腦梗塞的護理查房

腦堵塞護理查房第一頁，共29頁。

時間：年4月22日地點：神經(jīng)內(nèi)科護士辦公室主持人：黃愛武主講人：張小葭參加人員：本科室全體護理人員第二頁，共29頁。目錄1腦堵塞概述2患者病情介紹3患者的主要治療措施4護理診斷5護理措施及護理評價6安康教育7出院指導第三頁，共29頁。

概述病因腦堵塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使部分血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦堵塞的主要因素有：高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥、喜食肥肉，許多病人有家族史。多見于45～70歲中老年人。第四頁，共29頁。分類腦栓塞：各種栓子〔血流中異常的固體，液體，氣體〕沿血液循環(huán)進入腦動脈腦血栓：顱內(nèi)外供給腦組織的動脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此根底上形成血栓，

第五頁，共29頁。前兆病癥腦堵塞的病人多在安靜休息時發(fā)病，有的病人一覺悟來，發(fā)現(xiàn)口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃東西掉飯粒，舉不動筷子，這就是發(fā)生了腦堵塞，常使人猝不及防。只有部分病人發(fā)病前有肢體麻木感，說話不清，一過性眼前發(fā)黑，頭暈或眩暈，惡心，血壓波動(可以升高或偏低)等短暫腦缺血的病癥。這些前兆病癥一般很細微，持續(xù)時間短暫，常常被人無視。第六頁，共29頁。臨床表現(xiàn)常見的臨床表現(xiàn)：局限性抽搐，偏盲，偏癱，偏身感覺障礙，失語等，意識障礙較輕且很快恢復。嚴重者可突起昏迷，可因腦水腫或顱內(nèi)出血，發(fā)生腦疝而死亡。第七頁，共29頁。治療措施早期溶栓腦保護治療調(diào)整血壓抗血小板聚集治療防止腦水腫高壓氧艙治療

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現(xiàn)病史患者曾繁實，男性，77歲，主訴：因頭暈、頭痛伴嘔吐4天入院時間：年3月29日16點50分由平車推送入院。病例介紹：患者訴4天前起無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，呈持續(xù)性，頭頂部脹痛感，未向他處放射，伴視物旋轉，惡心、嘔吐數(shù)次，均為胃內(nèi)容物，非噴射性，未見咖啡色樣液體，伴有全身乏力、行走踩棉花感，但尚能拄拐行走，無發(fā)熱咳嗽，無耳鳴眼花，無視物黑曚及重影，無肢體活動障礙及麻木，無行走偏斜，無意識改變及大小便失禁等。于3月28日晚上至我院急診就診，當時回絕頭顱CT檢查，予“疏血通〞及“ATP〞、“維生素B6〞靜滴、“伊托比利〞及“血絡通〞口服，病癥無明顯緩解，遂于今日再次至我院門診就診，查頭顱CT考慮右側顳葉腦梗死，體查：T37℃P80次/分R20次/分BP180/100mmHg痛苦面容，雙肺呼吸音粗，無干濕啰音，心率80次/分，律齊，無雜音。腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫。?？魄闆r：神志清楚，檢查合作，計算力、理解力正常，遠近記憶力尚可，吐詞清楚，飲水無嗆咳，雙側瞳孔等大等圓，，對光反射靈敏，眼球活動可，無眼震。頸軟，口角無歪斜，伸舌不偏，咽反射正常。雙上肢肌力正常，雙下肢肌力4級，四肢肌張力正常。四肢痛溫覺正常，雙下肢腱反射正常，左側巴氏征〔±〕，右側克氏、布氏、巴氏征陰性，兩側指鼻試驗、跟膝脛試驗不配合。第九頁，共29頁。

疾病史：體健，否認“高血壓病〞、“冠心病〞、“糖尿病〞病史過敏史：否認食物藥物過敏史。傳染病史：否認“肝炎〞、“結核〞、“傷寒〞等傳染病史及接觸史,預防接種史不詳。手術外傷史：無重大外傷、手術史輸血史：無。既往史第十頁，共29頁。實驗室檢查異常指標頭部核磁共振示:1.雙側小腦、腦干、右側顳葉深部、右側丘腦多發(fā)急性腦梗死2.腦萎縮伴腦白質(zhì)稀疏3.雙側頸內(nèi)動脈、椎基底動脈、大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈廣泛粥樣硬化并管腔不同程度狹窄。頸部血管彩超示：頸部血管彩超示雙側頸動脈硬化并多發(fā)粥樣斑塊形成，左側椎動脈內(nèi)中膜毛糙、增厚并部分狹窄，左側椎動脈雙向血流頻譜改變，考慮左鎖骨下動脈盜血綜合癥，右椎動脈測不到。心臟彩超提示：二、三尖瓣及主動脈瓣輕度返流，左心收縮功能測值正常，順應性下降。第十一頁，共29頁。實驗室檢查異常指標血常規(guī)：WBC12.9×10/L，N89%，電解質(zhì)示，血脂：，，，輸血常規(guī)：梅毒抗體陽性CRP：＜10mg/l，TRUST試驗：〔+〕第十二頁，共29頁。入院診斷1.腦梗死〔右側顳葉〕2.頭痛查因①高血壓病？②顱內(nèi)占位性病變？第十三頁，共29頁。主要治療抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片降脂及穩(wěn)定斑塊：阿托伐他汀鈣20mgqd脫水降顱壓：甘露醇及甘油果糖交替控制血壓：改善腦循環(huán)：腦塞胺，NS250,長春西汀30mgQD,NS250,腦苷肌肽6mlQD去除氧自由基：NS100MI,依達拉奉30mg靜滴抗感染治療：NS100MI,頭孢美唑抗梅毒治療：NS3ml,氨芐青霉素120萬單位肌注QW，予體液隔離第十四頁，共29頁。護理診斷1.頭痛：與血壓升高有關2.便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與機體需要，疾病消耗有關4.軀體挪動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動不靈有關5.焦慮/恐懼：與擔憂疾病預后及用藥費用有關6.知識缺乏:缺乏腦堵塞疾病的相關飲食，藥物治療的相關知識7.自理才能缺陷：與肢體無力有關—第十五頁，共29頁。護理診斷8.有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，意識改變有關9.有皮膚完好性受損的危險：與長期臥床，年老體弱有關10.潛在并發(fā)癥：出血與患者應用降纖藥及抗血小板聚集的藥物有關：第十六頁，共29頁。護理措施及護理評價1.頭痛：與血壓升高有關護理措施1〕心理護理，評估病人頭暈頭痛的情況，持續(xù)時間，防止跌倒，變換體位動作要慢;2〕保持病室安靜，光線柔和，防止勞累，情緒緊張，囑病人合理安排休息，放慢生活節(jié)奏，戒煙限酒養(yǎng)成良好的飲食習慣3〕用藥護理，遵醫(yī)囑給予降壓藥治療，測量用藥后的血壓，判斷療效，觀察用藥副作用。堅持服用降壓藥，不得隨意增減藥量護理評價病人能自我調(diào)節(jié)情緒，能遵醫(yī)囑用藥，頭痛頭暈病癥明顯緩解。第十七頁，共29頁。護理措施及護理評價2.便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關護理措施1〕行順時針腹部按摩，適當增加活動量以刺激腸蠕動2〕鼓勵患者多飲溫開水，每天至少喝1500~2000ml的液體3〕增加飲食中的纖維素含量，并介紹含纖維素多的食物種類；。講解飲食平衡的重要性。4〕建議早餐前30分鐘喝一杯水，可刺激排便5〕要強調(diào)防止排便時用力，以預防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。6〕病人排便期間，提供平安而隱蔽的環(huán)境，并防止干擾。7〕必要時按醫(yī)囑使用緩瀉劑。8〕鼓勵病人養(yǎng)成定時排便習慣。護理評價患者每天排便一次。第十八頁，共29頁。護理措施及護理評價3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與機體需要，疾病消耗有關護理措施根據(jù)患者的理想體重及活動量，參照生活習慣等因素計算每日所需熱量及碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，制定合理的飲食方案。講解合理飲食與疾病治療的關系，囑患者按時、按量進餐。加強口腔護理，保持口腔潮濕、清潔以增進食欲。定期測量體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)變化。護理評價患者進食情況好，體重無明顯變化，生化指標根本正常第十九頁，共29頁。護理措施及護理評價4.軀體挪動障礙:與腦血栓損傷神經(jīng)引起肢體活動不靈有關護理措施1〕安置舒適的體位，患肢保持功能位。2〕向家屬講解功能鍛煉與疾病恢復的關系，指導進展患肢被動功能鍛煉。3〕按摩患側肢體，幫助病人癱瘓肢體進展伸屈活動，幫病人經(jīng)常用熱水浸泡患側肢體，促進其血液循環(huán)；肢體被動運動方法是從小到大，循序漸進。4〕告知患者前半年鍛煉的正要性。護理評價現(xiàn)患者肢體肌力較前改善。第二十頁，共29頁。護理措施及護理評價5.焦慮/恐懼：與擔憂疾病預后及用藥費用有關護理措施：加強心理護理，關心病人，指導病人正確服藥配合治療，講解本病的預后效果，鼓勵病人做力所能及的事情，抑制不良嗜好，合理飲食，多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、大棗、豆類、食醋等，積極防治高血壓，糖尿病，冠心病等。護理評價：適當鍛煉，保證有充足的睡眠。第二十一頁，共29頁。護理措施及護理評價6.知識缺乏:缺乏腦堵塞疾病的相關飲食，藥物治療的相關知識護理措施：1〕向病人及家屬講解疾病的相關知識，講解高血壓，糖尿病對安康的危害；2〕指導病人學會自我心理調(diào)節(jié)，保持樂觀情緒，合理飲食，多食含纖維素和維生素C的食物；3〕日常生活中保證足量飲水，“睡前一杯水，起床一杯水〞，少食肥膩油炸食品；4〕定期門診復查，氣候變化要注意保暖防止感冒。護理評價：病人能正確服藥，飲食清淡，理解腦堵塞的相關知識。第二十二頁，共29頁。護理措施及護理評價7.自理才能缺陷：與肢體無力有關護理措施協(xié)助病人完成自理活動，鼓勵病人尋求幫助。將病人經(jīng)常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。呼叫器放在病人手邊，聽到鈴聲立即予以答復。恢復期鼓勵病人獨立完成生活自理活動，以增進病人自我照顧的才能和信心，以適應回歸家庭和社會的需要，進步生存質(zhì)量。護理評價患者在家屬的幫助下能完成洗刷，進餐，在家屬的攙扶下可以床邊活動。第二十三頁，共29頁。護理措施及護理評價8.有受傷的危險：與突發(fā)眩暈，意識改變有關護理措施：保持病室環(huán)境安靜，地面干凈。按醫(yī)囑服用降壓藥。服用兩種以上降壓藥之間間隔時間不少于20min,降壓藥后如有暈厥，惡心，乏力時，立即平臥，頭低足高位，促進靜脈回流，增加腦部血流量，服藥后不要站立太久。洗澡時間不宜太長，起床后靜坐十秒，靜坐十秒后站立，站立十秒后邁步，防止摔倒。外出時要有人陪伴。護理評價：病人未發(fā)生摔倒暈厥現(xiàn)象第二十四頁，共29頁。護理措施及護理評價9.皮膚完好性受損的危險：與長期臥床有關護理措施1〕保持床單位枯燥整潔。2〕加強翻身拍背q2h，適當按摩骨隆突處。3〕進高蛋白高維生素富熱量食物。4〕每日溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品。5〕靜脈輸注刺激性藥品時注意做好靜脈保護。護理評價患者住院期間皮膚完好無破損第二十五頁，共29頁。護理措施及護理評價10.潛在并發(fā)癥：出血與患者應用降纖藥及抗血小板聚集的藥物有關：護理措施1〕親密觀察患者口腔黏膜等處有無出血。2〕親密觀察患者大小便情況注意有無內(nèi)臟出血。3〕觀察有無惡心、嘔吐、頭痛等出血病癥。如有異常及時通知醫(yī)生。護理評價患者住院期間，無腦出血及內(nèi)臟出血傾向。第二十六頁，共29頁。安康教育1．心理指導要穩(wěn)定情緒，振奮精神，進步生活樂趣，持之以恒投身安康鍛煉。2．飲食指導⑴以低脂、低膽固醇、低鹽〔高血壓者〕、適量碳水化合物、豐富維生素為原那么。少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動物內(nèi)臟及糖果甜食等；多吃瘦肉、魚蝦、豆制品、新穎蔬菜水果和含碘食物，提倡食用植物油。⑵控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。⑶適當飲茶。因為茶中含有兒茶酚胺、茶堿以及多種維生素，可增加血管韌性，改善血液循環(huán)。⑷戒煙酒。煙草中尼古丁可引起血管痙攣，造成血管壁損傷；長期飲酒導致血壓升高。3．休息、活動指導⑴急性期臥床休息，為防止腦血流減少，應取平臥位，頭部不宜抬高。⑵病情答應及早進展床上、床邊及下床活動，主動運動患肢