（完整）醫(yī)保知識考試題庫及參考答案(通用版)

第頁（完整）醫(yī)保知識考試題庫及參考答案(通用版)—、單選題（在每小題列出的四個選項中，只有一個最符合題目要求的選項）1、職工住院治療工傷的伙食補助費,憑住院發(fā)票按天數(shù)實行定額補助,補助標準為:煙臺市境內(nèi)每人每天()、境外每人每天()。（B）A.10元、15元B.15元、20元C.10元、20元D.15元、15元2.工亡職工子女的，可按規(guī)定申請供養(yǎng)親屬撫恤金。A、未滿16周歲B、未滿18周歲C、未滿14周歲D、為完成學業(yè)的3、7.職工被確診為職業(yè)病的，一次性工傷醫(yī)療補助金在上述標準基礎(chǔ)上加發(fā)（A）。：A、50%B、25%C、75%D、40%4、工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，可按月領(lǐng)取生活護理費。生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的。（A）A、50%、40%、30%B、60%、50%、40%C、50%、45%、40%D、70%、50%、30%5.工傷職工與用人單位解除或者終止勞動合同時，距法定退休年齡不足5年的，每減少1年一次性傷殘就業(yè)補助金遞減（B）。A．10%B．20%C．30%D．40%6.職工因工死亡，其供養(yǎng)親屬享受撫恤金待遇的資格，按（A）核定A．職工因工死亡時的條件B．工傷認定時的條件C、職工家庭情況D、職工社會關(guān)系情況二、判斷題1.工傷職工舊傷復發(fā)，應填寫《工傷職工舊傷復發(fā)就醫(yī)審批表》，由治療工傷的醫(yī)療機構(gòu)主治醫(yī)師填寫就醫(yī)意見，用人單位蓋章后報工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)審批備案。對是否屬于舊傷復發(fā)有爭議的，由勞動能力鑒定委員會確定。（√）2、工傷職工就醫(yī)使用煙臺市工傷保險《藥品、診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施目錄》范圍內(nèi)的沒有規(guī)定起付標準和報銷比例。也就是說全額給予報銷。（√）3、工傷職工應在工傷保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。急救患者可以就近醫(yī)療機構(gòu)搶救。病情穩(wěn)定后不用轉(zhuǎn)到定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療。（×）4、破產(chǎn)、關(guān)閉、解散和注銷企業(yè)被鑒定為1-4級的工傷職工以及因工死亡職工供養(yǎng)親屬享受的工傷保險待遇應停止發(fā)放。（×）5.由交通事故引發(fā)的工傷，應當首先按照《道路交通安全法》及有關(guān)規(guī)定處理，之后再由工傷保險基金支付。（√）6.工傷職工與用人單位解除或者終止勞動合同時，達到法定退休年齡或者按規(guī)定辦理了退休手續(xù)的，應支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金。（×）7.職工離休、退休、退職后被確診為職業(yè)病的，可以按規(guī)定享受工傷醫(yī)療待遇。（√）8.工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，可以配置輔助器具。（√）9.用人單位未在規(guī)定的時限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生的符合《條例》規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費用由職工本人負擔。（×）10.用人單位不申報工傷，職工本人可以申報。（√）11.1至4級傷殘職工在停工留薪期滿后死亡的，其符合供養(yǎng)條件的直系親屬可以享受供養(yǎng)親屬撫恤金待遇。（√）三、多項選擇題1.根據(jù)魯政發(fā)【2011】25號山東省貫徹《工傷保險條例》實施辦法，一次性工傷醫(yī)療補助金的具體標準為解除或終止勞動合同時統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的：（ABCD）A、7級13個月B、8級10個月C、9級7個月D、10級4個月2.一次性傷殘就業(yè)補助金的具體標準為解除或終止勞動合同時（統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的：（ABCD）A、7級20個月B8級16個月C、9級12月D、10級8個月3、職工因工致殘被鑒定為5級、6級傷殘的，從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：（BC）A、5級傷殘為17個月的本人工資B、6級傷殘為16個月的本人工資C、5級傷殘為18個月的本人工資D、6級傷殘為15個月的本人工資4.工傷醫(yī)療待遇包括以下哪些內(nèi)容（ABD）A．治療工傷所需掛號費、醫(yī)療費、藥費、住院費等費用符合煙臺市工傷保險藥品、診療和服務設(shè)施目錄范圍的。B．住院伙食補助費。C．市內(nèi)交通費D工傷職工到簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)進行康復性治療所發(fā)生的符合條件的康復費用。5.領(lǐng)取撫恤金人員停止享受撫恤金待遇的條件有哪些？（ABCDE）A．年滿18周歲且未完全喪失勞動能力的；B．就業(yè)或參軍的；C．工亡職工配偶再婚的；D．被他人或組織收養(yǎng)的；E．死亡的。6.職工因工致殘被鑒定為7-10級傷殘的，一次性傷殘補助金，標準正確的是：（AB）A．七級13個月B．八級11個月C．九級8個月D．十級6個月7.工傷職工在什么情況下停止享受工傷保險待遇？（ABCD）A．喪失享受待遇條件的B．拒不接受勞動能力鑒定的C．拒絕治療的D．被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的E．單位倒閉的8.傷殘職工與單位解除勞動合同，辦理一次性工傷醫(yī)療補助金需要下列哪些材料？（ABCDE）A.單位填寫的《煙臺市工傷待遇審批表》B.工傷認定書，勞動能力鑒定書原件和復印件C.解除（終止）勞動合同證明書原件和復印件9.以下說法正確的是：（BCD）A.職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫(yī)療的，停工留薪期內(nèi)原工資福利待遇不變，由工傷保險基金按月支付。B.工傷職工在停工留薪期內(nèi)，除法律規(guī)定的情形外，用人單位不得與其解除或終止勞動關(guān)系。C.工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續(xù)后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關(guān)規(guī)定享受基本養(yǎng)老保險待遇。D.工傷職工認為疾病與工傷有因果關(guān)系的，可在申請勞動能力鑒定時一并提出確認申請。醫(yī)療保險一、判斷題1、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，是以所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險費中，扣除劃入?yún)⒈Ｈ藛T個人賬戶部分后剩余的部分為主組成的資金。（√）2、基本醫(yī)療保險個人賬戶資金，主要用于支付本人發(fā)生的基本醫(yī)療費用中非統(tǒng)籌基金支付的費用。（√）3、社會醫(yī)療保險費是按照國家或地方政府規(guī)定的統(tǒng)一費率征收，國家給予各種優(yōu)惠政策，使醫(yī)療保險基金保值和增值，從而保證醫(yī)療保險待遇的合理支付。（√）4、2010年10月28日，《中華人民共和國社會保險法》經(jīng)第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十七次會議通過，并于2011年7月1日起施行。（√）5、我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員惡性腫瘤患者在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)因放療或化療住院的，一個統(tǒng)籌年度內(nèi)只支付一個起付線。（√）6、《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定，我國建立基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險、生育保險等社會保險制度，保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。（√）7、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員患大病重癥，在一個統(tǒng)籌年度內(nèi)超過基本醫(yī)療保險最高限額18.5萬元以上15萬元以內(nèi)的醫(yī)療費用，符合基本醫(yī)療服務范圍和支付規(guī)定的，可以享受大病救助。（√）8、城鎮(zhèn)職工普通門診費用，由個人賬戶或個人現(xiàn)金支付。（√）9、城鎮(zhèn)居民普通門診在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用一個醫(yī)療年度每次門診起付線50元，統(tǒng)籌部分按照50%報銷，最高支付200元。（√）10、參加本市生育保險，及時足額繳納生育保險費的單位，其女職工生育后可享受生育保險基金支付的1000元生育津貼。（×）11、參保人員將本人醫(yī)療保險卡借給他人使用或委托定點機構(gòu)保管不屬于醫(yī)療保險違規(guī)行為。（×）12、參保人員偽造、涂改病歷、處方、費用單據(jù)等憑證，虛報冒領(lǐng)醫(yī)藥費用，超劑量配藥，轉(zhuǎn)手倒賣，非法牟利及串通定點機構(gòu)騙取醫(yī)療保險基金等均屬于醫(yī)療保險違規(guī)行為。（√）13、基本醫(yī)療保險藥品目錄是由國家及?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）勞動和社會保障行政部門負責組織制定的基本醫(yī)療保險的用藥范圍，即可由基本醫(yī)療保險基金支付的藥品范疇。（√）14、城鎮(zhèn)各類企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工（含建國前老工人），城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員，都應參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。（√）15、按照相關(guān)政策，申請了破產(chǎn)、關(guān)閉、注銷的用人單位，單位職工欠繳的保險費用可以免于繳納。（×）16、如果城鎮(zhèn)職工到達退休年齡所繳納的養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險仍不夠退休繳費年限，可以申請一次性補繳剩余繳費年限的保險費用。（√）17、新參保職工參加基本醫(yī)療保險并連續(xù)繳費不滿一年住院的，按照規(guī)定醫(yī)療保險基金不予支付。（×）18、參保人員在辦理基本醫(yī)療保險結(jié)算業(yè)務時，如果丟失了原始發(fā)票，可以提供加蓋醫(yī)院公章的發(fā)票復印件，兩者均不能提供的，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。（×）19、參保人員經(jīng)急診搶救好轉(zhuǎn)未住院的，搶救費用由個人承擔；經(jīng)急診搶救轉(zhuǎn)住院治療的，搶救費用合并住院費用結(jié)算。（√）20、參?；颊咴诙c醫(yī)院辦理入院手續(xù)時，持社會保障卡到醫(yī)院住院處辦理醫(yī)保登記手續(xù)；暫無社會保障卡的，持身份證辦理。（√）21、因為交通事故受傷住院的，如果患者在交通事故中沒有任何責任，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金可以按照意外傷害相關(guān)規(guī)定給予報銷。（×）22、惡性腫瘤患者，在一個醫(yī)療年度內(nèi)多次因放、化療住院的，只扣一次起付線。（√）23、煙臺市轄六區(qū)為同一參保區(qū)域，在六區(qū)范圍內(nèi)定點醫(yī)院就醫(yī)，無需辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)，按正常待遇支付，六區(qū)的參保人員到各縣市區(qū)就診的，應先到各區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)，未辦理非參保地就醫(yī)手續(xù)的，按低于正常待遇10%標準執(zhí)行。（√）24、新參加醫(yī)療保險的職工（含中斷1年以上又重新參保的人員），必須繳費滿半年后方可享受社會統(tǒng)籌醫(yī)療金的待遇。未滿一年的，按社會統(tǒng)籌醫(yī)療金支付待遇的50%執(zhí)行。（√）25、大病醫(yī)療救助基金按照“互助共濟、分散風險”的原則，由參加基本醫(yī)療保險的單位和參保人員共同繳費歸集。（√）26、我市工傷保險參保范圍包括本市各類企業(yè)以及有雇工的個體工商戶的職工(雇工)、各類機關(guān)、事業(yè)單位、民間非營利組織的工作人員。（√）27、參保人員使用《煙臺市基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》外的藥品發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金均不予支付。（√）28、實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理，有利于促進醫(yī)療機構(gòu)提高服務質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，控制醫(yī)療費用過快增長，保障參保人員的醫(yī)療消費利益，保證醫(yī)療保險基金收支平衡。（√）29、對定點機構(gòu)的違規(guī)行為，勞動保障部門視情節(jié)輕重，予以通報批評、限期整改、暫停定點結(jié)算、終止服務協(xié)議直至取消定點資格。觸犯法律的，由相關(guān)部門依法追究刑事責任。（√）30、參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員辦理退休手續(xù)時，其基本醫(yī)療保險繳費年限（含視同繳費年限）男不滿25年、女不滿20年的，須由職工按退休時本人工資9%的比例一次性補齊男25年、女20年的基本醫(yī)療保險費；退休時，無當年繳費基數(shù)的，以不低于上年度全省在崗職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。（√）31、醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的有：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；（四）在境外就醫(yī)的。（√）32、統(tǒng)籌病種患者日常就醫(yī)購藥，按照就近、方便、自愿的原則，到定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)購藥。所選定點醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店原則上在一個醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。（√）30、按照新的《煙臺市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則》規(guī)定，居民甲類慢性病共16種，乙類慢性病8種。（√）31、用人單位應按本單位職工工資總額的7%繳納基本醫(yī)療保險費，在職職工按本人工資的2%繳納。根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展及基金收支狀況，繳費比例可做適當調(diào)整。醫(yī)療保險費與其它社會保險費實行集中、統(tǒng)一征繳。（√）32、2015年開始居民基本醫(yī)療保險一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付住院費用、慢性病門診醫(yī)療費用、生育醫(yī)療費用、未成年居民意外傷害門診醫(yī)療費用不能超過最高支付限額。統(tǒng)籌基金年最高支付限額：一檔繳費的為14萬元，二檔繳費的為17萬元。（√）33、新生兒自出生之日起90日內(nèi)辦理參保手續(xù)并繳納出生當年居民基本醫(yī)療保險費，自出生之日起享受居民醫(yī)療保險待遇。（√）34、2015年起居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準分兩檔：一檔為每人每年100元，二檔為每人每年300元，各級政府補助標準為每人每年360元；各類在校學生和其他未成年居民按一檔繳費。其他居民中原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的按二檔繳費；特殊群體按一檔檔標準繳費，各級政府（管委）應按相關(guān)規(guī)定對個人繳費部分給予全額或者部分資助，享受二檔待遇。（√）35、2015年開始居民基本醫(yī)療保險實行年繳費制度，每年9月1日至12月31日為下一年度參保繳費期，參保居民應于參保繳費期內(nèi)繳納下一年度基本醫(yī)療保險費，參保繳費期外不再辦理參保登記和繳費手續(xù)（不含新生兒）。（√）二、單項選擇題1、參加城鎮(zhèn)職工保險的患者在三級醫(yī)院住院的起付標準是（C）A、400元B、500元C、600元D、700元2、下列關(guān)于基本醫(yī)療保險繳費年限的說法√的是（A）A、基本醫(yī)療保險男的需繳滿25年，女的需繳滿20年B、基本醫(yī)療保險男的需繳滿20年，女的需繳滿15年C、基本醫(yī)療保險男的需繳滿25年，女的需繳滿15年D、基本醫(yī)療保險男的需繳滿30年，女的需繳滿25年3、下列關(guān)于基本醫(yī)療保險的說法×的是（C）A、城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工均要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理B、基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合C、基本醫(yī)療保險費用應該由用人單位承擔并統(tǒng)一征繳D、基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應4、下列說法×的是（B）A、基本醫(yī)療保險的基本目標是“?；?、廣覆蓋、多層次、可持續(xù)”B、同一參保單位的職工根據(jù)不同的繳費水平確定不同的醫(yī)療保險待遇C、基本醫(yī)療保險具有“廣泛性、共濟性、強制性”的特點D、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支付標準根據(jù)以收定支、收支平衡5、下列哪一項不屬于我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍（C）A、企業(yè)B、機關(guān)、事業(yè)單位C、在校學生D、社會團體6、下列哪一項不符合異地就醫(yī)報銷條件（B）A、開具轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明的B、非本市戶籍回戶口所在地就醫(yī)的C、辦理異地安置手續(xù)的D、單位因公外派的7、根據(jù)現(xiàn)行政策規(guī)定，因（A）住院的，一個醫(yī)療年度只扣一次起付線。A、惡性腫瘤放、化療B、心力衰竭C、腦梗死D、精神障礙8、煙臺市城鎮(zhèn)職工一個醫(yī)療年度基本醫(yī)療保險包括大額救助在內(nèi)最高支付上限是（B）。A、18.5萬元B、33.5萬元C、15萬元D、35萬元9、下列哪項不屬于住院報銷需要提交的資料（D）A、住院原始發(fā)票B、住院費用明細C、住院病歷D、門診病歷10、下列哪種情況不屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍（C）A、突發(fā)疾病住院B、意外摔倒住院C、交通事故住院D、精神障礙住院11、參保人員患病發(fā)生的超過醫(yī)療統(tǒng)籌金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按（A）的標準從大額醫(yī)療救助基金中支付。A、90%B、80%C、75%D、95%12、參加城鎮(zhèn)職工保險的患者在一級醫(yī)院住院的起付標準是（C）A、400元B、500元C、200元D、700元13、參加城鎮(zhèn)職工保險的患者在二級醫(yī)院住院的起付標準是（A）A、400元B、500元C、200元D、700元14、參加居民基本醫(yī)療保險的患者在三級醫(yī)院住院的起付標準是（D）A、400元B、500元C、600元D、700元15、參加居民基本醫(yī)療保險的患者在二級醫(yī)院住院的起付標準是（B）A、400元B、500元C、600元D、700元16、參加居民基本醫(yī)療保險的患者在一級醫(yī)院住院的起付標準是（D）A、400元B、500元C、600元D、300元17、2015年開始參保居民中符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查、住院分娩實行定額支付，標準為每人每次元。（B）A、800B、1000C、1500D、90018、2015年度開始未成年居民發(fā)生意外傷害事故，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，超過60元以上的部分，由統(tǒng)籌基金支付，一個醫(yī)療保險年度內(nèi)最高支付限額為元。（A）A、90%，3000B、90%，2000C、85%，3000D、95%，3000三、多項選擇題1、統(tǒng)籌病種的認定按下列那些程序辦理（ABC）（A）按照《統(tǒng)籌病種認定細則》，由定點醫(yī)院副主任以上醫(yī)師填寫《統(tǒng)籌病種認定審批表》。（B）由定點醫(yī)院醫(yī)療保險管理辦公室審查簽署意見并蓋章。（C）由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織有關(guān)專家認定。（D）認定后選擇自己方便報銷的定點醫(yī)院或社區(qū)簽訂服務協(xié)議。2、統(tǒng)籌病種認定需報那些材料（ABCD）（A）身份證（B）《統(tǒng)籌病種認定審批表》；（C）近半年內(nèi)住院病歷；（D）各類診斷依據(jù)（如：CT報告、病理報告、檢查報告等）。3、統(tǒng)籌病種患者的下列那些門診醫(yī)療費用不予從醫(yī)療統(tǒng)籌金中支付（ABCDE）（A）《基本醫(yī)療保險藥品目錄》以外的藥品；（B）治療非統(tǒng)籌病種的藥品；（C）在非定點醫(yī)院、藥店購買的藥品；（D）處方、發(fā)票與病歷記錄不相符的藥品；（E）超過正常劑量的藥品；5、下列那些疾病屬于大病統(tǒng)籌病種：（ABCD）(A)白血病；(B)腎功能衰竭尿毒癥期；(C)腦出血后遺癥；(D)顱內(nèi)占位性病變；6、下列那些情況的醫(yī)療費,不予從統(tǒng)籌基金中支付（ABCD）(A)因交通事故及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；(B)因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用；(C)違反基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定的醫(yī)療費用；(D)國家、省有明文規(guī)定不予從基本醫(yī)療保險基金開支的費用。7、以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額C的罰款。A．1倍以上B．１倍以上３倍以下C．2倍以上5倍以下D．3倍以上8、我國的基本醫(yī)療保險制度的特點（ABC）。A、廣泛性B、共濟性C、強制性D、自覺性9、基本醫(yī)療費用指符合（ABC）的藥品和項目。A、基本醫(yī)療保險藥品目錄B、診療項目和醫(yī)療服務設(shè)施范圍C、支付標準D、所有醫(yī)療項目支出10、統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員的（ABCD）。A、住院基本醫(yī)療費用B、門診統(tǒng)籌費用C門診慢性病D、門診大病專項費用。11、自2015年開始兒童患、、三種疾病，實行定點救治、規(guī)范診療、限額管理、全額支付。限額以內(nèi)的醫(yī)療費用由居民醫(yī)療保險和醫(yī)療救助按比例分擔，其中居民醫(yī)療保險承擔80%(不設(shè)起付線)，醫(yī)療救助承擔20%；超出限額部分由醫(yī)療機構(gòu)承擔。A、急性白血病B、先天性心臟病C、唇腭裂D、尿毒癥12、統(tǒng)籌病種患者在選擇的定點醫(yī)院就醫(yī)時，需持（ABC）。A、身份證或社會保障卡B、《醫(yī)療保險專用病歷手冊》C、醫(yī)療保險專用處方本D、戶口簿13、基本醫(yī)療保險基金，由和構(gòu)成。（AB）A、統(tǒng)籌基金B(yǎng)、個人賬戶基金C、企業(yè)年金14、城鎮(zhèn)職工住院報銷比例為（ABCD）：A、一級醫(yī)院，起付標準以上至最高支付限額的部分報銷比例為90%；B、二級醫(yī)院，起付標準至10000元的部分報銷比例為85%，10000元以上至最高支付限額的部分報銷比例為90%；C、三級醫(yī)院，起付標準至5000元的部分報銷比例為80%，5000元至10000元的部分報銷比例為85%，10000元以上至最高支付限額的部分報銷比例為90%；D、退休人員在上述支付比例的基礎(chǔ)上再提高5%。15、參加煙臺市職工基本醫(yī)療保險的職工允許辦理個人賬戶結(jié)清手續(xù)的條件是（ABCD）。A、參保人員調(diào)離煙臺市的；B、參保人員死亡的；C、參保人員出國定居的；D、退休人員辦理異地居住手續(xù)的。16、個人賬戶金按照“效率優(yōu)先、兼顧公平、適當照顧老年人”的原則，標準為：（ABCD）。A、35周歲以下（不含35周歲）在職職工月劃入額=本人月繳費工資×2.3%；B、35周歲以上至45周歲以下（不含45周歲）在職職工月劃入額=本人月繳費工資×2.7%C、45周歲以上在職職工月劃入額=本人月繳費工資×3.4%；D、退休人員月劃入額=本人年齡×1.5。17、2015年開始居民基本醫(yī)療保險門診慢性病患者在協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，起付標準以上部分按照下列那些標準支付：（AB）A、一檔繳費的甲類門診慢性病按40%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支付；B、二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按50%比例支付。C、一檔繳費的甲類門診慢性病按50%比例支付，乙類門診慢性病按35%比例支付；D、二檔繳費的甲類門診慢性病按60%比例支付，乙類門診慢性病按40%比例支付。18、2015年開始在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保居民因病每次住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準至最高支付限額以內(nèi)的，根據(jù)醫(yī)院等級按以下標準支付：（ABC）A、按一檔繳費的，一級醫(yī)院實施基本藥物制度的按80%支付(基本藥物按90%支付)，未實施基本藥物制度的按60%支付；二級醫(yī)院按58%支付；三級醫(yī)院按45%支付。B、按二檔繳費的，一級醫(yī)院按85%支付(基本藥物按90%支付)，二級醫(yī)院按70%支付，三級醫(yī)院按60%支付。C、未成年居民、特殊群體享受成年居民二檔繳費的醫(yī)療保險待遇。D、按一檔繳費的，一級醫(yī)院實施基本藥物制度的按80%支付，二級醫(yī)院按58%支付，三級醫(yī)院按45%支付。生育保險一、單項選擇1、符合計劃生育相關(guān)規(guī)定的女職工，因生育或引、流產(chǎn)所發(fā)生的醫(yī)療費用，實行定額結(jié)算制度。定額費用不包括（B）（A）產(chǎn)前檢查費（B）產(chǎn)前診斷費（C）生育醫(yī)療費（D）生育津貼2、符合計劃生育政策規(guī)定生育或流產(chǎn)的女職工，享受下列生育保險待遇：（A）（A）生育產(chǎn)假（B）生育津貼（C）生育醫(yī)療費（D）國家和本省規(guī)定與生育保險有關(guān)的其他費用3、在異地工作的參保職工生育，引產(chǎn)或者流產(chǎn)時，由用人單位于職工生育或計劃生育手術(shù)前一個月填寫，到當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)辦理審批手續(xù)。A、煙臺市生育保險備案表B、煙臺市生育保險異地生育審批表C、煙臺市生育保險異地生育備案表D、煙臺市生育保險待遇撥付表二、多項選擇1、女職工生育或流產(chǎn)，按照國家和省的有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假待遇有（ABCDE）。（A）女職工生育產(chǎn)假為98天。（B）女職工生育為剖腹產(chǎn)的，增加產(chǎn)假15天。（C）女職工生育多胞胎的，每多生育一嬰，增加產(chǎn)假15天。（D）女職工生育屬晚育的，增加產(chǎn)假60天。（E）女職工懷孕不滿2個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為15天；懷孕滿2個月（含2個月）不滿3個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為20天；懷孕滿3個月（含3個月）不滿4個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為30天；女職工懷孕滿4個月（含4個月）以上流產(chǎn)的，產(chǎn)假為42天。2、開發(fā)區(qū)參保單位女職工生育醫(yī)療費定額標準為（ABCD）：A、順產(chǎn)為1500元，剖腹產(chǎn)為3500元；B、妊娠不滿4個月以下流產(chǎn)的，定額為400元；C、妊娠4個月以上流產(chǎn)、引產(chǎn)的，定額為900元。D、放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器的，定額為180元；皮下埋植術(shù)、取出皮埋術(shù)，定額為120元；絕育手術(shù)的，定額為1200元；復通手術(shù)的，定額為1500元3、參保女職工在領(lǐng)取生育保險費用時，須提供、、材料，到當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)辦理生育保險待遇審核手續(xù)。（ABC）A、《計劃生育服務手冊》或《準生證》B、出生醫(yī)學證明原件和復印件C、行剖腹產(chǎn)手術(shù)的參保女職工須《剖腹產(chǎn)術(shù)登記表》D、準生證三、判斷1、職工在生育時已經(jīng)連續(xù)足額繳納生育保險一年以上的，可以享受保險待遇。（√）2、2013年12月1號以后生育時繳費不滿一年的，不享受生育保險待遇。（√）3、因醫(yī)學原因終止妊娠的不享受生育保險待遇。（×）4、在國外或者港澳臺地區(qū)生育或者實施計劃生育手術(shù)的費用，生育保險基金不予支付?！蹋?、未經(jīng)過審批到煙臺市行政區(qū)域外醫(yī)療機構(gòu)或到非定醫(yī)療機構(gòu)生育或者實施計劃生育手術(shù)的費用，生育保險基金不予支付。（√）6、女職工在規(guī)定的產(chǎn)假期間，享受生育津貼。生育津貼以女職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天乘以產(chǎn)假天數(shù)為計算標準，按應享受的生育產(chǎn)假天數(shù)計發(fā)。生育津貼由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)從生育保險基金中支付。（√）7、無剖宮產(chǎn)手術(shù)指正，自行要求剖宮產(chǎn)手術(shù)的，其生育保險待遇是如何規(guī)定的：對于不具備剖宮產(chǎn)手術(shù)指正，職工自行要求實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的，按順產(chǎn)標準計發(fā)生育醫(yī)療費和生育津貼。（√）8、無剖腹產(chǎn)手術(shù)適應癥而自行選擇剖腹產(chǎn)的，按順產(chǎn)的標準支付生育保險待遇。參保女職工需實行剖腹產(chǎn)手術(shù)，必須由醫(yī)生填寫剖宮產(chǎn)情況登記表，由科主任簽字并加蓋醫(yī)保辦印章，交參保職工報經(jīng)辦機構(gòu)備案。（√）9、因醫(yī)學原因終止妊娠以及生育后避孕失敗終止妊娠都可享受生育保險待遇，但生育后避孕失敗終止妊娠的，生育保險基金只支付醫(yī)療費，不享受生育津貼。（√）聊城市醫(yī)療保險競賽試題一、填空題1、基本醫(yī)療保險主要是保障參保者基本醫(yī)療權(quán)利。2、2017年居民基本醫(yī)療保險實行全市統(tǒng)一籌資標準，個人繳費標準為每人每年170元，政府補助每人籌資450元，共計620元。3、參保患者住院當天內(nèi)將醫(yī)保證（居民卡）、身份證、住院通知書送至醫(yī)保辦辦理相關(guān)手續(xù)，逾期將無法按規(guī)定報銷。4、城鄉(xiāng)居民在一級、二級、三級醫(yī)院的報銷比例分別為：80%，70%、60%。5、城鄉(xiāng)居民在一級、二級、三級醫(yī)院首次住院起伏線（門檻費）分別為200元、500元、900元。一個醫(yī)療年度內(nèi)第二次住院起伏標準減半，第三次起付線為零。醫(yī)療費最高支付限額累計為12萬元。6、參加居民基本醫(yī)療保險應足額連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險費，超過集中繳費期繳費的，需要全額補繳當年包括政府補助在內(nèi)的基本醫(yī)療費，且參保繳費之日起繳費滿3個月后方可報銷。7、入院時病人住院票信息務必填寫準確，對照醫(yī)保證、身份證、居民卡上的信息填寫病人的姓名、身份證號、年齡等基本情況，以免因信息錯誤而貽誤病人報銷及造成醫(yī)療文書不合格。8、住院病歷入、出院診斷一定要書寫準確、完整，主要診斷書寫的原則為本次住院治療時間最長、住院花費最多、對自身健康危害最大的疾病名稱。9、住院期間各項檢查、治療、用藥應與診斷、醫(yī)囑、病程相符；并應與院內(nèi)網(wǎng)記賬完全一致。如不吻合，則屬不合理收費。10、醫(yī)務人員應認真核實參?；颊呱矸?，及時對照院內(nèi)網(wǎng)病人照片和住院病人身份是否相符，嚴禁冒名住院。11、藥品使用要有適應癥和用藥依據(jù)，并且遵守我市相關(guān)行政部門合理用藥的有關(guān)規(guī)定。一般不使用醫(yī)保目錄外藥品，確需使用必須與家屬或患者溝通簽字后使用，自費藥占本次住院藥品總費用比例應小于等于15%；12、外傷、中毒患者應在首次病程記錄中真實、詳細記錄外傷、中毒原因；13、病歷記錄要及時、準確、完整、清楚。各項檢查、檢驗、治療、用藥等項目都要在醫(yī)囑中進行記錄，檢查報告單收錄、粘貼齊全，并與醫(yī)囑和記費相符。14、住院期間各項檢查、檢驗應有明確指征和依據(jù)，在病程記錄中應有詳細的記錄和分析，符合經(jīng)濟性、必要性；大型儀器設(shè)備陽性率應大于85%以上，且占本次總醫(yī)療費用的比例不超過15%；患者拒查或未查的檢查、檢驗項目應及時退費。15、嚴禁私記、搭車患者治療、檢查、檢驗、用藥費用；單病種應按規(guī)定限價內(nèi)收費，如有其它并發(fā)癥不能按單病種收費者應在病歷中記錄全部并發(fā)癥，治療并發(fā)癥所需治療費用應不少于本次治療費用的1/3，方不屬于單病種限價范圍。16、不具備醫(yī)保醫(yī)師資格醫(yī)師，不得收治醫(yī)保住院患者，否則各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)拒絕支付相關(guān)醫(yī)療費用。17、參保居民因意外傷害住院，經(jīng)調(diào)查無第三方責任的，統(tǒng)籌范圍內(nèi)的住院費報銷50%，一個自然年度內(nèi)，最高支付限額為6萬元。有第三方責任的不予報銷。18、參保居民因意外傷害住院，如屬因見義勇為或執(zhí)行救災救援等公益任務而負傷住院，需提供縣級或縣級以上政府相關(guān)部門出具的證明，按正常疾病住院支付比例報銷。19、參保居民自費部分占總住院費用的比例，一級醫(yī)院不超過10%，二級醫(yī)院不超過15%，三級醫(yī)院不超過20%。20、血液類制品，居民醫(yī)保僅限急性白血病、再生障礙性貧血可納入報銷范圍，首先自負比例為15%；居民醫(yī)?；颊咴诨加衅渌膊r在急救、搶救期間使用的血液類制品不在可申請的報銷范圍。21、城鎮(zhèn)職工患者在同一家醫(yī)院住院前3天內(nèi)與本次疾病相關(guān)的門診檢查費用可并入住院費，并納入報銷范圍，不包含藥品費、治療費。22、城鄉(xiāng)居民門診慢性病支付比例：經(jīng)批準享受門診慢性病種的門診醫(yī)療費由醫(yī)?；鸢凑?5%的比例支付，住院不設(shè)起付標準。23、城鄉(xiāng)居民慢性病門診報銷限額：一個自然年度內(nèi)，惡性腫瘤的門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植患者的抗排異治療、白血病、血友病、重性精神疾病門診醫(yī)療費與住院醫(yī)療費最高支付限額可累計計算；其它病種門診醫(yī)療費最高支付限額1萬元。24、城鄉(xiāng)居民門診慢性病中特殊疾病適當提高基金支付比例，血友病報銷比例為75%，常規(guī)血液透析報銷比例為80%，腹膜透析、血液濾過報銷比例為70%。25、在職職工在二級醫(yī)院住院費用3萬元以內(nèi)的報銷比例為88%。26、2017年調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院起付標準在一個自然年度內(nèi)，參保職工在一、二、三級醫(yī)院的首次住院起付標準分別調(diào)整為300元、600元、1000元。27、2017年《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》中規(guī)定城鎮(zhèn)職工在一個自然年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由7萬元調(diào)整為10萬元。28、2017年《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》中規(guī)定城鎮(zhèn)職工在一個自然年度內(nèi)，大額醫(yī)療救助金最高支付限額由18萬元調(diào)整為20萬元，支付比例90%；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療救助金最高支付限額累計為30萬元，累計支付限額以上部分，由醫(yī)保、個人各承擔70%、30%，上不封頂。29、為降低住院患者醫(yī)療費的負擔，工作中應做到盡量使用醫(yī)保目錄內(nèi)的項目、提高醫(yī)護質(zhì)量、提高床位周轉(zhuǎn)率。30、2016年對職工及居民醫(yī)保普通病房床位費限額報銷標準統(tǒng)一規(guī)定為：一級醫(yī)院床位費調(diào)整為24元/日，二級醫(yī)院床位費為27元/日，三級醫(yī)院床位費為30元/日，縣級公立醫(yī)院改革床位費為34元/日。31、嚴格掌握出入院標準。嚴禁輕病納入，杜絕冒名頂替、分解住院，兩次住院間隔15天以內(nèi)的，必須有病情急性發(fā)作說明，并且需經(jīng)各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)網(wǎng)上審批后方可聯(lián)網(wǎng)住院。32、首次病程記錄應在入院8小時內(nèi)完成，出院3天內(nèi)應將病歷及時書寫完畢歸檔，死亡病歷應在7天內(nèi)應將病歷及時書寫完畢歸檔。33、醫(yī)療服務中要堅持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費的原則，因病施治，杜絕過度檢查、治療和不作為行為。34、單味中草藥住院不報銷。35、患者因病情需要使用自費藥品、檢查、治療項目的，應提前告知患者或家屬并簽字，及時填寫《醫(yī)保目錄外醫(yī)療服務項目使用審定表》/《自費項目表》。36、列舉常見的不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的有：重瞼術(shù)、腋臭手術(shù)治療、空調(diào)費、取暖費、生活費。37、居民患者出院帶藥規(guī)定：抗生素不得超過7天用量，出院帶藥情況應記錄在病歷及出院記錄中，只能帶口服藥，不準帶檢查、治療、康復費用、靜脈輸液以及與病情無關(guān)的藥物。38、城鎮(zhèn)職工門診慢性病醫(yī)療待遇：門診慢性病醫(yī)療費不設(shè)起付標準，在職人員基金支付比例為85%，退休人員支付比例為90%，異地就醫(yī)降低5%。門診醫(yī)療費最高支付限額與住院醫(yī)療費最高支付限額累計計算。39、門診慢性病的鑒定期限：一般每季度或半年鑒定一次，對惡性腫瘤門診放化療、腎功能衰竭透析治療、器官移植抗排異治療、白血病、血友病、重性精神疾病、心臟支架手術(shù)、心臟搭橋手術(shù)等可隨時申報、按月鑒定，次月可用。40、門診慢性病患者用藥僅限于通過鑒定的病種，不得擴大用藥范圍。門診慢性病醫(yī)療機構(gòu)原則上按照一種病三種藥、兩種病四種藥、三種及以上病五種藥的要求（中草藥按一種藥品對待），為患者提供醫(yī)藥服務；對尚未核定用藥范圍的，要告知患者憑臨床醫(yī)師開具的處方到所在地經(jīng)辦機構(gòu)或人社所核定。未核定用藥范圍的，門診醫(yī)療費不予報銷。41、2015年，山東省人力資源和社會保障廳公布了“關(guān)于近期兩起醫(yī)療保險違規(guī)案件查處情況的通報”兩家醫(yī)院分別被處罰，有的甚至被暫停醫(yī)療保險服務，他們存在的主要問題是，過度檢查和違規(guī)收費。違規(guī)收費有超標準收費、自立項目收費、重復收費。42、2017年居民大病保險起伏標準為萬元，個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用萬元以下的部分不予補償；個人負擔合規(guī)醫(yī)療費用萬元以上（含萬元）、10萬元以下的部分給予50%補償；10萬元以上（含10萬元）、20萬元以下的部分給予60%補償；20萬元以上（含20萬元）的部分給予65%的補償。一個醫(yī)療年度內(nèi)，居民大病保險每人最高給予30萬元的補償。43、我市城鄉(xiāng)居民患者心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、血管支架等體內(nèi)置放材料，國產(chǎn)的個人首先自付20%、進口的個人首先自付40%后再納入報銷。44、對于重復參保繳費的居民，醫(yī)保不予重復補助，不予重復報銷待遇。45、居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理比照職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。執(zhí)行全省統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務設(shè)施范圍目錄、住院病種目錄。46、醫(yī)保政策規(guī)定，三級醫(yī)院自付比例不超20%，所以我們在保證病人安全的情況下，盡量少用或不用目錄外診療項目或藥品，盡量用基本的，國產(chǎn)的，少用高檔的，進口的。47、合理用藥方面：嚴禁無指征用藥及抗生素濫用，發(fā)現(xiàn)一例無指征用藥、抗生素濫用，不合理預防及聯(lián)合應用抗生素扣除1分。48、2015年9月6日，聊城市紀律檢查委員會和聊城市監(jiān)察局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展發(fā)生在群眾身邊的四風和腐敗問題專項整治活動的公告》第5條醫(yī)療衛(wèi)生服務領(lǐng)域：重點是全市各級醫(yī)療機構(gòu)“大處方”“收紅包”“重復治療”“超標準收費”“過度醫(yī)療”“醫(yī)保審查中吃拿卡要”“騙取城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金”等問題。49、基本醫(yī)療保險是一種國家強制性的社會保險。50、建立雙向轉(zhuǎn)診制度有利于充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)基本醫(yī)療的功能和作用，同時可以減輕大醫(yī)院過高的診療壓力，形成“小病在社區(qū)，大病進醫(yī)院”的良好就醫(yī)局面。51、雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)病情需要而進行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治的過程。它有縱向轉(zhuǎn)診、橫向轉(zhuǎn)診兩種形式。52、雙向轉(zhuǎn)診的原則有：患者自愿原則，分級診治原則，無縫式管理原則。53、知情權(quán)的三項基本內(nèi)容：真實病情了解權(quán)、治療措施知情權(quán)和醫(yī)療費用知曉權(quán)。54、《新工傷保險條例》第十六條規(guī)定：職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。55、2016年《聊城市居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費結(jié)算辦法（試行）》中規(guī)定，對病情危重、醫(yī)療費用較高的住院參?；颊撸屑夅t(yī)療機構(gòu)一次性總花費20萬以上，在縣級醫(yī)療機構(gòu)一次性花費13萬以上，由定點醫(yī)療機構(gòu)提出書面申請，報醫(yī)保經(jīng)辦按程序核定后，合理合規(guī)部分予以據(jù)實結(jié)算。56、聊城市居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，對參保居民發(fā)生的醫(yī)療費用實現(xiàn)總額控制下的復合式結(jié)算辦法，復合式結(jié)算辦法主要包括單病種結(jié)算、按日均費用結(jié)算、按服務項目結(jié)算和按人頭結(jié)算等。57、2017年城鎮(zhèn)職工單位新增人員、靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，或參保后中斷后繳費6個月以上，自首次繳費后補交之日起，住院醫(yī)療保險待遇免責期調(diào)整為3個月，門診慢性病醫(yī)療待遇免責期調(diào)整為6個月。58、2017年城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助金繳納標準調(diào)整為每人每月15元（其中單位10元，個人5元）。參保單位在年初繳納基本醫(yī)療保險費時，一次性繳清本單位在職職工和退休人員全年的大額醫(yī)療救助金。59、《關(guān)于加強轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理有關(guān)問題的通知》聊醫(yī)保字[2016]48號中規(guī)定，辦理異地轉(zhuǎn)診需同時具備的條件為，經(jīng)當?shù)刈罡呒墑e的醫(yī)院或本市三級綜合醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院副主任醫(yī)師以上醫(yī)療專家會診，無法確診的疑難雜癥；或限于醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能處置的病例；或臨床急危重癥，難以實施有效救治的病例?！蛾P(guān)于加強轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理有關(guān)問題的通知》聊醫(yī)保字[2016]48號中規(guī)定，辦理異地轉(zhuǎn)診需同時具備的條件為，經(jīng)當?shù)刈罡呒墑e的醫(yī)院或本市三級綜合醫(yī)院或市級專科醫(yī)院副主任醫(yī)師以上醫(yī)療專家會診，無法確診的疑難雜癥；或限于醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能處置的病例；或臨床急危重癥，難以實施有效救治的病例。61、《關(guān)于加強轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理有關(guān)問題的通知》聊醫(yī)保字[2016]48號中規(guī)定，轉(zhuǎn)往省內(nèi)定點醫(yī)院診治，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)且辦理聯(lián)網(wǎng)登記手續(xù)的，報銷比例按照全省統(tǒng)一的比例執(zhí)行；轉(zhuǎn)往省外定點醫(yī)院診治，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診和備案手續(xù)的，個人按規(guī)定比例自負后，再按本地三級醫(yī)院報銷比例處理；未按規(guī)定備案或辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)的，不予報銷。

62、城鄉(xiāng)居民門診慢性病病種包括（21種）：惡性腫瘤的門診放化療；腎功能衰竭透析治療；器官移植患者的抗排異治療；白血病；血友病；帕金森綜合征；擴張型心肌?。伙L濕性心臟?。宦苑卧葱孕呐K?。桓斡不?；腦癱；再生障礙性貧血；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一）；類風濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）；糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一）；腦血管??；結(jié)核病（在治療療程內(nèi)）；重癥肌無力；冠心?。恢匦跃窦膊?。63、城鎮(zhèn)職工門診慢性病病種包括（40種）：惡性腫瘤門診放化療；腎功能衰竭透析治療；器官移植抗排異治療；高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一）；慢性肺源性心臟病；支氣管哮喘；糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；類風濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一）；慢性再生障礙性貧血；白血病；骨髓增生異常綜合癥；原發(fā)性血小板減少性紫癜；慢性腎炎、紫癜性腎炎；帕金森綜合癥；股骨頭壞死；重癥肝炎、肝硬化；腦血管?。X出血、腦梗塞、腦血管畸形）；強直性脊柱炎；冠心病；艾滋病；硬皮病；脫髓鞘病；真性紅細胞增多癥；彌漫性肺間質(zhì)纖維化；重癥肌無力；肝豆狀核變性；運動神經(jīng)元?。谎ㄩ]塞性脈管炎；風濕性心臟病；重性精神疾病；擴張型心肌??；原發(fā)性血小板增多癥；慢性阻塞性肺疾?。–ODP）；干燥綜合征；血友病；自體免疫性溶血性貧血；克羅恩?。唤Y(jié)腸代食道手術(shù)后遺癥；結(jié)核?。ㄔ谥委煰煶虄?nèi)）。64、聊城市精神疾病病種包括16種：精神分裂癥、恐怖癥（嚴重）、強迫癥（嚴重）、躁狂癥、抑郁癥（嚴重）、疑病癥、更年期精神病、癔癥、分裂樣精神病、情感性精神病、偏執(zhí)型精神病、嚴重應激障礙和適應障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相（情感）障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙。65、可以辦理生育保險備案手續(xù)的時間是孕11周以后。66、申領(lǐng)生育津貼的地址和時間：自分娩之日起五個半月后到市（區(qū)）生育保險科辦理申領(lǐng)手續(xù)。67、有生育保險的職工需要轉(zhuǎn)院的，要先填寫《聊城市生育保險轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)科室主任和醫(yī)保辦審核同意，報市（區(qū)）社會勞動保險事業(yè)處生育保險科批準后方可轉(zhuǎn)院。情況緊急的，三天內(nèi)補辦手續(xù)；逾期未辦理的，費用由個人承擔。68、生育保險孕期免費檢查的項目有：血常規(guī)、尿液分析、心電圖、肝功、多普勒聽診、胎心監(jiān)護、血型、丙肝抗體、凝血四項、產(chǎn)科超聲、艾滋病抗體、梅毒。69、生育保險職工申領(lǐng)生育津貼所需材料：申領(lǐng)生育津貼時請攜帶本人身份證，結(jié)婚證，生育服務手冊，出生醫(yī)學證明，出院結(jié)算發(fā)票，生育保險統(tǒng)籌結(jié)算單，診斷證明。上述證件需提供原件及復印件（A4紙）。70、生育保險辦理備案需要的證件：孕婦本人的身份證、結(jié)婚證、生育服務手冊、確診懷孕的超聲報告、育齡婦女信息卡的原件和復印件。二、選擇題（單項，共18分，每題2分）1、城鎮(zhèn)職工患者出院慢性病帶藥量不應超過C天，抗生素帶藥量不應超過A天；并記錄在相應欄目內(nèi)。A、7天B、14天C、28天D、35天2、下列A行為符合醫(yī)療保險政策A因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費B不核驗參保人員醫(yī)保證、卡，造成醫(yī)?；饟p失C分解處方，分解收費，重復檢查，濫檢查D推諉、拒診參保人員或分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的3、下列可以報銷的材料是CA、義齒B、助聽器C、導尿管D、角膜4、下列可以納入醫(yī)保統(tǒng)籌范圍內(nèi)的項目是：CA、高間費、空調(diào)費、取暖費、陪人椅、治療用服B、掛號費、病歷工本費。會診費、出診費C、體外震波碎石與高壓氧治療D、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、陪護費5、參保人在以下什么情況下，享受規(guī)定的醫(yī)療保險待遇：BA.因第三者、斗毆或本人違法行為造成傷害的B.非工作原因，因本人過失造成的意外傷害C.因他人侵害行為造成傷害的 D.因交通事故、醫(yī)療事故造成傷害的6、下列哪種情形不能申請轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)就診：(D)A.所患病種屬于市人社局公布的轉(zhuǎn)診疾病種類；B.經(jīng)本市三級醫(yī)院或市級?？漆t(yī)院檢查會診仍未能確診的疑難病癥C.屬于本市三級醫(yī)院或市級專科醫(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人D.本市定點醫(yī)院能治療的疾病7、下列哪項治療項目可以納入基金支付范圍：(B)A.各種器官或組織移植時，其見習器官源或組織源費用B.心臟瓣膜、人工晶體、人工關(guān)節(jié)的安裝和置換的費用C.近視和整容費用 D.氣功療法、音樂療法（住院精神病人除外）、平穩(wěn)醫(yī)學療法、營養(yǎng)療法和各種磁療等輔助性治療項目費用8、以下哪些屬于醫(yī)療診療過程中醫(yī)保不予支付的項目：(B)A.床位費 B.空調(diào)費 C.院內(nèi)會診費 D.護理費9、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費期結(jié)束之后仍可以辦理參保手續(xù)：(A)A.繳費期之后出生的新生兒 B.暫住本市的外地流動人員C.未在規(guī)定期限內(nèi)參保繳費的居民 D.中斷職工醫(yī)保關(guān)系的人員多選題：10、下列哪些項目需參?；颊邆€人部分自付：（AD）A磁共振檢查BX線拍片檢查C動態(tài)心電圖檢查D直線加速器放療11、下列屬于基本醫(yī)療保險可支付范圍的是：（AC）A股骨頭壞死人工關(guān)節(jié)置換術(shù)B除皺術(shù)C冠心病支架置入術(shù)D近視眼矯正術(shù)12、下列項目不屬于基本醫(yī)療保險可支付范圍的是：（BCD）A監(jiān)護病房費B目錄外藥品C義齒修復D試管嬰兒治療費用13、參保人員在治療過程中，下列哪些項目須事先向參保人員或其家屬說明理由及價格，并征得參保人員或家屬同意，在《自費項目表》及《高值耗材項目確認表》上簽字確認后才可以使用。（A、B、C）A、使用醫(yī)療保險不予支付的藥品B、使用醫(yī)療保險不予支付的診療項目、服務設(shè)施C、使用高值耗材項目14、下列治療項目不能納入醫(yī)保報銷范圍的是：（A、B、C、D）A、重瞼術(shù)B、腋臭手術(shù)治療C、輸血或血液制品（非急救，非白血病或再障）D、近視眼矯正術(shù)E、監(jiān)護病房費F、磁共振（MRI）檢查G、體外震波碎石H、高壓氧治療15、雙向轉(zhuǎn)診的原則是什么（A、B、C）A、患者自愿的原則B、分級診治的原則C、無縫式管理原則16、居民基本醫(yī)療保險制度遵循以下基本原則：（A、B、C、D、E）A、全覆蓋、保大病、多層次、可持續(xù)B、醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應C、個人繳費與政府補助相結(jié)合、權(quán)利與義務相對應D、基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余E、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、互助共濟、整合資源、提高效率17、有下列情形之一的，不得認定為工傷且不在醫(yī)保報銷范圍的：（A、B、C）A、故意犯罪的B、打架斗毆的C、有第三者責任的18、職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病提出工傷認定申請的，告知病人或家屬準備下列資料：（A、B、C）A、工傷認定申請表B、與用人單位存在勞動關(guān)系，包括事實勞動關(guān)系的證明材料C、醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書，或者職業(yè)病診斷鑒定書19、雙向轉(zhuǎn)診中，上轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的條件是：（A、B、C、D、E）A、臨床各科急危重癥，難以實施有效救治的病例B、不能確診的疑難雜癥病例C、重大傷亡事件中，處置能力受限的病例D、認為需要到上一級醫(yī)療機構(gòu)做進一步檢查，明確診斷的病例E、其它因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處置的病例20、雙向轉(zhuǎn)診中，下轉(zhuǎn)條件是：（A、B、C、D、E、F）A、急性期治療后病情穩(wěn)定，需要繼續(xù)康復治療的病例B、診斷明確，不需特殊治療的病例C、各種惡性腫瘤病人的晚期非手術(shù)治療和臨終關(guān)懷D、需要長期治療的慢性病病例E、老年護理病例F、一般常見病、多發(fā)病病例三、判斷題1、氣管切開護理含藥物滴入、定時消毒、更換套管及紗布、并包括氣管插管護理。（√）2、外傷患者在病歷中應詳細注明受傷時間及原因。（√）3、出院病歷中出院診斷不需要記錄齊全。（×）4、對基本醫(yī)療保險服務范圍外的治療項目應事先征得參?；颊叩闹橥夂蠓娇墒褂?。（√）5、醫(yī)務人員對參保人員實際提供的醫(yī)療服務應與參保人員本次就醫(yī)的疾病診斷、醫(yī)囑、處方等記錄相吻合。（√）6、心電監(jiān)護費用與測量血壓的費用是可以同時收取的。(×)7、在收取換藥費的同時無需收取換藥碗的費用。（√）8、腰椎管靜脈穿刺術(shù)中包含衛(wèi)生材料。（√）9、醫(yī)務人員在參保人員就醫(yī)時應嚴格核驗其醫(yī)療保險相關(guān)有效憑證，經(jīng)核對準確無誤后才能提供醫(yī)保服務，發(fā)現(xiàn)參保人員持無效證件或醫(yī)療保險憑證與個人身份不符時，只要不被發(fā)現(xiàn)，也可以提供少量醫(yī)保服務。（×）10、醫(yī)務人員在對醫(yī)保病員進行救治時應向患者介紹基本醫(yī)療保險支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。（√）11、病人住院24小時內(nèi)請務必將醫(yī)保證或居民卡和身份證交到醫(yī)保結(jié)算窗口，辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。（√）12、醫(yī)保受限項目是指在符合醫(yī)保限制范圍內(nèi)使用時才可按要求進入醫(yī)保報銷范圍再按比例報銷。（√）13、生育保險備案的孕婦分娩時全部花費都報銷。（×）14、生育保險的孕婦無剖宮產(chǎn)指征要求剖宮產(chǎn)的費用予以報銷。（×）15、如未經(jīng)審批私自轉(zhuǎn)院分娩的生育保險患者將無法享受報銷待遇以及申領(lǐng)生育津貼（產(chǎn)假期間工資）。（√）16、聊城市城鎮(zhèn)職工住院患者檢查CT（或磁共振）等先自付比例為15%。（√）17、聊城市城鄉(xiāng)居民住院患者檢查CT（或磁共振）等先自付比例為20%。（√）18、2017年全省居民大病保險籌資標準在每人52元的基礎(chǔ)上，每人增加10元，從居民基本醫(yī)?；鹬袆潛?。（√）19、《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工長期護理保險制度的通知》聊人社字〔2014〕267號中規(guī)定，參保患者享受護理保險待遇期間，不重復享受住院、門診慢性病、普通門診等應由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支付的相關(guān)待遇。（√）以參?；颊咧委煘槊_具藥品處方，虛記檢查治療費，串通參保患者抵消應自負部分，或兌換成現(xiàn)金、其他物品的；根據(jù)《聊城市基本醫(yī)療保險醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》（試行）聊醫(yī)保字[2013]13號文件，處以暫停醫(yī)保醫(yī)師資格3個月的處罰。（×）（注：應為6個月）四、簡答題1、簡述醫(yī)保外傷病人入院審核、聯(lián)網(wǎng)審批流程醫(yī)保外傷病人入院審核、聯(lián)網(wǎng)審批流程2、簡述醫(yī)保病人的住院流程。3、簡述醫(yī)保病人的出院流程。病區(qū)在院內(nèi)信息系統(tǒng)中給患者辦理出院病區(qū)在院內(nèi)信息系統(tǒng)中給患者辦理出院患者或家屬帶住院押金條到醫(yī)保結(jié)算窗口辦理報銷手續(xù)患者或家屬帶住院押金條到醫(yī)保結(jié)算窗口辦理報銷手續(xù)住院處結(jié)賬住院處結(jié)賬回到溫暖的家回到溫暖的家4、在收入患者入院時應主要審核哪幾項證件？答：身份證（首位）或戶口本、醫(yī)保本/居民卡手續(xù)。5、回當?shù)貓箐N病人需要協(xié)助病人帶齊哪些材料？答:患者的身份證或戶口本、醫(yī)保證、患者住院發(fā)票、費用匯總明細清單、診斷證明、病歷復印件。6、醫(yī)保病人所能享受的報銷范圍是什么？答：除起付線、自費項目、自費藥物外，屬統(tǒng)籌范圍內(nèi)的報銷比例，而不是花費總金額的報銷比例。7、我市戶籍的新生兒目前可以按照其母親的參保身份參加我市醫(yī)療保險住院統(tǒng)籌，是否正確？答：不正確。必須使用自己的醫(yī)保卡。8、健康體檢項目是不可以在職工醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的，是否正確？答：正確。9、各種美容、健美項目以及一些非功能性整容、矯形手術(shù)的費用不能納入醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，正確嗎？答：正確。10、醫(yī)保病人在同一醫(yī)院因不同疾病轉(zhuǎn)科治療可以分解為2次住院，是否正確？答：不正確。不能分解。11、眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)是否正確？答：正確。12、近視眼矯形術(shù)在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，是否正確？答：不正確。13、醫(yī)保病人住院期間可以擅自離開病區(qū)嗎？答：不可以14、四個合理包括什么？答：合理檢查；合理用藥；合理治療；合理收費。15、參保人住院時，醫(yī)院向參保人提供超出醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療服務前，應履行什么義務？答：告知并征得參保人或家屬簽字同意。16、住院患者出院時要求醫(yī)師為其家人搭車開藥，醫(yī)?？梢詾槠鋱箐N嗎？答：不可以。發(fā)現(xiàn)不對癥用藥、超范圍用藥每例扣1分。17、病房內(nèi)新入一打架病人，診斷顱骨骨折、硬膜下血腫，需要告訴他入院24小時內(nèi)辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)手續(xù)嗎？答：不需要。因打架、車禍、工傷等病人無需辦理聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。此患者因打架有明確第三方，故不需要辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。18、有一茌平外傷病人，有城鎮(zhèn)醫(yī)保，職業(yè)是車工，在車間內(nèi)工作期間被重物砸傷腰部，應怎樣告知辦理工傷手續(xù)？答：患者家屬回患者所在單位申請工傷，并辦理工傷相關(guān)手續(xù)；工作期間發(fā)生的外傷不屬于職工醫(yī)保報銷范疇，無需為其填寫醫(yī)保外傷表及聯(lián)網(wǎng)手續(xù)。19、2017年聊城市參保職工在各級定點醫(yī)院住院期間發(fā)生的納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，3萬元到6萬元區(qū)間報銷比例各是多少？答：一級醫(yī)院92%，二級醫(yī)院90%，三級醫(yī)院85%。20、非癱瘓病人收取癱瘓病人衛(wèi)生處置費合理嗎？答：不合理。21、骨折內(nèi)固定取出術(shù)，收取危重病人加急手術(shù)費100元，合理嗎？答：不合理。22、病人住院期間，病員服、水卡、體溫計，應該記入病人的住院費嗎？為什么？答：病員服、水卡、體溫計是病房應該配備的，不應計入病人住院費。23、神內(nèi)某病區(qū)有一腔隙性腦梗死病人，因頭暈住院，住院第10天，病情好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，頭暈癥狀明顯改善，此時病人仍為一級護理，合適嗎？答：不合適。病人癥狀緩解，病情穩(wěn)定后，應及時更改護理級別。24、什么是居民大病保險？答：居民大病保險是根據(jù)國家有關(guān)文件精神，為減輕參保居民大病醫(yī)療費用負擔，對居民一個醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的住院（含門診慢性病）醫(yī)療費用，經(jīng)居民基本醫(yī)療保險補償后，個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過居民大病保險起付標準的部分，由居民大病保險再給予補償?shù)囊豁椈菝裾摺?5、按目前的醫(yī)保政策，患者出院時治療、檢查、康復等項目可以外帶嗎？輸液針劑可以外帶嗎？答：都不可以26、出院第一診斷（主要診斷）的選擇原則是什么？答：按照衛(wèi)生和醫(yī)保行政管理的要求，結(jié)合醫(yī)院實際工作要求，應做到①選擇對病人危害最大的②住院天數(shù)最多的③醫(yī)療資源花費最多的。主管醫(yī)生書寫病歷時一定尊重實際病情，保障病歷質(zhì)量，第一診斷與病情相符，不要受其他因素影響。27、車禍、打架、工傷患者需不需要辦理醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)手續(xù)？答：不需要。28、請你列舉至少5種醫(yī)療保險違規(guī)處理辦法中規(guī)定的違規(guī)行為。答：過度醫(yī)療、重復收費、自立項目收費、串通收費、掛床住院、分解收費、超標準收費、冒名住院。29、什么叫輕病納入？答：通俗的說就是將不符合住院標準或診斷依據(jù)不充分的病人收住院治療。30、住院患者身份核實不一致的，存在冒名頂替嫌疑時，應采取何種措施？答：認真核對其身份信息，存在冒名頂替的，通知醫(yī)保辦暫扣其醫(yī)療保險證，取消報銷資格，其發(fā)生的所有費用按自費處理。對冒名者進行批評教育，講解有關(guān)政策，必要時上報市醫(yī)保處處理。31、病人劉xx，8月16日從監(jiān)護室轉(zhuǎn)入某病區(qū)，監(jiān)護室和病區(qū)對這個病人的護理記賬應注意什么？答：病人轉(zhuǎn)科當天不應有2次護理記賬，按天記賬的轉(zhuǎn)出科室不再記賬，按小時記賬的轉(zhuǎn)出科室按小時計相應小時數(shù)。32、醫(yī)務人員如何落實醫(yī)療保險政策？答：（1）堅持首診負責制，嚴格執(zhí)行患者入、出院標準，嚴禁輕病納入，杜絕冒名頂替、分解住院，不得推諉重病患者；不得對不應出院的患者誘導、強制出院；（2）嚴格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)醫(yī)療保險的藥品、診療項目以及服務設(shè)施范圍的有關(guān)規(guī)定；（3）加強學習醫(yī)療保險政策，病歷書寫及時、完整，首次病程記錄在入院8小時內(nèi)完成，出院3天內(nèi)將病歷及時書寫完畢交至病案室存放；（4）加強醫(yī)患溝通，確保醫(yī)療收費及醫(yī)保報銷的透明度，醫(yī)院通過各種形式進行公示，并接受社會監(jiān)督；（5）嚴格執(zhí)行國家、省、市有關(guān)醫(yī)療收費的標準，并按醫(yī)療保險機構(gòu)制定的有關(guān)結(jié)算規(guī)定與醫(yī)療保險機構(gòu)進行結(jié)算，確保無超范圍、變通、重復、分解收費等行為；（6）做到服務態(tài)度好，服務質(zhì)量高，患者滿意，無投訴。33、結(jié)合實際工作怎樣杜絕病房醫(yī)保管理不作為行為，應采取什么措施？答：（1）嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險政策，檢查要有指征，醫(yī)囑與收費相符，報告單及時粘貼到病歷；（2）堅持合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費的原則，因病施治，杜絕過度檢查、治療和不作為行為；（3）實行住院患者“一日清單”制度?！扒鍐巍北仨毎慈瞻l(fā)放；（4）加強監(jiān)管，規(guī)范行為；（5）加強醫(yī)患溝通維護患者的合法權(quán)益。34、生育保險備案職工孕婦陳某某停經(jīng)39周+1，五年前行剖宮產(chǎn)術(shù)，發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢囊腫一年（大小約5*4*3cm），因見紅要求手術(shù)住院，診斷39+1妊娠、疤痕子宮、左側(cè)卵巢囊腫，行剖宮產(chǎn)+左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)。請判斷此患者符合什么報銷規(guī)定？答：（1）因已備案生育保險，分娩的相關(guān)費用可以納入生育險報銷。（2）卵巢囊腫切除術(shù)屬于疾病范圍，其相關(guān)治療費可納入醫(yī)療保險報銷。35.住院參?；颊呱矸莺藢嵆霈F(xiàn)不一致，存在冒名頂替嫌疑時，應采取何種措施？答：（1）、病人入院要核實病人身份，做到人、證一致。（2）、及時對照院內(nèi)網(wǎng)病人照片，觀察是否照片和住院病人是否一致。（3）、住院中途期間發(fā)現(xiàn)患者身份有異常情況，及時通知醫(yī)保中心，例如患者住院中途姓名變化、照片提供不正確等。（4）、醫(yī)保中心工作人員及時核查詢問。（5）、對確實冒名的患者進行教育并變更身份，同時上報所屬地醫(yī)保處，按相關(guān)政策法規(guī)進行處理和處罰。36、簡述醫(yī)保醫(yī)師的職責？（可以圍繞熟知政策規(guī)定、核對身份、病歷書寫、四個合理等方面敘述）答：（1）熟悉基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，熟練掌握基本醫(yī)療保險用藥、診療項目、服務設(shè)施范圍，自覺履行定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議的各項規(guī)定。（2）認真核對參保人員《醫(yī)療保險證》、身份證等相關(guān)資料，防止冒名就醫(yī)、住院等現(xiàn)象。（3）病歷記錄及時、準確、完整、清楚。各項檢查、化驗、治療、用藥及出院帶藥等項目都要在醫(yī)囑中進行真實、詳細、完整的記錄，各項檢查化驗報告單收載齊全。(4)堅持因病施治原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不開大處方，不濫檢查，不誘導過度消費，不降低服務質(zhì)量。(5)堅持主診負責制，執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，不得診斷升級，不得推諉拒收危重病人，不得以各種借口使參保人員提前或延遲出院。(6)嚴格遵守目錄外用藥、診療項目等政策規(guī)定，嚴格執(zhí)行病人（或家屬）告知制度、簽字同意制度和門診統(tǒng)籌病種用藥及住院病人出院帶藥的規(guī)定。37、請簡述各級醫(yī)保對終末病歷的審核要求?(可圍繞以下幾個環(huán)節(jié)回答：診斷、病程醫(yī)囑醫(yī)療費用、自費項目表、出院帶藥、要求修改完善的終末病歷)答：(一)、病歷中所有本次住院費用要與診斷、病程記錄、醫(yī)囑、檢查結(jié)果一致對應；所發(fā)生的費用病歷中要有依據(jù)和記錄；住院病歷診斷一定要書寫齊全、準確，主要診斷務必為第一診斷（本次住院花費最多、治療時間最長、對患者危害最大的疾病為第一診斷）。(二)、病程書寫嚴格堅持四個合理：核實住院記費與病程記錄和醫(yī)囑要完全吻合，達不到以下要求者即為違規(guī)病歷。(1)合理檢查：各項檢查必須要有依據(jù)，并與醫(yī)囑、報告單、記賬相符，缺一不可。(2)合理治療：各種治療一定要有依據(jù)，主要體現(xiàn)在病程記錄和醫(yī)囑中；治療費記賬一定要與病程和醫(yī)囑相符。(3)合理用藥：藥物使用一定要有使用依據(jù)和適應癥，并且符合我院用藥的有關(guān)規(guī)定。并發(fā)癥用藥必須要有明確診斷。(4)合理收費：各種收費記賬項目醫(yī)囑和病程記錄中必須有詳細記載和充分的依據(jù)，無記載和依據(jù)者即為不合理收費。不得隨意串換變通治療項目記賬。(三)、自費項目表護理、醫(yī)療一定分別填寫簽名，所有自費藥物必須寫明用量、用法并必須有本人或家屬簽字同意。(四)、外傷、中毒病人應在首次病程記錄及病歷中真實、詳盡的記錄外傷原因。不可寫“因外傷后×××、或不慎外傷”等模糊字眼。(五)、單病種務必按限價收費，不能按單病種收費者，病歷中應書寫全部并發(fā)癥。(六)、出院帶藥醫(yī)保慢性病28天，抗生素均應小于7天；出院記錄中有用法、用量。38、簡述醫(yī)保城鎮(zhèn)職工患者申請門診慢性病的方式與攜帶手續(xù)，并列舉10種以上可申請的病種？答：申請辦法：根據(jù)患者所屬醫(yī)保區(qū)域，攜帶近三年門診病歷原件、近期住院的出院記錄或病歷復印件等相關(guān)資料，到人社部門進行審批。人社部門根據(jù)申請者所申請的病種，定期組織醫(yī)療專家組進行評審?？缮暾埖牟》N：惡性腫瘤門診放化療；腎功能衰竭透析治療；器官移植抗排異治療；高血壓病三期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一）；慢性肺源性心臟病；支氣管哮喘；糖尿?。ê喜⒏腥净蛴行摹⒛I、肝、神經(jīng)并發(fā)癥之一）；類風濕性關(guān)節(jié)炎（活動期）；系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎、肝及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一）；慢性再生障礙性貧血；白血??；骨髓增生異常綜合癥；原發(fā)性血小板減少性紫癜；慢性腎炎、紫癜性腎炎；帕金森綜合癥；股骨頭壞死；重癥肝炎、肝硬化；腦血管?。X出血、腦梗塞、腦血管畸形）；強直性脊柱炎；冠心??；艾滋病；硬皮??；脫髓鞘??；真性紅細胞增多癥；彌漫性肺間質(zhì)纖維化；重癥肌無力；肝豆狀核變性；運動神經(jīng)元??；血栓閉塞性脈管炎；風濕性心臟??；重性精神疾?。粩U張型心肌??；原發(fā)性血小板增多癥；慢性阻塞性肺疾?。–ODP）；干燥綜合征；血友?。蛔泽w免疫性溶血性貧血；克羅恩病；結(jié)腸代食道手術(shù)后遺癥；結(jié)核?。ㄔ谥委煰煶虄?nèi)）。具體事宜請咨詢當?shù)厣绫２块T。39、為減輕相關(guān)疾病職工參?；颊叩尼t(yī)療費用負擔，2017年部分抗腫瘤分子靶向藥納入山東省醫(yī)療保險支付范圍，請列舉以下19種藥品的名稱？答：按照山東省人民政府關(guān)于建立職工大病保險制度等有關(guān)要求，經(jīng)省人力資源社會保障廳組織專家評審談判，將19種藥品納入我省醫(yī)療保險支付范圍，其中甲磺酸伊馬替尼片（膠囊）納入基本醫(yī)療保險支付；注射用地西他濱、注射用硼替佐米、來那度胺膠囊、培門冬酶注射液、達沙替尼片、吉非替尼片、鹽酸?？颂婺崞?、鹽酸厄洛替尼片、重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液、注射用曲妥珠單抗、貝伐珠單抗注射液、西妥昔單抗注射液、注射用雷替曲塞、蘋果酸舒尼替尼膠囊、甲磺酸阿帕替尼片、波生坦片、注射用重組人凝血因子Ⅸ和富馬酸替諾福韋二吡呋酯片等18種藥品納入大病保險支付。請列舉2016年《聊城市居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費結(jié)算辦法（試行）》中規(guī)定66種單病種付費病種中的10種以上疾病名稱？答：原發(fā)性肺結(jié)核、血型播散型肺結(jié)核、活動性肺結(jié)核（浸潤型）、結(jié)核性胸膜炎、白內(nèi)障（超乳晶體植入）、翼狀胬肉、慢性淚囊炎、急性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、慢性化膿性中耳炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻竇炎、上頜竇囊腫、鼻息肉、慢性扁桃體炎、聲帶息肉、聲帶小結(jié)、垂體良性瘤、面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛、單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、腹股溝斜疝、腹股溝斜疝、股疝、大隱靜脈曲張、肛瘺、肛周膿腫、外痔、內(nèi)痔及混合痔、痔瘡、肛瘺手術(shù)治療（復雜）、直腸脫垂、直腸良性腫瘤（息肉、腺瘤）、自發(fā)性氣胸、鞘膜積液、精索靜脈曲張、隱睪、膽囊息肉、膽囊結(jié)石、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、半月板損傷、膝關(guān)節(jié)游離體、椎間盤突出癥（微創(chuàng)消融）、椎間盤突出癥（椎間盤鏡）、椎間盤突出癥（髓核摘除）、肝囊腫、腎囊腫（后天性）、前列腺增生、乳腺惡性腫瘤