病毒性心肌炎

病毒性心肌炎由各種病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎癥病理特征為心肌細(xì)胞的變性或壞死，有時可累及心包或心內(nèi)膜近年來本病有逐漸增加的趨勢病毒性心肌炎的定義

2021/3/102現(xiàn)已知有20余種病毒可引起心肌炎。病毒的種類主要是 腸道和呼吸道病毒，多數(shù)為小RNA病毒屬柯薩奇病毒對嬰兒和兒童的心肌有特異的親和力，故臨床上柯薩奇病毒引起的心肌炎最常見，約占半數(shù)以上其次為?？刹《酒渌《居校杭顾杌屹|(zhì)炎病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒等病毒性心肌炎的病因

2021/3/103患者感染病毒后多數(shù)處于潛伏狀態(tài)而不發(fā)生心肌炎，當(dāng)機(jī)體遇到發(fā)熱、缺氧、劇烈運(yùn)動、細(xì)菌感染、疲勞、應(yīng)用激素、免疫抑制劑等條件因子時，可使機(jī)體抵抗力降低，病毒繁殖增速而促使發(fā)病有人強(qiáng)調(diào)鏈球菌感染是使靜止的病毒變?yōu)榛顒拥闹匾獥l件因子病毒性心肌炎的病因

2021/3/104本病的發(fā)病機(jī)理尚不太清楚，近年來研究較多，綜合起來有以下4種因素：1．病毒直接侵犯心肌引起炎癥2．免疫機(jī)理3．生化機(jī)理氧自由基增多4．穿孔素及細(xì)胞凋亡病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)理

2021/3/105心臟病變輕重不等，主要為心肌細(xì)胞水腫、溶解、直至完全壞死，間質(zhì)及血管周圍有單核細(xì)胞浸潤等炎癥反應(yīng)病灶可為局灶性、散在或彌漫性分布除心肌炎癥外，心包、內(nèi)膜都可受累侵犯傳導(dǎo)系統(tǒng)可引起心律失常慢性病例有心臟擴(kuò)大，間質(zhì)炎癥，纖維化，形成瘢痕。病毒性心肌炎的病理生理

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癥狀

前驅(qū)癥狀約1／3～1／2患者先有上呼吸道感染或胃腸道癥狀，持續(xù)數(shù)日到3周，然后出現(xiàn)心臟癥狀輕者可無自覺心臟癥狀，僅表現(xiàn)心電圖異常一般病例表現(xiàn)為精神不振，蒼白乏力、多汗，“長出氣”等年長兒可自訴頭暈、心悸、胸悶，心前區(qū)不適和疼痛重癥可出現(xiàn)浮腫，氣急等心功能不全的癥狀發(fā)病急驟者可發(fā)生急性心源性休克，急性左心衰竭，肺水腫，嚴(yán)重心律失?；蛐哪X綜合征病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)

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病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)

體征

心臟有輕度擴(kuò)大，伴心動過速，心音低鈍及奔馬律。反復(fù)心衰者，心臟明顯擴(kuò)大肺部出現(xiàn)濕羅音，肝脾腫大，呼吸急促和紫紺，重癥者可突然出現(xiàn)心源性休克，脈搏細(xì)弱，血壓下降。2021/3/108X線檢查

透視下心臟搏動減弱，胸片示心影正?；蛟龃螅酁檩p度，有時呈中度或重度增大，呈普大型，左室較明顯有心力衰竭時可出現(xiàn)肺瘀血，肺水腫有心包炎時可見積液征有時可有少量胸腔積液病毒性心肌炎的輔助檢查

2021/3/109電生理檢查

本病早期即可出現(xiàn)心電圖異常90％出現(xiàn)心律失常，最常見者為過早搏動其次為傳導(dǎo)阻滯可有陣發(fā)性心動過速，心房撲動，心房或心室顫動也可出現(xiàn)QRS波低電壓，ST段偏移，T波倒置、平坦或低平，Q-T間期延長無癥狀的心肌炎一般表現(xiàn)為T波低平或倒置臨床懷疑，心電圖無明顯改變時可查24小時動態(tài)心電圖、高頻心電圖、心室晚電位、Q-T離散度協(xié)助診斷病毒性心肌炎的輔助檢查

2021/3/1010超聲心動圖檢查

輕癥者心臟可完全正常重癥可見心臟擴(kuò)大，心臟搏動減弱，心功能減退病毒性心肌炎的輔助檢查

2021/3/1011血像及血沉

心肌酶測定血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)，肌酸磷酸肌酶(CK)及其同功酶(CK—MB)，乳酸脫氫酶(LDH)，α—羥丁酸脫氫酶(α—HBDH)，天冬酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)，在急性期均可升高，但由于酶活力的增高易受非心臟因素的影響，故應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行綜合分析心肌肌鈣蛋白T

血清抗體檢查心內(nèi)膜心肌活檢(EMB)

病毒性心肌炎的實(shí)驗(yàn)室檢查2021/3/1012一、臨床診斷依據(jù)

(一)心功能不全、心源性休克或心腦綜合征(二)心臟擴(kuò)大(X線、超聲心動圖檢查表現(xiàn)之一)(三)心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián) (I、II、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4天以上伴 動態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓(新生兒除外)及異常Q波(四)CK－MB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽性最新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

2021/3/1013二、病原學(xué)診斷依據(jù)

(一)確診指標(biāo)：自心內(nèi)膜、心肌、心包(活 檢、病理)或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診心肌炎由病毒引起。1．分離到病毒2．用病毒核酸探針查到病毒核酸3．特異性病毒抗體陽性最新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/3/1014(二)參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考 慮心肌炎系病毒引起。1．自患者糞便、咽拭子或血液中分離到病毒， 且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清 升高或降低4倍以上2．病程早期患者血中特異性IgM抗體陽性3．用病毒核酸探針自患者血中查到病毒核酸最新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

2021/3/1015三、確診依據(jù)(一)具備診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同 時或l～3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者(二)同時具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性 心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷 為病毒性心肌炎(三)凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診， 根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎

最新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)2021/3/1016三、確診依據(jù)

(四)應(yīng)除外風(fēng)濕性心肌炎中毒性心肌炎先天性心臟病結(jié)締組織病以及代謝性疾病的心肌損害甲狀腺功能亢進(jìn)癥原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥先天性房室傳導(dǎo)阻滯心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進(jìn)及藥物引起的心電圖改變最新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

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對本診斷標(biāo)準(zhǔn)不能機(jī)械搬用，有些輕癥或呈隱匿性經(jīng)過者易被漏診，只有對臨床資料進(jìn)行全面分析才能作出正確診斷。最新修訂的病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

2021/3/1018心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍缺乏特異性的診斷指標(biāo)，主要靠臨床綜合分析，容易誤診或漏診國內(nèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)與國外不同心肌酶譜對心肌炎的診斷價值還存在爭議

其敏感性和特異性還不高心肌炎的診斷是否一定要有心電圖異常心肌炎的臨床診斷目前還存在的爭議2021/3/1019心肌炎的治療

休息

急性期應(yīng)臥床休息，盡量保持安靜，減輕心臟負(fù)荷。一般應(yīng)休息至癥狀消除后3～4周。有心力衰竭，心臟擴(kuò)大者，休息應(yīng)不少于6個月，須待心力衰竭，心律失常得到控制，心臟恢復(fù)正常大小以后，再逐漸增加活動量。在恢復(fù)期應(yīng)限制活動至少3個月。防治誘因

應(yīng)嚴(yán)防各種誘因，尤其是細(xì)菌感染。一般情況下，常規(guī)應(yīng)用青霉素1～2周，以預(yù)防鏈球菌感染。如青霉素過敏，可用紅霉素代替2021/3/1020保護(hù)心肌和清除氧自由基的藥物

大劑量維生素C治療

維生素C是一種較強(qiáng)的抗氧化劑，有清除自由基的作用，從而保護(hù)心肌，改善心肌功能。開始時需大劑量維生素C100～200mg／kg·d，加少量葡萄糖液靜脈點(diǎn)滴，每日1次，療程為3～4周。病情好轉(zhuǎn)后可改維生素C口服，并加用維生素E同服，每次50mg，每日1～3次心肌炎的治療

2021/3/1021輔酶Q10

目前研究輔酶Q10對受病毒感染的心肌有保護(hù)作用。用法為：開始5～10mg／d，肌注，每日1次，療程10～14天。之后改口 服40mg／d，每日2次，持續(xù)應(yīng)用2～3個月ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C

均可增進(jìn)心肌營養(yǎng)，促進(jìn)心肌修復(fù)，可聯(lián)合靜脈注射，每日1～2次，持續(xù)2～3周心肌炎的治療

2021/3/10221.6—二磷酸果糖(FDP)

改善恢復(fù)細(xì)胞代謝的分子水平藥物。作用于細(xì)胞膜，刺激磷酸果糖激酶的活性，增加細(xì)胞內(nèi)ATP濃度，促進(jìn)鉀離子內(nèi)流，恢復(fù)細(xì)胞極化狀態(tài)，從而有益于缺氧、損傷、休克狀態(tài)下的細(xì)胞能量代謝及葡萄糖的利用，以促進(jìn)修復(fù)改善功能。 病情較重者，5克/天靜脈滴注；病情輕者，可用口服 果糖（瑞安吉），一次5～10ml，一日2次

心肌炎的治療

2021/3/1023免疫調(diào)節(jié)及抗病毒治療病毒唑

為常用的廣譜抗病毒藥物，并能糾正免疫失調(diào)。l0～15mg／kg·d，肌注或靜滴α—干擾素

具有廣譜抗病毒能力，可抑制病毒的繁殖， 用量為每日1支，肌注，5～10天一個療程，病情需要可再用1～2個療程心肌炎的治療

2021/3/1024免疫調(diào)節(jié)及抗病毒治療精制胸腺素有增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能和抗病毒的作用，

2～4ml/d肌注或靜滴，抗病毒用7～10天一個療程。細(xì) 胞免疫功能低下者，2ml/次，隔日肌注1次，連續(xù)2～3個月，以增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能。其它如丙種球蛋白、聚肌胞、轉(zhuǎn)移因子可增強(qiáng)免疫功能， 防止反復(fù)感染。心肌炎的治療

2021/3/1025腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

皮質(zhì)激素具有抗炎、解毒、抗休克作用，故可改善心肌功能和機(jī)體一般狀況，但可 抑制干擾素合成，尤其在疾病早期，有利于病毒繁殖，致病情加重，故目前臨床上對應(yīng)用激素尚有爭議，一般不宜常規(guī)用于早期心肌炎，多用于重癥病例，特別對心源性休克和III度房室傳導(dǎo)阻滯有特殊療效，對晚期重癥心力衰竭其他治療無效時可考慮應(yīng)用。急性危重期可先靜脈點(diǎn)滴氫化可的松或地塞米松，癥狀緩解后 可改口服強(qiáng)的松維持，療程為2～4周心肌炎的治療

2021/3/1026控制心力衰竭急性期多選擇快速洋地黃制劑，如西地蘭，飽和后再用地高辛維持。慢性心衰多用地高辛維持。由于心肌炎時心肌對洋地黃較敏感，故應(yīng)慎用且隨時注意洋地黃中毒，使用時用量應(yīng)偏小，飽和時間應(yīng)延長。還可配合應(yīng)用利尿劑。心肌炎的治療

2021/3/1027心律失常的治療

一般早博次數(shù)不多，無自覺癥狀者，多不給抗心律失常藥物若早搏次數(shù)較多，有自覺癥狀或心電圖上呈多源者，則予以治療多數(shù)用1種，少數(shù)可兩種聯(lián)用嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯除用腎上腺皮質(zhì)激素外，尚可用異丙腎上腺素0.5～lmg溶于葡萄糖液250m1中靜滴，以提高心室率有阿斯發(fā)作者可安裝心臟起搏器心肌炎的治療

2021/3/1028多數(shù)預(yù)后良好少數(shù)重癥暴發(fā)少數(shù)愈后遺留纖維疤痕