病案分析課件

病案分析課件病案王某，男，24歲.1988年12月25日初診.婚后10日即感惡寒，發(fā)熱，至今已有十余日,經(jīng)西藥及輸液治療，癥狀曾有所好轉(zhuǎn).但近1周來(lái)發(fā)熱加重，輸液用藥后熱稍減，旋即晚間高熱又起，惡風(fēng)汗出，動(dòng)則更甚，食少乏力，失眠虛驚。診見(jiàn):T39℃，頭面汗蒸，浸濕衣領(lǐng)，裹衣怕風(fēng)，心中虛煩，不愿多言，舌淡紅、苔白，脈浮虛。2021/3/102病案分析觀點(diǎn)來(lái)自：彭攀孫啟勝2021/3/103病案分析主訴：發(fā)熱10天+，加重一周診斷:感冒虛勞證型：感冒——風(fēng)寒、表虛

虛勞——腎陰不足2021/3/104病案分析分析：風(fēng)邪開(kāi)泄腠理，故怕風(fēng)，汗大泄?jié)褚?。少陰?jīng)氣不利，故少食虛驚。汗泄過(guò)多，耗傷氣津，故心虛煩（也有少陰經(jīng)氣不利所致），乏力懶言，動(dòng)則更甚。人氣在子時(shí)最弱，邪氣獨(dú)甚，故夜間高熱復(fù)起。病在外，故脈浮，虛于內(nèi)故脈虛。2021/3/105病案分析病因病機(jī)：內(nèi)虛外感精虛于內(nèi)，外感于風(fēng)。精虛于內(nèi)，足少陰經(jīng)氣不足，與其相表里的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)御外能力低下，抗邪外出不力。2021/3/106觀點(diǎn)支持資料《靈樞》第十、第四十四經(jīng)脈節(jié)選（言足少陰腎經(jīng)）是動(dòng)則病饑不欲食，面如漆柴，咳唾則有血，喝喝而喘，坐而欲起，目(盳盳)如無(wú)所見(jiàn)，心如懸若饑狀。氣不足則善恐，心惕惕如人將捕之，是為骨厥。是主腎所生病者，口熱，舌干，咽腫，上氣，嗌干及痛，煩心，心痛，黃疸，腸澼，脊股內(nèi)后廉痛，痿厥，嗜臥，足下熱而痛。為此諸病，盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之。灸則強(qiáng)食生肉，緩帶披發(fā)，大杖重履而步。盛者，寸口大再倍于人迎，虛者，寸口反小于人迎也。2021/3/107觀點(diǎn)支持資料《素問(wèn)》第四十二、第三十九、第四十二、第三十九風(fēng)論節(jié)選

風(fēng)者，善行而數(shù)變，腠理開(kāi)，則灑然寒，閉則熱而悶。其寒也，則衰食飲；其熱也，則消肌肉。故使人怢栗而不能食，名曰寒熱。入房汗出中風(fēng)，則為內(nèi)風(fēng)。外在腠理，則為泄風(fēng)。炅則腠理開(kāi)，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄。勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越，故氣耗矣。舉痛論節(jié)選2021/3/108觀點(diǎn)支持資料《靈樞》第十、第四十四順氣一日分為四時(shí)節(jié)選春生，夏長(zhǎng)，秋收，冬藏，是氣之常也，人亦應(yīng)之，以一日分為四時(shí)，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬。朝則人氣始生，病氣衰，故旦慧；日中人氣長(zhǎng)，長(zhǎng)則勝邪，故安；夕則人氣始衰，邪氣始生，故加；夜半人氣入臟，邪氣獨(dú)居于身，故甚也。2021/3/109病案分析

病位：風(fēng)邪在腠理，太陽(yáng)經(jīng)虛在少陰經(jīng)氣。精虛，精不化氣，故虛。2021/3/1010治法與方劑治則：其在皮者，汗而發(fā)之，以治其外。虛者補(bǔ)之，以治其內(nèi)。2021/3/1011治法與方劑方藥一：桂枝湯合六味地黃丸加減

桂枝15g芍藥10g生姜15g大棗10枚

熟地25g山萸肉10g干山藥20g澤瀉5g牡丹皮5g茯苓5g如桂枝湯將息法:桂枝湯增桂枝、生姜用量以增強(qiáng)散寒祛風(fēng)之功，且桂枝尚有于六味地黃丸群陰藥中溫陽(yáng)化氣之意。減芍藥、大棗用量以防酸收斂邪，仍取酸甘化陰之意以補(bǔ)汗泄之陰虧，故減而不去。六味地黃丸重用熟地、山藥以補(bǔ)精虧，仍取補(bǔ)而不滯之意，但減少通泄藥物的力量以達(dá)到重補(bǔ)輕泄的目的。2021/3/1012治法與方劑其在皮者，汗而發(fā)之，以治其外。虛者補(bǔ)之，以治其內(nèi)。方藥二:桂枝湯合六味地黃丸加減桂枝9g白芍9g生姜9g甘草6g熟地15g山藥9g茯苓9g白術(shù)9g百合9g竹葉9g

方解：桂枝湯減大棗，因其味甘，易阻脾之運(yùn)化.熟地、山藥、白術(shù)、茯苓、百合，健脾，滋陰補(bǔ)腎竹葉清心除煩2021/3/1013病案分析觀點(diǎn)來(lái)自：王卓慧、鐘雪婷、趙翠、李佳麗、王歡2021/3/1014主要觀點(diǎn)診斷：發(fā)熱證型：氣虛發(fā)熱病因病機(jī)：中氣不足，陰火內(nèi)生2021/3/1015分析患者結(jié)婚前后，由于勞累，可能導(dǎo)致傷精耗氣。感受外邪，病程遷延不愈，正氣受損。一周前，因復(fù)感外邪，邪正相搏而發(fā)熱加重。正虛邪念，陰火內(nèi)生，即晚間高熱又起。氣虛，表衛(wèi)不固，則見(jiàn)頭面汗蒸，浸濕衣領(lǐng)，動(dòng)則更甚，裹衣怕風(fēng)；氣虛中焦運(yùn)化失職，則見(jiàn)食少乏力；邪氣久滯，郁而化火，正氣失和，陰火內(nèi)生，則見(jiàn)心中虛煩。舌淡紅、苔白，脈浮虛均為氣虛的表現(xiàn)。2021/3/1016病因病機(jī)分析《傷寒論》太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。太陽(yáng)病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。桂枝湯——不僅僅對(duì)于未解之表，同樣有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功，可使表除，扶正以祛邪，芍藥、甘草酸甘化陰，以資汗源，桂枝、甘草辛甘化陽(yáng)，以固衛(wèi)表。2021/3/1017病因病機(jī)分析此案為虛勞所致，不僅有津傷，亦有陽(yáng)損。

《素問(wèn)?至真要大論》：勞者溫之，損者益之?！镀⑽刚摗贰鞍俨〗杂善⑽杆ザ贝颂幱袃?nèi)熱傷中，之表現(xiàn)，加氣火關(guān)系失調(diào)，氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致食少乏力?！皦鸦鹗硽?，氣食少火，少火生氣，壯火散氣?！睔馍t津不顧，可見(jiàn)汗多。

《內(nèi)外傷辨惑論》“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷，喜怒憂恐，勞役過(guò)度則耗傷元?dú)?。既脾胃虛衰元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也。火與元?dú)獠粌闪?，一?fù)則一勝。”此說(shuō)明，陰火為內(nèi)火引起的火熱邪氣，為元?dú)庵\，在此案解釋了心中虛煩不眠之證。2021/3/1018病因病機(jī)分析

李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中說(shuō)“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷，喜怒憂恐，勞役過(guò)度則耗傷元?dú)?。既脾胃虛衰元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛。心火者，陰火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也?；鹋c元?dú)獠粌闪ⅲ回?fù)則一勝?！贝苏f(shuō)明，陰火為內(nèi)火引起的火熱邪氣，為元?dú)庵\，在此案解釋了心中虛煩不眠之證。2021/3/1019治法與方劑治則：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，甘溫除熱2021/3/1020治法與方劑方藥：桂枝加牡蠣、龍骨湯合補(bǔ)中益氣湯加減黨參20g黃芪20g白術(shù)15g甘草10g當(dāng)歸15g陳皮15g升麻10g柴胡10g桂枝15g芍藥15g生姜15g大棗10g龍骨10g牡蠣10g2021/3/1021方解——桂枝湯加龍骨牡蠣芍藥、甘草:酸甘化陰，以滋汗源。桂枝、甘草:辛甘化陽(yáng)，以固衛(wèi)表。龍骨、牡蠣：斂汗。2021/3/1022方解——補(bǔ)中益氣湯柯韻伯在《名醫(yī)方論》中說(shuō)：至著勞使形氣衰少，陰虛而生內(nèi)熱者，表證頗同外感，惟東垣知其為勞倦傷脾，谷氣不盛，陽(yáng)氣下陷陰中而發(fā)熱，創(chuàng)補(bǔ)中益氣之法，謂風(fēng)寒外傷其形為有余，脾胃內(nèi)傷其氣為不足，遵《內(nèi)經(jīng)》勞者溫之，損者益之之義，大忌苦寒之藥，選用甘溫之品，升陽(yáng)氣以行春生之令。凡脾胃一虛，肺氣先絕，故用黃芪護(hù)皮毛而閉腠理，不令自汗；元?dú)獠蛔?，懶言氣喘，人參以補(bǔ)之；灸甘草之甘以瀉心火而除煩，補(bǔ)脾胃以生氣，此之為除煩熱之全藥也。佐白術(shù)以健脾，當(dāng)歸以和血，氣亂于胸，清濁相干，用陳皮以理之，且以散諸甘藥之滯。胃中清氣下沉，用升麻、柴胡其之輕而味之薄者，引胃氣上騰，復(fù)其本位使能升浮以行生長(zhǎng)之令矣補(bǔ)中之劑，得發(fā)表之品而自安，益氣之劑賴清氣之品而氣益倍，此用藥有相須之妙也。是方也，用以補(bǔ)睥。使地道卑而上行；亦可以補(bǔ)心肺，損其肺者勞其氣，損其心者調(diào)營(yíng)衛(wèi)也，亦可以肝木郁則達(dá)之地。惟不宜于腎朋虛于下者不宣升，陽(yáng)虛于下者更不宣升也。凡東垣治脾胃方俱是益氣，去當(dāng)歸、白術(shù)加蒼術(shù)，木香便是凋中，加麥冬、五睞輩便是清暑。此正是醫(yī)不執(zhí)方，亦是醫(yī)必有方。2021/3/1023

補(bǔ)中益氣湯治內(nèi)虛外盛《景岳全書(shū)?火證》指出：“形而火盛者，可瀉以苦寒之物；形而火衰者，可以甘溫之物。”張氏對(duì)補(bǔ)中益氣湯極為推崇，盛贊其乃東垣獨(dú)得之心法。認(rèn)為東垣擬補(bǔ)中益氣湯不僅治勞倦內(nèi)傷發(fā)熱之證，對(duì)氣虛外感也頗適宜。除景岳之外，還有一些醫(yī)家指出補(bǔ)中益氣湯可治虛人感冒，如李汪昂說(shuō)：“亦治陽(yáng)虛外感因?！崩钍坎胖赋觯骸爸翁撊烁忻埃蝗伟l(fā)散者，以此方可以代之?！壁w養(yǎng)葵亦云：“外感多內(nèi)傷少者，瘟補(bǔ)中可加發(fā)散，以補(bǔ)中益氣湯一方為主加味味出入。”2021/3/1024李東垣《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》：

內(nèi)傷不足之病，茍誤認(rèn)作外感有余之病而反瀉之，則虛其虛也。唯當(dāng)以辛甘溫之劑補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，甘寒以泄其火則愈矣。經(jīng)曰“勞者溫之，損者溫之”，又云“甘溫能除大熱”。蓋溫能除大熱，大忌苦寒之藥瀉胃土，立補(bǔ)中益氣湯。2021/3/1025門(mén)診病歷主訴：發(fā)熱10天+，加重1周現(xiàn)病史：患者王某，婚后10日感惡寒，發(fā)熱，至今10余日。經(jīng)西藥及輸液治療，癥狀曾有所好轉(zhuǎn)。近1周來(lái)發(fā)熱加重，輸液用藥后熱稍減，旋即晚間高熱又起，惡風(fēng)汗出，動(dòng)則更甚，食少乏力。入院癥見(jiàn)：T39℃，頭面汗蒸，浸濕衣領(lǐng)，裹衣怕風(fēng)，心中虛煩，不愿多言，舌淡紅、苔白，脈浮虛。分析：患者結(jié)婚前后，由于勞累，可能導(dǎo)致傷精耗氣。感受外邪，病程遷延不愈，正氣受損。一周前，因復(fù)感外邪，邪正相搏而發(fā)熱加重。正虛邪念，陰火內(nèi)生，即晚間高熱又起。氣虛，表衛(wèi)不固，則見(jiàn)頭面汗蒸，浸濕衣領(lǐng)，動(dòng)則更甚，裹衣怕風(fēng)；氣虛中焦運(yùn)化失職，則見(jiàn)食少乏力；邪氣久滯，郁而化火，正氣失和，陰火內(nèi)生，則見(jiàn)心中虛煩。舌淡紅、苔白，脈浮虛均為氣虛的表現(xiàn)。病因病機(jī)：中氣不足，陰火內(nèi)生鑒別診斷：感冒

診斷：發(fā)熱（氣虛發(fā)熱）治療原則:調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，甘溫除熱2021/3/1026治療方案：1、方藥：桂枝加牡蠣龍骨湯合補(bǔ)中益氣湯加減（3劑）黨參20g黃芪20g白術(shù)15g甘草10g當(dāng)歸15g陳皮15g升麻10g柴胡10g桂枝15g芍藥15g生姜15g大棗10g龍骨10g牡蠣10g