機械通氣與脫機指南

機械通氣與脫機指南當前國內外應用機械通氣總的趨勢

應用范圍更加廣泛：從急救、麻醉過渡到成為一種治療手段。上機干預時間越來越早。機械通氣過程從無創(chuàng)-有創(chuàng)或有創(chuàng)-無創(chuàng)。壓力控制模式比容量控制可能更好。自主通氣模式，閉環(huán)通氣模式越來越為臨床應用所認可。帶機時間越來越短。撤機成功率明顯提高。機械通氣建立人工氣道的方法

采用經鼻，經口，氣管切開三種方法用纖維氣管鏡或喉鏡兩種方法氣管切開可用傳統(tǒng)或簡易方法機械通氣時氣管插管的指征心肺復蘇、呼吸衰竭預防和治療上呼吸道梗阻防止胃內容物的誤吸便于支氣管沖洗采用低壓套囊或高順應性套囊以減輕對氣管壁的損傷，使經鼻或經口插管可持續(xù)較長時間甚至數周經鼻插管

優(yōu)點：能對氣管內插管提供較好支持，病人有較好依從性（惡心，吐管，咬管，反應相對較?。试S病人吞咽分泌物，口腔護理比較方便。經鼻建立人工氣道對口腔、頸部不容易造成繼發(fā)損傷缺點：不能解決氣道微吸入，容易發(fā)生副鼻竇炎，氣管導管口徑略大可造成鼻腔粘膜壓迫壞死。插管可采用盲插；也可應用氣管鏡導入方法置入氣管導管經口插管

優(yōu)點：允許使用大口徑（≥8mm）插管。便于緊急狀況下應用，可用直接喉鏡或氣管鏡導入，放置安全容易缺點：患者不耐受,易惡心、吐管、咬管、牙齒脫落，不容易口腔護理，不能解決微吸入問題，管徑粗，長時間聲帶壓迫麻痹，插管粗暴易導致環(huán)狀軟骨半脫位氣管切開

優(yōu)點：病人更舒適，依從性好，呼吸道管理容易，氣切可采用傳統(tǒng)和簡易方法（經皮擴張氣管切開術PDT）缺點：切開處出血，易發(fā)生氣管狹窄。國內有人認為PDT前應熟練掌握開放性氣管切開術（OT）或纖支鏡應用技術。PDT也容易出現氣道狹窄與OT無顯著差異。PDT可在極短時間內開放氣道挽救生命，比OT有優(yōu)越性，但在某些情況下PDT是不能代替OT的，因此對PDT應正確評價，嚴格掌握，適應癥，禁忌癥。人工氣道建立的操作機械通氣建立應在心電、血壓、SpO2的監(jiān)護下實施；一般需在鎮(zhèn)靜和麻醉誘導下建立人工氣道后開始通氣機支持

誘導建立人工氣道：一般采用異丙酚、咪唑安定、嗎啡，必要時應用肌松劑。開始機械通氣支持時應先獲得患者的肺機械參數（R、C、autoPEEP），并確定通氣模式及參數設定。視患者病情，獲取肺病理生理參數、血流動力學參數，采用合適的通氣模式，并制定很好的脫機計劃。機械通氣的濕化機械通氣濕化：

濕化溫度:34-37℃，濕化罐更換：4-5天。正常人：在吸入空氣溫度22℃，相對濕度50%（10mg/L）時，其鼻咽及口腔溫度32℃，相對濕度90%（31mg/L），氣管溫度36℃，相對濕度100%（42mg/L）。等溫飽和界面37℃，相對濕度100%（含水量44mg/L）。有創(chuàng)通氣：繞過了上氣道和肺的保護功能，輸送干冷的醫(yī)用氣體，在吸氣階段使分泌物干燥，減慢粘液纖毛清理，呼氣階段減少粘膜水分回收，等溫飽和界面下移。缺乏濕度：導致熱量和水分喪失，粘液變厚、變稠，延緩纖毛清理功能，小氣道閉合，導致細胞損傷，肺順應性和FRC降低，肺萎陷。增加感染危險，加重呼吸負荷。因此在機械通氣插管患者最適宜溫度是37℃，氣道含水量44mg/L?？杀３謿獾婪置谖锏那宄?，減低感染發(fā)生，維持最佳氣體交換。面罩及無創(chuàng)模式：34℃（含水量32mg/L），此時患者舒適，易于耐受，減少水分丟失，維持分泌的質量。

機械通氣管路更換通氣機管路更換并不能改變感染控制，更長時間不更換管路并沒有顯示更大壞處。管路使用應多長時間安全尚未定論。管路濕化器加熱方法，注意管路液體清除，注意不要將管路液體排到氣道或濕化罐內，不要污染管路。被動濕化每天不須更換管路，可以安全使用至少48小時，有些病人可使用達1周。臨床醫(yī)護在治療MV患者應警惕VAP危險因素。機械通氣參數的調整

首先應確定使用通氣模式：應根據病情輕重，肺通氣換氣功能、肺機械參數變化及血流動力學狀態(tài)決定是壓力控制還是容量控制，還是輔助自主模式。依據MV指征是1型或2型呼衰，1型呼衰是ARDS還是ACPE，Ⅱ型呼衰是COPD還是限制性通氣障礙或中樞驅動力減低，決定通氣策略及參數調整。當FiO2降至<0.4時說明該患者氧合問題基本解決，在PEEP降至5-7cmH2O后能維持SpO2>90%時可以重點調整通氣參數，下調通氣支持，根據病情逐漸過渡至低輔助通氣。控制通氣時參數的調整

潮氣量的設定：國內外對VT的設定依據體重計算，按每公斤體重5-10ml。依據肺機械參數，以維持氣道壓最低時的VT，其壓力最高應低于Pplat，VT所導致安全的壓力應維持氣道壓<20cmH2O。最終應以PH、血漿PaCO2為調整目標RR的設定

應根據肺機械參數、曲線與環(huán)的變化，原則上：棄去大VT,小f策略當肺R、C較差時，其VT設定應較小，需要較大f（達20次/分）最終精確調整將依據PaCO2與PaO2的變化，綜合調整VT與f。

流速調節(jié)

送氣流速直接涉及氣道阻力、順應性的變化，反映了VT及氣道壓力的變化，結合氣道峰壓與平臺壓的差（阻力）調節(jié)流速，盡可能在適當的流速提供適當VT，以適應該患者肺臟的病理生理改變，一般流速波形在臨床常用減速波。一般峰流速60-90l/min觸發(fā)靈敏度調節(jié)

觸發(fā)靈敏度設定總的原則：1-3l/min評估機械通氣模式應是控制還是輔助；控制通氣的設置一定與病人需求相適應，病人不會出現額外的通氣參數。當患者病情改善，FiO2≤0.5時，應允許出現自主呼吸努力，可以通過降低VT和/或f（容控模式），或減少Phigh與Plow的差和/或減小f（壓控模式），從而誘發(fā)自主呼吸。切忌用降低觸發(fā)靈敏度以減慢f，但可以從提高觸發(fā)靈敏度誘發(fā)自主呼吸，鍛煉呼吸肌功能，減小對通氣機依賴，對危重病合并呼衰患者是重要措施。成人觸發(fā)靈敏度也可預測患者呼吸功能及是否可以脫機，這需要應用壓力觸發(fā)通氣機的方式，以了解其吸氣負壓的水平：如設定<-20cmH2O，患者仍能觸發(fā)呼吸，則其呼吸功能接近恢復，有較足夠的VT，預示患者具備脫機能力。I：E設置正常人為1：1.5-2，COPD也可1：3，ARDS時可以為2-3：1（反比通氣），參照患者肺機械參數及波形變化。通過設定VT及RR調節(jié)流速可改變I：E，調節(jié)I：E可以改善吸氣及呼氣變化。應用反比通氣增加肺FRC是改善氧合的措施之一。

帶機過程中應熟悉參數變化趨勢，仔細觀察波形與環(huán)的變化結合血流動力學變化妥善處理內源性PEEP與外源性PEEP的關系，以防止肺臟的過度膨脹，在機械通氣的參數調整中至關重要。

外源性PEEP的設定：3-5cmH2O預防性PEEP：一般≤5cmH2O，或為autoPEEP的50-80%，以不提高平均氣道壓為宜，否則容易導致肺過度膨脹。PEEP設定ACPE時PEEP設定對重癥ACPE其PEEP的設定一般PEEP<7cmH2O,根據血流動力學指標調整，結合肺機械參數變化，同時，需在血管活性藥物支持條件下。特殊條件下的機械通氣慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作（AECOPD）可采用壓力模式（BiPAP/ps或PCV）或容控模式（SIMV/ps）,潮氣量12-15ml/kg，慢呼吸頻率12-16次/分，適當PEEP，較長吸呼比，達到正常PH、基礎PCO2水平。一般控制通氣持續(xù)24-72小時，視病情嚴重程度適當延長控制通氣時間。ARDS采用壓力控制模式，實施肺保護策略（小Vt4-6ml/kg，f：20-24次/分，限制平臺壓在<30-35cmH2O），必要時實施肺復張策略。急性心源性肺水腫（ACPE）采用壓力控制模式CPAP，適當高PEEP，最大限度減小對血流動力學干擾（必要時通過NICO、Picco監(jiān)測，調節(jié)呼吸機參數。

控制模式持續(xù)時間依病情而定，一般在FiO2≤0.5時，PEEP5-10cmH2O、肺參數及血流動力學改善，逐步恢復自主呼吸。當今機械通氣發(fā)展應盡量縮短控制通氣時間，當病情允許盡快逐步恢復自主呼吸，其時間長短依病情改善情況而定。推薦控制通氣模式：SIMV/PSV·CPAP，BIPAP/ps，PCV，ASV等。

機械通氣使用有明顯個體化傾向，機械通氣使用尚應根據臨床醫(yī)生所在單位醫(yī)療設備條件，對模式的熟悉應用情況，參照推薦原則及不同疾病的病理生理改變，妥善處理。以最大限度減輕肺損傷，改善氧合，縮短帶機時間。確認引起呼吸衰竭的原因，評價其它器官功能狀態(tài)（肝、腎、腦、凝血、PTE）及其預防。初始上機：應明確上機原因，即是通氣問題還是氧合問題或兩者并存。全面評價機體各器官功能狀態(tài)（尤其使心、肺、腦、腎、肝等重要器官）確認上機原因是否正確。監(jiān)測有無出現新的合并癥可能，并盡早干預。PTE可用低分子肝素預防，監(jiān)測D-dimer變化。PTA測定，了解肝功能，膽紅素的變化。PCT，CRP，體溫變化，胸片，CT掃描，涉及抗生素使用及CRRT的應用調整全身狀況，血液生物化學指標，并積極控制消除導致上機的原因。較長時間上機給予PN或EN避免必需氨基酸及必需脂肪酸的缺乏，保證足夠的營養(yǎng)補充，必要時應用合成激素（GH等）。VAP的預防和治療

預防：國內外研究推薦a半坐位b持續(xù)聲門下吸引c選擇性腸道去污染監(jiān)測：推薦應用PSB、BAL，采取下呼吸道分泌物標本，尋找特異的病原菌，痰涂片：革蘭氏染色治療：氣管鏡吸痰及檢查脫機策略當通氣機支持進入脫機過程可采用以下模式完成脫機過程：SIMV，SIMV/ps，BiPAP/ps，ASV，CPAP/pps.ATC國內外對脫機過程研究表明：PSV優(yōu)于IMV、A/C，SIMV/ps優(yōu)于SIMV，SIMV/ps優(yōu)于PSV，BiPAP/ps優(yōu)于SIMV/ps.CPAP，而CPAP/pps.ATC與BiPAP/ps類似。

不管通氣模式如何，通氣支持進入脫機過程，國內外比較一致的參數是FiO2<0.4，PEEP＜5cmH2O，當指令通氣RR≤10次/分，出現自主呼吸>5次/分，且自主呼吸VT>5ml/kg。應用脫機標準[B]

客觀測定適當的氧合（如PaO2≥60mmHg,FiO2≤0.4,PEEP≤5-10cmH2O,PaO2/FiO2≥150-300mmHg）足夠咳嗽能力，峰流速≥50l/min穩(wěn)定的心血管功能（如HR≤140,血壓穩(wěn)定，沒有或小量血管活性藥Dopamine<5ug/kg/min）應用。輕度發(fā)燒或不發(fā)燒（如T<38℃）沒有明顯代酸PH＞7.3

適當的血色素（如HB≥8-10g/dl）良好的精神狀態(tài)（如能覺醒GCS≥13,沒有鎮(zhèn)靜劑輸注）穩(wěn)定的代謝狀態(tài)（如電解質正常）主觀臨床評價：疼痛急性期緩解ICU醫(yī)師認為中斷通氣機是可能的對呼衰機械通氣患者正式脫機的評估應在自主呼吸模式期間進行，而不是仍在控制通氣支持時評估，初始簡單的自主呼吸使用于評價連續(xù)正式SBT的能力。評估正式SBT期間病人耐力標準是呼吸類型，足夠氣體交換，血流動力學穩(wěn)定以及主觀感覺。SBT耐受時間為30-120分鐘，應考慮永久通氣機撤離。SBT成功標準

客觀的提示耐受/成功：1.氣體交換穩(wěn)定:SpO290%，PaO2≥60mmHgpH≥7.32PaCO2較前增加≤10mmHg；2.血流動力學穩(wěn)定:HR<120-140次/分，HR改變<20%，90＜SBP＜160mmHg，僅需小劑量升壓藥；3.穩(wěn)定通氣類型:RR≤30-35,RR變化<50%；主觀的指標提示耐受/成功：1.無明顯精神變化如昏睡，昏迷，激動，焦慮2.無明顯加重不舒適如出汗、WOB增加征象（使用輔助呼吸肌和矛盾呼吸）患者成功脫機人工氣道的拔除應根據氣道開放狀況及病人氣道的保護能力拔管失敗與脫機失敗原因不同。拔管失敗原因包括上氣道梗阻不能保護或清除分泌物。拔管后上氣道阻塞危險性增加，。伴隨機械通氣期間、創(chuàng)傷、反復插管或損傷，在MV期間氣管插管囊放氣時可監(jiān)測漏氣能夠用于評價上氣道開放（cuffleaktest）。雖然，其他作者尚未證實利用漏氣實驗預測拔管后喘鳴。出現這種癥狀很多病人需用激素和付腎素治療(并用非侵入性通氣及或heliox)不必重新插管。在低套囊漏氣值的患者，激素和付腎素也可以在拔管前24小時使用。值得重視的是套囊漏氣低值可以實際是由于覆蓋管道上的分泌物，而不是氣道狹窄，盡管如此，對此種患者應準備好重新插管的設備（包括氣切設備）。保護氣道能力（有無嗆咳）以及有效咳嗽排痰對拔管成功是至關重要的。氣道評價一般包括：注意咳嗽伴氣道吸引的性質、缺乏過多分泌物或氣道吸引頻率（即每2小時或更長）“氣道治療評價”這是半定量評價咳痰、作嘔、吸引頻率、痰的性質、黏度和預測拔管后果的特征。SBT失敗病人的處理SBT失敗有兩個重要問題：第一：什么原因導致SBT失敗及能否很快解決第二：隨后如何進行機械通氣在SBT之后應提供哪種機械通氣模式？應用恒定高水平還是逐漸降低支持水平(即脫機支持)?雖然SBT失敗經常反應持續(xù)性的呼吸系統(tǒng)異常，SBT失敗應迅速尋找其他原因或合并因素（看通氣機依賴病理因素）具體的問題包括疾病控制，鎮(zhèn)靜，液體狀況，需用支氣管擴張劑，心肌缺血控制、以及存在其他疾病過程，以決定能否進一步作脫機試驗。應使用較低水平或開始水平較高盡快過度至低水平以緩解呼吸肌的疲勞和氧合改善為目標。盡快達到脫機條件。與此同時解決導致此次失敗原因如感染，電解質紊亂（低K）,在未來24小時內再試。如果無明顯誘因可尋，可在原有基礎上