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發(fā)熱疾病的診斷與經(jīng)方治療思路幾個(gè)概念發(fā)熱——發(fā)熱是最常見的臨床癥狀之一,一般腋溫>37℃,尤其超過37.2℃,可初步認(rèn)為發(fā)熱。發(fā)熱疾病——以發(fā)熱為早期癥狀或主要癥狀的疾病。經(jīng)方——專指張仲景著作《傷寒論》、《金匱要略》所記載的方劑。思路——思考的線索。2021/4/272這個(gè)問題值得探討嗎?2021/4/273讓我們看幾個(gè)病例……2021/4/274這是一段令人揪心的回憶2021/4/275病例

男,23歲。7天前始發(fā)熱39℃,伴頭痛,全身酸痛,用多種抗生素治療無效。3天來腹痛,持續(xù)漸加重住院。入院查淋巴結(jié)稍腫大,全腹壓痛反跳痛,WBC8.4×109/L,抗生素治療不好轉(zhuǎn)。詳細(xì)體檢,發(fā)現(xiàn)右腹股溝有“膿性結(jié)痂”,檢測(cè)血外斐反應(yīng)陽性,診為恙蟲病。改用氯霉素治療體溫降至正常,腹痛消失。2021/4/276病例

女,30歲。感冒后持續(xù)發(fā)熱10天,體溫最高可達(dá)40℃,使用多種抗生素治療無效。入院時(shí)體溫39.5℃,伴頭痛,乏力,多個(gè)關(guān)節(jié)疼痛,體表淋巴結(jié)無明顯腫大,胸片、B超檢查未見異常。每天均有一次體溫>39℃,聯(lián)用抗生素治療未見好轉(zhuǎn),查血清鐵蛋白呈強(qiáng)陽性,診為成人Still病。予小劑量激素治療體溫下降至正常,諸癥漸消。2021/4/277提示

診斷是治療的基礎(chǔ),診斷的明確、正確,不論病人、家屬或醫(yī)生都可以初步心中有數(shù),并為取得合理的治療和滿意的療效打下基礎(chǔ)。常見典型發(fā)熱疾病的診斷多無困難,但實(shí)際上這種病例的診斷也并非全都準(zhǔn)確無誤。有時(shí)由于對(duì)某些少見或相對(duì)少見病種不夠熟悉,盡管其臨床表現(xiàn)典型亦不可能正確診斷。2021/4/278提示

此外,不同疾病可有相同或類似的臨床表現(xiàn);同一疾病又有不同病型,表現(xiàn)全然不同,容易導(dǎo)致誤診。因此,探索、研討、掌握發(fā)熱疾病的規(guī)律、診斷方法,提高診斷水平,縮短診斷時(shí)間,減少誤診率,增加確診率,是醫(yī)生,特別是內(nèi)科醫(yī)生責(zé)無旁貸的任務(wù)。2021/4/279發(fā)熱疾病的臨床分類1、感染性發(fā)熱包括:①一般細(xì)菌、真菌感染疾?。?/p>

②病毒及立克次體、支原體、衣原體感染疾?。?/p>

③結(jié)核菌及結(jié)核分枝桿菌感染疾??;

④螺旋體、原蟲、蠕蟲等感染疾病。2021/4/2710發(fā)熱疾病的臨床分類2、非感染性發(fā)熱包括:①結(jié)締組織變應(yīng)性疾病,包括藥物熱及藥物毒副作用;

②血液系統(tǒng)疾病;

③腫瘤;

④其他系統(tǒng)疾??;

⑤原因不明的疾病。2021/4/2711診斷思路發(fā)熱病例詳細(xì)問診,細(xì)致體檢

初步檢查三大常規(guī)、大便潛血、ESR肝功能、肝炎病毒、胸透/片

進(jìn)一步檢查2021/4/2712詳細(xì)問診,細(xì)致體檢1、個(gè)人病史和傳染病、流行病學(xué)資料2、起病的急緩與輕重程度3、上呼吸道癥狀4、畏寒、寒戰(zhàn)5、首發(fā)癥狀、主要癥狀及并發(fā)癥狀6、其他醫(yī)院檢查情況7、既往類似發(fā)病情況8、藥物療效和副作用2021/4/2713詳細(xì)問診,細(xì)致體檢9、詢問各系統(tǒng)常見的癥狀10、擴(kuò)大問診領(lǐng)域鑒別性的問診11、系統(tǒng)檢查,準(zhǔn)確認(rèn)證2021/4/2714診斷思路生化、酶學(xué)、內(nèi)鏡、其他影像檢查

初步擬診病毒感染、一般細(xì)腫瘤、結(jié)締組織病菌感染、結(jié)核感染血液病、其他疾病其他病原體感染2021/4/2715診斷思路病原體檢查、免疫腫瘤標(biāo)志、自身抗血清檢查體、補(bǔ)體、骨髓檢查診斷治療

確診檢查細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)、手術(shù)探查明確診斷

/繼續(xù)追蹤

2021/4/2716經(jīng)方治療思路

中醫(yī)學(xué)對(duì)發(fā)熱性疾病的認(rèn)識(shí)歷史悠久,單從《金匱要略》一書中,就可以找到涉及發(fā)熱的疾病20余種,有關(guān)的條文40余條,可用于治療發(fā)熱性疾病的方劑50余首,可謂內(nèi)容豐富,隨證各異。2021/4/27171.太陽表證或兼太陽表證

本證見于外感風(fēng)寒風(fēng)熱,或素有痼疾兼感外邪,兩者發(fā)熱的病機(jī)均因外邪襲表,遏抑衛(wèi)陽所致,故臨床癥見惡寒發(fā)熱,頭痛咽干,周身酸楚等,脈或浮緊或浮數(shù)。因邪在太陽,故其發(fā)熱起病急,病程短,熱勢(shì)輕重不一,與惡寒并見為其辨證關(guān)鍵。經(jīng)方治療思路2021/4/2718經(jīng)方治療思路

治宜祛風(fēng)解表,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),可予桂枝湯、麻黃湯之類,常用藥物如:麻黃、桂枝、北杏仁、赤芍藥、生姜、甘草等。其中桂枝湯被認(rèn)為是仲景群方之冠,歷用不衰,現(xiàn)代研究顯示該方對(duì)體溫有雙向調(diào)節(jié)作用,同時(shí)可以抑制病毒及抗炎。2021/4/2719經(jīng)方治療思路

在診治雜病中,常見太陽表證與雜病并見,其治方大多由桂枝湯和麻黃湯衍生。如治療外感痙病的栝蔞桂枝湯“太陽病,其證備,身體強(qiáng),幾幾然,脈反沉遲,此為痙,栝蔞桂枝湯主之。”;治療“病腹?jié)M,發(fā)熱十日,脈浮而數(shù),飲食如故”的厚樸七物湯及治療寒疝兼表證的烏頭桂枝湯等。2021/4/2720經(jīng)方治療思路2.邪在少陽證少陽證有從表而來者,有自發(fā)于少陽者,亦有里病向外者,因病在半表半里,故見證變化多端。其病患者因正氣虛弱,邪入少陽,樞機(jī)不利,正邪分爭(zhēng),正勝則熱,邪勝則寒,故惡寒發(fā)熱交替出現(xiàn)。除此之外尚見:口苦咽干,神情默默,不欲飲食,心煩喜嘔,關(guān)節(jié)煩疼,頭暈?zāi)垦?,或咳嗽痰黃,或小便黃,舌紅苔黃,脈多弦細(xì)。2021/4/2721經(jīng)方治療思路

本證治從和解少陽,常用小柴胡湯,藥物包括:柴胡、半夏、黃芩、黨參、生姜、甘草、大棗。方中柴胡長(zhǎng)于和解退熱,疏肝解郁?!督饏T》治療少陽嘔吐“嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之。”《藥性論》謂其“主時(shí)疾內(nèi)外熱不解”。實(shí)驗(yàn)研究更表明該方有較顯著的解熱效果。2021/4/2722經(jīng)方治療思路3.陽明里熱證

若外邪未從外解,反傳入陽明,則出現(xiàn)里熱亢盛之候。陽明熱證多為邪正相爭(zhēng)極劇,邪盛而正不衰,故臨床多表現(xiàn)為身大熱,不惡寒,反惡熱,面赤,心煩,口干欲飲,汗多,尿短赤,大便尚調(diào),骨節(jié)疼痛甚,局部發(fā)熱潮紅,舌紅苔黃燥,脈洪大或滑數(shù)。2021/4/2723經(jīng)方治療思路

本證治以清熱生津,方擬白虎湯、白虎桂枝湯、白虎人參湯。白虎湯為清泄陽明里熱之主方,如欲加強(qiáng)清熱之力,可加銀花、黃芩等;如熱盛津傷尤甚,證見口干舌燥,大渴引飲不解,可加人參、麥冬、石斛以益氣生津。2021/4/2724經(jīng)方治療思路

《金匱》治“太陽中熱者,暍是也,汗出惡寒,身熱而渴,白虎加人參湯主之?!敝巍皽丿懻?,其脈如平,身無寒但熱,骨節(jié)疼煩,時(shí)嘔,白虎加桂枝湯主之?!狈街惺嘈晕陡屎?,既能扶正祛邪,又能顧護(hù)胃氣,即使用量較大,亦能去邪而不傷正。2021/4/2725經(jīng)方治療思路4.陽明腑實(shí)證

若外邪傳里化熱,津液受傷,燥屎成實(shí),或濕邪郁久化熱,熱與腸中糟粕相結(jié),即成為陽明腑實(shí)證。因里熱偏盛,則見發(fā)熱,此外最突出的表現(xiàn)為大便秘結(jié)?;蛩赜斜忝兀笠姲l(fā)熱;或先見發(fā)熱,后見便秘。發(fā)熱多表現(xiàn)為潮熱,不惡寒,并見口干咽燥,口臭,納呆腹脹,甚則腹痛拒按,小便黃,關(guān)節(jié)觸痛,局部發(fā)熱潮紅,舌淡紅苔黃厚膩,脈沉實(shí)。

2021/4/2726經(jīng)方治療思路

治療則根據(jù)病情輕重緩急,選用承氣湯類加減辨治,如調(diào)胃承氣湯瀉熱去實(shí),調(diào)和胃氣;小承氣湯瀉熱去實(shí),利氣消滿;大承氣湯峻下實(shí)熱,滌除燥結(jié)。主要藥物有:大黃、枳實(shí)、厚樸等,其中大黃為各方之主藥。大承氣湯在《金匱》治療痙病、腹?jié)M、宿食、嘔吐病中均有應(yīng)用。2021/4/2727經(jīng)方治療思路

有人總結(jié)仲景對(duì)大黃的運(yùn)用規(guī)律,歸納出:和血祛瘀,攻下熱結(jié),消氣止痛,和解熱痞,清熱退黃,降胃止嘔,溫通寒積,消飲逐水,蕩實(shí)止利,瀉火涼血10個(gè)方面。實(shí)驗(yàn)研究也顯示大承氣湯對(duì)于多種革蘭氏陽性及陰性細(xì)菌有抗菌效應(yīng)。2021/4/2728經(jīng)方治療思路5.濕邪郁阻證

仲景論濕以寒濕為多,大概與中原地區(qū)多以寒濕氣候?yàn)橹饔嘘P(guān),但在南方地區(qū),因氣候及飲食的特點(diǎn),亦常診治許多證屬濕熱郁阻的病人。由濕邪導(dǎo)致的發(fā)熱,多見熱勢(shì)不高,身熱綿綿,午后潮熱,關(guān)節(jié)疼痛灼熱,身重,肌肉酸疼,神疲,胸悶,脘痞,納呆,便溏,尿黃,舌紅苔黃厚,脈弦數(shù)。本證乃因起居不慎,感受外濕,濕郁化熱,或素有內(nèi)濕,外感外邪,風(fēng)濕交結(jié)而成。2021/4/2729經(jīng)方治療思路

臨證當(dāng)中,常根據(jù)病人濕與熱見證的輕或重來判斷其濕重或熱重或濕熱并重,《金匱》對(duì)此有多處精辟論述。如治療風(fēng)濕的“病者一身盡疼,發(fā)熱,日晡所劇者,名風(fēng)濕?!膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯?!?;治療黃汗的“身體腫,發(fā)熱汗出而渴,狀如風(fēng)水,汗沾衣,色正黃如柏汁……宜芪芍桂酒湯主之?!?021/4/2730經(jīng)方治療思路

臨床常用方包括麻黃杏仁薏苡甘草湯、三仁湯、越婢加術(shù)湯等,主要藥物有:麻黃、杏仁、薏苡仁、甘草、白蔻仁、石膏、蒼術(shù)2021/4/2731經(jīng)方治療思路6.瘀血久郁證

久病入絡(luò)及婦人產(chǎn)后常見瘀血郁久化熱,熱入血分,證見身有痛處,口唇青紫,兩目暗黑,口干不欲飲,胸腹?jié)M,煩躁,肌膚甲錯(cuò),舌暗苔黃,脈虛緩。本證多與體虛并見,故治療時(shí)矛盾重重,祛瘀恐傷正氣,補(bǔ)虛又恐留邪助邪。

2021/4/2732經(jīng)方治療思路

仲景對(duì)此提出緩中補(bǔ)虛法、下法、活血化瘀法等多種治療大法,可供臨證應(yīng)用。治方可選大黃庶蟲丸、大承氣湯、紅藍(lán)花酒、抵當(dāng)湯、桂枝茯苓丸等,藥物可選桃仁、紅花、水蛭、大黃、茯苓、丹皮、桂枝等。2021/4/2733經(jīng)方治療思路7.陰虛內(nèi)熱證

本證多因熱病之后余熱未盡、慢性疾病久病傷陰、情志不暢郁熱傷陰。臨床多表現(xiàn)為午后潮熱,兼見盜汗,手足心熱,心煩,顴紅,腰膝酸軟,咽干舌燥而不欲飲,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。辨治中,不可只顧祛邪,不顧固本,當(dāng)詳加鑒別,不可見發(fā)熱則一概以外感或濕熱論治。

2021/4/2734經(jīng)方治療思路

治療則當(dāng)養(yǎng)陰清熱,方藥可選依證選用百合地黃湯、百合知母湯、百合滑石散、小建中湯、酸棗仁湯、麥門冬湯等,藥物包括:百合、地黃、知母、滑石、酸棗仁、太子參、麥冬等。2021/4/2735經(jīng)方治療思路8.陰盛格陽證

素體虛寒或過食寒涼的病人,脈證呈一派寒涼,卻見發(fā)熱,屢施辛散、清熱等法但發(fā)熱難退,此乃陰盛于內(nèi),格陽于外,虛陽浮越所致,若一味施以攻,必難奏效。此類病人虛寒表現(xiàn)尤為顯著,如畏寒肢冷,喜溫喜按,關(guān)節(jié)冷痛,手足不溫,腰酸喜溫,納呆脘悶,大便稀溏,小便清長(zhǎng),夜尿頻,舌淡苔白,脈沉細(xì)。2021/4/2736經(jīng)方治療思路

治當(dāng)溫陽除熱,常用四逆湯、通脈四逆湯,如“嘔而脈弱,小便復(fù)利,身有微熱,見厥者,難治,四逆湯主之?!薄ⅰ跋吕骞?,里寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之。”藥物包括附子、干姜、麻黃、芍藥、甘草等。2021/4/2737經(jīng)方治療思路藥物包括附子、干姜、麻黃、芍藥、甘草等。四逆湯擅長(zhǎng)強(qiáng)心、抗休克、改善微循環(huán),但其退熱的機(jī)理則鮮有報(bào)道,有待進(jìn)一步探討。2021/4/2738經(jīng)方治療思路

病案

鐘某,男,40歲。某日不慎淋雨,次日即出現(xiàn)諸小關(guān)節(jié)疼痛,并發(fā)熱,大便1周未解,患者平素大便偏硬,舌紅苔黃厚,脈弦,在外院經(jīng)全面檢查診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,經(jīng)用激素治療癥狀改善,但停藥后疼痛、發(fā)熱又作,遂求治于中醫(yī)。2021/4/2739經(jīng)方治療思路來診癥見:四肢多關(guān)節(jié)腫痛,伴不規(guī)則發(fā)熱,口干,大便秘結(jié),5日未解,納呆,溲黃,舌紅,苔黃厚,脈弦數(shù),查體溫38.8℃,血沉130mm/h,類風(fēng)濕因子>2310u/ml。2021/4/2740經(jīng)方治療思路

診為歷節(jié)病,證屬陽明腑實(shí),予大承氣湯原方1劑,2小時(shí)后排出大便,復(fù)測(cè)體溫38.2℃,次日體溫降至37.5℃,關(guān)節(jié)疼痛大減,之后諸方均不離大黃枳實(shí),每日大便通暢,疼痛亦逐日緩解,體溫降至正常。2周后復(fù)查,未見發(fā)熱,血沉43mm/h,類風(fēng)濕因子458u/ml。2021/4/2741幾點(diǎn)體會(huì)

1.臨床中慢性病病情復(fù)雜,病程長(zhǎng),表

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