高血壓病的防治

高血壓病的防治高血壓病的防治高血壓病的防治1、高血壓的定義和分級

2、高血壓患者的危險分層

3、高血壓的臨床評估

4、高血壓的分級管理

5、高血壓病人的隨訪

6、社區(qū)綜合防治的評估與考核

7、高血壓的藥物治療高血壓的定義和分級定義：高血壓是一個漸進(jìn)性，由復(fù)雜的和相互關(guān)聯(lián)著的病因?qū)W引起的心血管癥狀。早期的癥狀指標(biāo)往往在持續(xù)血壓升高前就有表現(xiàn)。所以高血壓不能僅僅以離散的血壓指標(biāo)來分類。高血壓的發(fā)展與功能性和結(jié)構(gòu)性的血管異常有緊密的關(guān)系，這些異常損害心、腦、腎、血管系統(tǒng)和其他器官，從而導(dǎo)致過早的病態(tài)和死亡。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)

類別收縮壓(mmHg)舒張壓（mmHg）

正常血壓﹤120﹤80

正常高值120～13980～89

高血壓≥140≥90

1級高血壓（輕度）140～15990～99

2級高血壓（中度）160～179100～109

3級高血壓（重度）≥180≥110

單純收縮期高血壓≥140﹤90高血壓診斷說明：

診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷前移，收縮壓越來越受到重視，脈壓增大也已受到重視。

錯誤認(rèn)識：血壓低于某一水平危險絕對沒有，血壓高于某一水平危險絕對有。

血壓大于110/70mmHg以上就開始損傷血管。世界健康報告2002年血壓控制不理想（收縮壓﹥115mmHg導(dǎo)致：62％的腦血管疾??；

49％的缺血性疾病；

13％的全球死亡率；

4.5％的全球疾病負(fù)擔(dān)。高血壓患者的危險分層按高血壓水平和危險因素分為：低危組、中危組、高危組、極高危組。根據(jù)危險因素量化估計預(yù)后危險度

其他危險因素及病史血壓（mmHg)1級2級3級SBP140~159或DBP90~99SBP160~179或DBP100~109SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其他危險因素低危中危高危Ⅱ1～2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存臨床情況很高危很高危很高危心血管病的危險因素：心血管病危險因素靶器官的損害糖尿病并存的臨床情況男性﹥55歲左心室肥厚空腹血糖≥腦血管病女性﹥65歲超聲顯示有動脈7.0mmol/L壁增厚餐后血糖≥冠心病吸煙血清肌酐輕度升高11.1mmol/L心絞痛血脂異常微量白蛋白尿心肌梗死30～300mg/24h糖尿病腎病早發(fā)心血管病家族史視網(wǎng)膜病變腹型肥胖男≥85cm女≥80cm肥胖：BMI≥28Kg/M2高敏C-反應(yīng)蛋白≥1mg/LC-反應(yīng)蛋白≥10mg/L血脂與動脈硬化脂代謝紊亂學(xué)說：

總膽固醇升高，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）降低時，促進(jìn)AS。LDL－是魔鬼，HDL－是天使。LDL-C分為兩種顆粒，小而密的顆粒在血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后進(jìn)入內(nèi)皮，然后被氧化修飾，氧化修飾的LDL-C被巨噬細(xì)胞吞噬，形成泡沫細(xì)胞，脂質(zhì)堆積，形成脂質(zhì)條紋，纖維細(xì)胞遷移，形成纖維帽。LDL-C是魔鬼。化驗指標(biāo)說明：參考值范圍總膽固醇TC≤5.7mmol/L(220mg%)低密度脂蛋白LDL-C≤3.3mmol/L(130mg%)高密度脂蛋白HDL-C≥1.0mmol/L(40mg%)甘油三脂TG≤1.7mmol/L(150mg%)膽固醇兩種單位制換算系數(shù)：膽固醇：mg%×0.0259=mmol/L低密度膽固醇和高密度膽固醇計算方法：LDL-C=TC－HDL-C－TG/5(mg%)LDL-C=TC－HDL-C－TG/2.2(mmol/L)正常血管切面解剖圖動脈粥樣硬化的演變（血管老化）泡沫細(xì)胞脂紋中層損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊損傷破裂從第一個十年從第三個十年從第四個十年脂層積累平滑肌和膠原血栓形成動脈粥樣硬化（血管老化）正常血管解剖血清肌酐的兩種單位換算系數(shù)88.40

血糖兩種單位換算系數(shù)0.0555三、高血壓的臨床評估：個體綜合防治效果評估：1）一般情況，體格檢查，化驗、心電圖等。2）生活方式，危險因素干預(yù)效果評估。3）用藥情況（行為，藥名），治療效果評估。4）一年控制情況評估李明，高血壓2級，3個危險因素，高危組（D），全年高血壓控制尚可。說明：分級以初診為準(zhǔn)，以后血壓升高，分級也升高。分層可變，管理可變。高血壓個體防治效果評估患者老年、男性，患高血壓、2級、很高危；冠心病、陳舊心梗。查體：神清，肥胖，呼吸18次/分，Bp160/80mmHg，心率70次/分。雙肺（-），余（-）?；颊叻e極非藥物治療，下決心減肥，控制飲食，堅持每天足夠的運動量，BMI由原來的34.6減至33.0。吸煙由10支/天降至5支/天。嗜咸好轉(zhuǎn)，未達(dá)標(biāo)。3月份查血脂高，血糖正常，腎功能正常，心電圖示陳舊下壁心梗。堅持藥物治療，現(xiàn)服用ACEI類和利尿劑，但血壓控制差，個體防治效果評估：不良。指導(dǎo)；堅持好的生活方式，加一種降壓藥。四、高血壓的分級管理：1、對高血壓患者進(jìn)行臨床評估，納入不同的管理分級，定期進(jìn)行處理、隨訪和監(jiān)測。一級管理：

正常高值及低?；颊撸⒓唇n，3個月測血壓一次，6個月測BMI，非藥物治療，藥物治療。各種檢查：至少一年一次二級管理：

中危患者立即建檔，2個月測血壓一次，觀察3個月開始藥物治療，3個月測BMI，半年測尿常規(guī)、腎功能，其他檢查1年一次三級管理：

高危和極高?；颊吡⒓唇n，每月監(jiān)測血壓，藥物治療作為主要治療手段，3個月測量BMI，半年檢測血糖、血脂、尿常規(guī)、腎功能。其他檢查一年一次五、高血壓病人的隨訪隨訪內(nèi)容見隨訪表。

每個高血壓病人檔案里每年一份隨訪記錄表。

表16高血壓患者分級管理隨訪表（20年度）

（講義P30）日期項目123456789101112定期測量血壓（平均值）測壓間隔本次血壓值（mmHg)癥狀頭痛、頭暈心悸、胸悶呼吸困難其他體征脈搏BMI腰圍/胸圍浮腫眼底其他輔助檢查項目血糖TCTGLDLHDL六、社區(qū)綜合防治的評估與考核考核指標(biāo)：1、管理覆蓋率：是指實施登記管理的高血壓患者人數(shù)占轄區(qū)高血壓患者總?cè)藬?shù)的比例。公式：管理覆蓋率＝登記管理人數(shù)/轄區(qū)建檔患者總?cè)藬?shù)×100％2、管理率：是指實施規(guī)范管理的高血壓患者（進(jìn)行藥物及非藥物治療并定期隨訪的患者）人數(shù)占年初登記管理的高血壓患者人數(shù)的比例。

公式：管理率＝規(guī)范管理人數(shù)/年初登記管理人數(shù)×100％3、控制率：是指規(guī)范管理患者中血壓個體評定等級為“優(yōu)良”和“尚可”的高血壓患者人數(shù)占規(guī)范管理患者人數(shù)的比例。

公式:控制率＝（血壓控制“優(yōu)良”人數(shù)＋血壓控制“尚可”人數(shù)）/規(guī)范管理人數(shù)×100％高血壓的治療

藥物治療和非藥物治療并重，重點確定最有意義、最合理控制血壓和減少終點事件的治療方案。影響預(yù)后的因素血脂異常早發(fā)性心血管病家族史腹型肥胖或肥胖C—反應(yīng)蛋白缺乏運動影響預(yù)后的因素1心血管危險因素收縮壓和舒張壓水平（1—3級）性別：男＞55歲；女＞65歲吸煙影響預(yù)后的因素2靶器官損害左心室肥厚頸動脈壁肥厚血肌肝輕度升高微蛋白尿影響預(yù)后的因素糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dl)餐后血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)糖尿病是心血管病，是冠心病的等危癥影響預(yù)后的因素臨床伴隨情況腦血管病：缺血性卒中出血性卒中一過性腦缺血發(fā)作心臟?。盒募」Ｋ佬慕g痛冠狀動脈重建充血性心衰影響預(yù)后的因素臨床伴隨情況：腎臟病：糖尿病腎病腎功能不全周圍血管病眼底病變：出血、滲出、視乳頭水腫高血壓的藥物治療ACEI的特點：增加重要器官血流，降低前、后負(fù)荷，不引起交感—RAS反射性激活。輕度利尿、鈉作用，不降血鉀無體位性低血壓反應(yīng)不影響糖、脂、尿酸代謝使用方便，有效劑量范圍大改善血管順應(yīng)性，調(diào)整內(nèi)質(zhì)舒縮因子平衡ACEI類覆蓋了所有6個強制性適應(yīng)癥，心衰、心梗、冠心病高危因素、糖尿病、慢性腎病、預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)。預(yù)防、治療心衰。CCB類：

合心爽：解除冠脈痙攣。

雙氫吡啶類：常反射性的激活交感神經(jīng)，加速心率，對胰島素抵抗和腎功能不全者慎用。

CCB類治療明顯減少腦卒中發(fā)病率，改善認(rèn)知功能，延緩癡呆。β-受體阻滯劑：循證醫(yī)學(xué)證明長期使用減少終點事件。用于心率較快的高血壓病人，用于心衰，從小劑量開始逐漸加大劑量，減少心肌耗氧。美托洛爾——倍他樂克比索洛爾——博蘇利尿劑利尿劑是一種基礎(chǔ)降壓藥。復(fù)方利血平——復(fù)方降壓片吲達(dá)帕胺——壽比山復(fù)方利血平氨苯蝶啶——0號復(fù)方鹽酸阿米洛利片——武都力雙系統(tǒng)保護(hù)作用8、聯(lián)合用藥

利尿劑＋β-受體阻