手足口病臨床診治

手足口病臨床診治內(nèi)容一、概述二、發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)及分期四、診斷及鑒別診斷五、處置流程及治療六、預防一、概述

手足口病〔，〕為全球性傳染病，世界大局部地區(qū)均有流行的報道。1957年新西蘭首次報道該病1958年別離出柯薩奇病毒，主要為

A16型1959年將該病命名為“手足口病〞1969年71在美國被首次確認71感染與

A16感染交替出現(xiàn)，為手足口病的主要病原體我國于1981年上海首次報道本病1983年天津發(fā)生

A16引起的手足口病爆發(fā)1995年武漢病毒研究所從手足口病人中別離出71。手足口病是我國傳染病防治的長期課題2021年5月2日納入法定報告2005年2006年2007年2021年2021年2021年手足口病概述病原體腸道病毒感染引起20多種腸道病毒可致柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型。?？刹《?、6、9、11等型。腸道病毒71型〔分為A、B、C3個基因型，其中B型和C型，又進一步分為B1、B2、B3、B4以及C1和C2亞型〕等。以柯薩奇病毒A16型〔A16〕和腸道病毒71型〔71〕最為常見。71-屬單鏈病毒，無外殼、

正20面體、直徑20-30。病原學理化性質(zhì)560C以上高溫會失去活性對乙醚有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，仍然保存感染性75%酒精，5%來蘇對腸道病毒沒有作用對去氯膽酸鹽等不敏感對紫外線及枯燥敏感甲醛、氯化物、酚等化學物質(zhì)可抑制活性手足口病概述手足口病是由腸道病毒〔以柯薩奇病毒A群16，71型多見〕，引起的急性傳染病。多發(fā)于學齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。主要臨床表現(xiàn)為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹，重癥病例可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、腦水腫、循環(huán)衰竭等。傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者，顯性:隱性=1：100。主要通過人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播。手足口病概述人對腸道病毒普遍易感，感染后均可獲得特異性免疫力，持續(xù)時間尚不明確。病毒的各型間無穿插免疫，人群可反復感染。成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)抗體。手足口病潛伏期為2~10天，平均3~5天，病程一般為7~10天。90%71感染為何現(xiàn)在出現(xiàn)問題？并引起全社會的關(guān)注？171在手足口病爆發(fā)流行地區(qū)中成為主要流行株。2.重癥病例的多少與71感染相關(guān)。兒童常見病手足口病新發(fā)傳染?。?021年安徽省阜陽市：6456例人腸道病毒傳播方式消化道傳播:糞口途徑呼吸道傳播:空氣飛沫接觸傳播臨床分類〔2021防治指南〕手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。重型出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚；頭痛、嘔吐；肢體抖動；急性弛緩性麻痹；驚厥，腱反射減弱或消失…

重癥病例普通病例①頻繁抽搐、昏迷、腦疝；②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等；③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。

危重型臨床分期〔2021防治指南〕第2期第3期死亡痊愈或后遺癥第4期痊愈

痊愈

痊愈

第5期手足口出疹期神經(jīng)系統(tǒng)受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢復期普通型重型危重型危重型二、發(fā)病機制

心率↑、血壓↑皮膚花紋、四肢發(fā)涼EV71病毒血癥交感神經(jīng)過度興奮侵入CNS損害腦干兒茶酚胺大量釋放神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高體循環(huán)血液進入肺循環(huán)全身血管收縮血中兒茶酚胺含量增高皮疹、發(fā)熱精神差、嗜睡、易驚、肢體抖動呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰神經(jīng)源性肺水腫發(fā)病機制三、臨床表現(xiàn)及分期

臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn)：發(fā)熱和皮疹。發(fā)熱：急性起病，約半數(shù)人發(fā)熱，于發(fā)病前1-2天或發(fā)病同時有發(fā)熱，體溫多在38℃左右。皮疹表現(xiàn)：患兒手、足、口、臀部四個部位〔四部曲〕可出現(xiàn)斑丘疹和皰疹。臨床表現(xiàn)皮疹特點：早期平，皰疹周圍可有炎癥紅暈，皰內(nèi)液體較少；5天左右變暗、消退；離心性分布，很少融合，疹壁較厚。疹子四不象：①不象蚊子叮的；②不象藥疹；③不象口唇皰疹；④不象水痘。四不：①不疼；②不癢；③不結(jié)痂；④不結(jié)疤。臨床表現(xiàn)皮疹特點：手足口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)。水泡和皮疹通常在1周內(nèi)消退。足部、臀部、腿部皮疹71感染的皮疹特點小、厚、硬、少臨床分期-第1期〔手足口出疹期〕主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹〔斑丘疹、丘疹、小皰疹〕，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等病癥。局部病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。臨床分期-第2期〔神經(jīng)系統(tǒng)受累期〕少數(shù)71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎病癥體征腦脊液檢查為無菌性腦膜炎改變腦脊髓掃描可無陽性發(fā)現(xiàn)，檢查可見異常此期病例屬于手足口病重癥病例重型。臨床分期-第3期〔心肺功能衰竭前期〕多發(fā)生在病程5天內(nèi)。主要是交感神經(jīng)亢奮表現(xiàn)。發(fā)病機制可能與腦干炎癥后植物神經(jīng)功能失調(diào)或交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)，亦有認為71感染后免疫性損傷是原因之一。臨床表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚發(fā)花、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞〔〕升高。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。臨床分期-第4期〔心肺功能衰竭期〕多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主。臨床表現(xiàn)心動過速〔個別患兒心動過緩〕,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。個別病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第5期〔恢復期〕體溫逐漸恢復正常。對血管活性藥物的依賴逐漸減少。神經(jīng)系統(tǒng)受累病癥和心肺功能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺病癥。降低病死率的關(guān)鍵？及時準確地將重癥和危重患者從大量普通患者中甄別出來！重癥早期識別是對基層醫(yī)生培訓的要點及早發(fā)現(xiàn)危重癥的早期癥候3歲以下，5天以內(nèi)。高水平的救治手段。重癥病例早期表現(xiàn)持續(xù)高熱：體溫〔腋溫〕大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，極個別病例出現(xiàn)食欲亢進。呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。假設(shè)安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分〔按年齡〕，需警覺神經(jīng)源性肺水腫。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快〔>140-150次/分，按年齡〕、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長〔>2秒〕。外周血計數(shù)升高：外周血超過15×109，除外其他感染因素。血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于8.3。及時準確地甄別2、3期最關(guān)鍵2期是3、4期發(fā)生的根底，阻斷2期向3期、3期向4期開展是救治成功的關(guān)鍵。從2期開展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上。從3期開展到4期有時僅需數(shù)小時，這數(shù)小時也是救治的關(guān)鍵。監(jiān)測指標血壓、心率、血氧飽和度、血糖、四肢皮膚循環(huán)〔重癥患者的循環(huán)衰竭總是從四肢末梢即腳趾、手指開場，要及時觀察到腳趾手指發(fā)涼〕。體溫、精神狀態(tài)、進食情況、頻繁嘔吐、肢體抖動或無力、抽搐、紫紺、肺部羅音。血像、胸片、血氣。密切觀察是及時發(fā)現(xiàn)重癥的關(guān)鍵四、診斷及鑒別診斷

手足口病診斷⑴.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。⑵.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，局部病例可無發(fā)熱。⑶.極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學或血清學檢查作出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。手足口病診斷2.確診病例：臨床診斷病例具有以下之一者即可確診。腸道病毒〔16、71等〕特異性核酸檢測陽性。別離出腸道病毒，并鑒定為71、16或其它可引起手足口病的腸道病毒。急性期與恢復期血清71、16或其它可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。病原學或血清學陽性可確診，陰性不能排除！手足口病診斷⑴.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。⑵.重癥病例：①.重型②.危重型手足口病診斷-鑒別診斷皰疹性咽峽炎皰疹性口腔炎口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有7個血清型、65個亞型。主要侵犯豬、牛、馬等家畜。對人雖可致病，但不敏感。一般發(fā)生于畜牧區(qū)，成人牧民多見，四季均有?？谇火つふ钜兹诤铣奢^大潰瘍，手背及手指、趾間有疹子，有痛癢感。丘疹性蕁麻疹:丘疹性蕁麻疹又稱急性單純性癢疹。大多為昆蟲叮咬所致，常見的是蚊、蚤、螨、臭蟲等節(jié)肢動物。局部患者可能與食物過敏以及消化障礙有關(guān)。兒童及青少年好發(fā)，春秋季節(jié)多見。1.自覺瘙癢，多數(shù)較劇烈，一般無全身病癥；2.皮損以四肢、臀部、腰背部多見，常成批出現(xiàn)，多散在或群集出現(xiàn)，一般不融合；3.皮損為黃豆至花生大小，呈梭形的紅色水腫性丘疹，中央可有丘皰疹，水皰或大皰。皮疹經(jīng)７-１０天后消退，可遺留暫時性色素沈著。水痘不典型麻疹幼兒急疹手足口病診斷-鑒別診斷帶狀皰疹風疹重癥尚需鑒別：其他病毒所致腦炎或腦膜炎脊髓灰質(zhì)炎肺炎：重癥手足口病發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫時需鑒別，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道病癥，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。爆發(fā)性心肌炎五、處置流程及治療手足口病處置流程門診醫(yī)師在接診過程中藥仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。1.臨床診斷病例和確診病例按照?傳染病防治法?中丙類傳染病要求進展報告。手足口病處置流程2.普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心肺腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性治療〔留院觀察〕。手足口病處置流程3.重癥病例應(yīng)住院治療。危重癥例及時收入重癥醫(yī)學科〔〕救治。手足口病治療根據(jù)臨床各期不同病理生理過程，采取相應(yīng)救治措施。第1期無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細心觀察，一旦出現(xiàn)71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當立即就診。普通病例一般治療：注意隔離〔28d〕，防止穿插感染。適當休息，清談飲食，做好口腔和皮膚護理。對癥治療：發(fā)熱等病癥采用中西醫(yī)結(jié)合治療?？共《舅幬锷袩o確切有效的抗71病毒藥物利巴韋林：體外試驗證實有抑制71復制和局部滅活病毒作用，可考慮使用，10-15〔·d〕，分2次靜脈滴注，療程3-5天。阿昔洛韋和更昔洛韋：無效。門診診療要點門診醫(yī)生在接診中要仔細詢問病史，著重詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。臨床診斷病例和確診病例按照?傳染病防治法?中的丙類傳染病的要求進展報告。普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)留觀。留觀期間密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，針對病情給予針對性的治療。留觀期間出現(xiàn)符合住院病例條件，應(yīng)立即住院治療。48小時內(nèi)病情好轉(zhuǎn)可解除留觀。具備以下情況之一者應(yīng)住院治療1.嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐2.肢體肌陣攣、無力或癱瘓3.呼吸淺促、困難4.面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢〔與發(fā)熱程度不相稱〕、末梢循環(huán)不良具備上述第3、4條之一者應(yīng)收入救治。重癥病例的救治從何時開場從第2期〔神經(jīng)系統(tǒng)受累期〕開場。需住院治療觀察〔監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例〕局部開展為危重病例危急生命。從第2期開展到第3期多在1天以內(nèi)，偶爾在2天或以上。2期治療的要點降顱壓：可用甘露醇(2.5-5·次)，甘油果糖(5-10·次)、速尿(1-2·次)。控制液體入量：60-80〔·d〕〔脫水劑不計算在內(nèi)〕。建議勻速給予，即2.5-3.3〔·h〕左右。液體張力1/2-1/4張。退熱：布洛芬，物理降溫等止驚：抽風患兒使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等：對持續(xù)高熱、有神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)或病情進展較快的患兒可酌情應(yīng)用。1.0〔·d〕×2天密切監(jiān)測：血壓、血糖、心率、呼吸、肺部體征、末梢循環(huán)脫水劑20％甘露醇0.5-1.0〔·次〕，q4-8h，20-30快速靜脈注射，靜脈注射10后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可加大劑量至1.5-2(·次)，2-4h一次。10％甘油果糖0.5-1.0〔·次〕，q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30后開場利尿，30時作用最強，作用可維持24h。速尿：1-2。3期治療的要點常規(guī)收住特級護理各種生命體征的監(jiān)護：心電、呼吸、血壓、體溫、經(jīng)皮氧飽和度等插胃管、導尿開放兩條靜脈通道3期治療的要點藥物在第2期治療根底上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預防性應(yīng)用抗菌藥物。血管活性藥物常用米力農(nóng)注射液：負荷量50-75μg，維持量0.25-0.75μg/〔·〕，一般使用不超過72小時。0.6×稀釋至10010.1μg/〔·〕10，6米力農(nóng)+94葡萄糖，按2.5速度靜泵，相當于0.25μg/〔·〕。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μ〔·〕，或硝普鈉0.5-5μ〔·〕。計算方法同上。血壓控制在多少適宜？嚴重高血壓值以下、正常血壓以上兒童嚴重高血壓的定義<2歲：>118，>823-5歲：>118，>84重癥腸道病毒71型〔71〕感染臨床救治專家共識糖皮質(zhì)激素應(yīng)用第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2〔·d〕，氫化可的松3-5〔·d〕，地塞米松0.2-0.5〔·d〕。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。3期治療的要點氧療和呼吸支持有呼吸衰竭，特別是肺水腫者早插