文獻(xiàn)質(zhì)量評估深入淺出注重實(shí)踐精彩課程盡在醫(yī)Meta分析學(xué)習(xí)

中山大 紀(jì)念醫(yī)院泌尿外

深入淺出，注重實(shí)踐 Garbagein，Garbage深入淺出，注重實(shí)踐 深入淺出，注重實(shí)踐 真實(shí)性（或效度，validity） 真實(shí)研究收集的數(shù)據(jù)、分析結(jié)果和所得結(jié)論與客觀實(shí)際的符合程度。 真實(shí)性 ---研究誤如果研究結(jié)果與客觀實(shí)際存在不符合的地?，這就是研究誤差，包括系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差。深入淺出，注重實(shí)踐 v隨機(jī)誤差：沒有固定的大小和方向，一般呈正態(tài)分布，來自于隨機(jī)抽樣變異和隨 異。 隨機(jī)誤差是流?病學(xué)研究中的精確性(Precision)問題。 由于隨機(jī)誤差不可避免，精確性具有相對性，隨機(jī)誤差可用統(tǒng)計(jì)學(xué)?法評價。 隨機(jī)誤差的??。ㄑ芯康木_性）與樣本?小有關(guān)，與抽樣?法及觀察值的變異(變量的變異度)有關(guān)。p增加研究樣本量樣本量可用統(tǒng)計(jì)學(xué)中有關(guān)樣本大小的公式計(jì)算。樣本量的大小與研究設(shè)計(jì)、研究總體、把握度等因素關(guān)。深入淺出，注重實(shí)踐 偏?定義研究誤差中的系統(tǒng)誤差（systematicerror）部分。在研究或推論過程中所獲得的結(jié)果系統(tǒng)地偏離其真實(shí)值?特點(diǎn)具有單方向性可高于真值，也可低于真值深入淺出，注重實(shí)踐 偏倚的方向OR:真 測量正偏倚與負(fù)偏倚OROR深入淺出，注重實(shí)踐 偏倚的大小偏倚的?小通常以相對數(shù)表示:測量值－真實(shí)Bias＝ 真實(shí)值深入淺出，注重實(shí)踐 選擇偏倚（selectionbias）研究者在挑選研究對象時，由于選擇條件受限制或設(shè)計(jì)導(dǎo)致?選對象與未?選對象存在系統(tǒng)差異，由此造成的偏倚，稱為選擇偏倚。?描述性研究的選擇性偏倚?分析性研究的選擇性偏倚深入淺出，注重實(shí)踐 描述性研究的選擇偏p主要體現(xiàn)在樣本對總體的代表性上，如不是采用隨機(jī)抽樣，?是采用?便樣本，或某些特定群體（ 等），造成的外部效應(yīng)（外推）受限。p控制?法主要是采用隨機(jī)抽樣，避免樣本選擇上的偏倚，對特定群體的結(jié)果在外推上要謹(jǐn)慎等。深入淺出，注重實(shí)踐 分析性研究的選擇偏p主要體現(xiàn)在研究對象?選、排除、不參與或失訪等與研究或處理因素存在關(guān)聯(lián)，由此增?或減小與疾病、處理與效應(yīng)的關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致效應(yīng)估計(jì)的偏倚。p控制：掌握研究對象?選的各個環(huán)節(jié),增加應(yīng)答和避免失訪深入淺出，注重實(shí)踐 常見種類v?院率偏倚 現(xiàn)患-新發(fā)病例偏倚 易感性偏倚 ?應(yīng)答偏倚v檢出征候偏倚v時間效應(yīng)偏倚v排除偏倚偏偏入院率偏倚定義又稱Berkson偏倚,以住院病?為病例和對照時，病?不是全體病?的隨機(jī)樣本；對照不是全體非患病?群的隨機(jī)樣本。還有身兼數(shù)病的患者會，從?導(dǎo)致結(jié)論產(chǎn)?偏倚。控制從各醫(yī)院中選取病例，從多病種中選擇對照深入淺出，注重實(shí)踐 入院率偏倚舉在一般人群中和住院 中研究骨和運(yùn)動 疾病與呼吸道疾病之間的關(guān)系，由于研究來源的不同，OR值不同不同人群骨和運(yùn)

一般人群骨和運(yùn) 疾

住 骨和運(yùn) ＋—合深入淺出，注重實(shí)踐 ,1979) 可疑藥物臨床疾 水楊酸過水楊酸疲緩瀉運(yùn)動骨骼系緩瀉關(guān)節(jié)炎類風(fēng)循環(huán)維生素過維生素外心臟病循環(huán)心臟病關(guān)節(jié)炎類風(fēng) 現(xiàn)患病例-新病例偏倚(prevalenceincidencebias,Neyman1955年Neyman提出，在進(jìn)?回顧性時，研究者收集的病例通常只包括時的現(xiàn)患病?，?法對那些因患該病?的病例進(jìn)?，由此?得出的某種因素與某種疾病的聯(lián)系會與隊(duì)列研究的結(jié)果有很?差異。p在病例對照研究或橫斷面研究時，除了很難那些死亡病例外，對那些病程短、已痊愈的病例，輕型、不典型病例、隱伏期的病例也很難進(jìn)?。p此外，某些病例在患病后，可能會改變原來的情況。深入淺出，注重實(shí)踐 p例如Friedman等人在 地區(qū)對心血管系統(tǒng)疾病的研究中發(fā)現(xiàn) 居民在隊(duì)列研究中，具有高膽固醇水平的人，患冠心病的RR值為2.4； 而在病例對照研中，病例組與對照組卻無明顯差異（OR=1.16） 進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，患冠心病的 在就診被診斷為該病后，會改變其原來的生活習(xí)慣或嗜好，如戒煙、多食低膽固醇食物、多進(jìn)行體育鍛煉等等，從而使血中膽固醇水平降低，或與正常人相比膽固醇水平增長速度較慢所致。深入淺出，注重實(shí)踐 定義：常因某些與致病無關(guān)的癥狀而就醫(yī)，從而提高了早期病例的檢出率，致使過高地估計(jì)了程度而產(chǎn)1975年Ziel所做的婦女服用復(fù)方雌激素與內(nèi)膜癌關(guān)系的病例對照研究，得出復(fù)方雌激素與內(nèi)膜癌有關(guān)深入淺出，注重實(shí)踐 內(nèi)膜癌與服用雌激素服雌激素接受檢查

導(dǎo)致容易早發(fā)現(xiàn)

頻繁就醫(yī) 在不同醫(yī)院進(jìn)行的進(jìn)一步研究中發(fā)現(xiàn)，在服用雌激素的內(nèi)膜癌 中，79%為早期；而在非服用雌激素的 膜癌 中，早期僅占55%。深入淺出，注重實(shí)踐 對+ab-cdOR=深入淺出，注重實(shí)踐 對于腫瘤、冠心病等慢性疾病，從開始于到出現(xiàn)病變往往經(jīng)歷一個較長的時間過程，因此那些后即將發(fā)生病變的人、已發(fā)生早期病變而不能檢出的人、或在中已有病變但因缺乏早期檢測而被錯誤地認(rèn)為是非病例的人，都可能被選入對照組，由此而產(chǎn)生了結(jié)論 深入淺出，注重實(shí)踐 二、信息偏倚（information于流行病學(xué)的或疾病多為分類測量，所以信息偏倚又可稱為錯誤分類偏倚（misclassificationbias）深入淺出，注重實(shí)踐 無差異性錯誤分類和差異性錯誤分無差異性錯誤分類研究真實(shí)數(shù) 錯誤分類數(shù)據(jù)高脂肪膳高脂肪膳低脂肪膳心肌梗6040對照4060高脂肪膳食低脂肪膳心肌梗4852對照3268OR=(60╳60)/(40╳40)=2.3 OR=(48╳68)/(52╳32)=2.0差異性錯誤分類研究真實(shí)數(shù) 錯誤分類數(shù)據(jù)高脂肪膳高脂肪膳低脂肪膳心肌梗6040對照4060高脂肪膳食低脂肪膳心肌梗6040對照3268OR=(60╳60)/(40╳40)=2.3 OR=(60╳68)/(40╳32)=3.2圖8- 無差異性錯誤分類和差異性錯誤分類的示深入淺出，注重實(shí)踐 診斷懷疑偏倚(diagnosticsuspicion懷疑偏倚(exposuresuspicion回憶偏倚(Recall報告偏倚(reporting測量偏倚(detectionbias深入淺出，注重實(shí)踐 診斷懷疑偏倚p定義：由于研究者事先了解研究對象對研究因素的暴露情況，懷疑其已患某病或在上傾向于應(yīng)該出現(xiàn)某種陽性結(jié)果，于是在作診斷和分析時，傾向于自己的判斷。 例：對診斷亞臨床病例，判斷藥物的毒副反應(yīng)深入淺出，注重實(shí)踐 懷疑偏p定義：研究者若事先了解研究對象的患病情況或某種結(jié)局，可能會對其與對照組不可比的方法探詢認(rèn)為與某病或某結(jié)局有關(guān)的因素，如多次認(rèn)真地和詢問病例組某因素的史，而漫不經(jīng)心地和詢問對照組，從而導(dǎo)致錯誤結(jié)論深入淺出，注重實(shí)踐 回憶偏 定義：是指研究對象在回憶以往發(fā)生的事情或經(jīng)歷時，由于在準(zhǔn)確性和完整性上的差異所致的系統(tǒng)誤差。 產(chǎn)生原因 事件發(fā)?頻率低，未給研究對象留下深刻印象?被遺忘內(nèi)容或事件關(guān)?程度不同，回憶認(rèn)真 事件是很久以前發(fā)?的事情內(nèi)容或事件關(guān)?程度不同，回憶認(rèn)真 研究對象對程度不同深入淺出，注重實(shí)踐 報告偏 定義：只由研究對象有意的夸大或縮小某些信息而導(dǎo)致的偏倚，因此亦被稱為說謊偏倚。 例：敏感性問題、吸煙史等 涉及勞保、福利等一些問題 如職業(yè)危對職業(yè)人群進(jìn)行進(jìn)行健康深入淺出，注重實(shí)踐 測量偏倚 定義：指對 需指標(biāo)或數(shù)據(jù)進(jìn) 定或測量時產(chǎn)生的偏差。 例：儀器、設(shè)備校 確，試劑不符合要使用?法的標(biāo)準(zhǔn)或程序不統(tǒng)?,操作?員的技術(shù)問題調(diào)查表設(shè)計(jì)的科學(xué)性，記錄是否完整， ?員對?作的認(rèn)真程度、 ?式深入淺出，注重實(shí)踐 信息偏倚控制方法 明確資料收集方法和嚴(yán)格質(zhì)量控 盡可能采用盲法 采用客觀指標(biāo)的信息 采 技巧避免回憶偏 資料校為了減少錯誤分類以及改善測量的準(zhǔn)確性，研究（biologicalmarkers）。它們可以用來測量感性、內(nèi) （實(shí)際進(jìn)入體內(nèi)）劑量或生物學(xué)效應(yīng)（劑量）等。深入淺出，注重實(shí)踐 混雜偏倚(confounding 定混雜偏倚系指外部變量全部或部分地掩蓋或夸大了所研究 因子與研究結(jié)局間的真實(shí)聯(lián) 特不易識別，不易確定，需認(rèn)真細(xì)致地去解決深入淺出，注重實(shí)踐 混雜因素的實(shí) 攜帶火柴和發(fā)生肺癌間的關(guān)系的研究人們觀察發(fā)現(xiàn)那些攜帶火柴的人更有可能發(fā)生肺癌，難道這表明攜帶火柴可能引起肺癌？p客觀事實(shí)，攜帶火柴不可能引起肺癌。這中間存在混雜因素---吸煙深入淺出，注重實(shí)踐 混雜偏倚的控p 限制：對可能的混雜因素進(jìn)行限制后，可得到同質(zhì)的研究對象p 匹配：選擇對照時使混雜因素與研究對象相同或相近，從而消除混雜因素對結(jié)果的影響p 隨機(jī)化：使研究對象以同等的幾率被分配到各處理組中，使?jié)撛诘幕祀s因素在各組間分布均衡p 統(tǒng)計(jì)處理：分層分析，多因素分析：協(xié)方差、多元回歸分析深入淺出，注重實(shí)踐 測量研報告偏測量研報告偏報告研究結(jié)實(shí)驗(yàn)對照實(shí)施偏接受干預(yù)措接受對照措隨訪偏隨訪研究對深入淺出，注重實(shí)踐 深入淺出，注重實(shí)踐 深入淺出，注重實(shí)踐 深入淺出，注重實(shí)踐 深入淺出，注重實(shí)踐 Cochrane“偏倚風(fēng)險評估工TheCochranecollaboration’stoolforassessingriskofbiasp隨機(jī)分配方法p分配方案隱藏p是否盲法 深入淺出，注重實(shí)踐 Cochrane“偏倚風(fēng)險評估工評價條評價條Sequencegenerationplete data是（低度偏倚AllocationconcealmentSelective reportingBlindingofparticipants,Othersourcesofbias否（高度偏倚neland assessors深入淺出，注重實(shí)踐 深入淺出，注重實(shí)踐 深入淺出，注重實(shí)踐 深入淺出，注重實(shí)踐 深入淺出，注重實(shí)踐 分配隱藏與盲法的區(qū)別區(qū)分配隱藏盲深入淺出，注重實(shí)踐 深入淺出，注重實(shí)踐 深入淺出，注重實(shí)踐 深入淺出，注重實(shí)踐 深入淺出，注重實(shí)踐 深入淺出，注重實(shí)踐 失訪/退p?通常認(rèn)為失訪率應(yīng)小于?特殊情況下失訪 p同??深入淺出，注重實(shí)踐 深入淺出，注重實(shí)踐 完成治療分析(perprotocal,p確定進(jìn)入最終資料分析的病例只限pPP分析時剔除了由于不依從試驗(yàn)而p可能會過高地估計(jì)治療結(jié)深入淺出，注重實(shí)踐 pintension-to-treatysis,p是指在最后資料分析中包括所有納入隨機(jī)分配的患p優(yōu)點(diǎn):ITT分析可以防止預(yù)后較差的在最后分析p缺點(diǎn):如果有較多未遵循給定的隨機(jī)分組,則兩組之間的差異將減小,導(dǎo)致結(jié)果的可能性增加深入淺出，注重實(shí)踐 Intention-to- 深入淺出，注重實(shí)踐 深入淺出，注重實(shí)踐 實(shí)驗(yàn)對照分配人隨訪人失訪人5治愈人試試驗(yàn)組：治愈率對照組：治愈率意向治療分析對照組：治愈率 深入淺出，注重實(shí)踐 Randomsequencegeneration(selectionbias)Allocationconcealment(selectionbias)Blindingofparticipants nel(performanceBlinding eassessment(detection edata(attritionSelectivereporting(reportingOtherLowriskof UnclearriskLowriskof Unclearriskof Highriskof深入淺出，注重實(shí)踐 AbdEl-Lati2AbdEl-Lati201Abol-Enei201Brossne200Dha200Dharaska201Ergashe201Holme200Jense201Poulse199Zehnde201++++–+–+++–++++–++++++–––+––+++++++++–+++–+++–++++++++ne 深入淺出，注重實(shí)踐 BlindingofofeachegofTugcuet “Easy,convenienttoolforqualityassessmentofnon-randomisedstudies”TheNewcastle-OttawaScale 深入淺出，注重實(shí)踐 Case-ControlStudiesandCohortpStarsystembasedon ?1SelectionofStudy?2Comparabilityof?3)結(jié)果評估Ascertainmentofexposure/深入淺出，注重實(shí)踐 隊(duì)列研究比aa非c非 c/(c+d)非深入淺出，注重實(shí)踐 深入淺出，注重實(shí)踐 評估指 Cohort Selectionof Comparabilityof Assessment Case-Control Selectionofcaseand Comparabilityofcasesand Ascertainmentof深入淺出，注重實(shí)踐 隊(duì)列研究的NOS評價標(biāo)條評價標(biāo)a)能夠很代表社區(qū)人群的平均(請說明b)基本可以代表社區(qū)人群的平均性c)選取特殊人群，如護(hù)士d2.非隊(duì)列的選來 隊(duì)列的同一社區(qū) 隊(duì)列的來源不沒有說明非隊(duì)列的來擇（4分3.的確可靠的記錄（如手術(shù)記錄結(jié)構(gòu)化d)無描a對象發(fā)生結(jié)b)深入淺出，注重實(shí)踐 隊(duì)列研究的NOS評價標(biāo)條目評價標(biāo)a)研宄控 了(選擇最重要的因素，如（如設(shè)計(jì)時，組和非組按匹配；或組人群的比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異b)宄控制了其他重要的混雜因素（如設(shè)計(jì)時，其他因素；或兩組人群的其他重