會陰切開縫合術(shù)ObGy

會陰修復(fù)術(shù)

Episiotomy

PerinealRepair復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院顧春怡目

錄會陰切開術(shù)簡史會陰部解剖圖會陰切開術(shù)目的會陰切開術(shù)適應(yīng)證及禁忌證會陰切開術(shù)指征會陰切開術(shù)麻醉會陰切開術(shù)切開方式會陰切開術(shù)縫合方法討論會陰撕裂分類縫針縫線選擇及修復(fù)技術(shù)會陰切開術(shù)后護理切開術(shù)后陰道功能恢復(fù)訓(xùn)練簡史1.1742年，首先對難產(chǎn)者自陰道口向肛門方向切開2.1799年設(shè)計出正中切開術(shù)3.1857年，會陰切開術(shù)由Braun命名，并延用至今4.1851年傳入美國，但直到20世紀初才被逐漸接受;5.1920年后，美國婦產(chǎn)科學(xué)界頗有影響的Delee和Williams

發(fā)表文章，提倡采用會陰切開術(shù)分娩，尤其是中側(cè)會陰切開術(shù)

會陰解剖會陰部解剖圖會陰部解剖圖會陰切開術(shù)目的

（EmpiricalViewpoint）以一個直的、整潔的外科切口代替經(jīng)常發(fā)生的不整齊的撕裂，更易于修補防止盆底組織松弛，避免發(fā)生膀胱膨出、直腸膨出及尿失禁避免盆底組織的嚴重撕裂傷及減輕受壓胎頭的碰撞傷【會陰切開術(shù)】產(chǎn)科最常用的手術(shù)擴大陰道口，利于胎兒及時娩出。避免會陰嚴重裂傷縮短第二產(chǎn)程，防止盆底組織松弛以初產(chǎn)婦為多見會陰切開術(shù)的循證醫(yī)學(xué)評價

——既往不準確的觀點整齊切口較不整齊的裂傷更易愈合（×）可以防止盆底組織松弛，避免發(fā)生膀胱和直腸膨出（×）因此在美國會陰切開不作為常規(guī)產(chǎn)科操作【適應(yīng)證】會陰緊、水腫或疤痕，胎頭娩出前陰道流血，恥骨弓過低。第二產(chǎn)程過長、宮縮乏力、胎窘、產(chǎn)婦妊高征、合并心臟病等需縮短第二產(chǎn)程。巨大兒、早產(chǎn)兒，以預(yù)防顱內(nèi)出血。陰道助產(chǎn)，如產(chǎn)鉗術(shù)、足月臀位助產(chǎn)術(shù)。會陰切開術(shù)的禁忌證

1.不經(jīng)陰道分娩者

2.難以控制的出血傾向

3.拒絕接受手術(shù)干涉者相對禁忌證為:

胎兒較小,前次分娩會陰完整的經(jīng)產(chǎn)婦會陰切開方式【會陰切開術(shù)種類】會陰側(cè)斜切開：自會陰后聯(lián)合中線45°切開

小切口切開：用于正常分娩

(球海綿體肌、會陰淺、深橫肌)

大切口切開：用于陰道手術(shù)產(chǎn)

(上述肌肉+肛提肌的恥骨直腸肌+部分尾骨肌)會陰正中切開：沿陰道后聯(lián)合中點與肛門連線切開

(球海綿體肌、會陰體)會陰側(cè)切開：中側(cè)切開(偏離陰道肛門連線15-30度);側(cè)切開

(球海綿體肌、會陰深橫肌、肛提肌內(nèi)側(cè)纖維)

會陰正中切開與側(cè)切開的特點

內(nèi)容正中切側(cè)切

手術(shù)修補容易困難愈合不良極少常見術(shù)后疼痛輕常見解剖復(fù)位很好偶有不良出血少多性交困難極少偶爾切口延長常見不常見會陰切開術(shù)的選擇原則：可能發(fā)生Ⅲ度或Ⅳ度撕裂，應(yīng)用側(cè)切開除了可能導(dǎo)致Ⅲ度或Ⅳ度撕裂的情況外，正中切開更好【體位】仰臥屈膝位或膀胱截石位【麻醉】陰部神經(jīng)阻滯麻醉局部皮膚浸潤麻醉

(止痛+松弛盆底肌肉)

【陰部神經(jīng)阻滯麻醉】左手示指及中指深入陰道，觸及坐骨棘及骶韌帶，用細長針自坐骨結(jié)節(jié)與肛門連線的中點進針，作個皮丘后進針朝坐骨棘尖端的內(nèi)側(cè)和外側(cè)各注射5ml（注射前先抽回血，如有回血應(yīng)退針換個方向進針），邊退邊注射5ml.另：坐骨棘、棘前和棘后注射?！揪植拷櫬樽怼吭賹⑨橆^抽回至皮下，沿切開側(cè)的大小陰唇、會陰體皮下、皮內(nèi)做扇形浸潤注射，可松弛盆底肌肉。對側(cè)作同樣式阻滯麻醉效果更佳。如正中切開時，則在會陰體局部行浸潤麻醉。注入藥液時應(yīng)注意不可注入血管內(nèi)及直腸【會陰切開術(shù)時機】@取決于宮縮強度、產(chǎn)道及盆底軟組織的彈性和產(chǎn)程進展情況@過早，切口出血多；過晚，無法避免撕裂@時機：宮縮時見胎頭撥露3-4cm，會陰明顯膨隆時，且與宮縮時切開，之后1-2次宮縮即能娩出@行產(chǎn)鉗或臀牽引術(shù)時，施術(shù)前切開【手術(shù)方法及步驟】(一)會陰斜側(cè)切開術(shù)，臨床上以左側(cè)斜切開為多術(shù)者以左手中、示指伸入陰道內(nèi)，撐起左側(cè)陰道壁，右手持會陰切開剪刀或鈍頭直剪刀，一葉置于陰道內(nèi)，另葉置于陰道外，使剪刀切線與會陰后聯(lián)合中線向旁側(cè)呈45°放好，于宮縮時，剪開會陰3～5厘米。【手術(shù)注意事項】

(1)切開時間應(yīng)在預(yù)計胎兒娩出前5～10分鐘，不宜過早。

(2)剪刀應(yīng)與皮膚垂直。

(3)陰道粘膜與皮膚切口長度一致。

(4)如會陰高度膨隆，斜切角度宜在60度左右，否則會因角度過小，而誤傷直腸或縫合困難。

(5)如為手術(shù)助產(chǎn)則應(yīng)在導(dǎo)尿術(shù)前準備就緒后切開。

(6)切開后應(yīng)立即用紗布壓迫止血，如有小動脈出血應(yīng)鉗夾結(jié)扎止血。(二)會陰正中切開局部浸潤麻醉后，沿會陰聯(lián)合正中點向肛門方向垂直切開，長約2～3厘米，注意不要損傷肛門括約肌?！緯幥虚_出血處理】出血活躍時，紗布壓迫止血。血管出血非?；钴S時，結(jié)扎止血?！究p合注意事項】縫合應(yīng)在胎盤，胎膜完全娩出后進行;先檢查其他部分有無裂傷，再以有帶紗布塞入陰道內(nèi)，以免宮腔血液流出影響手術(shù)。胎盤娩出前縫合，有可能影響徒手剝離胎盤。對產(chǎn)鉗助產(chǎn)或懷疑有裂傷者，需在探查后縫合。按層次縫合，縫合時注意出血量，如出血多，應(yīng)及時查找原因?？p針的選擇

組織粘膜和肌層皮膚大小2/03/0,4/0弧度1/23/8針型圓體針角針縫線的選擇手術(shù)縫合層次推薦 陰道粘膜層2／0快薇喬W9962

會陰肌層2／0快薇喬W9962

皮膚3／0快薇喬W9923/W9932(角針)

縫合方式的選擇皮膚陰道粘膜肌層連續(xù)縫合連續(xù)縫合連續(xù)縫合連續(xù)縫合皮內(nèi)連續(xù)縫合間斷縫合【會陰左側(cè)斜切開縫合】

(1)縫合陰道粘膜

用中、示指撐開陰道壁，暴露陰道粘膜切口頂端及整個切口，用2-0腸線，自切口頂端上方0.5厘米處開始，間斷或連續(xù)縫合陰道粘膜及粘膜下組織，直到處女膜環(huán)。應(yīng)對齊創(chuàng)緣。

(2)縫合肌層

以2-0線間斷縫合肌層，達到止血和關(guān)閉死腔為目的?？p針不宜過密，肌層切口緣應(yīng)對齊縫合切開之下緣肌組織往往會略向下錯開，應(yīng)注意恢復(fù)解剖關(guān)系。

(3)縫合皮下及皮膚組織

以3-0號腸線間斷縫合皮下脂肪及皮膚。注意縫針勿過密，縫線勿過緊，以免組織水腫或縫線嵌入組織內(nèi)，影響傷口愈合，或造成拆線困難。

【會陰正中切開縫合】(1)縫合陰道粘膜

以2-0腸線連續(xù)或間斷縫合陰道粘膜及粘膜下組織，上端起自切口頂端上方0.5cm，下至處女膜。切勿穿透直腸粘膜，必要時可置1指于肛門內(nèi)做指引。(2)縫合會陰筋膜和肌層

2-0腸線間斷縫合(3)縫合皮下脂肪及皮膚

以2-0腸線間斷縫合皮下組織及皮膚，亦可采用3-0腸線做皮內(nèi)連續(xù)縫合。

【會陰切開縫合要點】止血、重建結(jié)構(gòu)、盡量減少線結(jié)是成功的關(guān)鍵。切口對側(cè)有撕裂應(yīng)先于縫合。縫合粘膜時，在頂端上方0.5厘米處縫合第一針以結(jié)扎回縮的血管，防止血腫形成。由于陰道切口頂端和皮膚切口呈扇形，縫合時進針方向與弧邊垂直?？p合陰道粘膜和會陰肌層時避免損傷直腸粘膜。各層縫線進針部位應(yīng)錯開，以減少縫針數(shù)，保證血運，防止死腔，利于縫線吸收。在縫合球海綿體肌時，應(yīng)盡量拉近斷端縫合以恢復(fù)陰道口形狀，但縫合不能過緊，否則影響性生活?？p合皮膚時縫線不應(yīng)過緊，以免組織水腫。血腫縫合前應(yīng)將血塊取出后于8字縫合?！究p合后處理】取出陰道紗布塞（EP塞）仔細檢查縫合處有無出血或血腫。常規(guī)肛診檢查有無腸線穿透直腸粘膜。如有，應(yīng)立即拆除，重新消毒縫合撕裂的分類撕裂分度描述Ⅰ度陰唇系帶、會陰皮膚、陰道粘膜（不包括筋膜和肌肉的損傷)Ⅱ度皮膚、粘膜的損傷、筋膜和肌肉（不包括直腸括約?。?。撕裂通常延向陰道的一側(cè)或兩側(cè)，形成不規(guī)則的三角形損傷Ⅲ度不全皮膚、粘膜、會陰體和部分肛門括約肌完全肛門括約肌完全斷裂Ⅳ度完全性Ⅲ度撕裂伴直腸粘膜撕裂修補前對撕裂進行評估器械準備持針器、縫線、陰道紗條、Allis鉗（2把）、血管鉗、組織剪局部麻醉通知助手麻醉

進行會陰部中央麻醉局麻或會陰部阻滯或吸入麻醉藥物利多卡因

布比卡因髂腹股溝和生殖股神經(jīng)

陰部神經(jīng)

陰蒂背部神經(jīng)

陰唇神經(jīng)

直腸下部神經(jīng)

股后部皮下神經(jīng)會陰分支

尾骨和末端骶神經(jīng)分支

髂腹股溝N

生殖股神經(jīng)的生殖支

股后部皮下神經(jīng)會陰分支

陰蒂背部神經(jīng)

陰唇神經(jīng)坐骨棘

會陰神經(jīng)

痔下神經(jīng)

骶骨棘韌帶

會陰阻滯縫合Ⅰ度Ⅱ度會陰裂傷的縫合法基本同會陰切開后的縫合。對裂傷應(yīng)查清范圍及周圍組織的關(guān)系，按解剖關(guān)系縫合。Ⅲ、Ⅳ度會陰裂傷的處理：先用2-0號腸線縫合直腸壁（不穿透粘膜），然后找出回縮的肛門括約肌斷端，間斷縫合2～3針，或作“8”字縫合，繼用腸線縫合陰道粘膜及會陰體，最后縫皮。術(shù)后用抗生素等預(yù)防傷口感染。直腸粘膜

確定傷口的頂端自傷口頂端開始縫合以3/0人工合成可吸收線連續(xù)或間斷縫合避免縫合到直腸粘膜

膈

自后部縫合直腸陰道筋膜以2/0人工合成可吸收線連續(xù)縫合

目的是減少死腔，加強陰道直腸膈避免縫進直腸腔

括約肌

確定括約肌的末端以艾利斯鉗鉗夾以2/0人工合成可吸收線縫合至少4點不要牽拉過緊陰道自陰道頂端上開始使用人工合成可吸收線縫合

關(guān)閉處女膜環(huán)

會陰體

間斷縫合或陰道連續(xù)縫合對缺損進行評估進行“冠狀縫合”或完全縫合

會陰

連續(xù)縫合關(guān)閉皮下由于增加疼痛，不建議行作皮內(nèi)縫合完全縫合至陰道內(nèi)打結(jié)

外科修復(fù)后的評價

確保正確的紗布、器械數(shù)目陰道檢查對修復(fù)進行評估，檢查有無其他撕裂直腸檢查對縫合或缺損處觸診檢查對直腸括約肌的完整性檢查如果發(fā)現(xiàn)任何問題，再次修復(fù)書寫/口授手術(shù)記錄

會陰切開術(shù)后疼痛給予冰袋可以減輕局部腫脹，減少不適用含局麻藥的噴霧劑，如可待因有很好的效果有嚴重而持續(xù)的疼痛時，應(yīng)仔細檢查。疼痛可能是一個很大的外陰、陰道旁或坐骨直腸血腫或會陰蜂窩組織炎小的血腫可以期待療法，如果疼痛嚴重或繼續(xù)增大，則要立即切開血腫切開后找不到明確的出血點，行大8字深層組織縫扎行陰道填塞12－24小時【術(shù)后觀察護理】鼓勵病人向未切側(cè)側(cè)臥，減少惡露對切口的污染保持外陰清潔，術(shù)后5天內(nèi)，每次大小便后，用溫熟水擦洗外陰，勤更換外陰墊術(shù)后每日兩次擦洗會陰外陰傷口處水腫、疼痛明顯者，24小時內(nèi)，可用95％酒精濕敷或冷敷，24小時后可用50％硫酸鎂紗布濕熱敷，或進行超短波或紅外線照射，1次／日，每次15分鐘。每日觀察切口是否有水腫、血腫及硬結(jié)。若發(fā)現(xiàn)感染，予清創(chuàng)，引流，換藥。陰道功能的恢復(fù)訓(xùn)練縮肛運動50-100次/天抬腿運動左右各30次/天提臀運動30次/天【愈合時間取決因素】

年齡體重營養(yǎng)狀況是否存在脫水免疫反應(yīng)慢性疾病局部感染糖尿病是否做過化療傷口愈合的關(guān)鍵時期CriticalWoundHealing