急性下肢深靜脈血栓形成的治療

急性下肢深靜脈血栓形成的治療急性下肢深靜脈血栓形成的治療急性下肢深靜脈血栓形成的治療病因1856年，Virchow提出深靜脈血栓形成（DVT）的三大因素（1）血流滯緩（2）靜脈壁損傷（3）血液高凝狀態(tài)病因

1856年，Virchow提出深靜脈血栓形成（DVT）的三大因素（1）血流滯緩（2）靜脈壁損傷（3）血液高凝狀態(tài)血流滯緩1985年，Kakkar指出血流滯緩可能是造成血栓形成的重要因素。他的研究發(fā)現(xiàn)，靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導(dǎo)致凝血酶積聚，并由于細(xì)胞的破壞而釋放血清素和組織胺，這些物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成。因手術(shù)或重病臥床，長(zhǎng)時(shí)間行走或長(zhǎng)時(shí)間乘車(chē)船旅行、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)等都可使血流滯緩，極易引起下肢DVT。靜脈壁損傷在生理?xiàng)l件下，靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層提供最佳抗血栓表面。在內(nèi)皮細(xì)胞的覆蓋物中，含有大量的肝素，因此它具有良好的抗凝作用，并能防止血小板的黏附。內(nèi)皮細(xì)胞表面還含有一種具有強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白質(zhì)C的存在。靜脈壁損傷靜脈內(nèi)皮中還存在一種核苷酸外酶，它能迅速降解腺嘌呤核苷酸成腺苷從而抑制血小板凝集，內(nèi)皮細(xì)胞本身也能合成一些抗凝物質(zhì)如前列腺素等，而前列腺素具有強(qiáng)烈的抗血小板聚集和擴(kuò)張血管的作用。血液高凝狀態(tài)血液高凝狀態(tài)的發(fā)生包括先天性和后天性?xún)煞N，過(guò)去一百多年來(lái)，人們的研究重點(diǎn)主要是后天性因素。幾十年來(lái)，先天性凝血疾病的發(fā)生已逐漸被人們所認(rèn)識(shí)。后天性高凝狀態(tài)組織和細(xì)胞的損傷——見(jiàn)于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等藥物所致——見(jiàn)于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體疾病所致——見(jiàn)于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等先天性高凝狀態(tài)血栓抑制劑的缺乏：血纖維蛋白原異常：纖維蛋白溶解異常：DVT的臨床表現(xiàn)和分型

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周?chē)脱ň窒抻谛⊥壬铎o脈叢，表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛，Homans征（+），即將足背屈使腓腸肌緊張時(shí)，可激發(fā)疼痛。中央型血栓局限于髂股靜脈，表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張?；旌闲脱◤浡谡麠l患肢深靜脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。股青腫當(dāng)血栓繼續(xù)滋長(zhǎng)、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣時(shí)，即形成股青腫。表現(xiàn)為患肢劇烈疼痛，明顯腫脹，皮膚紫紺，足部動(dòng)脈搏動(dòng)消失，全身中毒反應(yīng)明顯，體溫多超過(guò)39℃，常出現(xiàn)肢體壞疽。檢查和診斷

臨床醫(yī)師根據(jù)急性下肢DVT的臨床表現(xiàn)，均可作出初步診斷，但要確診該病和了解病變范圍及程度，還需依靠下列檢查方法：靜脈造影血管彩色多普勒靜脈造影

在診斷急性下肢DVT方面準(zhǔn)確性最高，是診斷金標(biāo)準(zhǔn)；但卻是一種創(chuàng)傷性檢查，有一定的并發(fā)癥。早在1942年Homan就指出，靜脈造影會(huì)導(dǎo)致血栓形成。1976年Albrechtsson和Olsson的研究也證實(shí)靜脈造影確能誘發(fā)深靜脈血栓形成。血管彩色多普勒

是一種無(wú)創(chuàng)傷性檢查方法，既可了解深靜脈血栓形成的范圍和程度，又可測(cè)定深靜脈系統(tǒng)血流速度的變化。1991年Grosser做了一個(gè)有關(guān)彩色多普勒超聲和靜脈造影對(duì)急性下肢DVT診斷價(jià)值的研究，發(fā)現(xiàn)兩者之間無(wú)明顯差異，彩超診斷的敏感性和特異性在髂股血栓形成達(dá)到98%，在小腿腓腸靜脈血栓形成達(dá)到96%。目前已取代靜脈造影而成為急性下肢DVT的主要檢查方法。治療

急性下肢DVT的治療

抗凝治療溶栓治療手術(shù)治療介入放射治療

抗凝治療普通肝素（UFH）低分子肝素（LMWH）華法令（Warfrin）

普通肝素（UFH）1916年由Maclean發(fā)現(xiàn)。1936年作為抗凝劑首次用于人類(lèi)。是一種多糖鏈混合物，分子量在5，000—30，000D之間，經(jīng)化學(xué)或酶促解聚后，可分解為分子量在

4，000—6，500D之間的化合物，即低分子肝素。UFH通過(guò)激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）而發(fā)揮抗凝作用，但這種作用是非特異性的，血漿蛋白可與AT-Ⅲ競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合UFH，從而減弱其抗凝活性，導(dǎo)致UFH生物利用度下降。普通肝素（UFH）半衰期較短，約1小時(shí)用藥過(guò)量可致自發(fā)性出血，表現(xiàn)為黏膜出血（血尿、消化道出血）、關(guān)節(jié)積血和傷口出血等，故用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)出、凝血時(shí)間（BT、CT）或部分凝血活酶時(shí)間（PTT），若CT>30分鐘或PTT>100秒均表明用藥過(guò)量。出血嚴(yán)重時(shí)可用硫酸魚(yú)精蛋白靜注中和，通常1mg魚(yú)精蛋白能中和100單位UFH。普通肝素的用法5%G·S500ml+肝素10，000IU靜滴維持24小時(shí)N·S100ml+肝素5，000IU靜滴，1小時(shí)內(nèi)滴完，每天2次使用肝素是應(yīng)維持凝血時(shí)間在正常值的2倍左右持續(xù)用藥7—10天

低分子肝素（LMWH）1980年由Holmen首先報(bào)道。分子量4，000—6，500D

能特異性地與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合，不受血漿蛋白的影響，低劑量LMWH即能發(fā)揮出色的抗凝活性。半衰期較長(zhǎng)，為UFH的2—4倍。皮下注射，可根據(jù)體重調(diào)整劑量，不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，即使在門(mén)診治療也非常安全。出血危險(xiǎn)性小低分子肝素的用法每10公斤體重予0．1ml腹壁皮下注射（每0．1ml相當(dāng)于？？AXaIU）

持續(xù)用藥7—10天華法令（Warfrin）為香豆素類(lèi)口服抗凝藥其抗凝活性通過(guò)阻斷維生素K環(huán)氧化物轉(zhuǎn)變?yōu)闅漉问?，致使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的?羥化作用產(chǎn)生障礙，導(dǎo)致產(chǎn)生無(wú)凝血活性的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子的前體，從而抑制血液凝固。華法令的用法華法令口服后12—24小時(shí)出現(xiàn)抗凝血作用，其半衰期長(zhǎng)，約為40—50小時(shí)，因此若由肝素改口服華法令時(shí)必須在停用肝素前24小時(shí)給予，以保持抗凝的連續(xù)性。開(kāi)始時(shí)可予3mg，每天2次。2天后根據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT）或凝血酶原活性來(lái)確定維持量。一般應(yīng)使PT保持在25—30秒左右凝血酶原活性應(yīng)為正常值的25—40%。對(duì)于急性下肢DVT，口服抗凝藥應(yīng)維持3—6個(gè)月，以防止復(fù)發(fā)。

華法令用藥過(guò)量的處理用藥過(guò)量可發(fā)生出血副反應(yīng)，常見(jiàn)的有：鼻衄，齒齦出血，皮膚瘀斑、血尿、子宮出血、便血、傷口及潰瘍處出血等若有出血或PT超過(guò)正常值的2．5倍，凝血酶原活性降至正常值的15%以下時(shí)，應(yīng)立即停藥。嚴(yán)重者可以VitK１10—20mg加5%G·S40ml緩慢靜注，或口服VitK４8—20mg，用藥后6小時(shí)PT可恢復(fù)至安全水平。溶栓治療

溶栓治療

深靜脈血栓的形成是血小板活化和凝血系統(tǒng)激活的共同結(jié)果，血栓不僅由纖維蛋白組成，還含有大量激活的血小板。傳統(tǒng)的溶栓治療主要是針對(duì)凝血過(guò)程的最終產(chǎn)物——纖維蛋白。溶栓治療

目前的溶栓治療是將抗血小板藥物與溶栓藥物聯(lián)合應(yīng)用，以加速深靜脈血栓的溶解。溶栓制劑雖然經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展，由第一代的鏈激酶（SK）和尿激酶（UK）發(fā)展至第三代的重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），但在臨床上應(yīng)用最多最廣泛的還是尿激酶。

尿激酶（UK）由人腎小管上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生，并從健康人尿中提取的一種蛋白水解酶，無(wú)抗原性。低分子量為31，300D，高分子量為54，700D，高分子量UK比低分子量UK的作用快2倍，半衰期為15分鐘。是一種纖溶酶原直接激活劑，能將纖溶酶激活成為纖溶酶，纖溶酶再將纖維蛋白降解成可溶性小分子片段，從而使血栓溶解。尿激酶（UK）與低分子尿激酶相比，高分子UK對(duì)底物（纖維蛋白）的特異性非常高，對(duì)纖維蛋白具有更高的溶解活力，而出血副反應(yīng)發(fā)生較少；另外它的穩(wěn)定性好，能在體內(nèi)保持更高的血藥濃度和作用更長(zhǎng)的時(shí)間。尿激酶的用法首劑20萬(wàn)IUUK加5%G·S200ml靜滴，1小時(shí)內(nèi)滴完，然后將40萬(wàn)—60萬(wàn)IUUK加如5%G·S500ml中靜滴，維持24小時(shí)。對(duì)于周?chē)筒∪?，可?0萬(wàn)—40萬(wàn)IUUK加5%G·S500ml中靜滴，維持24小時(shí)?；?0萬(wàn)IUUK加5%G·S200ml靜滴，每天2次。使用尿激酶的注意事項(xiàng)用藥期間注意監(jiān)測(cè)纖維蛋白變化，正常纖維蛋白為2—4g/L，若纖維蛋白低于1．5—2g/L或有出血副反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)予停藥，出血嚴(yán)重者可給予6-氨基己酸對(duì)抗纖溶酶的作用。前列腺素E1（PGE1）

前列腺素（PG）是一組含有一個(gè)五碳環(huán)和二個(gè)側(cè)鍵的二十碳不飽和脂肪酸，前列腺素E1是其中的一種。PGE1是一種強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張劑和血小板聚集抑制劑，當(dāng)它和溶栓藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可加速后者的溶栓作用。前列腺素E1（PGE1）

1986年Sharma首次將SK和PGE1聯(lián)合應(yīng)用治療急性心肌梗塞，發(fā)現(xiàn)聯(lián)用SK和PGE1的冠脈復(fù)通率明顯提高，所需SK劑量?jī)H為原來(lái)的1/4。1989年Uaughan發(fā)現(xiàn)將t-PA與PGE1聯(lián)合應(yīng)用能加速兔靜脈血栓的溶解。1996年我們的研究發(fā)現(xiàn)，將PGE1和UK聯(lián)合應(yīng)用治療急性下肢深靜脈血栓形成，PGE1能夠加速UK的溶栓作用，且UK的劑量?jī)H為原來(lái)的1/2。PGE1的用法及副作用用法：患肢足背靜脈穿刺，踝部上止血帶，將PGE1100ug加入N·S20ml中緩慢靜注，然后將UK10—20萬(wàn)IU加NS20ml緩慢靜注，每天2次。PGE1的副作用：肢體脹痛，發(fā)熱，發(fā)紅及搔癢的感覺(jué)，無(wú)需特殊處理。手術(shù)治療手術(shù)治療1957年Mahorner首次報(bào)道取栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓形成。1963年Fogarty氣囊導(dǎo)管問(wèn)世，使急性下肢DVT手術(shù)取栓成功率明顯提高。1968年Mavor報(bào)道一組病例在發(fā)病后14天內(nèi)用Fogarty導(dǎo)管取栓，62%可以完全清除血栓。1984年Roder報(bào)道46例髂股靜脈血栓形成取栓術(shù)后隨訪(fǎng)10年，其中40%無(wú)任何癥狀，27%仍有患肢輕度腫脹，33%肢體仍有明顯腫脹。手術(shù)取栓時(shí)機(jī)Edwards認(rèn)為取栓術(shù)僅適用于發(fā)病后72—96小時(shí)內(nèi)Haller報(bào)道發(fā)病10天內(nèi)取栓術(shù)有效率為76．5%，發(fā)病14—21天有效率不足10%。Deweese根據(jù)血栓形成后的病理改變指出，7天后血栓已機(jī)化并與靜脈壁粘連緊密，因而取栓術(shù)只適用于發(fā)病7天以?xún)?nèi)。手術(shù)取栓方法

（一）先于健側(cè)腹股溝做一小切口，經(jīng)大隱靜脈的分支插入7號(hào)Fogarty導(dǎo)管至下腔靜脈。取患肢腹股溝切口，游離股總、股淺、股深靜脈。手術(shù)取栓方法（二）將插入下腔靜脈的Fogarty導(dǎo)管充盈以阻斷下腔靜脈防止血栓脫落，然后經(jīng)患側(cè)股總靜脈前壁切口向近端插入7號(hào)Fogarty導(dǎo)管約25cm，充起球囊后拉出髂靜脈及股總靜脈內(nèi)血栓，回血滿(mǎn)意后阻斷股總靜脈近心端，并取出健側(cè)Fogarty導(dǎo)管。手術(shù)取栓方法（三）肢體遠(yuǎn)側(cè)內(nèi)靜脈血栓，可用手掌由小腿開(kāi)始循序向大腿用力擠壓，或用驅(qū)血帶擠壓法驅(qū)出血栓。取栓前全身肝素化，一般以5，000IU肝素靜注。手術(shù)取栓方法（四）取栓后可向遠(yuǎn)側(cè)肢體靜脈內(nèi)注入U(xiǎn)K10萬(wàn)IU，以溶解殘留血栓。取栓后仍應(yīng)靜脈抗凝5—7天，以后改口服抗凝藥。取栓后仍須用小劑量UK溶解殘留血栓或可能繼發(fā)的新鮮血栓。介入放射治療

介入放射治療（一）通過(guò)介入放射手段插入溶栓導(dǎo)管進(jìn)行選擇性血管內(nèi)溶栓治療1991年Okarent報(bào)道第1例左髂股靜脈血栓行靜脈內(nèi)插管溶栓取得成功。1994年Semba報(bào)道27條肢體經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管溶栓，有效率達(dá)92%。1997年Bjarnason報(bào)道77例87條患肢經(jīng)對(duì)側(cè)股靜脈插管溶栓，取得了79%的技術(shù)成功率。Semba指出，導(dǎo)管內(nèi)溶栓配合血管內(nèi)支架是目前治療急慢性髂股靜脈血栓性