登革熱臨床診療

登革熱臨床診療概述流行情況病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機制與病理解剖臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷治療2021/3/102概述登革(dengue):

西班牙語,意指裝腔作勢。

描寫本病急性期由于關(guān)節(jié)疼痛,其步態(tài)好像裝腔作勢的樣子。2021/3/103概述登革熱是由登革病毒引起的，由伊蚊傳播的急性蟲媒傳染病。臨床以高熱、肌肉骨關(guān)節(jié)痛、極度乏力、皮疹、出血傾向、淋巴結(jié)腫大及白細胞減少為特征。重癥病例可發(fā)生嚴重內(nèi)出血、休克等。2021/3/104登革熱在全球分布全球有25億人有患登革熱的危險每年有5000萬到1億人感染登革病毒每年有50萬登革熱住院病例每年有2萬以上病例死于登革出血熱和登革休克綜合征2021/3/105流行情況國內(nèi)1873年我國廈門發(fā)生登革熱(75％以上居民發(fā)病)1917年1944年1978年廣東省佛山市石灣鎮(zhèn)突發(fā)登革熱流行；1979年海南島開始出現(xiàn)登革熱流行；1993年以后每4~5年流行一次。2021/3/1061991-2013年全國登革熱病例20125754009.1-6912021/3/1072011年全國登革熱本地感染與輸入性病例地理分布2021/3/108

病原學(xué)

歸屬和結(jié)構(gòu)：為黃病毒科黃病毒屬，單股正鏈RNA-Virus外膜含型、群特異性抗原（脂蛋白）目前常用C6/36細胞株來分離登革病毒

分型：

四個血清型：ⅠⅡⅢⅣ，四型之間有交叉免疫反應(yīng)。Ⅱ型的出血、大出血及死亡率高于其他型2021/3/109病原學(xué)抵抗力：不耐熱，60度30min，或100度2min均可滅活，耐低溫和干燥,

－70℃或冷凍干燥4℃可長期保存不耐酸，乳酸、高錳酸鉀均可滅活乙醚、紫外線、0.05%福爾馬林都可以滅活。2021/3/1010流行病學(xué)傳染源患者和隱性感染者；無病毒攜帶者及慢性患者；在發(fā)病前6～18小時至病程第6天，可使叮咬的伊蚊受染；輕型患者數(shù)量為典型患者的10倍；隱性感染者為人群的1/3；隱性感染者多,可能是重要的傳染源。2021/3/1011流行病學(xué)傳播媒介

主要是埃及伊蚊和白伊蚊廣東、太平洋-----白紋伊蚊海南、東南亞------埃及伊蚊儲存宿主2021/3/1012埃及伊蚊2021/3/1013白蚊伊蚊2021/3/10142021/3/10152021/3/1016流行病學(xué)

易感性與免疫力年齡：人群普遍易感，以青壯年居多免疫力：同型1-4年異型短暫2021/3/1017登革熱病例年齡分布2021/3/1018流行病學(xué)

流行特征地方性：在熱帶、亞熱帶地域；季節(jié)性：夏秋季；輸入性：突然性：

傳播迅速，發(fā)病率高，病死率低；

周期性：

3～5年；其他：多首發(fā)于市鎮(zhèn)，后向農(nóng)村蔓延。2021/3/1019發(fā)病月份分布，1990-20108~10月報告病例占92.4%7~11月報告病例占99.1%2021/3/1020

流行病學(xué)

有利于DF流行的因素登革熱病毒（帶毒蚊、人、獸）輸入自然氣候伊蚊密度屋內(nèi)處積水容器居民養(yǎng)花、養(yǎng)蓮建筑工地積水水缸積水2021/3/1021

DFV

毛細血管內(nèi)皮細胞、單核吞噬細胞系統(tǒng)第一次病毒血癥單核吞噬細胞系統(tǒng)、LN、第二次病毒血癥（發(fā)熱、疼痛）

Ig骨髓抑制免疫復(fù)合物T細胞激活

激活補體系統(tǒng)

WBC↓PLT↓血管通透性↑多種細胞因子

出血皮疹系列免疫反應(yīng)發(fā)病機制

2021/3/1022

病理改變肝腎心腦退行性變。心內(nèi)膜、心包、胸膜、腹膜、皮膚粘膜、肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)等組織不同程度出血。皮疹內(nèi)小血管病變。腦型見蛛網(wǎng)膜下腔和腦實質(zhì)灶性出血，腦水腫及腦軟化。重型患者可有肝小葉中央灶性壞死及淤膽，小葉性肺炎和間質(zhì)性肺炎等。2021/3/1023

臨床分型

典型登革熱登革熱(1997)登革出血熱登革休克綜合癥普通登革熱登革熱2009指南

重癥登革熱2021/3/1024臨床表現(xiàn)

潛伏期3～15天，通常為5～8天。

分急性發(fā)熱期、極期和恢復(fù)期三期。1、發(fā)熱（持續(xù)5-7天）

所有病人幾乎都有突起發(fā)熱,

高熱占多數(shù),熱型以不規(guī)則熱為主,其次以弛張熱,稽留熱,雙峰熱占10%以下.70%病人熱前先有畏寒感。2021/3/10252021/3/1026臨床表現(xiàn)2、全身疼痛和毒血癥狀頭痛，肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛，但外觀無紅腫。消化道癥狀可有食欲下降，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉或便秘。脈搏早期加快，后期變緩。嚴重者疲乏無力呈衰竭狀態(tài)。

2021/3/10272021/3/10282021/3/10292021/3/10302021/3/10313、皮疹：第3～6天形態(tài)多樣?？赏瑫r出現(xiàn)兩種或多種皮疹。多先見于軀干，然后逐漸向四肢，頭面部蔓延，最后分布于全身皮膚。多有癢感，大部分不脫屑，持續(xù)3～5天后逐漸消退。2021/3/10322021/3/10332021/3/10342021/3/10352021/3/10362021/3/10372021/3/10382021/3/10392021/3/10402021/3/10412021/3/10422021/3/10434、出血：第5～8天25％～50％病例有不同程度的出血現(xiàn)象。注射部位有瘀點，皮下出血（出血點，紫癜，瘀斑、血腫），牙齦出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿及陰道出血等。2021/3/10442021/3/10452021/3/10462021/3/10472021/3/10485、其他面部潮紅，咽喉炎，咳嗽，皮膚過敏，味覺紊亂等。可有淺表淋巴結(jié)腫大。約1/4病例有肝臟腫大，個別病例可出現(xiàn)黃疸。恢復(fù)期少數(shù)患者出現(xiàn)抑郁等。束臂試驗陽性。2021/3/10492021/3/1050978例DF主要癥狀、體征(2002）癥狀體征病例數(shù)%發(fā)熱978100頭痛89391.31全身酸痛67569.02皮疹57959.2骨痛48449.49腰痛16116.46淋巴結(jié)腫大949.61皮膚瘙癢13413.7腹瀉959.71腔道出血414.192021/3/1051重癥登革熱的特征

臨床特征：嚴重的出血、血漿滲漏及器官損傷包括以下三種類型：登革出血熱登革休克綜合癥其他重癥病例2021/3/1052登革出血熱(DHF)

臨床特征：高熱明顯出血傾向血液濃縮血小板減少

血漿滲漏表現(xiàn)：腹胸水、膽囊壁增厚低蛋白血癥

HCT超過正常值20%以上2021/3/1053登革出血熱嚴重程度分級Ⅰ級：有發(fā)熱、皮疹、束臂試驗陽性、血小板減少、血液濃縮等

Ⅱ級：除有Ⅰ級的表現(xiàn)外，伴有出血

Ⅲ級：有輕中度休克（血壓下降、脈速、皮膚濕冷、煩躁等）

Ⅳ級:深度休克，血壓和脈搏測不出2021/3/10542021/3/1055登革休克綜合征

DHF基礎(chǔ)上出現(xiàn)循環(huán)衰竭表現(xiàn)：心動過速、四肢濕冷毛細血管再充盈時間延長大于3秒脈搏弱或測不到脈壓縮小或期測不到血壓等休克表現(xiàn)2021/3/1056其他重癥登革熱病例

血漿滲漏所致的休克呼吸窘迫綜合征嚴重內(nèi)出血腦炎

肝衰竭急性腎功能衰竭2021/3/1057登革熱早期診斷指標生活在DF流行區(qū)或發(fā)病前15天內(nèi)去過DF流行區(qū)，發(fā)病于夏秋季；急起發(fā)熱、頭痛、眶痛、肌肉痛、關(guān)節(jié)痛、皮疹、出血表現(xiàn)；束臂試驗陽性；白細胞發(fā)病早期顯著減少，中性粒細胞和單核細胞絕對計數(shù)低；AST及ALT水平升高；血小板下降，1/2~3/4病例減少。2021/3/1058重癥登革熱高危人群

1.二次感染患者

2.伴有基礎(chǔ)疾病者3.嬰幼兒

4.65歲以上的老人5．營養(yǎng)不良或肥胖者

6.孕婦2021/3/1059重癥登革熱的預(yù)兆退熱期前后病情惡化嚴重腹部疼痛持續(xù)嘔吐四肢濕冷昏睡或易怒/煩躁不安出血（黑便或嘔吐咖啡樣物）少尿肝腫大>2cm2021/3/1060重癥登革熱早期預(yù)測指標熱退后癥狀無改善或加重血小板顯著下降A(chǔ)ST明顯升高HCT升高發(fā)熱病人面部潮紅但無感冒癥狀束臂試驗陽性2021/3/1061小兒登革熱的臨床特點

1）登革熱發(fā)病率低，但登革出血熱比例高；2）消化道、呼吸道癥狀明顯;一半病人有惡心、嘔吐54％的病兒有咳嗽3）皮疹發(fā)生率高達80％以上，易與其他發(fā)熱出疹性疾病混淆。2021/3/1062實驗室檢查

1、周圍血象和尿糞常規(guī)WBC↓↓、N%↓、PLT↓可有血細胞比容增高（>20%），或血紅蛋白升高部分病例尿中蛋白和紅細胞大便潛血陽性2021/3/10632、生化及其它檢查

DFALT，AST，CK，LDH升高，少數(shù)有總膽紅素增高。

DHFPT及APTT時間延長。纖維蛋白原，凝血酶原及凝血因子顯著降低。血清補體水平特別是C3下降。低蛋白血癥，低鈉血癥，低鉀血癥，BUN升高。2021/3/1064

腦脊液檢查

壓力升高，白細胞和蛋白正?；蜉p度增加，糖和氯化物正常。2021/3/10653．病原學(xué)檢查血清學(xué)檢查（1）補體結(jié)合試驗和血凝抑制試驗：單份血清補體結(jié)合試驗效價超過1：32血凝抑制試驗效價超過1：1280雙份血清恢復(fù)期抗體效價比急性期高4倍以上可以確診（2）免疫層析法和ELISA方法檢測DEV-IgM和IgG。（3）免疫熒光法：檢測血清，肝組織及尸解組織的病毒抗原。2021/3/1066

病毒檢測（1）病毒分離起病1~5天可進行血清型別鑒定（2）RT-PCR檢測DEV-RNA：檢測血清和組織的病毒核酸敏感性高于病毒分離可快速診斷并鑒定型別2021/3/1067項目病例數(shù)%WBC減少61162.47PLT減少60962.26Hb減少525.32TBili升高333.37ALT升高70872.39AST升高85387.21CK升高29830.47LDH升高43444.38血清K+減少17117.48978例DF患者實驗室檢查

2021/3/10684、影像學(xué)檢查CT或胸片

一側(cè)或雙側(cè)胸水間質(zhì)性肺炎B超肝脾腫大膽囊壁一過性增厚心包、腹腔和盆腔積液CT和核磁共振腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出2021/3/1069彩色B超檢查結(jié)果發(fā)病第5天發(fā)病第13天2021/3/1070診斷要點流行病學(xué)資料流行地區(qū)、流行季節(jié)15天內(nèi)去過或來自流行區(qū)臨床特征實驗室檢查2021/3/1071診斷類型疑似病例臨床診斷病例實驗室診斷病例2021/3/1072疑似病例

流行病學(xué)資料典型癥狀及體征2021/3/1073臨床診斷病例疑似病例加血常規(guī)：血小板減少，白細胞總數(shù)減少（登革熱流行已確定時）或再加單份血清特異性IgG抗體陽性（散發(fā)病例或流行尚未確定時）2021/3/1074實驗室診斷病例臨床診斷病例加以下任一項：血清特異性IgM抗體陽性,或IgG陽性恢復(fù)期血清IgG抗體比急性期有4倍以上增長從急性期病人血清、血漿、腦脊液或尸解臟器中分離到病毒或檢測到抗原RT-PCR檢測登革病毒RNA或測出相關(guān)基因系列2021/3/1075鑒別診斷發(fā)熱伴出血疾病基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征)、鉤端螺旋體病發(fā)熱伴皮疹疾病麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病腦病表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染白細胞及血小板減低血液系統(tǒng)疾病急性中毒、重型藥物過敏反應(yīng)2021/3/1076要點登革熱流行性出血熱猩紅熱麻疹傳單流行季節(jié)８-１０月4-5、1０-11月冬春季冬春季無前驅(qū)期不明顯明顯咽痛上炎上炎皮疹多形態(tài)充血、出血彌漫性充血斑丘疹多形態(tài)出疹時間３-５天３-５天２天４天4-6天出疹順序軀干到四肢上身、四肢一齊出頭面至軀干至四肢軀干疹退脫屑－－大片糠屑樣－結(jié)膜充血＋＋－＋＋、分泌物增多＋2021/3/1077球結(jié)膜水腫+＋＋－＋－咽充血＋±＋、有分泌物＋＋＋＋ＷＢＣ下降正常或升高升高下降或正常正?；蛏撸拢校孟陆迪陆嫡ＵＯ陆党鲅獌A向＋∽＋＋＋＋∽＋＋＋－－－休克重型有有－－－腎損害少常見－－－抗生素治療無效無效有效無效無效要點登革熱流行性出血熱猩紅熱麻疹傳單2021/3/1078并發(fā)癥消化道出血、陰道出血等中毒性肝炎精神異常病毒性心肌炎急性腎炎、尿毒癥急性血管內(nèi)溶血輸液過量、電解質(zhì)及酸堿失衡二重感染2021/3/1079治療

治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早就地治療。

具體治療措施:對癥支持治療、預(yù)防性治療。2021/3/1080治療1、隔離：防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；2、一般治療急性期臥床休息；清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；對典型和重型病例應(yīng)加強護理；注意口腔和皮膚清潔；保持一定的尿量和大便通暢監(jiān)測神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等。

2021/3/1081治療1、降溫：物理降溫冰敷、酒精拭浴。藥物降溫

止痛退熱藥物，慎用，可誘發(fā)急性血管內(nèi)溶血或因大量出汗而引起虛脫。腎上腺皮質(zhì)激素對高熱不退及毒血癥狀嚴重或休克者，可短期應(yīng)用小劑量。2021/3/1082治療2、補液：對出汗多、嘔吐、腹瀉者，先作口服補液；必要時應(yīng)采用靜脈補液；糾正脫水、低血鉀和代謝性酸中毒；不宜大量補液以防誘發(fā)腦水腫、顱內(nèi)高壓征、腦疝的可能性。2021/3/1083治療

3、降低顱內(nèi)壓：對劇烈頭痛、出現(xiàn)顱內(nèi)高壓征的病例對呼吸中樞受抑制的病人，及時應(yīng)用人工呼吸機治療監(jiān)測心