口腔癌護(hù)理疑難病例討論

口腔癌護(hù)理疑難病例討論一、病人資料姓名：龔*喜

住院號(hào)：172107性別：女性年齡：71歲入院時(shí)間：2016.04.23二、病史匯報(bào)：患者因“口腔左側(cè)潰爛伴腫痛半年余，伴出血1天”于2016年04月23日收入疼痛科。入院體檢：T：36.6℃，R：20次/分，P：98次/分，BP：101/60mmHg，張口受限Ⅲ度，口內(nèi)惡臭，左側(cè)口角、口腔左頰部等處見大片潰爛并有菜花狀新生物，口內(nèi)具體情況窺不清。左側(cè)面部紅腫、隆起，左面頰中部見火山口樣潰瘍，大小約15×15cm，滲膿。二、病史匯報(bào)：既往史：13年前曾因"鼻咽癌"在廣州陸軍總院治療（具體不詳），自訴治療后定期復(fù)查均未見復(fù)發(fā)；5年前因"子宮肌瘤"在佛山市五行手術(shù)治療；發(fā)現(xiàn)"乙肝小三陽(yáng)"多年，無(wú)系統(tǒng)治療。三、診斷與診療計(jì)劃初步診斷：口腔高分化鱗狀細(xì)胞癌伴感染1、完善三大常規(guī)、隱血試驗(yàn)、凝血四項(xiàng)、肝功八項(xiàng)、腎功四項(xiàng)、電解質(zhì)六項(xiàng)、空腹血糖、血脂四項(xiàng)、CRP、心肌酶四項(xiàng)、肌鈣蛋白I測(cè)定、胸片、心電圖等檢查。2、予頭孢孟多酯鈉、甲硝唑抗感染，胸腺五肽提高機(jī)體免疫力，裸花紫珠收斂止血，丁丙諾啡、曲馬多、嗎啡止痛，阿普唑侖改善睡眠等治療。四、實(shí)驗(yàn)室檢查：日期\項(xiàng)目C反應(yīng)蛋白（mg/L）白細(xì)胞（10e9/L）中性粒細(xì)胞數(shù)（10e9/L）血紅蛋白（g/L）血小板（10e9/L）血鉀（mmol/L）血鈣（mmol/L）總蛋白（g/L）白蛋白（g/L）23/4H194.9H16.8H15.3L75H482L3.102.35L52.2L25.928/4H134.8H26.8H24.7L79H496LL2.09H2.9729/4LL2.44H3.1330/4H164.4HH40.4H38.2L85HH617LL2.44HH3.561/5LL2.38HH3.60五、輔助檢查日期\項(xiàng)目廣州達(dá)安臨床病理我院左頜面部CT+增強(qiáng)2015-09-09（左頰部）高分化鱗狀細(xì)胞癌。2016-02-261、結(jié)合臨床，考慮口腔癌并下頜骨、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)頜面、左側(cè)翼內(nèi)、翼外肌、舌根左側(cè)、鼻咽及部分口咽左側(cè)壁受侵犯累及；2、考慮顱底骨質(zhì)破壞；3、考慮左側(cè)上頜竇炎癥。五、輔助檢查日期\項(xiàng)目胸部X線胸部CT24/41、雙肺感染并左下肺膨脹不全。2、雙上肺結(jié)節(jié)影，結(jié)合臨床，不除外轉(zhuǎn)移病變，建議胸部CT掃描。3、右側(cè)膈面局部膨隆及左側(cè)膈面明顯抬升，必要時(shí)上腹部CT掃描。1/51、左肺上、下葉、右肺上下葉多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。2、左肺下葉炎癥，建議治療后復(fù)查。3、左腋窩多發(fā)淋巴結(jié)腫大。4、主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈硬化。5、左側(cè)胸腔少量積液。六、病程經(jīng)過23/4患者存在吞咽障礙，指導(dǎo)進(jìn)食技巧，床邊備急救物品。遵醫(yī)囑予抗感染，提高機(jī)體免疫力，止血，止痛，改善睡眠，補(bǔ)鉀等處理。24/4患者仍訴左側(cè)面部疼痛難忍，傷口敷料較多滲液及少量陳舊滲血，仍有惡臭味，間有咳嗽、咳少量黃色粘痰，胃納欠佳。繼續(xù)予止痛，止咳、化痰，補(bǔ)鉀、生理鹽水漱口、更換傷口敷料等處理；指導(dǎo)家屬給與營(yíng)養(yǎng)食物，使用攪拌機(jī)攪爛食物方便進(jìn)食。六、病程經(jīng)過25/4因患者面部創(chuàng)面極易出血，請(qǐng)普外科會(huì)診指導(dǎo)日常換藥。28/4患者訴無(wú)心悸、胸悶不適，繼續(xù)予靜滴補(bǔ)鉀處理，并予降鈣素肌注降鈣處理。30/4患者訴口腔有痰阻感，未能咳出。聽診雙肺聞大氣道呼氣相痰鳴音。雙肺未聞干濕羅音。請(qǐng)呼吸內(nèi)科會(huì)診，予霧化濕化改善氣道通暢。左側(cè)面部疼痛難忍，傷口敷料仍有滲液及少量陳舊滲血，惡臭味較前減輕。六、病程經(jīng)過1/5患者左側(cè)面部疼痛可忍受，仍有咳嗽、咳少量黃色粘痰，胃納欠佳，張口受限，口內(nèi)惡臭較前減輕，左側(cè)口角、口腔左頰部潰爛同前，口內(nèi)具體情況窺不清。繼續(xù)予化痰，霧化濕化改善氣道通暢，補(bǔ)鉀等處理。2/5患者家屬要求出院。護(hù)理重點(diǎn)/問題

目標(biāo)

護(hù)理措施

效果評(píng)價(jià)

1、疼痛：與口腔左頰部潰爛感染及腫瘤擴(kuò)散有關(guān)。疼痛減輕，不影響睡眠。每天睡眠時(shí)間達(dá)到6小時(shí)。1、正確評(píng)估疼痛的程度，遵醫(yī)囑使用止痛藥。2、指導(dǎo)分散注意力：看電視、聽音樂、深呼吸。3、與患者交流溝通，使其精神放松。4、保持周圍環(huán)境安靜，清潔、整齊、安全，減少病人因周圍環(huán)境而加重疼痛5、保持室內(nèi)光線輕柔，語(yǔ)言溫和，以增強(qiáng)病人的舒適感住院前七天疼痛減輕，夜間能安靜入睡，睡眠時(shí)間可達(dá)4-5小時(shí)。之后疼痛未能控制，夜間睡眠時(shí)間約2-4小時(shí)。七、護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)/問題

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2、有出血的危險(xiǎn)：與腫瘤壞死并感染有關(guān)。3、有窒息的危險(xiǎn)：與吞咽障礙、痰液阻塞、創(chuàng)面出血有關(guān)?；颊咦≡浩陂g無(wú)繼續(xù)出血，未出現(xiàn)窒息1、密切觀察患者神志、生命體征，遵醫(yī)囑使用抗感染藥物，注意傷口有無(wú)出血傾向。2、注意保持口腔清潔，每2h使用生理鹽水漱口1次。避免過度張口。3、指導(dǎo)進(jìn)食技巧，避免進(jìn)食過熱粗糙食物，宜清淡、易消化半流質(zhì)食物，少量多餐。4、密切注意患者血小板、凝血功能等情況。5、注意及時(shí)更換傷口敷料，換藥動(dòng)作輕柔，避免損傷創(chuàng)面。6、保持呼吸道通暢。7、備急救物品。住院期間未出現(xiàn)出血及窒息現(xiàn)象。七、護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)/問題

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4、清理呼吸道無(wú)效：與咳嗽無(wú)效，痰液粘稠有關(guān)?；颊咛狄耗芸瘸?、維持合適的室濕,注意通風(fēng)。2、動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的呼吸狀態(tài)；聽診雙肺呼吸音的變化。3、觀察痰的顏色、性質(zhì)、量。4、遵醫(yī)囑予消炎、止咳祛痰、霧化吸入稀釋痰液，指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽，霧化后協(xié)助拍背排痰。5、給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，多飲水，每日1500ml以上，利于痰液的稀釋和排出。6、注意口腔清潔，指導(dǎo)使用生理鹽水進(jìn)行漱口。7、床邊備負(fù)壓吸痰器及吸痰物品?；颊吣芸瘸錾倭奎S色粘痰。七、護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)/問題

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5、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的慢性消耗有關(guān)?；颊咦≡浩陂g營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有所改善，血紅蛋白、白蛋白升高或恢復(fù)正常，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。1、提供一個(gè)清潔的進(jìn)餐環(huán)境，鼓勵(lì)少量多餐，多準(zhǔn)備患者喜愛的食物以促進(jìn)食欲。2、做好飲食結(jié)構(gòu)指導(dǎo)，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高纖維，營(yíng)養(yǎng)豐富食物，少量多餐，使用攪拌機(jī)攪爛食物，制作半流飲食，方便患者進(jìn)食。3、使用生理鹽水漱口，白天每2小時(shí)1次至夜間睡前，保持口腔清潔。4、及時(shí)更換口腔左頰部傷口敷料，保持敷料干潔?；颊哐t蛋白逐漸升高到85g/L，白蛋白未復(fù)查。精神狀態(tài)未見改善。七、護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)/問題

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6、電解質(zhì)紊亂：與與腫瘤消耗大、胃納差有關(guān)。恢復(fù)正常電解質(zhì)。1、根據(jù)血電解質(zhì)結(jié)果，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)充電解質(zhì)。2、指導(dǎo)進(jìn)食含鉀豐富的食物，如：香蕉、提子、橘子等。3、密切留意患者的精神狀態(tài)，定時(shí)跟蹤血電解質(zhì)情況。30/4血鉀、血磷、血鈣仍低。七、護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)/問題

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7、自我形象紊亂：與口內(nèi)惡臭，左側(cè)口角、口腔左頰部潰爛有關(guān)?；颊吣芤粤己玫男膽B(tài)面對(duì)外表。1、多了解和關(guān)心患者，鼓勵(lì)患者表達(dá)對(duì)目前的感受，樹立信心，以良好的心態(tài)面對(duì)疾病和治療。2、保護(hù)患者的隱私和自遵。3、取得家屬的理解和支持，鼓勵(lì)其家屬多關(guān)心照顧患者。患者能以良好的心態(tài)面對(duì)外表。七、護(hù)理護(hù)理重點(diǎn)/問題

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8、活動(dòng)無(wú)耐力；有受傷風(fēng)險(xiǎn)：與腫瘤全身轉(zhuǎn)移、過度消耗、電解質(zhì)紊亂有關(guān)。患者精神好轉(zhuǎn)，部分生活能自理；住院期間未出現(xiàn)受傷。1、營(yíng)養(yǎng)支持。2、加強(qiáng)安全護(hù)理措施。3、床頭予警示標(biāo)識(shí)。4、保持地面干燥，房間無(wú)障礙物，病室光線適宜。