多囊卵巢綜合癥的圍孕期管理

二胎時(shí)代的不孕問(wèn)題之

——排卵障礙第一頁(yè)，共30頁(yè)。WHOII李力，喬杰.?實(shí)用生殖醫(yī)學(xué)?.;239LieFongS,etal.EurJObstetGynecolReprodBiol.Mar;186:75-9.(~10%)FSH和LH和E2

低促性腺激素性無(wú)排卵正常促性腺激素性無(wú)排卵高促性腺激素性無(wú)排卵(~85%)(~5%)FSH和LH和E2

FSH和LH和E2

PCOS6血清促性腺激素程度血清E2程度(~10%)(~5%)(~85%)WHOIWHOIII排卵障礙分類(lèi)第二頁(yè)，共30頁(yè)。

月經(jīng)稀發(fā)多毛肥胖不孕1935年Stein和Leventhal歸納一類(lèi)以閉經(jīng)、多毛、肥胖及不孕為特點(diǎn)的疾病，稱(chēng)之為Stein-Leventhal綜合征〔S-L綜合征〕。解剖病理特征：卵巢增大、白膜增厚、多個(gè)不同發(fā)育階段的卵泡，并伴有顆粒細(xì)胞黃素化。代謝綜合征蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物等物質(zhì)發(fā)生代謝紊亂第三頁(yè)，共30頁(yè)。PCOS患者不孕發(fā)生率顯著高于正常婦女4王增杰.遼寧:中國(guó)醫(yī)科大學(xué).:1-38.PCOS組對(duì)照組27.83%11.81%不孕癥發(fā)生率〔%〕第四頁(yè)，共30頁(yè)。PCOS患者的圍孕期管理曲軍英2018-4-20福州第五頁(yè)，共30頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)

?多囊卵巢綜合征中國(guó)指南?2018初潮后2年仍月經(jīng)異常雄激素過(guò)高表現(xiàn)或者超聲提示PCOM除外其他引起高雄激素或排卵障礙的原發(fā)病青春期患者必須具備以上4項(xiàng)可能伴有代謝障礙——非指南規(guī)定，但是重要的臨床現(xiàn)象第六頁(yè)，共30頁(yè)。排除診斷

〔是確診PCOS的必要條件〕——2018指南庫(kù)欣綜合征非典型腎上腺皮質(zhì)增生分泌雄激素腫瘤〔卵巢、腎上腺、滋養(yǎng)細(xì)胞〕其他：遺傳性多毛、藥物性卵巢非多囊性排卵障礙：卵巢功能不全、高泌乳素-垂體瘤、下丘腦性閉經(jīng)自身免疫性疾?。嚎辜谞钕倏贵w、抗卵巢抗體、……子宮性月經(jīng)稀少：宮腔粘連第七頁(yè)，共30頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)高雄激素：TT>2倍，雄烯二酮、FAI、皮質(zhì)醇、ACTH刺激試驗(yàn)、孕酮卵巢功能：AMH明顯增高、正促性腺激素

較低E2LH／FSH>2、PRL、TSH、甲狀腺功能代謝指標(biāo)：

OGTT、胰島素釋放試驗(yàn)、血脂、肝功能BMI、血壓第八頁(yè)，共30頁(yè)。病理生理的關(guān)鍵點(diǎn)排卵障礙——不僅是解剖學(xué)的改變高雄代謝綜合癥————涉及全身的內(nèi)分泌／代謝紊亂PCOS是II型糖尿病、心血管疾病、妊娠期糖尿病、妊娠高血壓綜合征以及子宮內(nèi)膜癌的重要危險(xiǎn)因素。第九頁(yè)，共30頁(yè)。PCOS不孕癥患者患者的治療步驟中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組及專(zhuān)家指南組.中華婦產(chǎn)科雜志2018;53(1):2-6.預(yù)處理促排卵失敗黃體支持促排卵成功生活方式干預(yù)調(diào)整月經(jīng)周期高雄激素治療胰島素抵抗治療地屈孕酮微?；S體酮……克羅米芬來(lái)曲唑促性腺激素IVF-ET10預(yù)處理促排卵治療促排卵成功促排卵失敗黃體支持第十頁(yè)，共30頁(yè)。PCOS不孕癥患者促排卵前預(yù)處理11PCOS促排卵前預(yù)處理中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組及專(zhuān)家指南組.中華婦產(chǎn)科雜志2018;53(1):2-6.第十一頁(yè)，共30頁(yè)。改善代謝不良狀態(tài)控制體重調(diào)整飲食、情緒、作息習(xí)慣“食物－腸道菌群－腸激素－下丘腦軸〞對(duì)垂體－性腺軸的影響理論胰島素增敏劑：二甲雙胍、比格列酮〔非孕〕第十二頁(yè)，共30頁(yè)。警覺(jué)胰島素抵抗！機(jī)體對(duì)胰島素敏感性下降胰島素降血糖的才能降低身體組織對(duì)葡萄糖的利用障礙糖尿病、高血壓、血脂異常、肥胖根本原因：是胰島素抵抗第十三頁(yè)，共30頁(yè)。正常人的胰島素〔及C肽〕的釋放曲線0?123小時(shí)

胰島素miu/ml8-20空腹的5-10倍逐漸恢復(fù)到空腹程度血糖－5.5＜－mg/dl〔60-99〕〔＜200〕〔60-139〕第十四頁(yè)，共30頁(yè)。高雄激素程度的處理COC：含有環(huán)丙孕酮、屈螺酮的OC－－－達(dá)因35、憂思明螺內(nèi)脂地塞米松卵巢打孔第十五頁(yè)，共30頁(yè)。高雄激素的鑒別診斷正常卵泡期血清睪酮濃度平均為，如超過(guò)0.7ng/m1(等于2.44nmol/L)，即稱(chēng)為高雄激素血癥。雄激素腫瘤可以高于2倍以上來(lái)源于多囊卵巢綜合征者約占34%，其次為腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，占29%，少數(shù)見(jiàn)于卵泡膜增生和腎上腺皮質(zhì)增生；約28%來(lái)源不明。根底孕酮、17-羥孕酮程度升高，并受ACTH試驗(yàn)影響第十六頁(yè)，共30頁(yè)。鑒別雄激素來(lái)源ACTH興奮試驗(yàn)：鑒別病變來(lái)源于卵巢或腎上腺皮質(zhì)肌注ACTH20mg，注射前、后分別測(cè)定24小時(shí)尿17—酮及17—羥類(lèi)固醇排泄量。如注射后的排泄量明顯增高，那么證明腎上腺皮質(zhì)功能異常；如注射前后排泄量無(wú)明顯變化，那么提示病變?cè)诼殉病５厝姿梢种圃囼?yàn)：庫(kù)欣綜合征、腫瘤，均不能被抑制第十七頁(yè)，共30頁(yè)。雄激素生物活性Testosterone睪酮 100 5α-dihydrotestosterone(DHT)5α-雙氫睪酮 90 Androstanediol 雄甾60 Androstenedione 雄烯二酮20 Dehydroepiandrosterone去氫表雄酮 10 Androsterone 雄酮10 第十八頁(yè)，共30頁(yè)。調(diào)整月經(jīng)周期對(duì)于周期短于2個(gè)月者，可以期待自然排卵后半周期補(bǔ)充孕激素：對(duì)垂體抑制較小，對(duì)代謝影響小，用于E較高者地屈孕酮、微粒化黃體酮、甲羥孕酮、黃體酮E-P續(xù)貫：〔用于底雌激素者〕芬嗎通1－2/10,克齡蒙短效OC：〔抑制雄激素程度、抑制內(nèi)膜增生、避孕〕達(dá)因35、憂思明第十九頁(yè)，共30頁(yè)。促排卵治療一線方案：CC50－150mg／d＊5－／d＊5〔超說(shuō)明書(shū)使用〕二線治療：CC＋HMG＋HCGGnRHa＋FSH＋HCGIVF-ET第二十頁(yè)，共30頁(yè)。一線促排卵治療—克羅米芬用法

從自然月經(jīng)或撤退〔黃體酮20mg/Qd，肌注3天〕出血的第5天開(kāi)場(chǎng)，50mg/日，共5天，如無(wú)排卵那么每周期增加50mg/日直至150mg/日有滿意排卵者不必增加劑量，如卵泡期長(zhǎng)或黃體期短說(shuō)明劑量可能低可適當(dāng)增加劑量服用克羅米芬周期應(yīng)測(cè)試和記錄根底體溫，以判斷療效。假如根底體溫未上升，可在停服藥7-10天行經(jīng)陰道超聲檢查，假如卵巢內(nèi)具有近成熟卵泡，可選擇肌肉注射HCG，誘發(fā)排卵第二十一頁(yè)，共30頁(yè)。黃體功能不全與促排卵治療親密相關(guān)22黃體功能不全不同人群發(fā)病率孫赟等.生殖與避孕.;35(1).1-6.羅麗蘭.不孕與不育.人民衛(wèi)生出版社.第2版.350.發(fā)病率(%)0%20%40%60%80%100%3%-10%150%2~100%1自然人群誘導(dǎo)排卵超促排卵黃體功能不全發(fā)病率第二十二頁(yè)，共30頁(yè)。黃體支持調(diào)整月經(jīng)周期，推薦使用天然孕激素或地屈孕酮〔10-20mg/d〕，其優(yōu)點(diǎn)是不抑制卵巢軸的功能或抑制較輕促排卵前一周期使用孕激素預(yù)處理者，內(nèi)膜厚度優(yōu)于使用OC或不用藥者，妊娠結(jié)局亦優(yōu)于后者促排卵周期使用黃體支持中孕激素選擇第二十三頁(yè)，共30頁(yè)。孕激素預(yù)處理妊娠率顯著優(yōu)于OCPs24鮮胚移植治療對(duì)照組(n=154)孕激素組(n=139)口服避孕藥組(n=441)*WeiD,etal.HumanReproduction;2016:1–8.百分比(%)0%20%40%60%80%100%臨床妊娠率臨床受孕率活產(chǎn)率63.6%66.9%*48.8%74.1%68.8%48.1%*59.0%*36.1%51.8%第二十四頁(yè)，共30頁(yè)。孕激素預(yù)處理妊娠流產(chǎn)率低于OCPs25三組間*凍胚移植治療妊娠丟失率（%）30%20%0%13%10%18.90%*27.70%對(duì)照組(n=162)孕激素組(n=138)口服避孕藥組(n=440)WeiD,etal.HumanReproduction;2016:1–8.第二十五頁(yè)，共30頁(yè)。共識(shí)推薦:地屈孕酮可用于黃體支持孫赟等.生殖與避孕.;35(1).1-6.?黃體支持與孕激素補(bǔ)充共識(shí)?中寫(xiě)明：地屈孕酮是黃體支持口服黃體酮類(lèi)藥物中推薦藥物之一地屈孕酮不良反響小，口服易吸收。平均生物利用度為28%，高于微粒化黃體酮尿囊10-20倍低劑量生效肝臟負(fù)荷小不改變?cè)逶型獫舛?，方便性耐受性?xún)?yōu)于陰道黃體酮26第二十六頁(yè)，共30頁(yè)。共識(shí)推薦：地屈孕酮用于促排LPS，

可明顯進(jìn)步妊娠率27?2016孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)專(zhuān)家共識(shí)?指出：在常規(guī)促排卵周期指導(dǎo)同房或人工授精治療以及體外受精(IVF)-胚胎移植治療施行過(guò)程中，患者均應(yīng)補(bǔ)充孕激素，不管既往是否合并前兆流產(chǎn)或者自然流產(chǎn)史。孕激素的使用有一定的預(yù)防流產(chǎn)的作用孕激素使用起始時(shí)間：排卵日當(dāng)晚至排卵后4天內(nèi)陳子江等.中華婦產(chǎn)科雜志2016;51(7):481-483.第二十七頁(yè)，共30頁(yè)。達(dá)芙通?對(duì)代謝無(wú)不良影響一項(xiàng)納入29例絕經(jīng)婦女的為期24個(gè)月的前瞻性研究，自身做對(duì)照，予以口服17β-雌二醇2mg/d+地屈孕酮10mg/d(第14-28天)。結(jié)果顯示24個(gè)月后，HDL-C升高16.3%，LDL-C下降10.7%，空腹葡萄糖濃度未見(jiàn)改變，空腹胰島素濃度大幅下降41.6%。地屈孕酮并未抵消雌激素對(duì)胰島素敏感性、LDL-C、HDL-C的潛在有利影響，結(jié)合17β-雌二醇+地屈孕酮治療絕經(jīng)后婦女(尤其是有心血管或糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的人群)有利。CrookD，etal.BrJObstetGynaecol.1997；104(3):298-304.2816.3%*P＜0.01vs基線**P＜0.001vs基線時(shí)間〔月〕與基線比的變化〔%〕HDLLDL時(shí)間〔月〕空腹葡萄糖空腹胰島素100-20-60-40與基線比的變化〔%〕061224-41.6%*****18-10.7%******3020100-30-20-1006122418*P＜0.01vs基線**P＜0.001vs基線第二十八頁(yè)，共30頁(yè)。代謝綜合癥的控制目的體重指數(shù)(mg/m2)男<25，女<24靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹4.4~6.1

非空腹4.4~8.0糖化血紅蛋白(HbA1c%)<6.2血壓(mmHg)