)流為主。透析膜的生物相容性：首次使用綜合癥、血栓形成、免疫下降抗凝系統(tǒng)并發(fā)癥：急性循環(huán)衰竭出血（顱內(nèi)、消化道等）昏厥頭痛嘔吐、發(fā)熱等2021/4/2729血液濾過原理：以對(duì)流方式工作，較血濾更近似于腎小球?yàn)V過功能。特點(diǎn)：小分子（肌苷、尿素氮）清除弱于血濾；但可清除部分中分子物質(zhì)（部分炎癥介質(zhì)、毒素等）；血流動(dòng)力學(xué)較血濾更穩(wěn)定。2021/4/2730連續(xù)性腎替代療法

（Continuousrenalreplacementtherpy,CRRT）定義：每日24小時(shí)或接近24小時(shí)進(jìn)行血液凈化。包括：CAVH、CVVH、CAVHDF、CAVHD、SCUF特點(diǎn)：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定糾正酸堿和電解質(zhì)失衡溶質(zhì)清除率高營養(yǎng)支持清除炎癥介質(zhì)2021/4/2731AccessReturnEffluentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFReplacement(preorpost

dilution)AccessReturnEffluentAccessReturnEffluentDialysateReplacement(preor

postdilution)I

AccessReturnEffluentDialysateCRRT適應(yīng)癥:ARF,SIRS,MODS,