直腸癌外科治療歷史與現(xiàn)狀

直腸癌外科治療歷史與現(xiàn)狀概念直腸癌是指自齒狀線至乙狀結(jié)腸直腸交界處之間的癌腫,在大腸癌中占60%左右。2021/3/1022021/3/1032021/3/10415cm 低位直腸癌4cm2021/3/105

直腸癌的外科治療，經(jīng)過外科醫(yī)生一個(gè)世紀(jì)的努力，特別是近二十年以來，外科技術(shù)不斷提高，使直腸癌和低位直腸癌的保肛率以及術(shù)后生存率、生活質(zhì)量均有較大幅度的提高。2021/3/106

二十世紀(jì)以前，由于對(duì)病理、解剖以及腫瘤的生物學(xué)行為認(rèn)識(shí)膚淺，以及當(dāng)時(shí)各種條件的限制，直腸癌手術(shù)僅僅是經(jīng)會(huì)陰部或骶部行腫瘤局部切除，治療效果很差。2021/3/1071895年，Gerofa通過詳細(xì)的研究，提出以下結(jié)論:

直腸癌的淋巴引流有三個(gè)方向：上方途徑－－沿直腸上動(dòng)脈腸系膜下動(dòng)脈向上側(cè)方途徑－－沿直腸中動(dòng)脈閉孔動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈向上。下方途徑－－沿直腸下動(dòng)脈經(jīng)肛門皮下流注至腹股溝淋巴結(jié)髂內(nèi)動(dòng)脈向上。2021/3/1082021/3/1091908年，Miles提出以下結(jié)論，不論直腸癌的部位,其腸壁外淋巴結(jié)擴(kuò)散，都有向上方、側(cè)方、下方的三種途徑。直腸癌手術(shù)的切除范圍，應(yīng)包括肛管、直腸、乙狀結(jié)腸大部及周圍組織，如坐骨直腸窩內(nèi)的脂肪、神經(jīng)、淋巴組織。這一手術(shù)經(jīng)腹部、會(huì)陰部切口切除乙狀結(jié)腸以下的全部直腸，包括癌種在內(nèi)和區(qū)域淋巴結(jié)，在腹部作乙狀結(jié)腸人工肛門。2021/3/10102021/3/10112021/3/1012Miles手術(shù)2021/3/1013結(jié)果根治切除率達(dá)70%以上，五年生存率50%以上。經(jīng)腹會(huì)陰切除術(shù)成為直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，被廣泛應(yīng)用。2021/3/1014這一術(shù)式在100年后的今天,仍在許多醫(yī)院應(yīng)用。2021/3/1015不足之處必須造人工肛門給病人在生活上和精神上帶來很大的痛苦和不便；2021/3/1016不足之處性功能障礙由于手術(shù)范圍較大，在切除直腸及周圍組織時(shí)，使損傷了盆腔交感神經(jīng)，引起性功能障礙，從不能射精到不能博起，發(fā)生率100%。2021/3/1017不足之處尿潴留幾乎所有病人均有不同程度的尿潴留，由于廣泛切除雙側(cè)直腸側(cè)韌帶，及清掃盆腔側(cè)壁，損傷了骨盆神經(jīng)及由其分出的腹交感神經(jīng)，產(chǎn)生排尿障礙，表現(xiàn)為：逼尿肌無力、膀胱頸收縮、膀胱膨脹感覺消失，膀胱向后移位，與尿道成角，只能經(jīng)過1－2月后膀胱壁內(nèi)的神經(jīng)形成自主膀胱，才能逐漸恢復(fù)排尿。2021/3/1018近半個(gè)多世紀(jì)外科醫(yī)生的任務(wù)提高生存率降低局部復(fù)發(fā)率避免人工肛門改善性功能和排尿功能2021/3/1019直腸癌的擴(kuò)散途徑包括血型轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移局部浸潤2021/3/1020

外科治療是局部治療研究重點(diǎn)放在局部浸潤情況淋巴轉(zhuǎn)移途徑2021/3/1021局部浸潤問題中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤研究所測(cè)量直腸癌腫瘤下緣向下浸潤的距離結(jié)果顯示2021/3/1022局部浸潤問題臨床資料顯示切除直腸癌遠(yuǎn)側(cè)腸管２cm與切除５cm者的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、生存率等差異無顯著意義2021/3/1023淋巴轉(zhuǎn)移問題１９５１年，GoLigher報(bào)告：腹膜返折平面以上的癌腫很少向側(cè)方和下方擴(kuò)散，2021/3/1024淋巴轉(zhuǎn)移問題１９４０年coller資料表明如果癌腫位于直腸橫皺襞以下當(dāng)然可能發(fā)生側(cè)方轉(zhuǎn)移癌腫下緣在齒狀線上3cm的不形成側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移直腸中動(dòng)脈在直腸側(cè)韌帶中走行，只要能清除直腸側(cè)韌帶，就能徹底清除側(cè)方途徑的淋巴系統(tǒng)保持肛門功能的肛提肌在直腸側(cè)韌帶下方，只要保留肛提肌就可保留肛門的功能2021/3/10252021/3/1026淋巴轉(zhuǎn)移問題以上資料證實(shí)Miles的“所有直腸癌均向上方、側(cè)方、下方三個(gè)途徑擴(kuò)散“的觀點(diǎn)是不全面的2021/3/1027２０世紀(jì)中期，Dixon提出前切除術(shù)即在癌腫根治的前提下，力圖保留肛門的正常部位和功能，所以應(yīng)運(yùn)而生了保肛手術(shù)，即Dixon手術(shù)。2021/3/1028Dixon手術(shù)適應(yīng)癥：局限性直腸癌，癌腫下緣距直腸癌6公分無明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和局部浸潤2021/3/10292021/3/1030結(jié)果保留了肛門，免除了腹壁人工肛門的不便，病人易于接受尿潴留、男性性功能障礙均較Miles手術(shù)有所減輕，而且恢復(fù)快。2021/3/1031不足之處排便功能障礙，絕大多數(shù)病人術(shù)后大便次數(shù)增多，每日可達(dá)10余次稀便，需一年左右方可恢復(fù)易形成肛門狹窄、腸管蠕動(dòng)功能差,排便困難。2021/3/1032

在２０世紀(jì)前８０年間，盡管施行了Miles手術(shù)和Dixon手術(shù)，直腸癌的局部復(fù)發(fā)率仍在30%－50%左右，五年生存率在50%左右。2021/3/10331980年，Heald提出直腸系膜全切術(shù)的概念，發(fā)現(xiàn)了Miles未發(fā)現(xiàn)的事實(shí)既使在直腸系膜內(nèi)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況下，也存在癌細(xì)胞巢和結(jié)節(jié)，即播散轉(zhuǎn)移灶以往手術(shù)都沒有強(qiáng)調(diào)直腸系膜的完整，實(shí)際上是在直腸系膜中進(jìn)行分離，引起了腫瘤細(xì)胞的播散，導(dǎo)致癌細(xì)胞的種植2021/3/1034

Heald提出直腸系膜全切術(shù)即TME手術(shù)手術(shù)中保證手術(shù)標(biāo)本的直腸系膜完整無損遠(yuǎn)端系膜切除距腫瘤下緣大于5cm遠(yuǎn)端腸管切除大于2cm2021/3/1035手術(shù)要點(diǎn)直視下，在骶前筋膜的臟層和壁層之間銳性游離直腸，保持臟層筋膜的完整性，尤其不應(yīng)該損傷臟層筋膜，腫瘤遠(yuǎn)端系膜的切除應(yīng)大于5cm。2021/3/1036結(jié)果降低了局部復(fù)發(fā)率，由30%到50%降至10%以下提高了保肛手術(shù)成功率，達(dá)70%提高了手術(shù)后排尿生殖功能提高了五年生存率2021/3/1037

由于TME手術(shù)同時(shí)強(qiáng)調(diào)了在骶前間隙中銳性分離，改變了以往由手指動(dòng)性分離的方式要求直腸系膜切除需在腫瘤下5cm,就需要在直視下離段直腸骶前筋膜，充分游離了直腸使肛提肌距癌腫下緣的距離明顯增長，提高了保肛率郁寶銘報(bào)道，TME手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率僅為6.71%。2021/3/1038

盡管TME操作提高了手術(shù)療效，降低了局部復(fù)發(fā)率，術(shù)后生活質(zhì)量方便，取得了明顯的成績，但TME仍然不能消滅局部復(fù)發(fā)。因?yàn)榫植繌?fù)發(fā)還與病人的病期密切相關(guān)。病期越晚，復(fù)發(fā)率越高，2021/3/1039

近30年發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)率高的一個(gè)重要原因是側(cè)方淋巴結(jié)清掃不夠2021/3/1040低位直腸癌側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

有資料顯示：2021/3/1041以上資料說明低位直腸癌的側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是客觀存在的2021/3/104280年代以來，側(cè)方淋巴結(jié)清掃成為低位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)2021/3/1043側(cè)方淋巴結(jié)清掃要求清除髂總淋巴結(jié)、髂間淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、直腸中動(dòng)脈根部淋巴結(jié)、直腸中淋巴結(jié)、直腸下淋巴結(jié)、部分膀胱淋巴結(jié)2021/3/1044結(jié)果

2021/3/1045北大醫(yī)院資料報(bào)道顯示：行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，局部復(fù)發(fā)率為5.7%。2021/3/1046

但是由于廣泛的盆腔內(nèi)清掃，破壞了支配排尿功能和性功能的盆腔的植物神經(jīng)，致使：2021/3/1047

90年代日本學(xué)者首先開展了保留盆腔植物神經(jīng)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃的直腸癌手術(shù)2021/3/1048對(duì)于癌腫未侵犯骨盆神經(jīng)的

在骨盆神經(jīng)內(nèi)側(cè)完整切除直腸及系膜即TME手術(shù)在骨盆神經(jīng)外側(cè)，行側(cè)方淋巴結(jié)清掃，完整保留盆腔植物神經(jīng)2021/3/1049結(jié)果：

自從開展保留盆腔神經(jīng)的側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)后，直腸癌患者術(shù)后的排尿功能和性功能明顯改善。2021/3/1050

低位直腸癌占所有直腸癌的70%,20世紀(jì)60年代，盡管理論上和實(shí)踐上證明了，低位直腸癌保肛手術(shù)的合理性和可行性，加之TME技術(shù)的應(yīng)用，低位直腸癌的保肛率仍在40%左右，仍有60%左右的患者要忍受人工肛門的不便和痛苦2021/3/1051

80年末，借助吻合器等先進(jìn)醫(yī)療器械和出現(xiàn)，Knight首先提出雙吻合技術(shù)，90年代，美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)了直線性壁合器，工作頭端可以旋轉(zhuǎn)成同軸身保持直角，利于盆腔深處低位直腸的閉合2021/3/1052

雙吻合技術(shù)分離好直腸和癌腫后，距癌腫下緣2－3厘米以上距離，用直線閉合器閉合直腸遠(yuǎn)端，切除直腸近端及腫瘤，再用腸道彎管吻合器進(jìn)行乙狀結(jié)腸與遠(yuǎn)端直腸的對(duì)端吻合技術(shù)2021/3/1053雙吻合技術(shù)

具有以下優(yōu)點(diǎn)遠(yuǎn)端直腸的一次性閉合，可以減少開放縫制荷包時(shí)可能引起的感染2021/3/1054

減少了縫制荷包時(shí)腸壁皺褶和重疊，可以有效預(yù)防可能引起的吻合口漏的潛在因素2021/3/1055

由于閉合器頭端，可旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，更利于盆腔深處低位直腸的閉合2021/3/1056

由于吻合器精確設(shè)計(jì)了針距和行距及腸壁內(nèi)翻的程度，減少了吻合口漏、吻合口狹窄及術(shù)后直腸出血的機(jī)率2021/3/1057

雙吻合技術(shù)作為一種先進(jìn)的手術(shù)技術(shù)，能幫助醫(yī)生順利完成手法操作難以完成的低位或超低位結(jié)直腸吻合，為低位直腸癌提供了更多的保肛機(jī)會(huì)，使病人避免了不必要的肛門切除，提高了生活質(zhì)量，又保證了根治性，而獲得良好的生存率

2021/3/1058保肛的適應(yīng)癥原則：腫瘤下緣距齒狀線2cm或距肛緣4以上，高中分化，末侵及肛門括約肌及肛提肌的低位直腸癌均適合行保肛根治術(shù)2021/3/1059目前的狀況隨著雙吻合技術(shù)的低位吻合、超低位吻合，1972年P(guān)arks