重癥心肌炎護理查房

一例ECMO救治重癥心肌炎患者的護理查房第一頁，共68頁。2重癥心肌炎定義由于局灶性或者彌漫性心肌間質炎癥滲出，心肌纖維水腫，變性，壞死，在發(fā)病24內病情急劇進展，惡化，出現(xiàn)心源性休克，急性左心衰，急性充血性心力衰竭，惡性心律失常，阿斯綜合征等第二頁，共68頁。3病理特征心肌彌漫性炎癥細胞浸潤大量心肌細胞壞死或伴有漿液纖維素性心包炎

第三頁，共68頁。4臨床特點1.起病急驟，病情開展迅速。數(shù)小時或1-2天即出現(xiàn)急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作，可發(fā)生猝死。2.多以心外病癥為首發(fā)表現(xiàn)。國內外相關報道，重癥心肌炎首發(fā)病癥多為發(fā)熱、乏力、咳嗽或腹痛、腹脹、嘔吐等，亦有以頭痛、暈厥、驚厥等為首發(fā)病癥者。第四頁，共68頁。5臨床特點3.急性心力衰竭：咳粉紅色泡沫痰、兩肺滿布滿濕羅音4.心源性休克：面色蒼白、皮膚花斑樣改變、肢端涼、脈搏細弱、血壓降低5.阿-斯綜合征：面色蒼白、突然意識喪失、抽搐第五頁，共68頁。6實驗室檢查心肌酶譜顯著增高肌鈣蛋白陽性第六頁，共68頁。7心電圖改變改變，心肌梗死樣改變，QRS波低電壓等2.快速心律失常:早搏(聯(lián)律,多源或RonT室早)、心動過速(室速,室上速)、心室顫抖3.緩慢心律失常:房室傳導阻滯(高度、三度)竇性停搏、竇房傳導阻滯、顯著的竇性心動過緩第七頁，共68頁。8心電圖：心肌梗死第八頁，共68頁。9心電圖：室早二聯(lián)律第九頁，共68頁。10心電圖：三度房室傳導阻滯第十頁，共68頁。11心電圖：室性心動過速

第十一頁，共68頁。12心電圖：室顫

第十二頁，共68頁。13輔助檢查：心臟彩超左室擴大，室間隔與左室后壁運動幅度下降左室射血分數(shù)〔LVEF〕下降〔正常75%〕左室短軸縮短率〔LVFS〕下降〔正常30%〕第十三頁，共68頁。14臨床診斷標準

1.病史與體征：上感、腹瀉等病毒感染的病史乏力、胸悶頭暈、舒張期奔馬律等2.心電圖變現(xiàn)：竇性心動過速、房室傳導阻滯、多源或成對期前收縮、室速、室顫3.心肌損傷參考指標：肌鈣蛋白I或T、CK、CK-MB增高4.病原學根據(jù)：心內膜、心肌活檢或心包積液檢測出病毒血清病毒抗體滴度較前4倍升高同時具備1、2、3中任何兩項可診斷第十四頁，共68頁。15治療一般治療：心電、血壓監(jiān)護

記錄24小時出入量吸氧煩躁時鎮(zhèn)靜，告知病危營養(yǎng)心肌治療：大劑量維生素C，磷酸肌酸鈉、

輔酶Q10心功能不全的治療：多巴胺和磷酸二酯酶抑制劑如米力農，洋地黃，利尿劑第十五頁，共68頁。16治療心源性休克的治療：適當?shù)难a液，多巴胺，多巴酚丁胺，去甲腎上腺素嚴重心律失常的治療：利多卡因，可達龍等人血丙種球蛋白治療第十六頁，共68頁。治療腎上腺皮質激素治療:氫化可的松，甲強龍抗病毒治療：利巴韋林機械通氣機械輔助支持：人工起搏器，IABP,ECMO第十七頁，共68頁。病例介紹姓名：任慧年齡：28歲性別：女民族：漢職業(yè)：銷售籍貫：江蘇溧水入院日期：-03-28一般資料第十八頁，共68頁。現(xiàn)病史主訴：患者因“暈厥一次伴心慌胸悶2天，加重伴尿少半日〞入院3-27凌晨無明顯誘因下出現(xiàn)黑曚暈厥、自覺心慌、胸悶，全身乏力，至當?shù)蒯t(yī)院就診，查BP80/50mmHg，查AST104U/L，CK-MB39U/L，BNP201pg/ml，心電圖示：竇性心動過速，完全性右束支阻滯，II、III、aVF、V1-6導聯(lián)ST段壓低，I、aVLST段抬高。擬診“心肌炎〞。第十九頁，共68頁?，F(xiàn)病史于21:38轉至我院急診，查BP94/60mmHg、HR120bpm、cTnT2381ng/L，NT-proBNP6567pg/mL，予以無創(chuàng)呼吸機輔助通氣、“磷酸肌酸鈉〞營養(yǎng)心肌、“甲強龍〞80mg緩解炎癥反響、“肝素鈉〞抗凝等治療，3-2810時起出現(xiàn)血壓下降需血管活性藥物維持，伴尿量減少，為進一步診治轉入EICU繼續(xù)治療。第二十頁，共68頁。入院診斷1、重癥心肌炎2、心源性休克3、肝功能不全第二十一頁，共68頁。入院評估生命體征：HR105次/分RR28次/分BP105/54mmHgSPO2100%T37.8℃神志：清楚、精神萎瞳孔：雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，直徑肌力:四肢肌力4級營養(yǎng)：發(fā)育良好BMI23皮膚：完好Braden評分15分

低危險其他：面色皮膚蒼白、肢端濕冷、大汗第二十二頁，共68頁。入院治療“丙種球蛋白〞20g沖擊治療“甲強龍〞120mgq12h及“烏司他丁〞抗炎治療“依諾肝素〞抗凝“生脈〞抗休克“磷酸肌酸鈉、輔酶Q10、門冬氨酸鉀鎂〞營養(yǎng)心肌改善心肌代謝“維生素C〞抗氧化“利巴韋林〞抗病毒“頭孢地嗪〞抗感染“泮托拉唑〞抑酸保護胃粘膜“天晴甘美〞保肝等治療第二十三頁，共68頁。[相關因素]1．病毒性重癥心肌炎。2、心源性休克[護理目的]及時發(fā)現(xiàn)患者心電圖的變化潛在并發(fā)癥：惡性心率失常入院時護理問題第二十四頁，共68頁。[護理措施]嚴密監(jiān)測患者心電圖的變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常樣改變，床邊備好搶救相關儀器及藥物；觀察患者意識、神志的變化，注意觀察有無呼吸困難；嚴格控制患者輸液量及輸液速度，防止大幅度變化。[護理評價]3月29日10：47患者心率40次/分第二十五頁，共68頁。[相關因素]與心肌收縮力下降、組織供氧缺乏有關[護理目的]患者活動不出現(xiàn)氣喘加重現(xiàn)象活動無耐力入院時護理問題第二十六頁，共68頁。[護理措施]囑患者絕對臥床休息，取半臥位，以緩解呼吸困難；保持環(huán)境安靜，減少干擾,保證患者充分睡眠和休息時間?；颊吲P床期間加強生活護理[護理評價]患者臥床休息、生活護理措施有效施行。第二十七頁，共68頁。病情變化3-29上午患者血壓進行性下降，遵醫(yī)囑使用升壓藥10：30起患者血壓測不出，加大升壓藥劑量立即予以氣管插管、機械通氣，10：47患者呼吸、心率減慢至40次/分，血壓測不出，并予以胸外按壓，腎上腺素靜推10：57患者恢復自主心律11：49患者再次出現(xiàn)心率降至50次/分，血壓仍測不出，立即予以胸外按壓同時“腎上腺素”靜脈推注11：59患者心率升至75次/分血氣分析示：，PO2:28mmHg，Lac>20第二十八頁，共68頁。病情變化12:10在基礎麻醉+局部浸潤麻醉下行床邊體外膜肺氧合14:00ECMO運行正常并行CRRT治療、PICCO監(jiān)測15:00患者神志轉清，可行指令性動作15:30予力月西鎮(zhèn)靜，RASS評分-3分血氣分析示：ph7.3，PO2:130mmHg，Lac9mmol/L第二十九頁，共68頁。3-29ECMO工作正常，流量2.8L/min，MAP70-75mmHg，DBA30ug/kg*min.右上肢前臂近手腕及手背處有10cm×7cm瘀斑，表面見水皰

3-30ECMO轉流正常進行中，流量3.4L/min，定時監(jiān)測AC，CRRT持續(xù)進行中

，呼吸機輔助通氣平均動脈壓70-75mmHg（“多巴胺”12ug/kg*min泵入）右下肢腫脹，動脈插管處未見明顯滲血，右足稍冷3-31ECMO運行正常，血流量2.7L/min平均動脈壓73-101mmHg“多巴胺”12ug/kg*min泵入

病情變化第三十頁，共68頁。病情變化4-1ECMO運行正常，血流量2.7L/min,MAP75-85mmHg，多巴胺”5ug/kg*min泵

4-2ECMO運行正常，血流量2.1L/min，CRRT、機械通氣持續(xù)進行中,MAP90mmHg停DBA21：30左右起股動脈切開處開始出現(xiàn)滲血，小腿局部張力較高，并有水皰生成，大腿及小腿部位腫脹較前稍有加重

第三十一頁，共68頁。病情變化4-3ECMO血流量降至1.0L/min，平均動脈壓維持在80-85mmHg，

20:00，心電監(jiān)護示HR67bpm，R19次/分，BP129/64mmHg，SPO2100%，CVP6mmHg，PICCO2示CI2.56L/min/m^2，GEDI484ml/m^2，ELWI7ml/kg。20:10，停止ECMO治療，拔除動靜脈置管。第三十二頁，共68頁。病情變化4-4右側角膜混濁，角膜及結膜充血水腫

，予“可樂必妥、麗科明、阿托品、百力特”眼用

4-5停用鎮(zhèn)靜藥物，患者神志轉清，21時撤除呼吸機并拔除氣管插管

4-6拔除PICCO2監(jiān)測導管、右側鎖骨下靜脈置管及左側股靜脈血濾管

4-7血常規(guī)示：WBC24.24×10^9/L，N92.7%；PCT1.02ng/ml，予“頭孢哌酮舒巴坦+萬古霉素+替加環(huán)素”

抗感染4-8血常規(guī)示：WBC29.52×10^9/L，N94.3%；PCT4.97ng/ml；痰培養(yǎng)示MRSA第三十三頁，共68頁。病情變化4-10神志嗜睡，精神萎靡

，行頭顱CT及腰椎穿刺術，留取腦脊液送檢

4-11意識障礙加深

，CT示周圍腦組織水腫，腦膿腫？

4-13患者意識不清，呈淺昏迷狀態(tài)

，夜間出呼吸費力表現(xiàn)，今晨給予氣管插管，呼吸機輔助呼吸

4-194-22患者目前神志處于昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓，直徑4.0mm，對光反射消失，GCS評分2分E1VTM1，患者目前神志處于仍昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓，直徑5.0mm，對光反射消失，GCS評分2分E1VTM1，家屬要求自動出院第三十四頁，共68頁。[相關因素]1．ECMO中使用肝素抗凝2、ECMO中伴有凝血因子的消耗[護理目的]患者出血得到控制出血〔4-2〕護理問題第三十五頁，共68頁。[護理措施]親密觀察股動脈滲血情況，及時更換敷料；親密監(jiān)測穿刺處腿圍的變化；親密觀察其他部位〔氣道、靜脈通路、消化道、泌尿系統(tǒng)、皮下等〕有無出血；遵醫(yī)囑調整肝素劑量。[護理評價]4-3停頓ECMO治療，拔除動靜脈置管，股動脈處停頓出血。第三十六頁，共68頁。[相關因素]1．腦膿腫2、顱內壓增高[護理目的]盡量防止腦疝的發(fā)生潛在并發(fā)癥：腦疝護理問題第三十七頁，共68頁。[護理措施]嚴密監(jiān)測患者生命體征，瞳孔的變化床頭抬高30度，減輕腦水腫及時發(fā)現(xiàn)腦疝前驅病癥遵醫(yī)囑及時使用脫水劑。[護理評價]患者目前未發(fā)生腦疝。第三十八頁，共68頁。[相關因素]1、侵入性診療操作多2、疾病導致患者抵抗力下降[護理目的]患者住院期間感染得到控制。感染〔4-4〕護理問題第三十九頁，共68頁。[護理措施]遵醫(yī)囑使用抗生素〔替加環(huán)素+美平+萬古霉〕控制感染；患者有MRSA感染，予以呼吸道隔離，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，床邊隔離，定期留取痰培養(yǎng)；加強侵入性置管的護理：嚴格無菌操作，及時更換敷料及引流袋；[護理評價]4-13至目前WBC〔×10^9/L〕；T(36.3-37.1℃);PCT(0.16-0.86)。第四十頁，共68頁。[相關因素]1、長期臥床2、遵醫(yī)囑暫不翻身[護理目的]患者住院期間不發(fā)生壓瘡有皮膚完好性受損的危險護理問題第四十一頁，共68頁。[護理措施]使用氣墊床，受壓處予減壓敷料保護每兩小時觀察右下肢受壓部位皮膚情況并調整受壓部位，做好交接班及時去除排泄物，保持會陰部皮膚的清潔枯燥保持床單位的清潔、枯燥、平整、無渣屑[護理評價]患者4-02右下肢發(fā)生散在水泡，其他部位未發(fā)生壓瘡第四十二頁，共68頁。體外膜肺氧合〔ECMO〕體外膜肺氧合是將血液從體內引到體外，經膜肺氧合后再用血泵或體外循環(huán)機將血液灌入體內，對一些呼吸或循環(huán)衰竭的病人進展有效的支持，使心肺得到充分的休息，為心功能和肺功能的恢復贏得珍貴的時間。第四十三頁，共68頁。ECMO類型VA-ECMO形式：對雙側肺及心臟提供支持VV-ECMO形式：對肺提供支持第四十四頁，共68頁。ECMO適應癥急性呼吸窘迫綜合癥可恢復性的心臟病變心臟手術后右心室衰竭，并發(fā)可恢復的肺動脈瓣高壓心臟手術后，暫時性左心室功能喪失準備心臟重癥手術或心臟移植前的橋梁第四十五頁，共68頁。禁忌癥年齡>70歲無法恢復的心臟或肺臟的疾病癌癥病人或是相關的末期疾病嚴重的多器官衰竭中樞神經受傷一般原那么第四十六頁，共68頁。禁忌癥VA-ECMO形式—主動脈瓣返流—主動脈夾層VV-ECMO形式—心臟功能不全第四十七頁，共68頁。ECMO并發(fā)癥出血限制ECMO成功率的重要因素

感染溶血栓塞ECMO并發(fā)癥第四十八頁，共68頁。

一、出血手術創(chuàng)面大、脫管肝素化血小板耗竭臟器衰竭缺氧因素手術創(chuàng)面插管處消化道頭顱胸腔部位第四十九頁，共68頁。

觀察插管部位出血，皮膚、口腔粘膜出血點,觀察患者意識等

胸管引流量,尿液、糞便、胃液顏色及性狀

盡量減少肌肉、皮下注射，以動脈管路采血

注意保護黏膜，減少氣道及鼻腔吸引

準確記錄出血量,根據(jù)化驗成分輸血護理觀察第五十頁，共68頁。二、栓塞腦部

肢體加強神志,瞳孔觀察注意肢體活動度建立初期，每半小時監(jiān)測足背動脈搏動及下肢皮膚顏色、溫度；

運轉期間，每小時監(jiān)測上述指標并記錄。手觸法超聲法第五十一頁，共68頁。三、感染ICU環(huán)境保持清潔嚴格各項無菌操作，注意手衛(wèi)生及時進展病原學培養(yǎng)置管處敷料隨時更換及時利用胃腸功能，預防細菌移位加強皮膚護理，預防壓瘡第五十二頁，共68頁。四、溶血觀察尿色觀察有無黃疸觀察游離血紅蛋白觀察血常規(guī)觀察肝腎功及時告知醫(yī)師第五十三頁，共68頁。

初始階段護理血流動力學監(jiān)護呼吸、氧合的觀察ECMO參數(shù)的觀察創(chuàng)面及插管處出血肢體血運的監(jiān)測SPO2升高PO2升高PCO2下降酸堿

乳酸紊亂糾正逐漸減少呼吸機參數(shù)監(jiān)測ACT血