出血腦梗死鑒別診斷

出血腦梗死鑒別診斷4．臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)，通常在活動和情緒激動時發(fā)病，出血前多無預兆，半數(shù)患者出現(xiàn)頭痛并很劇烈，常見嘔吐，出血后血壓明顯升高，臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時達到高峰，臨床癥狀體征因出血部位及出血量不同而異，基底核，丘腦與內囊出血引起輕偏癱是常見的早期癥狀；少數(shù)病例出現(xiàn)癇性發(fā)作，常為局灶性；重癥者迅速轉入意識模糊或昏迷。1.運動和語言障礙：運動障礙以偏癱為多見；言語障礙主要表現(xiàn)為失語和言語含糊不清。2.嘔吐：約一半的患者發(fā)生嘔吐，可能與腦出血時顱內壓增高、眩暈發(fā)作、腦膜受到血液刺激有關。3.意識障礙：表現(xiàn)為嗜睡或昏迷，程度與腦出血的部位、出血量和速度有關。在腦較深部位的短時間內大量出血，大多會出現(xiàn)意識障礙。4.眼部癥狀：瞳孔不等大常發(fā)生于顱內壓增高出現(xiàn)腦疝的患者；還可以有偏盲和眼球活動障礙。腦出血患者在急性期常常兩眼凝視大腦的出血側（凝視麻痹）。5.頭痛頭暈：頭痛是腦出血的首發(fā)癥狀，常常位于出血一側的頭部；有顱內壓力增高時，疼痛可以發(fā)展到整個頭部。頭暈常與頭痛伴發(fā)，特別是在小腦和腦干出血時。2021/4/272腦出血5．輔助檢查(1)頭顱CT是確診腦出血的首選檢查，早期在cT上表現(xiàn)為圓形或類圓形的高密度影，邊界清楚。cT可準確顯示出血的部位、大小等，有助于指導治療和判斷預后。(2)頭顱MRI對腦出血的診斷價值不如cT，MRI的表現(xiàn)取決于血腫所含血紅蛋白量的變化。2021/4/273腦出血6．診斷：中老年患者在活動中或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀以及頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀應考慮腦出血的可能，結合頭顱CT檢查，可以迅速明確診斷。腦出血診斷主要依據(jù)：(1)大多數(shù)為50歲以上，較長期的高血壓動脈硬化病史。(2)體力活動或情緒激動時突然發(fā)病，有頭痛，嘔吐，意識障礙等癥狀。(3)發(fā)病快，在幾分鐘或幾小時內出現(xiàn)肢體功能障礙及顱內壓增高的癥狀(4)查體有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。(5)腦CT掃描檢查可見腦內血腫呈高密度區(qū)域，對直徑＞1.5cm的血腫均可精確地示，可確定出血的部位，血腫大小，是否破入腦室，有無腦水腫和腦疝形成，確診以腦CT掃描見到出血病灶為準，CT對腦出血幾乎100%診斷。(6)腰穿可見血性腦脊液，目前已很少根據(jù)腦脊液診斷腦出血。2021/4/274腦出血進一步檢查彩色多普勒超聲檢查(TCD)，頸部血管超聲，磁共振血管成像(MRA)，cT血管造影(cTA)，數(shù)字減影血管造影(DSA)等檢查，可評估或直接看到顱內外血管的狹窄或閉塞情況。2021/4/275腦出血治療原則:為安靜臥床、脫水降顱壓、調整血壓、防止繼續(xù)出血、加強護理維持生命功能。防治并發(fā)癥，以挽救生命，降低死亡率、殘疾率，減少復發(fā)。1.一般應臥床休息2～4周，保持安靜，避免情緒激動和血壓升高。嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸和血壓等生命體征，注意瞳孔變化和意識改變。2.保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要時及時行氣管插管或切開術；有意識障礙、消化道出血者禁食24～48小時，必要時應排空胃內容物。3.水、電解質平衡和營養(yǎng)，每日入液量可按尿量+500ml計算，如有高熱、多汗、嘔吐，維持中心靜脈壓在5～12mmHg水平。注意防止水電解質紊亂，以免加重腦水腫。每日補鈉、補鉀、糖類、補充熱量，必要時給脂肪乳劑注射液（脂肪乳）、人血白蛋白、氨基酸或能量合劑等。4.調整血糖，血糖過高或過低者，應及時糾正，維持血糖水平在6～9mmol/L之間。5.明顯頭痛、過度煩躁不安者，可酌情適當給予鎮(zhèn)靜止痛劑；便秘者可選用緩瀉劑。6.降低顱內壓，腦出血后腦水腫約在48小時達到高峰，維持3～5天后逐漸消退，可持續(xù)2～3周或更長。腦水腫可使顱內壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素。積極控制腦水腫、降低顱內壓是腦出血急性期治療的重要環(huán)節(jié)。7.一般來說，病情危重致顱內壓過高出現(xiàn)腦疝，內科保守治療效果不佳時，應及時進行外科手術治療。8.康復治療，腦出血后，只要患者的生命體征平穩(wěn)、病情不再進展，宜盡早進行康復治療。早期分階段綜合康復治療對恢復患者的神經(jīng)功能，提高生活質量有益。2021/4/276腦梗死1．概念：腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應障礙，使局部腦組織發(fā)生不可逆性損害，導致腦組織缺血、缺氧性壞死，臨床出現(xiàn)相應的局灶性神經(jīng)體征。腦梗死的臨床常見類型有腦血栓形成、腔隙性梗死和腦栓塞等，腦梗死占全部腦卒中的80%。與其關系密切的疾病有：糖尿病、肥胖、高血壓、風濕性心臟病、心律失常、各種原因的脫水、各種動脈炎、休克、血壓下降過快過大等。臨床表現(xiàn)以猝然昏倒、不省人事、半身不遂、言語障礙、智力障礙為主要特征。2021/4/277腦梗死2．病因：臨床上常見的有腦血栓形成、腦栓塞等。前者是由于動脈狹窄，管腔內逐漸形成血栓而最終阻塞動脈所致。后者則是因血流中被稱為栓子的異常物質阻塞動脈引起，例如某些心臟病心腔內血栓脫落的栓子。3．流行病學：我國城市腦卒中的年發(fā)病率約為219／10萬，農村地區(qū)約為185／10萬。全國每年新發(fā)腦卒巾患者約為200萬人。我國腦血管病的地理分布呈現(xiàn)北高南低，東高西低的發(fā)病趨勢。國內腦卒中的發(fā)病率和病死率男性顯著高于女性，并且在35歲以后呈急劇上升趨勢。2021/4/278腦梗死4．臨床表現(xiàn)腦梗死的臨床癥狀復雜，它與腦損害的部位、腦缺血性血管大小、缺血的嚴重程度、發(fā)病前有無其他疾病以及有無合并其他重要臟器疾病等有關，輕者可以完全沒有癥狀，即無癥狀性腦梗死；也可以表現(xiàn)為反復發(fā)作的肢體癱瘓或眩暈，即短暫性腦缺血發(fā)作；重者不僅可以有肢體癱瘓，甚至可以急性昏迷，死亡，如病變影響大腦皮質，在腦血管病急性期可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，以病后1天內發(fā)生率最高，而以癲癇為首發(fā)的腦血管病則少見。常見的癥狀有：（1）主觀癥狀頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、運動性和（或）感覺性失語甚至昏迷。（2）腦神經(jīng)癥狀雙眼向病灶側凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹，如飲水嗆咳和吞咽困難。（3）軀體癥狀肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。2021/4/279腦梗死5．輔助檢查(1)頭顱CT常規(guī)進行頭顱CT檢查，多數(shù)病例發(fā)病24小時后逐漸顯示低密度梗死灶，對于急性卒中期患者，頭顱CT是最常用的影像學檢查手段，它對于發(fā)病早期腦梗死與腦出血的鑒別很重要，缺點是對小腦和腦干病變及小梗死灶顯示不佳。(2)頭顱MRI腦梗死發(fā)生數(shù)小時后，可顯示T．低信號，T：高信號的病變，與CT相比，MRI可發(fā)現(xiàn)腦干、小腦梗死及小灶梗死。彌散加權成像(DwI)和灌注加權成像(Pwl)，可在發(fā)病后數(shù)分鐘內檢測到缺血性改變，其中DWI和PwI顯示的病變范圍相同的區(qū)域為不可逆損傷部位，DwI和PwI的不一致區(qū)為缺皿半暗帶。但MRI診斷急性腦出血不如CT靈敏。

2021/4/2710腦梗死

6．診斷依據(jù)1．中老年患者，有動脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險因素，安靜狀態(tài)下或活動中起病，病前有反復的TIA發(fā)作。2．癥狀在數(shù)小時或數(shù)天內達到高峰，出現(xiàn)局灶性的神經(jīng)功能缺損，梗死的范圍與某一動脈的供應區(qū)域一致。3．一般意識清楚，頭顱CT在早期正常，24～48小時內出現(xiàn)低密度病灶。進一步檢查彩色多普勒超聲檢查(TCD)，頸部血管超聲，磁共振血管成像(MRA)，CT血管造影(CTA)，數(shù)字減影血管造影(DSA)等檢查，可評估或直接看到顱內外血管的狹窄或閉塞情況，為腦梗死穩(wěn)定后血管的治療提供依據(jù)。2021/4/2711腦梗死7．治療1.急性期一般治療治療原則為盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)、促進神經(jīng)功能恢復。急性期應盡量臥床休息，加強皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護理，注意水電解質的平衡，如起病48～72小時后仍不能自行進食者，應給予鼻飼流質飲食以保障營養(yǎng)供應。應當把患者的生活護理、飲食、其他合并癥的處理擺在首要的位置。由于部分腦梗死患者在急性期生活不能自理，甚至吞咽困難，若不給予合理的營養(yǎng)，能量代謝會很快出現(xiàn)問題，這時即使治療用藥再好也難以收到好的治療效果。2.腦水腫的治療（1）甘露醇臨床常用20%的甘露醇高滲溶液。甘露醇是最常用的有效的脫水劑之一。（2）10%甘果糖（甘油果糖）可通過高滲脫水而發(fā)生藥理作用，還可將甘油代謝生成的能量得到利用進入腦代謝過程，使局部代謝改善，通過上述作用能降低顱內壓和眼壓，消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量、改善腦代謝。（3）利尿性脫水劑如呋塞米（速尿）、利尿酸鈉可間斷肌內或靜脈注射。（4）腎上腺皮質激素主要是糖皮質激素如氫化可的松、可的松等，其分泌和生成受促皮質素調節(jié)，具有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用，但一般不常規(guī)使用。（5）人血白蛋白（白蛋白）人血白蛋白是一種中分子量的膠體在產生膠體滲透壓中起著重要作用，有利于液體保留在血管腔內，一般不常規(guī)使用。2021/4/2712腦梗死3.急性期溶栓治療血栓和栓塞是腦梗死發(fā)病的基礎，因而理想的方法是使缺血性腦組織在出現(xiàn)壞死之前恢復正常的血流。腦組織獲得腦血流的早期重灌注，可減輕缺血程度，限制神經(jīng)細胞及其功能的損害。溶栓治療可采用鏈激酶、尿激酶?？鼓齽┛墒褂酶嗡亍㈦p香豆素，用以防止血栓擴延和新的血栓發(fā)生。（1）超早期溶栓治療可能恢復梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷。①藥物溶栓常用尿激酶（UK）：阿替普酶（重組組織型纖溶酶原激活物）；不推薦用鏈激酶（SK）靜脈溶栓，因易引起出血。②動脈溶栓療法作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進行超選擇介入動脈溶栓。尿激酶動脈溶栓合用小劑量肝素靜脈滴注，可能對出現(xiàn)癥狀3～6/h的大腦中動脈分布區(qū)卒中者有益。（2）腦保護治療在缺血瀑布啟動前用藥，可通過降低腦代謝、干預缺血引發(fā)細胞毒性機制、減輕缺血性腦損傷。包括自由基清除劑過（氧化物歧化酶、巴比妥鹽、維生素E和維生素C、21-氨基類固醇等），以及阿片受體阻斷藥納洛酮、電壓門控性鈣通道阻斷藥、興奮性氨基酸受體阻斷藥和鎂離子等。（3）抗凝治療為防止血栓擴展、進展性卒中、溶栓治療后再閉塞等可以短期應用。常用藥物包括肝素、肝素鈣（低分子肝素）及華法林等。治療期間應監(jiān)測凝血時間和凝血酶原時間，須備有維生素K、硫酸魚精蛋白等拮抗藥，處理可能的出血并發(fā)癥。（4）降纖治療通過降解血中凍干人纖維蛋白原、增強纖溶系統(tǒng)活性以抑制血栓形成?？蛇x擇的藥物包括巴曲酶（Batroxobin）、去纖酶（降纖酶）、安克洛酶（Ancrod）蚓激酶等。2021/4/27132021/4/2714

腦梗死和腦出血都屬中風，兩者在發(fā)病特點和發(fā)病機理等方面有著許多差別。1、發(fā)病機理：腦出血是由于腦實質內動脈血管破裂致使血液流出形成血腫，在顱內造成急性占位性病變，屬出血性中風。而腦梗塞是在各種原因下導致的腦血管閉塞不通，使得腦組織缺血發(fā)生軟化壞死，屬缺血性中風。2021/4/2715

2、發(fā)病特點：在發(fā)病年齡上，腦梗塞一般比腦出血略高，多在55~65歲之間；在發(fā)病誘因方面，腦梗塞的發(fā)生是因為血壓過低，飲水不足或出汗過多導致的血液濃縮，飲食不注意引起的血脂過高，活動過少等因素造成的血流過緩，而腦出血則多因為情緒激動，過度緊張或便秘及起坐時用力過猛等誘因引起的血壓升高所致；2021/4/2716

在發(fā)病狀態(tài)方面，腦梗塞多在安靜狀態(tài)下發(fā)生，比如睡眠或靜坐休息時，起身時才發(fā)現(xiàn)身體活動不靈活，發(fā)病緩慢，逐漸加重是它的特點，而腦出血多在精神或身體活動劇烈時發(fā)作，發(fā)病急迫，病情較重。2021/4/2717

3、病情體征：腦出血病情多較嚴重，常出現(xiàn)昏迷、二便失調等重癥，而且不僅可以出現(xiàn)偏癱，還可以出現(xiàn)四肢癱，還有小腦出現(xiàn)時可以不癱；腦梗塞則病情相對較輕，一般不出現(xiàn)意識障礙，出現(xiàn)癱瘓多為偏癱。2021/4/2718

4、實驗室及影像檢查：腦出血在CT可見有高密度區(qū)（血腫），中線結構可有移位，腦脊液多呈血性;腦血栓在CT上顯示為低密度區(qū)(缺血軟化灶)，中線結構不移位，腦脊液無明顯變化。2021/4/2719

5、預后：在