最終簡化版腦微出血的抗栓治療探討

最終簡化版腦微出血的抗栓治療探討內(nèi)容腦微出血的診斷腦微出血病因、危險因素及發(fā)病機制腦微出血的抗栓治療-橫斷面研究—(基于人群的研究)鹿特丹研究-前瞻性研究—基于健康老年人的研究-橫斷面研究—基于醫(yī)院的病例-對照研究-前瞻性研究—基于缺血性卒中患者的研究-薈萃分析：華法林與腦微出血-薈萃分析：阿司匹林與腦微出血2021/3/10腦微出血：定義腦微出血(cerebralmicrobleeds,CMBs，或MBs)是腦內(nèi)微小血管病變所致、以微量出血為主要特征的一種腦實質(zhì)損害。局限在腦葉的微出血與腦淀粉樣血管病相關(guān)。

腦微出血的診斷2021/3/10影像學(xué)表現(xiàn)磁共振新技術(shù)GRE-T2*WI對微小出血后的殘余痕跡（含鐵血黃素的沉積）敏感性很高；表現(xiàn)為均勻一致的2-5mm的卵圓形低信號或信號缺失，病灶周邊無水腫。

腦微出血的診斷2021/3/102021/3/10各種類似微出血表現(xiàn)的腦部結(jié)構(gòu)2021/3/10好發(fā)部位皮質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)及丘腦、腦干、小腦*

腦微出血的診斷*RoobG,LechnerA,SchmidtR,etal.Frequencyandlacationofmicrobleedsinpatientswithprimaryintracerebralhemorrhage.Stroke,2000,31(11):2665-2669.2021/3/10年齡既往無腦血管病史的老年人中，大于75歲被認(rèn)為是MBs的獨立危險因素。*

腦微出血的病因及危險因素*JeongSW,JungKH,ChuK,etal.Clinicalandradiologicdifferencesbetweenprimaryintracerebralhemorrhagewithandwithoutmicrobleedsongradient-echomagneticresonanceimages,ArchNeurol,2004,61(6):905-910.2021/3/10高血壓MBs為慢性高血壓患者腦內(nèi)靶器官損傷的一種類型*。慢性高血壓造成腦內(nèi)小動脈玻璃樣變，易發(fā)生血管破裂導(dǎo)致MBs。

腦微出血的病因及危險因素*LeeSH,ParkM,KwonSJ,etal.Leftventricularhypertrophyisassociatedwithcerebralmicrobleedsinhypertensivepatients.Neurology,2004,63(1):16-21.2021/3/10腦白質(zhì)病變影像學(xué)上稱白質(zhì)疏松*1常與MBs共存，嚴(yán)重程度與MBs關(guān)系密切，但并不是MBs的獨立危險因素*2

腦微出血的病因及危險因素*1腦白質(zhì)疏松為一個影像學(xué)概念，其在頭顱CT上表現(xiàn)為兩側(cè)大腦皮質(zhì)下、側(cè)腦室周圍、半卵圓中心區(qū)斑片狀或彌散狀相互融合的低密度灶，在腦MRI的T1加權(quán)像上顯示等信號或低信號，在T2加權(quán)像、FLAIR上為高信號。病變部位與形態(tài)與腦CT相似。*2KimDE,BaeHJ,LeeSH,etal.Gradientechomagneticresonanceimaginginthepredictionofhemorrhagicischemicstroke:aneedfortheconsiderationoftheextentofleukoariosis.ArchNeurol,2002,59(3):425-429.2021/3/10腔隙性腦梗塞MBs的發(fā)生率及數(shù)目與腔隙性腦梗塞有一定相關(guān)性*

腦微出血的病因及危險因素*LeeSH,BaeHJ,KwonSJ,etal.Cerebralmicrobleedsareregionallyassociatedwithintracerebralhemorrhage.Neurology,2004,62(1):72-76.2021/3/10腦淀粉樣血管病可能與發(fā)生在皮層和皮層下連接處的MBs有關(guān)，兩者均累及皮層和小至中等大小的軟腦膜血管。**GreenbergSM,EngJA,NingM,etal.Hemorrhageburdenpredictsrecurrentintracerebralhemorrhageafterlobarhemorrhage.Stroke,2004,35(6):1415-1420.

腦微出血的病因及危險因素2021/3/10膽固醇MBs數(shù)量和膽固醇含量呈獨立負(fù)相關(guān)。MBs與較低血清總膽固醇水平和較高高密度脂蛋白水平顯著相關(guān)。**LeeSH,BaeHJ,YoonBW,etal.Lowconcentrationofserumtotalcholesterolisassociatedwithmultifocalsignallosslesionsongradient-echomagneticresonanceimaginganalysisofriskfactorsformultifocalsignallosslesions.Stroke,2002,33(12):2845-2849.

腦微出血的病因及危險因素2021/3/10動脈粥樣硬化性微血管病

腦淀粉樣血管?。–AA）

機制深部或幕下MBs嚴(yán)格的腦葉MBs

腦微出血的機制2021/3/10MBs在健康人群和腦卒中患者中的發(fā)生率是多少？2021/3/10不同人群MBs的發(fā)生率◆代表總體■代表每一類患者圖形的大小代表患者數(shù)2021/3/10“健康”人群中的發(fā)生率為5%缺血性卒中患者中發(fā)生率為22.9%-43.6%自發(fā)腦出血患者中發(fā)生率為51.8%-82.5%混合性卒中患者發(fā)生率為41.2%-70.2%2021/3/10目前存在的問題MBs患者是否更容易出現(xiàn)ICH？MBs患者抗栓治療是否可增加ICH的風(fēng)險？MBs患者如何選擇抗栓治療方案？2021/3/10

鹿特丹研究DepartmentsofEpidemiology(DrsVernooij,Haag,Hofman,Stricker,andBreteler)andRadiology(DrsVernooij,vanderLugt,andKrestin),ErasmusMCUniversityMedicalCenter,Rotterdam,theNetherlands.2021/3/10目的：探討抗栓藥物與MBs（特別是嚴(yán)格的腦葉MBs）的關(guān)系基于人群的橫斷面研究研究對象為1062例60歲以上無癡呆的老年人使用GRET2*MRI檢測MBs

腦微出血與抗栓治療2021/3/10Copyrightrestrictionsmayapply.Vernooij,M.W.etal.ArchNeurol2009;66:714-720.鹿特丹研究的人群特征2021/3/10Vernooij,M.W.etal.ArchNeurol2009;66:714-720*作者解釋：盡管二者活性代謝產(chǎn)物都是水楊酸，可能由于阿司匹林與卡巴匹林生物利用度的不同造成了這一結(jié)果，

也可能是二者的系統(tǒng)性作用不同。.MBs位置的不同與抗栓藥物使用的關(guān)系相比于卡巴匹林鈣，嚴(yán)格的腦葉MBs更常見于阿司匹林使用者*。2021/3/10

*作者解釋：因該研究納入使用抗凝藥物的患者較少（影響結(jié)果）；也可能是由于本研究是基于人群的研究，對抗凝藥物所導(dǎo)致的癥狀性顱內(nèi)出血患者本研究納入的可能性較??；也可能是由于微出血的發(fā)生更多依賴抗血小板活化藥物造成的微血管壁完整性破壞不能得到及時修復(fù)而不是因為血栓的穩(wěn)定性。使用抗血小板藥或抗凝藥的患者和未使用抗栓藥患者M(jìn)Bs、腦梗塞、腦白質(zhì)病變情況的比較MBs在使用抗血小板人群顯著高于未抗栓治療人群([OR],1.71;95%

CI,1.21-2.41)MBs在抗凝治療人群腦微出血與未抗栓治療人群相比無顯著差異*

([OR],1.49;95%CI,0.82-2.71).Vernooij,M.W.etal.ArchNeurol2009;66:714-7202021/3/10theRotterdamScanStudy：結(jié)論

抗血小板藥物的使用與MBs相關(guān)，與嚴(yán)格腦葉MBs關(guān)聯(lián)性更高。2021/3/10該研究的局限性：為橫斷面研究，不能證明MBs患者在使用抗血小板藥物時是否增加了癥狀性ICH的風(fēng)險，因此需要前瞻性研究來明確兩者的關(guān)系。2021/3/10Stroke雜志2011年關(guān)于健康老年人MBs與未來卒中關(guān)系的研究FromtheDepartmentofNeurology(H.B.,R.S.,T.Y.,A.N.,H.O.,S.Y.),FacultyofMedicine,ShimaneUniversity;andShimaneUniversityHospital(S.K.),Izumo,Japan.2021/3/10目的：明確健康老年人MBs與未來卒中關(guān)系前瞻性研究研究對象：2101例平均年齡62.1歲的健康老年人平均隨訪時間3.6年

（亞洲人群）

研究方法：納入時查GRET2*MRI收集MBs信息記錄MBs的位置終點事件：腦卒中2021/3/10MBs在健康老年人群中的發(fā)生率為4.4%，隨訪過程中有44例（2.1%）出現(xiàn)了卒中事件，包括22例CI，10例ICH，4例SAH和8例TIA。2021/3/10MRI上無癥狀性顱內(nèi)病變的危險因素由表可知：年齡和高血壓病史是無癥狀顱內(nèi)病變的獨立危險因素2021/3/10

有MBs的患者與無MBs的患者比較，發(fā)生卒中的幾率更高（P＜0.0001）2021/3/10MBs對ICH和CI都有預(yù)測作用。MBs預(yù)測ICH的能力比預(yù)測CI的能力更強。2021/3/10結(jié)論MBs是健康老年人未來卒中的獨立危險因素；MBs預(yù)測ICH的能力比預(yù)測CI的能力更強。2021/3/10該研究的局限性：該研究未提供對健康老年人隨訪過程中的藥物治療的信息，尤其是可能增加MBs患者出血風(fēng)險的抗栓藥物。2021/3/10MBs是抗血小板相關(guān)ICH的潛在危險因素StrokeResearchGroup,DepartmentofBrainRepairandRehabilitation,UCLInstituteofNeurologyandNationalHospitalforNeurologyandNeurosurgery,London,UK2021/3/10目的：探討MBs是否是抗血小板相關(guān)ICH的危險因素病例-對照研究16例抗血小板相關(guān)ICH患者33例非抗血小板相關(guān)ICH患者32例服用抗血小板藥物但無ICH的患者（年齡、性別、高血壓病病史與抗血小板相關(guān)ICH患者相匹配）2021/3/10

無差異兩組ICH患者一般特征16例組為服用阿司匹林組32例組為未服用阿司匹林組MBs出現(xiàn)的頻率在抗血小板相關(guān)ICH患者中比非抗血小板相關(guān)ICH患者高。(13/16(81%)vs15/33(45%),p=0.03).2021/3/10服用阿司匹林患者一般特征16例為ICH患者33例為非ICH患者M(jìn)Bs出現(xiàn)的頻率在抗血小板相關(guān)腦出血患者中比抗血小板但無腦出血患者高。(13/16(81%)vs6/32(19%),p=0.004)2021/3/10MBs的數(shù)量與抗血小板相關(guān)顱內(nèi)出血的風(fēng)險相關(guān)(adjustedOR1.33peradditionalmicrobleed,95%CI1.06to1.66,p=0.013).但對于腦深部的MBs數(shù)量與抗血小板相關(guān)顱內(nèi)出血的風(fēng)險相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義(adjustedOR5.69peradditionalmicrobleed,95%CI0.95to34.22,p=0.057).MBs數(shù)量與抗血小板相關(guān)ICH的關(guān)系2021/3/10基于醫(yī)院的病例-對照研究結(jié)論MBs與抗血小板相關(guān)的ICH相關(guān)。MBs的數(shù)量與抗血小板相關(guān)的ICH的相關(guān)。2021/3/10本研究的局限性：該研究為病例對照研究，只能說明MBs與抗血小板相關(guān)ICH相關(guān)，但不能明確兩者的因果關(guān)系，還需要前瞻性的研究來明確。2021/3/10MBs的CI患者使用抗栓藥物的

風(fēng)險與獲益DivisionofNeurologyDept.ofMedicine&TherapeuticsTheChineseUniversityofHongKongPrinceofWalesHospital30-32NganShingStreetShatin,HongKong2021/3/10目的：探討有MBs的CI患者使用抗栓藥物的獲益與風(fēng)險基于急性缺血性卒中患者的前瞻性研究終點事件：腦出血、復(fù)發(fā)腦梗塞或死亡納入908例患者，其中MBs患者252例（27.8%），平均隨訪時間26.6±15.4個月。2021/3/10兩組患者的抗栓藥物使用情況無顯著性差異，均為抗血小板藥，無抗凝藥一般特征，與無MBs組相比，MBs組患者年齡更大，而且常伴有高血壓病和缺血性卒中史，腦白質(zhì)病變比例更多。2021/3/10復(fù)發(fā)性缺血性卒中各組之間相比無統(tǒng)計學(xué)差異，且與腦內(nèi)MBs數(shù)量的增加無明顯相關(guān)ICH的風(fēng)險隨著腦內(nèi)MBs數(shù)量的增加而增加。0.6%（noMB）,1.9%(1MB),4.6%(2-4MB)and7.6%(≥5MB)(P﹤0.001)ICH后死亡患者的比率隨著腦內(nèi)MBs數(shù)量的增加而增加。0.6%，0.9%，1.5%and3.8%(P=0.054)2021/3/10腦卒中患者應(yīng)用抗栓藥后腦出血的風(fēng)險隨著腦內(nèi)MBs數(shù)量的增加而增加。2021/3/10結(jié)論：存在MBs的CI患者，隨著腦內(nèi)MBs數(shù)量的增加，在進(jìn)行抗栓治療時發(fā)生ICH及ICH后死亡的風(fēng)險增加。當(dāng)腦內(nèi)MBs的數(shù)量≥5個時，發(fā)生ICH及ICH后死亡的風(fēng)險可能超過的抗栓藥所帶來的獲益，所以對此類患者應(yīng)謹(jǐn)慎用藥。2021/3/10展望：本研究所有患者進(jìn)行抗栓治療的藥物均為單一的抗血小板藥，沒有患者使用抗凝藥物，因此未來的研究需要對抗凝治療的缺血性卒中患者進(jìn)行探討。2021/3/10上述研究我們發(fā)現(xiàn)，對抗血小板增加MBs相關(guān)ICH風(fēng)險的觀點意見一致。但對華法林是否增加MBs相關(guān)ICH風(fēng)險目前尚無統(tǒng)一意見。

系統(tǒng)評價2021/3/102010年系統(tǒng)評價2021/3/10病例-病例比較研究均應(yīng)用GRET2*MRI2021/3/10注意共納入1460例ICH及3817例IS/TIA患者，其中一半患者來自亞洲人群，其余一半來自北美和歐洲人群。ICH患者的主要數(shù)據(jù)資料來自亞洲人群。2021/3/10抗凝劑ICH患者，MBs出現(xiàn)率在華法林組較非抗栓組高與自發(fā)性ICH相比，MBs可能增加華法林相關(guān)ICH風(fēng)險OR2.7(1.6-4.4)IS/TIA患者，MBs出現(xiàn)率在華法林組和非抗栓組無差別OR1.3(0.9-1.7)2021/3/10抗血小板藥ICH患者，MBs出現(xiàn)率在抗血小板藥組較非抗栓組高M(jìn)Bs可能增加抗血小板藥相關(guān)ICH風(fēng)險OR1.7(1.3-2.3)但相關(guān)性較華法林相關(guān)ICH弱解讀時，需注意不同研究有明顯差異。日本廣島研究明顯影響結(jié)果如去除這一研究，結(jié)果出現(xiàn)變化:ICH患者，MBs出現(xiàn)率在抗血小板藥組和非抗栓組無差別OR1.3(0.9-1.8)MBs抗栓相關(guān)ICH是否具有種族差異？需要更多非亞洲人群數(shù)據(jù)2021/3/10抗凝組出血組MBs出現(xiàn)率較缺血組高OR=8.0抗血小板組出血組MBs出現(xiàn)率較缺血組高OR=5.7非抗栓組出血組MBs出現(xiàn)率較缺血組高OR=2.83組有差異PdifferencebetweenpooledOR0.01各治療組（抗凝/抗血小板/未抗栓），MBs出現(xiàn)率在出血組和缺血組的比較需注意廣島研究！如去除，OR值降為2.6，抗血小板組與非抗栓組無差別2021/3/10系統(tǒng)評價：前瞻性研究

未發(fā)表的研究OxfordNeurosciencesCentrecohort發(fā)表的研究FanYH,ZhangL,LamWW,MokVC,WongKS.Cerebralmicrobleedsasariskfactorforsubsequentintracerebralhemorrhagesamongpatientswithacuteischemicstroke.Stroke,2003;34:2459-2462.NakaH,NomuraE,TakahashiT,WakabayashiS,MimoriY,KajikawaH,KohriyamaT,MatsumotoM.Combinationsofthepresenceorabsenceof