校園結(jié)核病防治

校園結(jié)核病防治參考資料衛(wèi)生署疾管局認(rèn)識(shí)結(jié)核病~壢新醫(yī)院黃忠智醫(yī)師2021/3/102五千年歷史的古老疾病埃及時(shí)代(西元前3700-1000年)木乃伊(Nesperhan,priestofAmun)土偶2021/3/103前言結(jié)核病是古老的疾病，肆虐人類已超過(guò)五千年。經(jīng)過(guò)無(wú)數(shù)醫(yī)學(xué)家的努力，經(jīng)由發(fā)現(xiàn)病原菌、接種卡介苗、發(fā)明抗結(jié)核藥物、以及改進(jìn)防癆措施等過(guò)程，在1970年代後期大部份先進(jìn)國(guó)家的結(jié)核病患者已大為減少。但是在未開(kāi)發(fā)或開(kāi)放中國(guó)家結(jié)核病仍然猖獗，結(jié)核病的患病率及死亡率都很高。1990年前後全球各地即使是先進(jìn)國(guó)家，結(jié)核病都似有再燃的趨勢(shì)，而且更加猖獗，多重抗藥性菌更成為問(wèn)題。2021/3/104前言1993年WHO公佈「世界結(jié)核病緊急事態(tài)宣言」，提出「全球結(jié)核病防治計(jì)畫(huà)」其一目標(biāo)是在2015年前把死亡人數(shù)及流行程度減至1990年水平的一半。1995年共有310萬(wàn)人死於肺結(jié)核，54.37人/10萬(wàn)人口，為臺(tái)灣的7倍，創(chuàng)下有史以來(lái)最高紀(jì)錄。2021/3/105前言2000年WHO估計(jì)全球一年約有800~900萬(wàn)人感染肺結(jié)核，其中的300萬(wàn)人更因?yàn)榉谓Y(jié)核而喪命，每天約8000人。若流行的趨勢(shì)持續(xù)，預(yù)計(jì)未來(lái)50年全球會(huì)增加5億肺結(jié)核病人，2050年每年會(huì)有500萬(wàn)人死於肺結(jié)核。2008年WHO估計(jì)全球有超過(guò)940萬(wàn)新發(fā)個(gè)案，其中亞洲地區(qū)佔(zhàn)55％；約有180萬(wàn)人死於肺結(jié)核。2021/3/1062021/3/1072021/3/108浪漫的不治之癥淒美的愛(ài)情故事-「紅樓夢(mèng)」中的林黛玉-西方著名歌劇「茶花女」中的瑪格麗特藝術(shù)家蕭邦英國(guó)詩(shī)人濟(jì)慈2021/3/1092021/3/1010柯霍1882年德國(guó)柯霍(RobertKoch)，發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌(Mycobacteriumtuberculosis)。柯霍在3月24日發(fā)表重要演說(shuō)，WHO據(jù)此訂為「世界結(jié)核病防治日」。2021/3/1011結(jié)核病疫苗

(卡介苗)1908年Calmette與Guérin創(chuàng)製了BCG(BacillusofCalmettandGuerin)，開(kāi)始了結(jié)核病疫苗的發(fā)展。2021/3/1012抗生素改寫(xiě)死亡結(jié)局1944年美國(guó)瓦克斯曼(SelamanWaksman)發(fā)現(xiàn)了第一個(gè)對(duì)抗結(jié)核菌的特效藥--鏈黴素(Streptomycin)，使得治療結(jié)核病露出曙光。2021/3/10132021/3/1014臺(tái)灣的流行情形1985年首度退出十大死亡病因。1998年死亡率是每十萬(wàn)人口6.93人(第十二大死因)，距控制標(biāo)準(zhǔn)(每十萬(wàn)人口2.0以下)仍十分遙遠(yuǎn)。結(jié)核病在全球有回升的趨勢(shì)，臺(tái)灣的流行趨勢(shì)雖然持續(xù)下降，但仍然是傳染病的頭號(hào)殺手。2021/3/10152006年奉行「結(jié)核病十年減半全民動(dòng)員計(jì)畫(huà)」，希望到2015年結(jié)核病個(gè)案發(fā)生率降至34人以下/10萬(wàn)人口。臺(tái)灣疾管局參考WHO提出「?jìng)魅拘苑谓Y(jié)核病患延遲搭機(jī)的建議，訂出8小時(shí)為病患搭機(jī)時(shí)數(shù)上限」。（96年6月15日開(kāi)始實(shí)施）臺(tái)灣的流行情形2021/3/1016臺(tái)灣的流行情形臺(tái)灣每10萬(wàn)人的發(fā)病率達(dá)66.67人，是美國(guó)的13倍，日本的2.7倍。平均每年增加1萬(wàn)5千多個(gè)肺結(jié)核新病例，相當(dāng)每36分鐘就發(fā)現(xiàn)1名結(jié)核病人，佔(zhàn)所有傳染病通報(bào)數(shù)的七成。每年約有300名學(xué)生為肺結(jié)核新案。2021/3/1017臺(tái)灣的流行情形每年死亡高達(dá)1000人，死亡率是其他傳染病死亡數(shù)總和的5倍。以疾病感染後的致死狀況來(lái)看，肺結(jié)核感染後所造成的致死率，目前僅次於HIV所造成的愛(ài)滋病排名第二。2021/3/1018臺(tái)灣歷年法定傳染病確診人數(shù)

結(jié)核病HIV登革熱(本土)腸病毒重癥流感併發(fā)重癥SARS2008年14,2651,74771437322---2007年14,4801,9352,1791226---2006年15,3782,9421,0741125---2005年15,8663,44430314233---2004年17,1421,5213365019---疾病年度2021/3/1019臺(tái)灣結(jié)核病新案發(fā)生率及死亡率年度監(jiān)測(cè)表年別新案數(shù)發(fā)生率*死亡數(shù)死亡率*200814,26562.07623.3200714,48063.27833.4200615,37867.48323.7200516,47272.59704.3200416,78474.19574.2200315,04266.71,3095.8200216,75874.61,2775.7註：*單位每十萬(wàn)人口，資料來(lái)源：2009.12衛(wèi)生署疾病管制局、衛(wèi)生署統(tǒng)計(jì)室2021/3/10202021/3/1021傳染途徑飛沫傳染(Aerosoltransmission)-帶菌的結(jié)核病人在咳嗽、講話、打噴嚏、唱歌、或大笑時(shí)會(huì)產(chǎn)生許多1~5μm大的飛沫，內(nèi)含結(jié)核菌。-飛沫落在塵埃中乾燥後形成大小約1~5μm的感染性飛沫核(dropletnuclei)漂浮在空中，可持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間。-直接吸入他人咳出的飛沫，或間接吸入空氣中的飛沫核。-飛沫5μm以下可直接進(jìn)入正常人的肺泡2021/3/1022形成傳染性飛沫的機(jī)會(huì)不大!單純肺外結(jié)核病人不具傳染性肺結(jié)核病人痰液未發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌者不具傳染性根據(jù)一項(xiàng)研究(Reley,1962)在收容結(jié)核病患的病房空氣中約每11,000立方公尺(約當(dāng)30坪大小的空間),才會(huì)有一顆有效感染飛沫(1-5um)因此並不如常人想像的那麼多2021/3/1023結(jié)核病的傳染力相較於流感、水痘、天花等呼吸到傳染疾病，結(jié)核病的感染不容易發(fā)生-傳染最常發(fā)生在教親密的接觸者，如親近的親人、朋友、同事，或居住在同處所者。-結(jié)核病不會(huì)經(jīng)由食物、水、衣服或食器傳染。未經(jīng)治療的活動(dòng)性肺結(jié)核的病人，每年平均傳染給10~15個(gè)人-病人規(guī)則服藥2週，傳染性即大幅降低。2021/3/1024感染及發(fā)病自然史接觸者有30%會(huì)被感染感染者有10%會(huì)發(fā)病-5%在2年內(nèi)發(fā)病-5%終其一生都有機(jī)會(huì)發(fā)病發(fā)病的病人-30%有機(jī)會(huì)自然痊癒-50%未治療，會(huì)在五年內(nèi)死亡-20%雖活過(guò)五年，但會(huì)持續(xù)傳播結(jié)核菌，直到死亡2021/3/1025哪些人比較容易得到肺結(jié)核糖尿病塵肺癥長(zhǎng)期使用類固醇癌癥腎臟疾病營(yíng)養(yǎng)不良愛(ài)滋病酒癮幼兒(尤其是未施打卡介苗)2021/3/1026傳播結(jié)核病之危險(xiǎn)因子病人本身因素-痰液耐酸性抹片及結(jié)核菌培養(yǎng)情形-肺內(nèi)結(jié)核或肺外結(jié)核-治療與否-病人的癥狀及行為，如咳嗽、唱歌、說(shuō)話-是否為HIV感染者環(huán)境因素-空氣流通是否良好、光線是否充足時(shí)間因素-暴露時(shí)間長(zhǎng)短-接觸密集性宿主(接觸者)因素-卡介苗注射，免疫能力降低，糖尿病2021/3/1027肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)癥狀一般都是不知不覺(jué)中發(fā)生，急性發(fā)病者少見(jiàn)。其臨床癥狀表現(xiàn)，個(gè)人差異性很大，且大部分受感染者沒(méi)有癥狀。全身性癥狀 -例如：消瘦、厭食、疲乏、寒顫、體重減輕…等。呼吸道癥狀 -咳嗽、咳痰、及喀血，偶爾會(huì)發(fā)生胸悶或胸痛，嚴(yán)重的肺部癥狀包括急性呼吸窘迫癥候群。胸部X光上有異常陰影 -許多病人並沒(méi)有癥狀，但常因另外理由做胸部X光檢查後，偶染發(fā)現(xiàn)有異常陰影來(lái)求診。2021/3/1028肺結(jié)核的癥狀有痰咳嗽超過(guò)三週胸痛咳血體重減輕…..2021/3/1029診斷肺結(jié)核的基本檢查胸部X光片驗(yàn)痰：-塗片顯微鏡檢及結(jié)核菌培養(yǎng)（連續(xù)3套痰）第一次培養(yǎng)陽(yáng)性應(yīng)常規(guī)作藥物敏感性試驗(yàn)2021/3/1030新時(shí)代的來(lái)臨：結(jié)核病不但可以治癒，在兩週後不會(huì)感染他人，即可正常生活工作只要規(guī)則服藥六個(gè)月到九個(gè)月2021/3/1031結(jié)核病治療原則多種有效結(jié)核藥物合併使用 -至少應(yīng)合併使用兩種以上有效的結(jié)核殺菌（bactericidal）藥物治療期間須夠長(zhǎng) -至少須6-9個(gè)月規(guī)則服藥2021/3/1032雙綠絲帶2002年開(kāi)始用雙綠絲帶精神對(duì)抗結(jié)核病結(jié)核病防治的精神標(biāo)誌2021/3/1033雙綠絲帶的故事綠色代表健康的身體(健康的自然環(huán)境)，一個(gè)絲帶代表大家對(duì)病人的支持另一個(gè)絲帶代表病人關(guān)懷及疼惜自己的心爲(wèi)什麼需要雙份-結(jié)核病治療需要長(zhǎng)時(shí)間服藥，雙絲帶表達(dá)都治計(jì)畫(huà)(DOTS)-一人生病，兩人關(guān)懷的意念。2021/3/1034都治計(jì)畫(huà)（DOTS）2006年4月1日開(kāi)始執(zhí)行DOTS（DirectlyObservedTreatment,ShortCourse）音譯為「都治」。-短程直接觀察治療法希望在健康照護(hù)人員或關(guān)懷員的嚴(yán)密監(jiān)督下，確保結(jié)核病人規(guī)則服下每一顆藥物，同時(shí)給予支持關(guān)懷，並評(píng)估病患有無(wú)服藥、不適或副作用，協(xié)助病患如期治癒。已治癒超過(guò)2200萬(wàn)名肺結(jié)核病患，但1/3病患未能及時(shí)且準(zhǔn)確的診斷?！杆退幍绞帧⒎幦肟?、吞下再走」2021/3/10352021/3/1036接觸者檢查2021/3/1037接觸者檢查2007年7月1日起由公務(wù)預(yù)算支付目的阻斷傳染源及早發(fā)現(xiàn)已受感染且發(fā)病者，俾及早治療早期檢查接觸者是否感染，以利潛伏結(jié)核感染之治療對(duì)象與確診之結(jié)核病個(gè)案共同居住者與確診之結(jié)核病個(gè)案一天內(nèi)接觸8小時(shí)以上者2021/3/1038接觸者檢查方式檢查時(shí)間指標(biāo)個(gè)案確診後一個(gè)月內(nèi)滿12歲以上之接觸者應(yīng)進(jìn)行胸部X光檢查傳染性個(gè)案接觸者，另需完成1年後的X光追蹤，有癥狀隨時(shí)就醫(yī)並告知醫(yī)師接觸史，以利診斷。12歲或以下之孩童接觸者，進(jìn)行結(jié)核菌素測(cè)驗(yàn)及胸部X光檢查2021/3/1039發(fā)生結(jié)核病群聚感染事件的機(jī)率低接觸者感染不易發(fā)生，需具備下列兩項(xiàng)因素:-細(xì)菌包裝在剛好掉到肺泡(大小約1~5μm)的飛沫中-宿主肺泡巨噬細(xì)胞免疫能力不敵結(jié)核菌的毒性或數(shù)量同時(shí)感染者，不一定同時(shí)發(fā)病，感染事件不易判定同時(shí)發(fā)病者，不一定來(lái)自同一暴露，感染的因果關(guān)係不易鑑定因非結(jié)核分枝桿菌的干擾，某些特定病患的結(jié)核病診斷不易2021/3/10402021/3/1041疑似結(jié)核病簡(jiǎn)易篩檢總分7分-咳嗽超過(guò)二週(2分)-喉嚨有痰(2分)-三個(gè)月內(nèi)體重減輕(1分)-近期食慾降低(1分)-胸痛(1分)若得5分以上即懷疑為結(jié)核病，尤其是咳嗽超過(guò)三週者建議應(yīng)戴口罩