抗菌藥物的合理應(yīng)用內(nèi)科學(xué)生簡(jiǎn)

抗菌藥物的合理應(yīng)用內(nèi)科學(xué)生簡(jiǎn)眼結(jié)膜：表葡、Jk棒狀桿菌、丙酸桿菌陰道：乳桿菌、JK棒狀桿菌、大腸、類桿菌、腸球菌、奈瑟球菌、厭氧球菌腸道：大腸、產(chǎn)氣、變形、綠膿、葡萄球菌屬、腸球菌、消化球菌、產(chǎn)氣莢膜、類桿菌、白念珠菌、艾柯病毒、腺病毒前尿道：表葡、Jk棒狀桿菌、非致病抗酸酐菌、腸球菌2021/4/272臨床常見(jiàn)的致病菌G+需氧球菌：金葡、表葡、α-溶血、β-溶血、非溶血鏈球菌、肺炎球菌、腸球菌G-需氧球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌、卡他莫拉菌G-桿菌：腸桿菌科（大腸、肺桿、傷寒、變形、沙雷、志賀菌屬等）、假單胞菌、不動(dòng)桿菌、流感等G+桿菌：?jiǎn)魏思?xì)胞增多性李斯德菌厭氧菌：脆弱擬桿菌、艱難梭菌、產(chǎn)氣莢膜其他：結(jié)核、真菌、支原體、衣原體2021/4/273各類抗菌藥物簡(jiǎn)介?-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類抗生素?內(nèi)酰胺類/?內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類多肽類喹諾酮類2021/4/274各類抗菌藥物簡(jiǎn)介青霉素類特點(diǎn)：殺菌作用強(qiáng)、毒性低新品種抗菌譜廣、價(jià)廉青G大劑量CSF濃度高青G不耐酶過(guò)敏反應(yīng)率高2021/4/275根據(jù)抗菌作用特點(diǎn)分類作用于G+球菌：青G、苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林、雙氯西林、氟氯西林廣譜青霉素：抗菌譜擴(kuò)大到流感桿菌、部分腸桿菌科細(xì)菌氨芐西林、阿莫西林、替莫西林、海他西林、美西林抗假單胞菌：羧芐、呋芐、磺芐、哌拉西林、替卡西林、阿洛西林2021/4/276青霉素類抗生素適應(yīng)證青G：溶鏈、肺球、腦膜炎球菌所致肺炎、SBE、腦膜炎、氣性壞疽、淋病、梅毒、鉤端螺旋體、鼠咬熱苯唑西林：產(chǎn)酶金葡菌敗血癥、SBE、肺炎、皮膚軟組織感染氨芐西林：溶鏈、肺球、腸球、李斯德、流感、傷寒所致小兒腦膜炎、傷寒、腸球菌、心內(nèi)膜炎阿莫西林：同氨芐西林，用于泌尿、呼吸道、傷寒哌拉西林：多數(shù)腸桿菌、厭氧菌、呼吸、泌尿系、腹腔及盆腔感染2021/4/277頭孢菌素類第一代頭孢菌素特點(diǎn)：對(duì)G+（除腸球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；對(duì)G-作用較差，少數(shù)大腸、肺桿、等有活性對(duì)?-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定血半衰期大多較短，不易進(jìn)CSF對(duì)腎臟有一定毒性藥物：適應(yīng)證：頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉啶產(chǎn)酶金葡菌引起感染敗血癥、心內(nèi)膜炎輕中度呼吸、尿路、皮膚感染、外科手術(shù)的預(yù)防用藥2021/4/278第二代頭孢菌素特點(diǎn)：對(duì)G+菌作用與第一代相似，對(duì)多數(shù)腸桿菌科細(xì)菌有較好抗菌作用，對(duì)綠膿無(wú)活性對(duì)酶較穩(wěn)定頭孢呋辛等在CSF中達(dá)一定濃度腎毒性輕藥物：頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢孟多、頭孢西丁適應(yīng)證：敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中樞感染2021/4/279

第三代頭孢菌素

特征：對(duì)葡萄球菌的作用較第一、二代弱，對(duì)G-

菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具強(qiáng)大抗菌作用，部分品種對(duì)銅綠假單胞菌作用良好對(duì)?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定腦脊液中達(dá)一定濃度基本無(wú)腎毒性藥物：適應(yīng)證：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢他啶敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、盆腔炎、骨關(guān)節(jié)、中樞感染,頭孢他啶、頭孢哌酮尚可用于銅綠假單胞菌所致的各種感染。2021/4/2710第四代頭孢菌素特點(diǎn)：化學(xué)結(jié)構(gòu)在頭孢烯C3位都有一個(gè)四價(jià)氮原子與三代頭孢相比抗菌譜更廣，對(duì)枸櫞酸、陰溝、摩根、普魯威登、沙雷作用強(qiáng)，多數(shù)對(duì)銅綠假單胞菌有活性，肺炎球菌、化膿性鏈球菌、MSSA作用強(qiáng)對(duì)多種?-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，尤其是染色體介導(dǎo)的BushⅠ組酶的抗菌作用強(qiáng)對(duì)細(xì)胞膜的通透性強(qiáng)適應(yīng)證：多重耐藥菌所致的醫(yī)院內(nèi)感染、中性粒細(xì)胞減少致難治性感染及耐藥肺鏈炎球菌感染藥物：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定2021/4/2711各代頭孢菌素特點(diǎn)G+G-綠膿腎毒性酶穩(wěn)定一代+++++—+++二代++++—+++三代+++++++/+—+++四代+++++++++—++++2021/4/2712碳青霉烯類抗生素特點(diǎn)：碳青霉烯類抗生素對(duì)各種革蘭陽(yáng)性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）和多數(shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差藥物：目前在國(guó)內(nèi)應(yīng)用的碳青霉烯類抗生素有亞胺培南/西司他丁、美羅培南和帕尼培南/倍他米隆。2021/4/2713碳青霉烯類抗生素適應(yīng)證

多重耐藥菌，僅對(duì)本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染包括肺炎克雷伯菌、大腸、陰溝桿菌、檸檬酸菌屬、粘質(zhì)沙雷菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌所致：敗血癥、下呼吸道感染腎盂腎炎和復(fù)雜性尿路感染腹腔、盆腔感染等用于銅綠假單胞菌所致感染時(shí)，需注意在療程中某些菌株可出現(xiàn)耐藥。2021/4/2714碳青霉烯類抗生素適應(yīng)證脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者。病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療。美羅培南、帕尼培南-倍他米隆則除上述適應(yīng)證外，尚可用于年齡在3個(gè)月以上的細(xì)菌性腦膜炎。2021/4/2715?-內(nèi)酰胺酶抑制劑

?-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（Clavulanic)、舒巴坦（Sulbactam)三唑巴坦（Tazobactam)特點(diǎn)：對(duì)?-內(nèi)酰胺酶有較強(qiáng)的抗菌作用增強(qiáng)抗生素的抗菌活性擴(kuò)大對(duì)金葡菌及厭氧菌的抗菌譜

2021/4/2716阿莫西林——克拉維酸2:!安美丁、力百丁替卡西林——克拉維酸15:1替門汀15：2氨芐西林——舒巴坦2：1優(yōu)立新、舒氨新頭孢哌酮——舒巴坦2：1舒普深哌拉西林——三唑巴坦8：1特治星、他唑仙2021/4/2717?內(nèi)酰胺類/?內(nèi)酰胺酶抑制劑適應(yīng)證

本類藥物適用于對(duì)β內(nèi)酰胺類藥物耐藥的細(xì)菌感染但不推薦用于對(duì)復(fù)方制劑中抗生素敏感的細(xì)菌感染和非產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的耐藥菌感染。阿莫西林/克拉維酸適用于產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶的流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染：鼻竇炎，中耳炎，下呼吸道，泌尿生殖系統(tǒng)感染，皮膚軟組織感染，腹腔、骨、關(guān)節(jié)感染敗血癥等。重癥感染者或不能口服者應(yīng)用本藥的注射劑，輕癥感染或經(jīng)靜脈給藥后病情好轉(zhuǎn)的患者可予口服給藥。2021/4/2718氨基糖苷類特點(diǎn)：抗菌譜廣，主要作用于G-菌，對(duì)葡萄球菌有一定作用；對(duì)溶鏈、肺球作用不強(qiáng)；對(duì)厭氧菌無(wú)作用胃腸道吸收差，不易透過(guò)血腦屏障具有耳毒性和神經(jīng)肌肉接頭阻滯作用藥物：慶大、卡那、鏈霉素、阿米卡星、妥布霉素、核糖霉素、奈替米星、新霉素、大觀霉素、異帕米星2021/4/2719氨基糖苷類適應(yīng)證

中、重度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染。中、重度銅綠假單胞菌感染，常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥(非首選)。鏈霉素或慶大霉素亦可用于土拉菌病、鼠疫及布魯菌病，后者的治療需與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。新霉素口服可用于結(jié)腸手術(shù)前準(zhǔn)備或局部用藥。巴龍霉素可用于腸道隱孢子蟲(chóng)病。大觀霉素僅適用于單純性淋病。2021/4/2720大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn):主要作用與需氧G+菌、支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、厭氧菌細(xì)菌對(duì)不同品種間有一定的交叉耐藥性血濃度低，不易透過(guò)血腦屏障主要副作用為胃腸道反應(yīng)、靜脈炎藥物：紅霉素、麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素

2021/4/2721新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)藥物：克拉霉素、羅紅霉素、阿奇霉素抗菌譜廣，支原體、衣原體、軍團(tuán)菌有良好作用，對(duì)非結(jié)核分支桿菌有作用藥代特點(diǎn)：吸收良好，組織濃度高，半減期長(zhǎng)不良反應(yīng)發(fā)生率低，尤其是胃腸道反應(yīng)明顯低服藥方便，每日一次

2021/4/2722大環(huán)內(nèi)酯類抗生素適應(yīng)癥紅霉素：適用于G+球菌、軍團(tuán)菌、支原體所致呼吸道感染空腸彎曲菌腸炎、厭氧菌感染、敏感菌所致前列腺炎青霉素過(guò)敏者用于風(fēng)濕熱或心內(nèi)膜炎治療炭阻、氣性壞阻、放線菌、梅毒麥地霉素：敏感G+球菌所致支原體所致呼吸道感染和皮膚軟組織感染乙酰螺旋：適應(yīng)癥與麥地霉素相同新大環(huán)內(nèi)酯類：同紅霉素，呼吸、泌尿生殖道、皮膚軟組織感染、克拉霉素可用于幽門螺桿菌2021/4/2723

多肽類抗生素抗菌譜窄、抗菌作用強(qiáng)屬殺菌劑均有不同程度的腎毒性主要適用于對(duì)其敏感的多重耐藥菌所致的多重耐藥菌所致的重癥感染藥物:去甲萬(wàn)古霉素、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、多粘菌素類2021/4/2724萬(wàn)古霉素特點(diǎn)：主要作用于各種G＋菌包括耐藥金葡菌、腸球菌體內(nèi)分布廣，可透過(guò)血腦屏障，CSF中達(dá)有效濃度有明顯耳毒性和一定腎毒性藥物：去甲萬(wàn)古霉素、萬(wàn)古霉素適應(yīng)癥：金葡菌（包括MRSA〕及腸球菌所致敗血癥、心內(nèi)膜炎及口服治療難辨梭菌所致偽膜性腸炎2021/4/2725萬(wàn)古霉素適應(yīng)證

萬(wàn)古霉素及去甲萬(wàn)古霉素適用于耐藥革蘭陽(yáng)性菌所致的嚴(yán)重感染：特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于青霉素類過(guò)敏者的嚴(yán)重革蘭陽(yáng)性菌感染。粒細(xì)胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽(yáng)性菌感染的患者。去甲萬(wàn)古霉素或萬(wàn)古霉素口服，可用于經(jīng)甲硝唑治療無(wú)效的艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。2021/4/2726喹諾酮類特點(diǎn)：抗菌譜廣，新品種對(duì)G－菌具強(qiáng)大抗菌作用，包括對(duì)綠膿、金葡菌亦具良好作用，結(jié)核、支原體、衣原體、厭氧菌有作用口服吸收好，部分可靜脈給藥體內(nèi)分布廣，組織濃度高不良反應(yīng)輕，惡心、嘔吐、肝酶升高、偶有頭暈、抽搐適應(yīng)癥：G－菌所致尿感、腸道感染、前列腺炎、淋病、呼吸道、骨、關(guān)節(jié)、皮膚軟組織等感染2021/4/2727抗真菌藥物分類多烯類：兩性霉素B、制霉菌素、曲古霉素吡咯類：咪唑類：酮康唑、咪康唑、克霉唑、益康唑三唑類：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素：卡泊芬凈、米卡芬凈氟胞嘧啶其他：青霉素、磺胺類2021/4/2728抗真菌感染治療全身用：兩性B、5FC、咪康唑（靜）酮康唑、氟康唑、伊曲康唑（口、靜）伏立康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈青G（放線菌）、磺胺（奴卡菌）消化道：制霉菌素、曲古霉素、克霉唑、咪康唑（口）局部用：克霉唑、咪康唑、益康唑、制霉菌素金褐霉素（眼曲菌病0.1%溶液，1%軟膏）2021/4/2729抗菌藥物的局部應(yīng)用能殺滅及抑制細(xì)菌生長(zhǎng)對(duì)皮膚無(wú)刺激性不易產(chǎn)生過(guò)敏大面積燒傷時(shí)防止過(guò)量吸收致不良反應(yīng)主要用于局部抗菌藥物：新霉素、莫匹羅星、SD-銀2021/4/2730抗菌藥物的鞘內(nèi)注射：目前已很少應(yīng)用

慶大：5mg-<10mg/次5mg/次為宜兩性霉素B：0.01-<1mg/次

CSF磺胺、氯霉素、大劑量青G、呋辛、三代頭孢氣溶吸入：目前也很少應(yīng)用

慶大：0.05%-0.1%5ml/次兩性霉素B：0.01%-0.02%5-10ml/次2-3次/天關(guān)節(jié)腔、漿膜腔少用，多數(shù)藥物腔內(nèi)濃度為血濃度的50%

骨濃度克林、林可、磷霉素、氟喹諾酮類2021/4/2731抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)癥：病因未明的嚴(yán)重感染：免疫缺陷、白血病、化療等單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染：敗血癥、中性粒細(xì)胞下降等單一抗菌藥物不能控制的混合感染：細(xì)菌、厭氧菌長(zhǎng)期用藥細(xì)菌有產(chǎn)生耐藥可能者：結(jié)核降低毒性、減少藥物劑量：兩性霉素B+5-FC藥物：青霉素、頭孢菌素、+氨基糖苷類（繁殖期殺菌劑）+（靜止期殺菌劑）2021/4/2732特殊生理、病理狀態(tài)下的抗菌藥物應(yīng)用新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用新生兒期肝腎未發(fā)育成熟、肝酶分泌不足，腎功能較差應(yīng)避免應(yīng)用毒性大的藥物，包括：氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素，有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測(cè)新生兒期禁用四環(huán)素類、喹諾酮類，避免應(yīng)用磺胺藥和呋喃類新生兒期腎功能不完善，注意自腎排出的青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類需減量新生兒體重和組織器官變化快，抗菌藥物宜按日齡調(diào)整給藥方案2021/4/2733老年患者抗菌藥物的應(yīng)用腎功能減退，自腎排出藥量減少，血藥濃度增高，青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類可用正常劑量的2/3-1/2。宜選用毒性低具有殺菌作用的抗菌藥物，青霉素、頭孢和其他?內(nèi)酰胺類為常用藥氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古盡可能避免應(yīng)用有明確指征時(shí)慎用，并血藥濃度監(jiān)測(cè)2021/4/2734妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用A類：妊娠期患者可安全使用B類：有明確指征時(shí)慎用青霉