呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道70%的機(jī)械通氣病人上機(jī)＞2天即可發(fā)生VAP其中50%死于VAP或死亡原因與VAP有關(guān)VAP延長(zhǎng)了病員的住院時(shí)間增加了救治費(fèi)用有創(chuàng)性機(jī)械通氣發(fā)生VAP的概率高于無創(chuàng)性機(jī)械通氣。2021/4/272VAP的病原體

VAP的病原體以細(xì)菌為主，約占90%以上，其中混合感染約40%，感染細(xì)菌中以革蘭氏陰性菌為主，最高報(bào)道達(dá)75%以上，而陽(yáng)性球菌最高可達(dá)52%，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的發(fā)生率有明顯上升2021/4/273VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)感染–體溫：>38℃or<36℃WBC：白細(xì)胞升高或降低肺部表現(xiàn)分泌物：氣道分泌物膿性ABGs：PaO2下降CXR：新增浸潤(rùn)區(qū)或原有浸潤(rùn)惡化肺泡浸潤(rùn)定量檢查：暫無2021/4/274VAP的危險(xiǎn)因素胃內(nèi)容物返流導(dǎo)致誤吸自身防御機(jī)制↓既往抗生素的使用藥敏下降、耐藥免疫系統(tǒng)功能降低胃腸道/肺環(huán)境改變，腸道菌群移位醫(yī)護(hù)人員的操作不當(dāng)呼吸機(jī)使用交叉感染2021/4/275（一）誤吸呼吸道感染胃腸道，口-鼻，鼻竇酸度高的胃內(nèi)容物多種致病微生物氣管導(dǎo)管增加了感染機(jī)會(huì)下呼吸道(LRT)或聲門下間隙2021/4/276（二）胃、氣管和食管的pH

有充分證據(jù)顯示，氣管插管病人發(fā)生VAP與胃液pH明顯降低有相關(guān)性。維持正常的pH值，有助于預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生，如VAP。降低胃應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率。判定抗酸治療的效果。胃-食管返流的存在。2021/4/277（三）呼吸機(jī)使用不當(dāng)過長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)基礎(chǔ)病變的存在（氣道分泌物、胸水、裹性膿胸、胸水感染）上機(jī)時(shí)間和方法（過遲或過急）撤機(jī)時(shí)間和方法（過遲或過急）原發(fā)病治療問題相對(duì)或絕對(duì)的水潴留：腦、肺、腎鎮(zhèn)靜過度再插管2021/4/278更換呼吸機(jī)管路問題目前多數(shù)人的意見是看到管路臟了再換。更換管路時(shí)造成管路污染2天或更長(zhǎng)時(shí)間更換一次管路，并不增加VAP的發(fā)生率，反而輕微減少它的發(fā)生率較高的溫度可防止幾乎所有病原菌在濕化器中的定植和生長(zhǎng)。但要避免氣道灼傷。在慢性阻塞性肺?。–OPD）或感染引起的呼吸衰竭病人是否普遍適用尚待研究。2021/4/279（四）氣管導(dǎo)管/套囊氣管導(dǎo)管生物膜的形成

氣管導(dǎo)管表面的細(xì)菌BF是VAP發(fā)生和病情反復(fù)的重要原因之一，臨床應(yīng)創(chuàng)造條件盡早拔除氣管導(dǎo)管，以減少管內(nèi)外BF的形成。

氣管導(dǎo)管套囊的管理是控制VAP的關(guān)鍵。應(yīng)用放套囊之前要將套囊上方的分泌物吸凈。最小閉合壓(MOP)技術(shù)給套囊充氣。鼻飼營(yíng)養(yǎng)液后1－2小時(shí)內(nèi)不要給套囊放氣。套囊內(nèi)壓要維持在20cmH2O*以上。但要低于25mmHg（靜脈閉合壓）。*2021/4/2710臨床VAP預(yù)防的方法解決誤吸問題采用封閉式吸痰合適的體位囊上積液的處理2021/4/2711誤吸的預(yù)防

鼻胃管氣管導(dǎo)管分泌物吸引呼吸機(jī)回路鼻飼管的遠(yuǎn)端應(yīng)放過幽門。少量多次要比一次大量好。營(yíng)養(yǎng)途徑的選擇監(jiān)測(cè)并調(diào)節(jié)胃液的pH有效的胃腸減壓胃管、位置、負(fù)壓、引流瓶位置正確的氣囊管理放氣囊問題、沖洗減壓?jiǎn)栴}、吸痰方法（沖洗？）、頻度、持續(xù)時(shí)間、“徹底”2021/4/2712封閉吸痰封閉吸痰從根本上改變了機(jī)械通氣病人氣道護(hù)理的方法。減少外界對(duì)管路的污染機(jī)會(huì)感染的發(fā)生率可能會(huì)降低更好的吸痰方法降低吸痰操作的成本維持通氣壓力2021/4/2713封閉吸痰臨床應(yīng)用中有哪些好處保證通氣支持的連續(xù)性防止交叉感染減少了時(shí)間/物品的消耗2021/4/2714體位減少返流促進(jìn)分泌物從氣管經(jīng)口排出或吸出有利于咳嗽和深呼吸減少VAP的發(fā)生2021/4/2715翻身翻身角度：+/-~45-55*頭高-低位交替20-30*Q2-Q3*問題–惡心嘔吐氣道安全性?鎮(zhèn)靜?鎮(zhèn)靜級(jí)別護(hù)理2021/4/2716俯臥位

(趴著)基本原理

改變V/Q比例改善氧合降低呼吸功(WOB)促進(jìn)分泌物排出問題和翻身差不多壓痛影響生命體征監(jiān)測(cè)增加護(hù)理量 2021/4/2717氣管導(dǎo)管囊上積液的處理

---聲門下吸痰2021/4/2718VAP的預(yù)防措施2021/4/2719防治VAP的有效手段（1）非藥物治療減少/消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入---控制胃內(nèi)容物返流---改進(jìn)應(yīng)急性潰瘍防治方法--聲門下分泌物吸引---控制導(dǎo)管生物被膜的形成選擇性脫污染---加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持切斷傳播途徑---洗手---侵入性器械的消毒處理---隔離保護(hù)提高機(jī)體免疫力2021/4/2720防治VAP的有效手段（2）非藥物治療（具體）及時(shí)更換鼻胃管和氣管導(dǎo)管(更換時(shí)間)正確方法控制感染提高醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性、轉(zhuǎn)變觀念30~450半臥位，有條件或病情允許采用俯臥位營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)要避免一次大量注入更換插管途徑,經(jīng)口插管？？定時(shí)倒掉呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水聲門下分泌物引流氣管導(dǎo)管套囊壓力適當(dāng)2021/4/2721防治VAP的有效手段(3)藥物治療停掉多余的抗生素防止高危人群發(fā)生應(yīng)激性潰瘍（如長(zhǎng)期機(jī)械通氣或凝血功能障礙）抗生素交替使用可選擇用適當(dāng)?shù)氖谝海ㄈ缒退幘鸬腣AP或心臟手術(shù)病人）白細(xì)胞降低，發(fā)熱的病人要使用粒細(xì)胞刺激因子并盡早使用抗生素2021/4/2722通氣策略(1)肺復(fù)張–肺保護(hù)小潮氣量–低氣道壓上呼吸道機(jī)械性擴(kuò)張程度減至最小降低平臺(tái)壓減少容量傷減少氣壓傷避免大潮氣量減少人機(jī)對(duì)抗的發(fā)生2021/4/2723通氣策略(2)無創(chuàng)通氣解剖學(xué)上的保護(hù)措施避免套囊相關(guān)的問題有人說能減少隱性誤吸的發(fā)生？？快速脫機(jī)機(jī)械通氣不超過48h縮短插管時(shí)間最佳方法排除分泌物2021/4/2724過濾器應(yīng)用的目的保護(hù)病人免受細(xì)菌、病毒等顆粒侵襲防止醫(yī)務(wù)人員及其它病人交叉感染保護(hù)設(shè)備的污染2021/4/2725總結(jié)

減少VAP的發(fā)生率監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)胃液