一例上消化道出血患者護(hù)理查房

一例上消化道出血患者的護(hù)理查房皖南醫(yī)學(xué)院19組第一頁(yè)，共36頁(yè)。2輔助檢查4護(hù)理診斷與護(hù)理措施1病史簡(jiǎn)介3體格檢查5疾病相關(guān)知識(shí)目錄6安康指導(dǎo)第二頁(yè)，共36頁(yè)。1病史簡(jiǎn)介第三頁(yè)，共36頁(yè)。病例介紹———一般資料79歲住院號(hào)：02636203已婚子女4人漢族女農(nóng)民27床張圣英第四頁(yè)，共36頁(yè)。病例介紹———一般資料

入院原因：黑便約五天

入院診斷：消化道出血

入院時(shí)間：2016-10-12日第五頁(yè)，共36頁(yè)。病例介紹———一般資料2007年行食管癌根治術(shù)年有黑便史伴暈厥史高血壓病史8年余，近兩年不再服降壓藥有輸血史，無(wú)輸血反響既往史第六頁(yè)，共36頁(yè)。病例介紹———病史簡(jiǎn)介年16年10月初初07年9月因“進(jìn)食哽咽”行胃鏡確診為食管中段中分化鱗狀細(xì)胞癌，行食管癌根治術(shù)，術(shù)后未行放化療，術(shù)后時(shí)有上腹部不適噯氣，進(jìn)食油膩食物后腹瀉，否認(rèn)膿血患者有類(lèi)似黑便史，病程中有暈厥史否認(rèn)發(fā)作時(shí)口吐白沫四肢抽搐，無(wú)口唇紫紺，行胃鏡檢查未見(jiàn)食管癌復(fù)發(fā)及暈厥病因〔詳細(xì)不詳〕.10天前患者因“右下肢抽筋〞疼痛服用“布洛芬〞等止痛藥，5天前患者夜間感頭暈腹部不適解黑色稀便200ml，晨起又感頭暈心悸，解黑便約200ml，送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液2天，病癥加重。10月11日11日急診入我院急診科血常規(guī)提示Hb49g/L，給予禁食抑酸護(hù)胃補(bǔ)液對(duì)癥處理，為求進(jìn)一步治療，我科擬“消化道出血重度貧血〞收住第七頁(yè)，共36頁(yè)。

病例介紹———病情開(kāi)展

號(hào)號(hào)患者入院后未解大便，夜間煩躁，醫(yī)囑予病重、一護(hù)、心電血壓監(jiān)護(hù)，予以禁食抑酸護(hù)胃抗感染治療。查血常規(guī)Hb49g/L，輸紅細(xì)胞2u，無(wú)輸血反響，夜間加強(qiáng)看護(hù)及巡視患者大便仍未解，未出現(xiàn)煩躁病癥復(fù)查Hb：，輸懸浮紅細(xì)胞2u，無(wú)輸血不良反響，訴排小便下腹痛，排尿困難行泌尿系彩超示左腎囊腫，請(qǐng)泌尿科會(huì)診。目前病情尚平穩(wěn)，醫(yī)囑予停心電血壓監(jiān)護(hù)，溫涼流質(zhì)飲食。行胃鏡檢查見(jiàn)吻合口上方形成潰瘍，潰瘍邊可見(jiàn)一瘺口，未行病理，考慮吻合口潰瘍?胃潴留。患者昨日訴腹脹，給予開(kāi)塞露塞肛解少量黑色干大便。今日醫(yī)囑予以禁食水，繼續(xù)觀察-15號(hào)號(hào)第八頁(yè)，共36頁(yè)。病例介紹———病情進(jìn)展號(hào)患者訴解黑色干便2次，考慮腸道積血，仍訴排便困難，頭顱MRI示腦缺血性改變。胸部CT平掃+全腹部CT及增強(qiáng)掃描未見(jiàn)轉(zhuǎn)移征象，予以溫涼流質(zhì)飲食，繼續(xù)抑酸護(hù)胃對(duì)癥，繼續(xù)觀察號(hào)第九頁(yè)，共36頁(yè)。2輔助檢查第十頁(yè)，共36頁(yè)。血常規(guī)10.1210.1310.1410.15紅細(xì)胞1.462.354.342.48血紅蛋白40★6811870中性粒80.185.957.477.2輸注紅細(xì)胞2U輸注紅細(xì)胞2U第十一頁(yè)，共36頁(yè)。急診心功能肌酸激酶同工酶〔CK-MB〕21IU/L肌酸激酶〔CK〕154IU/L氨基末端B型納尿肽前體2140pg/ml10.17動(dòng)態(tài)心電圖第十二頁(yè)，共36頁(yè)。尿常規(guī)：非鱗狀上皮細(xì)胞個(gè)/ul生化1：尿酸umol/L泌尿科會(huì)診意見(jiàn)：1、建議完善泌尿系剩余尿B超檢查。2、囑患者多飲水，勤排尿。10.18雙腎/輸尿管/膀胱B超：左腎囊腫第十三頁(yè)，共36頁(yè)。輔助檢查-影像學(xué)檢查10.16MR:

普通胃鏡：10.17CT:10.18食管造影

第十四頁(yè)，共36頁(yè)。3體格檢查第十五頁(yè)，共36頁(yè)。

生命體征：T:P:R:BP:

第十六頁(yè)，共36頁(yè)。4護(hù)理診斷與護(hù)理措施第十七頁(yè)，共36頁(yè)。2活動(dòng)無(wú)耐力與消化道出血及限制飲食有關(guān)4焦慮與擔(dān)憂(yōu)病情有關(guān)6潛在并發(fā)癥：失血性休克1組織灌流量的改變與消化道出血有關(guān)3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量5知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷第十八頁(yè)，共36頁(yè)。護(hù)理診斷1：

組織灌流量的改變與消化道出血有關(guān)

護(hù)理目的：患者體液得到補(bǔ)充護(hù)理措施：1.①觀察和記錄出入量。②監(jiān)測(cè)生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓及中心靜脈壓等。③觀察皮膚彈性、干濕度和溫度；口唇顏色和枯燥程度。④尿量、尿比重、尿氯化物、尿pH值等。⑤有無(wú)意識(shí)障礙及意識(shí)障礙的程度等。2.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者體液得到補(bǔ)充第十九頁(yè)，共36頁(yè)。護(hù)理診斷2：活動(dòng)無(wú)耐力與消化道出血及限制飲食有關(guān)護(hù)理目的：患者臥床期間生活需要得到滿(mǎn)足護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化。2.經(jīng)常巡視病人，理解病人所需并及時(shí)協(xié)助，如洗漱，大小便等。3.將病人常用物品等放到伸手可及處。4.協(xié)助生活護(hù)理，保持床單位的清潔舒適。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者臥床期間生活護(hù)理到位，需要得到滿(mǎn)足第二十頁(yè)，共36頁(yè)。護(hù)理診斷3：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與失血及限制飲食有關(guān)

護(hù)理目的：患者住院期間得到足夠的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施：1.患者禁食期間遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充高熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，如氨基酸，白蛋白等。2.患者能進(jìn)流質(zhì)，給予高熱量高蛋白飲食。3.提供整齊，干凈的環(huán)境進(jìn)食。適當(dāng)調(diào)節(jié)飲食的色，香，味等，以增加食欲。4.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)住院期間營(yíng)養(yǎng)得到改善。第二十一頁(yè)，共36頁(yè)。護(hù)理診斷4：焦慮與擔(dān)憂(yōu)病情有關(guān)護(hù)理目的：患者焦慮得到緩解護(hù)理措施：1.評(píng)估病人的焦慮程度，向病人解釋發(fā)生這一疾病的原因及嚴(yán)重程度。做好病人的心理護(hù)理，獲得病人的信任，堅(jiān)決治療信心。2.給患者提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，使其可以安心休息，緩解焦慮。護(hù)理評(píng)價(jià)：日患者焦慮得到緩解，睡眠得到改善。第二十二頁(yè)，共36頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題5：知識(shí)缺乏缺乏疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理目的：患者及家屬理解疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理措施：給予相應(yīng)知識(shí)的普及，幫助病人及家屬掌握疾病病因、誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者及家屬理解并配合第二十三頁(yè)，共36頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題6：潛在并發(fā)癥：失血性休克護(hù)理目的：患者住院期間未發(fā)生失血性休克，生命體征得到有效監(jiān)護(hù)護(hù)理措施：1.妥善安置病人，囑其絕對(duì)臥床，床上大小便2.遵醫(yī)囑行心電血壓監(jiān)護(hù)，親密監(jiān)測(cè)生命體征，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。3.按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。4.觀察患者大便的顏色，性質(zhì)和量，并做好記錄。5.遵醫(yī)囑予止血，補(bǔ)充能量藥物治療，必要時(shí)輸血，嚴(yán)格掌握滴速。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生失血性休克第二十四頁(yè)，共36頁(yè)。5疾病相關(guān)知識(shí)第二十五頁(yè)，共36頁(yè)。上消化道出血：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸和胰膽等疾病引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變的出血上消化道的急性大出血：一般指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超1000ml或循環(huán)血容量的20%概念第二十六頁(yè)，共36頁(yè)。病因消化性潰瘍〔最常見(jiàn)〕急性腐敗出血性胃炎食管胃底靜脈曲張破裂胃癌食管賁門(mén)粘膜撕裂綜合征80%~90%第二十七頁(yè)，共36頁(yè)。臨床表現(xiàn)嘔血與黑便特征性表現(xiàn)失血性周?chē)h(huán)衰竭病人出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等一系列組織缺血的表現(xiàn)貧血及血象變化3~4小時(shí)后出現(xiàn)氮質(zhì)血癥腸源性腎前性腎性發(fā)熱一般不超過(guò)℃第二十八頁(yè)，共36頁(yè)。出血量的判斷出血量臨床表現(xiàn)5~10ml大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性50~100ml出現(xiàn)黑便胃內(nèi)250~300ml引起嘔血400ml以下組織代償作用不出現(xiàn)癥狀400~500ml頭暈、心悸、乏力等癥狀1000ml出現(xiàn)急性周?chē)h(huán)衰竭，嚴(yán)重引起失血性休克第二十九頁(yè)，共36頁(yè)。補(bǔ)充血容量A止血B食管胃底靜脈曲張破裂出血C治療要點(diǎn)立即配血，等待配血時(shí)先輸入平衡液或葡萄糖鹽水、右旋糖苷或其他血漿代用品①抑制胃酸分泌質(zhì)子泵抑劑②內(nèi)鏡直視止血③手術(shù)治療④介入治療①藥物止血血管加壓素生長(zhǎng)抑素②三〔四〕腔二囊管壓迫止血③內(nèi)鏡直視下止血④手術(shù)治療第三十頁(yè)，共36頁(yè)。上、下消化道出血鑒別上消化道出血下消化道出血部位屈氏韌帶以上的消化器官病變引起的出血及胃腸吻合術(shù)后空腸病變出血屈氏韌帶以下的腸道出血常見(jiàn)病因消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂、胃癌大腸癌、大腸息肉病史多有消化性潰瘍、應(yīng)激史、肝膽疾病史或嘔血史多有腹部疼痛、腹部包塊及排便異常病史或便血史出血先兆急性上腹痛或原有節(jié)律性上腹痛加劇等中、下腹痛或里急后重等特征性臨床表現(xiàn)嘔血、黑便血便、不伴嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便、黑便或大便隱血（＋），無(wú)血塊暗紅或鮮紅色血便（大量出血時(shí)可有血塊），粘液膿血便糞便性狀稠或成形，血與糞便均勻混合多不成形，或血液附在糞便表面，或大便后滴血第三十一頁(yè)，共36頁(yè)。6安康指導(dǎo)第三十二頁(yè)，共36頁(yè)。1。注意飲食衛(wèi)生和飲食規(guī)律；進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物；防止過(guò)饑或暴飲暴食；防止粗糙、刺激性食物，或過(guò)冷過(guò)熱產(chǎn)氣多的食物、飲料；戒煙酒2.生活起居有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂(lè)觀情緒，保持身心安康，防止長(zhǎng)期精神