抗菌藥物臨床合理應(yīng)用相關(guān)知識(shí)淺談?wù)n件

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用相關(guān)知識(shí)淺談?wù)n件抗菌藥物相關(guān)法規(guī)2004年10月9日衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2008年3月9日下發(fā)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》簡(jiǎn)稱48號(hào)文件2011年4月18日衛(wèi)生部下發(fā)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》2011年7月27日衛(wèi)生部下發(fā)的《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)“三好一滿意”活動(dòng)2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)的通知》中也明確的提出了抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的硬指標(biāo)及使用情況2012年4月21日衛(wèi)生部第一次專門針對(duì)某一類藥物頒布了管理辦法，即《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（簡(jiǎn)稱84號(hào)令）我國(guó)抗菌藥物使用情況1.抗菌藥物應(yīng)用指征太松。2.過(guò)度應(yīng)用為主要傾向重復(fù)使用、過(guò)大劑量使用、過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用、過(guò)多聯(lián)合使用。3．對(duì)抗菌藥物了解不足、抗菌活性、抗菌譜、藥代藥效特征、毒副反應(yīng)。4.利益驅(qū)使5.抗生素自由購(gòu)買6.家畜用抗生素的廣泛使用例如：超級(jí)細(xì)菌抗菌藥物濫用的影響浪費(fèi)了有限的社會(huì)衛(wèi)生資源增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)引起耐藥菌株的大量產(chǎn)生大大增加了抗菌藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率今年的世界衛(wèi)生日（4月7日）的主題“抵御耐藥性——今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用”-呼吁人們合理應(yīng)用抗菌藥物，造福自身、社會(huì)及子孫后代抗菌藥物使用率2008年上半年國(guó)家抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示，在全國(guó)參加抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)164家大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)中（三級(jí)），住院病人抗菌藥物使用率為71.3%，住院病人聯(lián)合用藥比例為34.3%，手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物比例為：Ⅰ類切口為98%，Ⅱ類切口為98.9%，Ⅲ類切口為100%，和國(guó)家相關(guān)要求差距較大，特別是Ⅰ類切口預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的使用率。西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院抗菌藥物使用率平均為30%，美國(guó)為20%，英國(guó)22%我國(guó)1997年的調(diào)查三級(jí)醫(yī)院為70%，二級(jí)醫(yī)院為80%，一級(jí)醫(yī)院為90%博州人民醫(yī)院抗菌藥物使用情況我院自2011年7月開始上報(bào)衛(wèi)生廳要求的抗菌藥物監(jiān)測(cè)報(bào)表.住院患者抗菌藥物使用率由70%多逐漸下降至60%以下;住院患者外科手術(shù)術(shù)前302h預(yù)防使用抗菌藥物比例由不足10%逐漸達(dá)到40%以上;清潔（I類）切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率由100%降至50%以下;抗菌藥物用藥前送檢率目前還有待于提高；清潔（I類）切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24h的比例從11.5%增至60%左右;清潔（I類）切口手術(shù)平均預(yù)防用藥時(shí)間天數(shù)由6.2天下降至1.83天;住院患者使用強(qiáng)度下降了近25個(gè),目前我院全院每月的抗菌藥物使用強(qiáng)度已達(dá)到40以下，部分臨床科室的抗菌藥物強(qiáng)度還沒(méi)有達(dá)到要求，我們會(huì)繼續(xù)努力達(dá)到衛(wèi)生廳的要求，并且會(huì)做的更好。博州人民醫(yī)院抗菌藥物相關(guān)基礎(chǔ)工作1.每月對(duì)全院出院住院病歷的總數(shù)的三分之一進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對(duì)每月用藥合理的前十名醫(yī)師和用藥不合理的倒數(shù)十名醫(yī)師，給予院內(nèi)網(wǎng)通報(bào)，有醫(yī)務(wù)科等給予相應(yīng)獎(jiǎng)懲，對(duì)不合理應(yīng)用抗菌藥物的病歷進(jìn)行有效干預(yù)。2.每月隨機(jī)抽查三個(gè)正常工作日的門診處方及100份急診處方，對(duì)不合理用藥的處方進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，規(guī)范處方行為。3.每月上報(bào)衛(wèi)生部抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)的相關(guān)數(shù)據(jù)，30份手術(shù)與非手術(shù)病歷、100份門診處方等的抗菌藥物使用情況的調(diào)查上報(bào)及分析。并上報(bào)季度抗菌藥物使用量的分類報(bào)表和半年分析一次住院病歷的合理用藥評(píng)價(jià)表。4.按時(shí)上報(bào)自治區(qū)衛(wèi)生廳要求的抗菌藥物使用情況調(diào)查表（附表一、二、三、四、五、五-1、六）5.整合數(shù)據(jù)，計(jì)算每月全院及臨床各科室的抗菌藥物使用強(qiáng)度，對(duì)達(dá)到衛(wèi)生部要求的科室和未達(dá)到衛(wèi)生部要求的臨床科室，進(jìn)行院內(nèi)指控，由醫(yī)務(wù)科責(zé)令其早日達(dá)到衛(wèi)生部指定要求。6.參與配合社保局、農(nóng)合辦等部門的檢查工作，對(duì)其指出的不合理病歷進(jìn)行再次檢查、分析反饋，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。7.積極配合藥監(jiān)局的工作，參與國(guó)家藥品不良反應(yīng)的上報(bào)。8.協(xié)同醫(yī)務(wù)科及相關(guān)各科室，參與臨床各科室的綜合大查房及業(yè)務(wù)查房，了解臨床各科室用藥特點(diǎn)，檢查其用藥情況，對(duì)于不合理的病歷提出不合理原因，對(duì)于合理用藥的病歷給予表?yè)P(yáng)。病原學(xué)檢查重要感染標(biāo)本的采集方法標(biāo)本采集是否正確，直接關(guān)系結(jié)果的正確性。注意事項(xiàng)：1、采集前做好局部準(zhǔn)備工作，標(biāo)本必須直接采自病變部位。2、盡可能在合適的時(shí)間采集標(biāo)本。痰、尿液清晨含菌量多最佳采集時(shí)間3、標(biāo)本足量：成人血培養(yǎng)標(biāo)本每次10以上。4、使用合適器械及運(yùn)送容器：所有標(biāo)本都應(yīng)使用無(wú)菌容器。送厭氧菌培養(yǎng)，應(yīng)做到在厭氧環(huán)境下運(yùn)送。5、培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)盡可能在應(yīng)用抗菌藥物前采集。6.細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，建議同時(shí)做細(xì)菌涂片主要感染標(biāo)本血流感染：采樣應(yīng)在給予抗菌藥物治療前多次抽?。ㄖ辽?次），每次不應(yīng)少于10。呼吸道感染：采樣前應(yīng)先用無(wú)菌生理鹽水漱口，然后取深咳出的痰液。對(duì)于干咳、痰少的病人，用霧化吸入45℃10溶液濕化→再咳出痰液。一份合格的痰標(biāo)本：痰涂片鏡檢每低倍視野＜10個(gè)鱗狀上皮細(xì)胞，＞25個(gè)多核白細(xì)胞。尿路感染：采集清潔中段尿。由于尿液本身是良好的培養(yǎng)基，細(xì)菌可迅速繁殖，一般應(yīng)在1h內(nèi)接種，如超過(guò)1h需要冰箱內(nèi)保存。室溫超過(guò)2h重取標(biāo)本。胃腸道感染：糞便應(yīng)注意挑取膿血、粘液部分做細(xì)菌培養(yǎng)其它無(wú)菌部位感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦脊液1-2其它腔體：心包液1-5傷口感染和膿腫：一般以細(xì)菌感染為主。棉拭子不足以從傷口取到足夠的標(biāo)本作鏡檢和培養(yǎng)，最好用注射器針頭抽取膿液。棉拭子的成分有殺菌作用，會(huì)影響培養(yǎng)結(jié)果，現(xiàn)已不建議使用。靜脈留置導(dǎo)管：拔管前先對(duì)插管口皮膚嚴(yán)格消毒，再將拔出導(dǎo)管頭部剪下，置無(wú)菌容器送至實(shí)驗(yàn)室。細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)試驗(yàn)步驟1.細(xì)菌涂片——大致判斷細(xì)菌類別和菌量，當(dāng)天出結(jié)果。2.細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定——明確致病菌種，37℃培養(yǎng)培養(yǎng)時(shí)間：一般需氧菌或兼性厭氧菌18-24h菌量少3-7天難于生長(zhǎng)的細(xì)菌（結(jié)核菌）1個(gè)月厭氧菌至少48h3.藥敏試驗(yàn)——測(cè)定抗菌藥物在體外對(duì)病原微生物有無(wú)抑制作用，我院用時(shí)72h（特殊耐藥菌需更長(zhǎng)）革蘭染色結(jié)果紫色－－革蘭陽(yáng)性菌紅色－－革蘭陰性菌臨床常見病原菌菌菌金黃色葡萄球菌大腸埃希菌表皮葡萄球菌肺炎克雷伯菌糞腸球菌銅綠假單胞菌屎腸球菌產(chǎn)酸克雷伯菌緩慢葡萄球菌鮑曼不動(dòng)桿菌鏈球菌陰溝腸桿菌肺炎雙球菌洋蔥克雷伯假單胞菌結(jié)核桿菌嗜麥芽窄食單胞菌破傷風(fēng)梭菌（厭氧）變形桿菌產(chǎn)氣莢膜梭菌（厭氧）淋球菌艱難梭菌（厭氧）腦膜炎球菌肉毒梭菌（厭氧）志賀菌、沙門菌常用抗菌藥物一、β-內(nèi)酰胺類抗生素（一）青霉素類1.青霉素G、氨芐西林、阿莫西林、青霉素V等。作壁作用于2.抗菌譜特點(diǎn)：a.對(duì)于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌和腦膜炎奈瑟菌引起的感染，青霉素仍然是首選藥物。劑合b.氨芐西林、阿莫西林另外對(duì)腸球菌、李斯特菌和流感嗜血桿菌具備強(qiáng)大的活性，是這些細(xì)菌引起感染的首選藥物。3.青霉素過(guò)敏發(fā)生與藥物純度有關(guān)，使用前詳細(xì)詢問(wèn)用藥過(guò)敏史、家族史、食物過(guò)敏史、過(guò)敏性疾病史等。4.β—內(nèi)酰胺類抗生素能抑制青霉素結(jié)合蛋白()，阻礙細(xì)胞壁肽聚糖的合成，使細(xì)胞壁缺損，由于細(xì)胞內(nèi)存在高滲透壓，使水分不斷滲入，導(dǎo)致菌體腫脹破裂死亡。增加細(xì)胞壁自溶酶活性，使細(xì)菌溶解。繁殖期的細(xì)菌需要合成大量細(xì)胞壁粘肽，因此青霉素對(duì)繁殖旺盛的細(xì)菌作用強(qiáng)，對(duì)已經(jīng)合成了細(xì)胞壁處于靜止期的細(xì)菌作用弱。因此，一般不宜與抑菌劑合用。

頭孢菌素抗菌活性和酶穩(wěn)定性的比較頭孢菌素分類 抗菌活性 對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性對(duì)菌對(duì)G－菌 金葡菌G－桿菌第1代 + +第2代 第3代 + + *第4代 * (二).頭孢菌素類1.第1代頭孢菌素：頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢硫脒等2.抗菌譜特點(diǎn)：對(duì)球菌（除腸球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）具有良好的抗菌作用；對(duì)菌作用較差；對(duì)少數(shù)大腸菌屬、肺炎桿菌等有活性；體外對(duì)腸球菌有抗菌作用，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定；半衰期大多較短，應(yīng)一日2-3次給藥為佳。不易進(jìn)入腦脊液；對(duì)腎臟有一定毒性。3.1）頭孢唑琳鈉：血藥濃度高，t?長(zhǎng)，可作為外科手術(shù)預(yù)防用藥

2）頭孢拉定：抗菌作用略差，用于輕中度呼吸、尿路、皮膚感染3）頭孢硫脒用于敏感菌所引起呼吸系統(tǒng)、肝膽系統(tǒng)、五官、尿路感染及心內(nèi)膜炎、敗血癥的治療。對(duì)球菌及部分桿菌均有良好的抗菌活性。4.頭孢菌素皮試衛(wèi)生部無(wú)規(guī)定，無(wú)國(guó)內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)青霉素類過(guò)敏的患者除非過(guò)敏性休克或剝脫性皮炎等嚴(yán)重過(guò)敏，仍然可以考慮謹(jǐn)慎的使用頭孢菌素，使用前必須做皮試。

第2代頭孢菌素第2代頭孢菌素品種：頭孢呋辛（酯）、頭孢克洛、頭孢替安、頭孢丙烯等適應(yīng)癥：敏感菌所致的呼吸、尿路、腹腔、中樞感染抗菌譜特點(diǎn)：1.對(duì)桿菌所產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性增強(qiáng)；2.對(duì)菌作用比一代頭孢略差；3.對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有較好的抗菌作用；對(duì)綠膿桿菌無(wú)活性；4.僅頭孢呋辛能透過(guò)血腦屏障(腦脊液中的藥物濃度為血濃度的10％)5.腎毒性輕；（三）第3代頭孢菌素頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢地嗪、頭孢曲松、頭孢唑肟、頭孢噻肟頭孢克肟、頭孢米諾、頭孢匹胺等抗菌譜特點(diǎn)：對(duì)葡萄球菌的作用較一、二代弱，對(duì)菌包括腸桿菌科中的耐藥菌具有強(qiáng)大地抗菌作用；部分品種如頭孢他啶、頭孢哌酮對(duì)綠膿桿菌有高度活性；對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定；腦脊液中達(dá)到一定濃度，基本無(wú)腎毒性。

頭孢哌酮的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)是膽汁排泄，注意患者如果有梗阻性黃疸時(shí)，應(yīng)避免使用。三代中頭孢噻肟和頭孢曲松鈉對(duì)大腸桿菌等腸桿菌科及菌具有良好地作用，因此對(duì)青霉素中等不敏感的肺炎鏈球菌導(dǎo)致的下呼吸道感染具有較好的療效，二者是對(duì)革蘭陽(yáng)性菌活性較好的三代頭孢菌素。頭孢哌酮抗綠膿桿菌活性較強(qiáng)，頭孢他啶最強(qiáng)。（四）第4代頭孢菌素1.頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢克定等2.抗菌譜特點(diǎn)：抗菌譜比第3代更廣，對(duì)菌、菌、金葡菌作用增強(qiáng)于三代；特別對(duì)鏈球菌、肺炎鏈球菌等有很強(qiáng)的活性，頭孢匹羅和頭孢唑蘭對(duì)一般頭孢菌素不敏感的糞鏈球菌亦有較強(qiáng)作用，頭孢噻利還有較強(qiáng)的抗甲氧西林金黃葡萄球菌（）活性。這些品種對(duì)弗氏檸檬酸桿菌、陰溝腸桿菌有較強(qiáng)活性，抗銅綠假單胞菌作用均可與頭孢他啶匹敵。對(duì)化膿性鏈球菌等作用強(qiáng)，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶比3代頭孢菌素更穩(wěn)定。3.對(duì)細(xì)胞膜的通透性強(qiáng)；幾乎全部經(jīng)腎排泄，腎功能減退者需減量4.適應(yīng)癥：多重耐藥菌所致的院內(nèi)感染；中性粒細(xì)胞減少所致的難治性感染；耐藥肺炎鏈球菌感染。（五）.頭霉素類我院主要品種為頭孢西丁鈉、頭孢美唑鈉和頭孢米諾鈉。頭霉素類對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的作用顯著低于第一代頭孢菌素，對(duì)革蘭陰性菌作用優(yōu)異。具體的講頭霉素類對(duì)大腸桿菌、流感嗜血桿菌、奇異變形桿菌、沙門菌屬、志賀菌屬、肺炎克雷伯菌、產(chǎn)氣桿菌等革蘭陰性桿菌，卡他莫拉菌、淋球菌、腦膜炎球菌等革蘭陰性球菌和甲氧西林敏感的葡萄球菌、鏈球菌、白喉?xiàng)U菌等革蘭陽(yáng)性菌均具良好的抗菌作用。本類藥物耐革蘭陰性菌β-內(nèi)酰胺酶的性能強(qiáng)，包括對(duì)部分超廣譜β-內(nèi)酰胺酶()很穩(wěn)定，其穩(wěn)定性優(yōu)于大多數(shù)頭孢菌素,因此可用于產(chǎn)酶菌、耐藥菌感染。本類藥物對(duì)包括脆弱類桿菌在內(nèi)的各種厭氧菌有較強(qiáng)的作用，這恰恰不同于頭孢菌素類。頭孢美唑和頭孢西丁的抗菌譜類似第二代頭孢菌素，用于盆腔、腹腔及婦科的厭氧和需氧菌混合感染。頭孢米諾則與第三代頭孢菌素相近。頭孢米諾對(duì)革蘭陰性菌的作用較其他同類藥物為強(qiáng)。頭孢西丁與頭孢美唑相比，頭孢美唑除了對(duì)脆弱類桿菌的作用稍次于頭孢西丁外，對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性菌與陰性菌及其他厭氧菌的作用均優(yōu)于頭孢西丁，且對(duì)酶的穩(wěn)定性也較頭孢西丁強(qiáng)?？傮w上,頭孢美唑似乎較優(yōu),但難以透過(guò)血腦屏障。頭孢西丁、頭孢美唑和頭孢米諾的比較頭孢西丁鈉

頭孢美唑鈉

頭孢米諾鈉抗需氧菌

抗脆弱類桿菌

抗其他厭氧菌

對(duì)β-內(nèi)酰胺酶

穩(wěn)定

穩(wěn)定

穩(wěn)定透入腦脊液

順利

難

難（六）.碳青霉烯類抗生素亞胺培南-西斯他丁對(duì)多數(shù)致病菌保持高度抗菌活性，尤其對(duì)菌作用較美羅培南強(qiáng)，但不宜用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。亞胺培南-西斯他丁應(yīng)盡可能限用于對(duì)其他藥物耐藥的革蘭陰性桿菌感染、嚴(yán)重需氧菌與厭氧菌混合的治療以及病因未明嚴(yán)重感染、免疫缺陷者感染的經(jīng)驗(yàn)治療。嚴(yán)重銅綠假單胞菌感染時(shí)，應(yīng)與氨基糖苷類（阿米卡星）等其他具有抗銅綠假單胞菌活性藥物聯(lián)合應(yīng)用，并定期進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。法羅培南常用于尿路感染，包括反復(fù)發(fā)作性的或復(fù)雜性尿路感染。（七）.其他類（單酰胺）氨曲南機(jī)制：對(duì)革蘭陰性菌外膜有良好的穿透作用,并和陰性需氧菌的3結(jié)合,抑制細(xì)胞分裂,促使細(xì)菌死亡。

對(duì)大多數(shù)需氧革蘭陰性菌具有強(qiáng)大地的抗菌活性，包括大腸桿菌、綠膿桿菌具等。對(duì)葡萄球菌屬、鏈球菌屬等需氧革蘭陽(yáng)性菌以及厭氧菌無(wú)抗菌活性，不良反應(yīng)少，對(duì)病原菌未明的嚴(yán)重感染，必須與抗G＋菌藥聯(lián)合應(yīng)用。氨曲南不宜與甲硝唑、頭孢西丁、頭孢拉定聯(lián)用，有配伍禁忌。二、氨基糖苷類鏈霉素、阿米卡星、奈替米星、新霉素、慶大霉素、妥布霉素等。特點(diǎn)：對(duì)于大多數(shù)需氧桿菌有較強(qiáng)的抗菌活性；對(duì)于球菌的抗菌活性各不同；部分品種對(duì)銅綠假單胞菌有抗菌活性，當(dāng)然我們?cè)谶x擇使用氨基糖苷類時(shí)主要是關(guān)注的是對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性；都是作用于細(xì)菌核糖體，抑制蛋白質(zhì)的合成。鏈霉素結(jié)核的首選用藥慶大霉素對(duì)大多數(shù)菌及菌都具有良好的抗菌作用，為廣譜抗生素；針對(duì)金葡菌時(shí)，治療手術(shù)淺部位感染是很好的選擇，特別是在病人對(duì)青霉素類及頭孢類過(guò)敏時(shí)。對(duì)大多數(shù)桿菌和銅綠假單胞菌有良好的抗菌作用；與β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合對(duì)銅綠假單胞菌有良好的抗菌活性；主要用于銅綠假單胞菌所致的嚴(yán)重感染及菌所致的全身感染。阿米卡星阿米卡星優(yōu)點(diǎn)是：對(duì)許多腸道桿菌和綠膿桿菌產(chǎn)生的鈍化酶穩(wěn)定，較廣泛的應(yīng)用于對(duì)綠膿桿菌的聯(lián)合治療機(jī)制：細(xì)菌核糖體30S小亞基發(fā)生不可逆的結(jié)合，抑制的轉(zhuǎn)錄和蛋白合成，依靠其離子的吸附作用，吸附在菌體表面，造成細(xì)胞膜的損傷，為殺菌類抗生素。協(xié)同或相加：青霉素類+氨基糖苷類頭孢菌素+氨基糖苷類細(xì)菌對(duì)不同品種之間有部分或完全性交叉耐藥氨基糖苷類為濃度依賴性抗菌藥物三.喹諾酮類1、第一代：萘啶酸等。其抗菌譜窄、不良反應(yīng)多；2、第二代：砒哌酸等。對(duì)桿菌有效，腸道和泌尿道感染的治療；3、第三代：諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氟羅沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星等；4、第四代：莫西沙星、加替沙星等，抗菌譜廣，對(duì)多數(shù)腸桿菌科具強(qiáng)大抗菌活性；多數(shù)對(duì)球菌僅具中等活性；“呼吸喹諾酮”——左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星對(duì)球菌、厭氧菌以及衣原體、支原體、軍團(tuán)菌抗菌作用顯著增強(qiáng)。機(jī)制：作用于旋轉(zhuǎn)酶。干擾了細(xì)菌復(fù)制、修復(fù)和重組對(duì)一部分?-內(nèi)酰胺類耐藥的細(xì)菌也有效。莫西沙星對(duì)肺炎鏈球菌具有強(qiáng)大抗菌作用。利福平與氧氟沙星在結(jié)核患者中應(yīng)用具有拮抗作用，不僅療效低，且易誘發(fā)其它細(xì)菌耐藥。加替沙星慎用于糖尿病患者及有中樞系統(tǒng)疾病患者（如癲癇、躁狂）。四.大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素抗菌譜窄（、厭氧菌）等與青霉素相似，其半衰期短羅紅霉素抗菌活性強(qiáng)，（為紅霉素的4-6倍）組織分布廣泛，胃腸道反應(yīng)少克拉霉素抗菌活性優(yōu)于紅霉素，對(duì)胃酸穩(wěn)定性較好，對(duì)幽門螺旋桿菌抗菌效果優(yōu)地紅霉素抗菌活性與紅霉素相似，半衰期>30h阿齊霉素抗菌譜較廣，組織中濃度高，半衰期>41h，被推薦用于泌尿系統(tǒng)支原體、衣原體感染

特點(diǎn)：1.抗菌譜窄：需氧和菌、部分厭氧菌、不典型病原菌；機(jī)制：抑制細(xì)菌蛋白合成和肽鏈的延伸。2.堿性環(huán)境中抗菌活性強(qiáng)，故尿路感染時(shí)要堿化尿液3.血藥濃度低，在前列腺濃度相對(duì)較高，且不易透過(guò)血腦屏障

4.主要經(jīng)膽汁排泄，進(jìn)行肝腸循環(huán)，排泄進(jìn)入腸道的藥物可以部分再吸收排泄。不良反應(yīng)：主要是胃腸道反應(yīng)和肝功能損害5.臨床上主要用于細(xì)胞內(nèi)病原體引起的感染性疾病。6.鏈球菌感染時(shí)，特別是對(duì)青霉素過(guò)敏患者，可用大環(huán)內(nèi)酯類來(lái)治療抗菌藥物用藥指標(biāo)抗菌藥物使用強(qiáng)度抗菌藥物使用強(qiáng)度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的數(shù)。

值：按照推薦的藥物應(yīng)用日處方協(xié)定劑量計(jì)算：（,），同一通用名的藥物劑型不同值也不同。

某個(gè)抗菌藥物的數(shù)＝該抗菌藥物消耗量除以值（克值）?？咕幬锵牧浚ɡ塾?jì)數(shù)）＝所有抗菌藥物數(shù)的和。收治患者人天數(shù)：指在同一抽樣時(shí)間段內(nèi)出院患者總數(shù)與同期患者平均住院天數(shù)的乘積?？咕幬锸褂脧?qiáng)度的相關(guān)因素1.抗菌藥物使用強(qiáng)度的相關(guān)因素因素單位劑量、聯(lián)合用藥、收治患者人天數(shù)、療程等2.同期收治患者人天數(shù)＝同期收治患者人數(shù)×同期患者平均住院天數(shù)3.建議在一定的時(shí)間段來(lái)做調(diào)查統(tǒng)計(jì)，一般為年度抗菌藥物實(shí)際消耗量（累計(jì)數(shù)）除以同期收治患者人天數(shù)。例如：Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。如青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。如氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)藥品分級(jí)管理非限制使用：經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低 ～輕度與局部感染限制使用：這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性 ～嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染。特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴?？咕幬锏倪x用品種抗菌藥物的選用品種 根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物要求在感染部位達(dá)到有效的抗菌濃度：前列腺炎：氟喹諾酮類、大環(huán)類酯類、(磺胺甲惡唑與甲氧芐啶的復(fù)方制劑,即復(fù)方新諾明)等骨髓炎：林霉素類、氟喹諾酮類、磷霉素等；腦膜炎：（磺胺嘧啶）、青霉素、氯霉素、氟喹諾酮類、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢呋辛、異煙肼和利福平等；肝膽道感染：頭孢哌酮和頭孢曲松、氟喹諾酮類、利福平、大環(huán)類酯類、林霉素類等；泌尿系統(tǒng)感染：、頭孢菌素類、青霉素類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。抗菌藥物臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則?？咕幬锱R床應(yīng)用基本原則一、抗菌藥物治療應(yīng)用的基本原則二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則三、抗菌藥物聯(lián)合用藥的基本原則抗菌藥物治療應(yīng)用的基本原則（一）嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥

1.

診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；2.

由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物；3.

缺乏細(xì)菌及真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染的證據(jù)，診斷不能成立者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；4.病毒性感染者無(wú)伴發(fā)細(xì)菌感染者無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物（二）盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果(以下簡(jiǎn)稱藥敏)選用抗菌藥物（三）按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥（四）抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用原則1）非手術(shù)預(yù)防用藥

2）外科手術(shù)預(yù)防用藥非手術(shù)感染的預(yù)防用藥1．如果不用藥發(fā)生感染后果嚴(yán)重者。2．抗菌藥物不能長(zhǎng)期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應(yīng)激狀態(tài)或針對(duì)某些專門的病原菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防。3.已明確為病毒感染并排除細(xì)菌感染者不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。容易導(dǎo)致手術(shù)部位感染的高危因素病人因素高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥術(shù)前處理術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐浴）、對(duì)有指征者未用抗生素預(yù)防手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底手術(shù)室的適宜溫度為20～25℃,濕度以50%為宜,為手術(shù)提供適宜的環(huán)境手術(shù)切口分類類別標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者

Ⅱ類（清潔-污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但切口無(wú)明顯污染，例如無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（污穢-感染）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；切口已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）使用人工材料或人工裝置的手術(shù)清潔手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術(shù)）病人有感染高危因素（糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下、高齡）Ⅳ類切口及嚴(yán)重污染的Ⅲ類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物不屬于預(yù)防。選擇相對(duì)廣譜（能覆蓋大多數(shù)病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)—多用二代頭孢，個(gè)別用三代頭孢預(yù)防用抗菌藥物的選擇

各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素陽(yáng)性菌陰性菌第一代+第二代第三代+第四代常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇頭頸外科手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素＋甲硝唑心臟手術(shù)第一、二代頭孢菌素神經(jīng)外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松血管外科手術(shù)第一代頭孢菌素乳房手術(shù)第一代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用植入物或假體的手術(shù)第一、二代頭孢菌素骨科手術(shù)（包括用螺釘、鋼板、金屬、關(guān)節(jié)置換）第一、二代頭孢菌素胸外科手術(shù)（食管、肺）第一、二代頭孢菌素常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)部位抗菌藥物選擇胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松，頭孢哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟;＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)第二代頭孢菌素;環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟;＋甲硝唑（結(jié)扎臍帶后給藥）預(yù)防用藥時(shí)機(jī)應(yīng)趕在污染發(fā)生之前，抗菌藥物提前到位過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢正確的給藥時(shí)間應(yīng)在手術(shù)開始前302小時(shí)或誘導(dǎo)麻醉時(shí)開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>90）在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥給藥方法應(yīng)靜脈給藥，2030滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次擇期結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給藥，不宜連用3天抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)1.門診處方抗菌藥物使用率≤20%2.住院患者抗菌藥物使用率≤60%3.住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度≤404.住院外科清潔及清潔-污染手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物時(shí)間應(yīng)控制在術(shù)前0.5~2h5類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物使用率≤30%6類切口手術(shù)患者預(yù)防用抗菌藥物時(shí)間≤24h7.接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率≥50%外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥注意事項(xiàng)1.抗菌藥物的有效時(shí)間應(yīng)覆蓋整個(gè)手術(shù)過(guò)程。2.當(dāng)手術(shù)時(shí)間≥3h，或手術(shù)時(shí)間超過(guò)第1次給藥后的2個(gè)半衰期，或手術(shù)中出血超過(guò)1500時(shí)，則需在術(shù)中增加1劑抗菌藥物，必要時(shí)可