中醫(yī)兒科的臨床思想

中醫(yī)兒科的臨床思維模式

——張雅梅一、熟悉小兒的生理與病理特點(diǎn)

生理特點(diǎn)：小兒臟腑嬌嫩，行氣未充?！缎核幾C直訣》云：“小兒五臟六腑，成而未全……全而未壯?！鄙鷻C(jī)勃勃，發(fā)育迅速，體內(nèi)的陰陽(yáng)平衡處于不斷的發(fā)展變化中，對(duì)營(yíng)養(yǎng)精微物質(zhì)的需求較成人高，促進(jìn)機(jī)體形態(tài)增長(zhǎng)，功能完善的原動(dòng)力，也是促進(jìn)疾病康復(fù)的主力。病理特點(diǎn)：發(fā)病容易，傳變迅速；臟氣清靈，易趨康復(fù)?！毒霸廊珪?小兒則》所說(shuō)：“其臟氣清靈，隨撥隨應(yīng)，但能確得其本而撮之，則一藥可愈，非若男婦損傷，積痼癡頑者之比。”兒科常見疾病的病理產(chǎn)物：痰飲水濕、乳食積滯、淤血阻滯二、掌握小兒疾病的常用辯證思維方法

小兒若生后即發(fā)病者，多為先天因素致病，與父母體質(zhì)、孕期母親生病、用藥、情志、起居等因素有關(guān)，包括各種先天畸形、遺傳代謝疾病，先天發(fā)育不良等疾病。1辨臟腑病位，小兒疾病首辨臟腑。肺系病癥是兒科發(fā)病最高的；脾；若水腫遺尿、小便異常、骨骼腦髓發(fā)育遲緩、性發(fā)育異常等癥，多為腎氣不足，腎精虧虛，病位在腎；癥見自汗盜汗、心悸氣短、胸悶胸痛，脈結(jié)代，多為心氣怯弱，心神不寧，病位在心；好動(dòng)沖動(dòng)、抽動(dòng)抽搐，驚厥神昏等癥，多為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，病位在肝。（小兒五臟強(qiáng)弱不均衡，五臟之間的聯(lián)系既密不可分，有脆弱不穩(wěn)，某一臟腑的病證往往影響其他臟腑，從而出現(xiàn)多臟腑功能失調(diào)，因此在辯證時(shí)，應(yīng)抓住主證的特點(diǎn)，確定病位。）2辨別表里寒熱虛實(shí)表病程短，發(fā)病急，脈有力-實(shí)證病位深入-里

病程長(zhǎng)，起病緩，脈無(wú)力-虛證發(fā)熱口渴，喜涼，惡熱，小便短黃，大便秘結(jié)，分泌物黏稠色深，舌紅脈數(shù)者，熱證居多；畏寒口不渴，喜暖惡涼，小便清長(zhǎng)，大便溏薄，分泌物清稀色淡，舌淡脈遲，寒證居多。疾病后期，正氣虧虛，---當(dāng)辨氣血陰陽(yáng)。神疲乏力，少氣懶言，自汗—?dú)馓?；面色蒼白，頭暈心悸，唇頰、甲色淡，---血虛；五心煩熱，口渴盜汗，便干溲黃，舌紅苔花剝，脈細(xì)者，陰虛為主；畏寒肢冷，面色晄白，大便稀溏，舌淡苔白脈弱者，陽(yáng)虛為主。（小兒易虛易實(shí)、易寒易熱的病理特點(diǎn)，病證和病性常出現(xiàn)迅速轉(zhuǎn)化，病機(jī)演變也非常復(fù)雜，臨床診察時(shí)，需根據(jù)患兒的病情變化進(jìn)行辯證。二、掌握小兒疾病的常用辯證思維方法3辨衛(wèi)氣營(yíng)血：小兒形氣未充，御邪能力低下，容易為瘟疫戾氣之邪侵襲而引發(fā)傳染性疾病。時(shí)疫疾病辨證以溫病衛(wèi)氣營(yíng)血辯證為主。但因“小兒膚薄神怯，經(jīng)絡(luò)臟腑嫩小，不耐三氣發(fā)泄，邪之來(lái)也，，其傳變也，疾如掣電”（《溫病條辨.解兒難》），衛(wèi)氣營(yíng)血的界限常不分明，故一旦得病，多表現(xiàn)衛(wèi)氣同病、氣營(yíng)同病、營(yíng)血同病的病理變化。后期溫?zé)釙r(shí)邪耗氣傷陰，患兒常常出現(xiàn)氣陰兩傷的證候，甚至陰陽(yáng)俱損的變證。4、辨指紋小兒脈氣未充，故3歲以下的幼兒長(zhǎng)以指紋代替脈診。是兒科獨(dú)有的診察方法。陳復(fù)正在《幼幼集成》中指出指紋診法剛要，“浮沉分表里，紅紫辨寒熱，淡滯定虛實(shí)，三關(guān)測(cè)輕重”?？梢?，診察指紋對(duì)疾病的辨證具有一定的參考價(jià)值，能提示臟腑氣血盛衰及病證的虛實(shí)、輕重、寒熱、深淺和轉(zhuǎn)歸。三、掌握兒科特有疾病主要證候的辨證思路（一）小兒疳證喂養(yǎng)不當(dāng)、疾病影響，導(dǎo)致脾胃受損、氣液耗傷的慢性消耗性疾??；表現(xiàn)形體消瘦，面色少華，精神飲食異常，毛發(fā)干枯，大便不調(diào)等癥。主證（辨虛實(shí)）根據(jù)病程長(zhǎng)短、形體狀況、精神情志、皮膚毛發(fā)，結(jié)合脈象綜合考慮病程短，形體略瘦，不思飲食，精神欠佳，毛發(fā)稀疏，大便或干或稀，脈細(xì)有力—疳氣-實(shí)證為主病程較長(zhǎng)，形體明顯消瘦，厭食或嗜食異物，精神煩躁，毛發(fā)稀疏結(jié)穗，肚腹膨脹，脈沉細(xì)滑—疳積-虛實(shí)證夾雜病程長(zhǎng)，形體極度消瘦，杳不思食，精神萎靡，腹凹如舟，皮膚干癟，毛發(fā)干枯，脈沉細(xì)—干疳-虛證

–兼證（辨臟腑）-肢體腫脹/四肢欠溫-脾病及腎-疳腫脹

-口舌生瘡/滿口糜爛-脾病及心-口疳-視物不清/夜盲目翳-脾病及肝-眼疳三、掌握兒科特有疾病主要證候的辨證思路（二）注意力缺陷多動(dòng)障礙注意力缺陷多動(dòng)障礙是兒童時(shí)期較為常見的行為障礙性疾病，臨床表現(xiàn)為注意力不集中，活動(dòng)過多，自控能力差，情緒不穩(wěn)定和伴有不同程度的學(xué)習(xí)困難，但智力在正常范圍內(nèi)。首辨臟腑根據(jù)病位特點(diǎn)、情志活動(dòng)、伴隨癥狀綜合考慮注意力不集中，情緒不穩(wěn)，煩躁多夢(mèng)-心易于沖動(dòng)，好動(dòng)難靜，容易，不能自控-肝興趣多變，記憶力差，做事有頭無(wú)尾-脾腦失聰明，學(xué)習(xí)成績(jī)低下，記憶力欠佳，遺尿，腰酸乏力-腎次辨陰陽(yáng)-陽(yáng)亢躁動(dòng)-動(dòng)作過多，沖動(dòng)任性，急躁易怒，脈弦-肝陽(yáng)亢勝；陰?kù)o不足-注意力不集中，自控能力差，情緒不穩(wěn)，神思渙散-形體消瘦，睡眠不實(shí)，自汗盜汗-心氣（陰）虛-形體虛胖，納呆便溏，面色少華-脾氣虛，五心煩熱，大便秘結(jié)，盜汗腰酸-腎陰虛三、掌握兒科特有疾病主要證候的辨證思路（三）性早熟性早熟是指女孩8歲前、男孩9歲前出現(xiàn)第二性征的內(nèi)分泌疾病。一般女孩多有乳房增大、陰唇發(fā)育、陰道分泌物增加、月經(jīng)提前來(lái)潮等癥；男孩多有睪丸陰莖增粗、出現(xiàn)陰毛腋毛、喉結(jié)變聲，甚至遺精等癥。近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、環(huán)境的進(jìn)步與改變，本病發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。主證（第二性征提前出現(xiàn)）+首辨虛實(shí)+結(jié)合臟腑辨證，根據(jù)病