精神病人社區(qū)康復(fù)原則和理念

精神病人社區(qū)康復(fù)原則和理念何謂社區(qū)（community）具有一定的地域空間界限(行政劃區(qū)、社團(tuán)、工廠、商店、機(jī)關(guān)、公司、學(xué)校等)由一定生產(chǎn)關(guān)系/社會關(guān)系的人群組成社區(qū)內(nèi)的人群具有觀念、情感等取向上的親和力及凝聚作用地域人文特征具有沿襲性和隨時(shí)代發(fā)展的流動性(交往模式、生活習(xí)俗、行為規(guī)范)2何謂康復(fù)（rehabilitation）傳統(tǒng)意義的康復(fù)服務(wù)與三級預(yù)防的內(nèi)容密切相關(guān)。指疾病一旦發(fā)生后采取各種綜合措施，盡量減少疾病對患者各種功能的影響；并通過針對性功能訓(xùn)練，補(bǔ)償患者已經(jīng)引起的生理、心理和社會適應(yīng)的功能殘損（impairment）、殘疾（disability）和殘障（handicap）；恢復(fù)患者的學(xué)業(yè)、職業(yè)、人際交往、生活自我料理等病前社會角色功能。當(dāng)代概念的康復(fù)，已拓展到“調(diào)整周圍環(huán)境和社會條件”的層面，還包括糾正和處理疾病繼發(fā)的觀念、情緒、行為的紊亂，即心理健康的促進(jìn)；尤其是將提高生活質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)“平等機(jī)會”和“社會一體化”列入了康復(fù)的總目標(biāo)?！跋?、勇于關(guān)愛”的口號就體現(xiàn)了這一精神?？祻?fù)服務(wù)的主要對象是慢性疾病患者和殘疾人。在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，目前主要是那些呈慢性病程的高復(fù)發(fā)率、高致殘率的精神障礙者，如精神分裂癥、抑郁癥和老年性癡呆病人。主要服務(wù)的場合是社區(qū)，即社區(qū)康復(fù)（CBR）是主戰(zhàn)場。3精神病人的社區(qū)康復(fù)精神分裂癥屬病因未明但病程相對可預(yù)測的精神障礙。開展預(yù)防和康復(fù)的主要目標(biāo)是，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)干預(yù)，一旦有過一次發(fā)作后如何預(yù)防再一次發(fā)作，即防復(fù)發(fā)。預(yù)防這類精神障礙的復(fù)發(fā)，既要強(qiáng)調(diào)生物學(xué)預(yù)防手段（藥物維持治療）的不可替代的決定作用，又不能忽視心理社會干預(yù)方法（如個(gè)案管理、認(rèn)知行為治療、集體社會心理教育、社會技能訓(xùn)練等）的不可或缺的協(xié)同作用。

4國內(nèi)開展的幾種社區(qū)服務(wù)形式基層精神衛(wèi)生?？乒く熃M與職業(yè)康復(fù)家庭病床與隨訪服務(wù)家庭看護(hù)及社區(qū)自助社團(tuán)家庭教育及其他心理社會干預(yù)5原則和理念社區(qū)為基礎(chǔ)量體裁衣式充分尊重病人整合服務(wù)協(xié)同且持續(xù)6原則和理念主動性的個(gè)案管理系統(tǒng)就業(yè)為目標(biāo)適度調(diào)整環(huán)境條件強(qiáng)調(diào)情境評估重視技能訓(xùn)練7原則和理念強(qiáng)調(diào)病人的優(yōu)點(diǎn)專注于此時(shí)此地彼此尊重的伙伴關(guān)系鼓勵病人勇于嘗試，不要害怕失敗鼓勵獨(dú)立自主地生活與家屬建立伙伴關(guān)系以成果為導(dǎo)向8中國的精神衛(wèi)生政策9《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)精神衛(wèi)生工作的指導(dǎo)意見》

國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、教育部、公安部、民政部、司法部、財(cái)政部和中國殘聯(lián)合署2004年9月

10精神衛(wèi)生資源及其在全球的覆蓋比例*資源項(xiàng)目覆蓋比例%資源項(xiàng)目覆蓋比例%精神衛(wèi)生立法75.3特殊人群方案精神衛(wèi)生政策59.5少數(shù)民族17.3精神衛(wèi)生規(guī)劃69.7難民28.3社區(qū)規(guī)劃63.4災(zāi)后37.2基本藥品目錄75.3貧困群體15.1藥癮控制政策69.4老人47.8專項(xiàng)預(yù)算72.0兒童59.9基層保健，服務(wù)87.0信息收集培訓(xùn)59.1專項(xiàng)年報(bào)72.9非政府組織參與88.0流調(diào)，信息系統(tǒng)56.5*覆蓋比例指具備該項(xiàng)資源的國家的比例，WHO2001年年報(bào)11指導(dǎo)意見指導(dǎo)原則工作目標(biāo)組織領(lǐng)導(dǎo)重點(diǎn)人群干預(yù)精神病防治康復(fù)加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)加強(qiáng)科研和監(jiān)測依法保護(hù)患者權(quán)益

前言12五、加強(qiáng)精神疾病的治療與康復(fù)工作（一）建立健全精神衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)。地方各級人民政府要根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃，統(tǒng)籌規(guī)劃本地區(qū)現(xiàn)有各級各類精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，明確功能定位，實(shí)現(xiàn)資源整合。要按照精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，綜合醫(yī)院精神科為輔助，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和精神疾病社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)為依托的原則，建立健全精神衛(wèi)生服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)。尚未建立精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的省、自治區(qū)、直轄市要盡快建立，各市(地)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況建立專門機(jī)構(gòu)或指定綜合醫(yī)院承擔(dān)本地區(qū)精神疾病和心理行為問題的預(yù)防、治療與康復(fù)以及技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)工作?！笇?dǎo)意見13（二）加強(qiáng)社區(qū)和農(nóng)村精神衛(wèi)生工作。各地區(qū)要充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系在精神疾病患者治療與康復(fù)中的作用，根據(jù)實(shí)際情況在社區(qū)建立精神康復(fù)機(jī)構(gòu)，并納入社會福利發(fā)展計(jì)劃。要充分發(fā)揮各級殘聯(lián)的優(yōu)勢，與衛(wèi)生部門共同推廣社會化、綜合性、開放式精神疾病治療與康復(fù)模式，完善醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度，幫助精神疾病患者早日康復(fù)。要加強(qiáng)基層衛(wèi)生人員的培訓(xùn)，普及心理健康和精神衛(wèi)生防治知識，提高農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)精神疾病急救水平——指導(dǎo)意見14（三）加強(qiáng)重點(diǎn)精神疾病的治療與康復(fù)工作。要采取措施為精神分裂癥、抑郁癥及雙相情感障礙、老年性癡呆和抑郁等重點(diǎn)精神疾病患者提供適當(dāng)?shù)闹委熍c康復(fù)服務(wù)。加強(qiáng)精神疾病藥品的管理和供給工作，積極開展以藥物為主的綜合治療，不斷提高治療與康復(fù)水平。對精神疾病患者被關(guān)鎖(以無理的辦法限制其人身自由)情況進(jìn)行普查摸底,從治療、看護(hù)、資助等方面制訂可行的解鎖方案，積極進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療和定期隨訪。逐步提高精神疾病患者的社會適應(yīng)能力，使其回歸社會。把精神疾病患者中的貧困人群納入醫(yī)療救助范圍予以救助?！笇?dǎo)意見15全球疾病負(fù)擔(dān):伴殘生命年（YLD）排序病名％1抑郁癥11.92耳聾4.63缺鐵性貧血4.54慢性阻塞性肺病3.35酒依賴3.16骨關(guān)節(jié)炎3.07精神分裂癥2.88跌傷2.89雙相情感疾病2.510哮喘2.116全球疾病負(fù)擔(dān):伴殘生命年（YLD）15－44歲1抑郁癥16.4%2酒依賴5.5%3精神分裂癥4.9%4缺鐵性貧血4.9%5雙相情感疾病4.7%6耳聾3.8%7艾滋病2.8%8慢性阻塞性肺病2.4%9骨關(guān)節(jié)炎2.3%10車禍2.3%17精神衛(wèi)生工作原則1958年《指導(dǎo)意見》積極防治預(yù)防為主就地管理防治結(jié)合重點(diǎn)收容重點(diǎn)干預(yù)開放治療廣泛覆蓋依法管理181958—2000年中國的精神科機(jī)構(gòu)和病床數(shù)

(衛(wèi)生部資料)19中國精神衛(wèi)生資源年報(bào)*調(diào)研**推算機(jī)構(gòu)（所）5729691100－1200床位（千）113.6134.2150－170醫(yī)師（千）14.2N.A.16－18護(hù)士（千）27.3N.A.30－32*衛(wèi)生部，中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)，2001**中國精神衛(wèi)生服務(wù)調(diào)研，200220中國和全球精神衛(wèi)生資源比較中國全球*床位（／萬）1.03－1.384.36醫(yī)師（／10萬）1.27－1.473.96護(hù)士（／10萬）2.10－2.4212.63心理師（／10萬）N.A.6.43社工師（／10萬）N.A.3.50*WHO,2002年年報(bào)21指標(biāo)1公眾精神衛(wèi)生知曉率2005年 30％2010年 50％——指導(dǎo)意見22指標(biāo)2兒童青少年心理衛(wèi)生問題2005年 遏制上升趨勢2010年 患病率<12％——指導(dǎo)意見23指標(biāo)3精神分裂癥治療率2005年 50％2010年 60％——指導(dǎo)意見24指標(biāo)4精神病社區(qū)康復(fù)2005年 覆蓋 4億人口2010年 覆蓋 8億人口——指導(dǎo)意見25知曉率/治療率：自殺研究全國23個(gè)代表性監(jiān)測地區(qū)521例自殺死亡者“心理解剖”研究*PhillipsM,etal.Lancet,2002,359:83526自殺者的心理解剖結(jié)果

*PhillipsM,etal.Lancet,200227自殺者精神障礙的知曉率和治療率自殺前1月內(nèi)：曾就診17%

曾在精神/心理科就診7%

曾服用精神科藥物9%*PhillipsM,etal.Lancet,2002,359:83528重點(diǎn)人群婦女（三期）兒童（學(xué)校）老年（癡呆）災(zāi)后人群（試點(diǎn)）職業(yè)/監(jiān)管人群29重點(diǎn)疾病精神分裂癥抑郁癥／雙相疾病老年性癡呆30機(jī)遇“各級政府要切實(shí)負(fù)起責(zé)任，建立部門協(xié)調(diào)工作制度，根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，提出精神衛(wèi)生工作目標(biāo)，統(tǒng)籌規(guī)劃，采取措施，抓好落實(shí)”“要建立以政府為主的多渠道籌資的模式”，“安排必要的工作經(jīng)費(fèi)”“要落實(shí)對精神衛(wèi)生工作的補(bǔ)助政策”“改善精神衛(wèi)生工作專業(yè)技術(shù)人員的工作條件和生活待遇”31《中央轉(zhuǎn)移支付地方重性精神疾病防治隊(duì)伍建設(shè)項(xiàng)目》科技部增批《精神衛(wèi)生十五攻關(guān)項(xiàng)目》《精神衛(wèi)生立法》列入衛(wèi)生部2005年立法計(jì)劃幾個(gè)較大的政府動作32挑戰(zhàn)“精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要承擔(dān)本地區(qū)的精神疾病和心理行為問題的預(yù)防、治療與康復(fù)以及技術(shù)指導(dǎo)與培訓(xùn)工作”精神衛(wèi)生納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)非?？崎_展心理衛(wèi)生服務(wù)的競爭心理咨詢/治療師和社工師的競爭33衛(wèi)生系統(tǒng)的作用政府的參謀實(shí)施的生力軍項(xiàng)目的技術(shù)指導(dǎo)面臨新挑戰(zhàn)／新任務(wù)---科普、社區(qū)、團(tuán)隊(duì)34精神康復(fù)10條原則1．服務(wù)必須是綜合、持續(xù)、協(xié)調(diào)、合作并以患者為中心的；服務(wù)中對患者的生物學(xué)特質(zhì)、生物行為易感性、學(xué)習(xí)經(jīng)歷和資源，要抱尊重和積極的態(tài)度，相信患者總會盡其所能做到最佳程度。

——Craig和Liberman等，200335精神康復(fù)10條原則2．個(gè)體化服務(wù)的開展，關(guān)鍵要確定患者之障礙的不同分期與類型：如，患者是處在急性期、穩(wěn)定化期、穩(wěn)定期還是康復(fù)期；或是否為難治性病例。36精神康復(fù)10條原則3．延伸服務(wù)及與患者預(yù)定約診時(shí)，治療的動機(jī)并不是其本身固有的一種特性，而會被服務(wù)的提供方式和治療關(guān)系的質(zhì)量所激發(fā)。37精神康復(fù)10條原則4．從藥物治療到心理社會治療的整體系列服務(wù)中，參與的動機(jī)應(yīng)隨著每一位患者個(gè)體目標(biāo)相適合的治療而得到發(fā)展。

38精神康復(fù)10條原則5．要使患者及家庭成員和其他天然支持者，成為拓展治療及康復(fù)隊(duì)伍的積極參與者。因此，建議在最初階段就要有患者的天然支持系統(tǒng)介入到康復(fù)事業(yè)之中

39精神康復(fù)10條原則6．康復(fù)服務(wù)要與個(gè)體需求評估、患者的利弊強(qiáng)弱之處、神經(jīng)認(rèn)知功能以及個(gè)體自身目標(biāo)相聯(lián)系。40精神康復(fù)10條原則7．康復(fù)服務(wù)的要點(diǎn)之一，是為患者創(chuàng)造能獲得知識和技能的學(xué)習(xí)環(huán)境，這些知識和技能將會增強(qiáng)患者較高水平的功能，以及由此而來的較佳的生活質(zhì)量。41精神康復(fù)10條原則8．圍繞患者周邊的社會支持氛圍，要能代償他們的行為退縮、工具性技能的不足，以及神經(jīng)認(rèn)知和癥狀學(xué)表現(xiàn)的缺損，由此使患者獲得可被接受、正?；纳鐣吧鐓^(qū)角色功能。42精神康復(fù)10條原則9．認(rèn)知重建，或稱“腦訓(xùn)練”，可提供技能訓(xùn)練及其他康復(fù)服務(wù)的較高的平臺或起步點(diǎn)43精神康復(fù)10條原則10．整體性行為并非自動發(fā)生；相反，它需要有提供機(jī)會的計(jì)劃和程序，需要來自天然環(huán)境的鼓勵和強(qiáng)化，需要患者能應(yīng)用在診所或精神衛(wèi)生設(shè)施中所學(xué)到的技能。44展望今后可期待發(fā)展的精神康復(fù)新方法和新技術(shù)有：1.要發(fā)展疾病自理技能，如社會技能和獨(dú)立生活能力，使患者有更多責(zé)任感去監(jiān)測自身的癥狀并尋求早期及可供選擇的干預(yù)2.要開展更加個(gè)體化的功能評估，并將之與康復(fù)處方相聯(lián)系3.要將社交適應(yīng)學(xué)習(xí)與ACT技術(shù)和程序，整合到認(rèn)知行為治療中，教會患者如何適應(yīng)社區(qū)生活。4.要通過對認(rèn)知心理的持續(xù)測評，使專業(yè)人員確定如何代償和克服慢性精神分裂癥患者的共性或各自不同的認(rèn)知缺陷。5.要提供治療和康復(fù)過程中的家庭干預(yù)，并對此類需求開展服務(wù)和研究；由專業(yè)人員向家庭和照料者提供教育、技能訓(xùn)練和社會支持等項(xiàng)服務(wù)。45建議Craig和Liberman，2003