醫(yī)院(drgs付費(fèi)制度)療服務(wù)付費(fèi)方式綜述

醫(yī)院(drgs付費(fèi)制度)療服務(wù)付費(fèi)方式綜述醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式是指貨幣由個人、政府、保險公司或其他資金持有者手中流入到醫(yī)療服務(wù)提供者手中的方式。醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式的設(shè)計是整個醫(yī)療制度中比較關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。國內(nèi)外很多醫(yī)療保險實(shí)踐已經(jīng)證明，醫(yī)療保險費(fèi)用的支付方式是控制醫(yī)療費(fèi)用的重要手段，不同的支付方式可在一定程度上規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提供方的行為，影響著醫(yī)療體系的運(yùn)行效率，合理的醫(yī)療費(fèi)用支付方式對醫(yī)療服務(wù)提供方的激勵將達(dá)到最佳程度。常見的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式包括以下五種:按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)算付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、混合付費(fèi)[1]1國外醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)情況1.1按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是指醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員根據(jù)提供給患者的服務(wù)類型和數(shù)量的不同獲得不同的補(bǔ)償。在這種付費(fèi)方式中，醫(yī)務(wù)人員按照事先確定的價目表或當(dāng)時通行的價格收取服務(wù)費(fèi)用。其優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)生有強(qiáng)烈的動機(jī)增加醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和提高質(zhì)量，那些需要更多的或更復(fù)雜的治療方案的病人，不大可能拒之門外。通常，無須自掏腰包或只承擔(dān)很小份額醫(yī)療費(fèi)的消費(fèi)者對此制度滿意。缺點(diǎn)是:可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的過度供給，增加醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)。此外，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)導(dǎo)致較高的管理成本。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)是最傳統(tǒng)，也是運(yùn)用最廣泛的一種費(fèi)用償付方式。目前，該付費(fèi)方式仍被普遍應(yīng)用，即使在推行按病種付費(fèi)多年的國家，部分服務(wù)項(xiàng)目仍采用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式。1.2總額預(yù)算付費(fèi)它是政府部門或保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定的年度醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算總額，預(yù)算總額一旦確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入就不能隨服務(wù)量的增長而增長，一旦出現(xiàn)虧損，虧損部分山醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。其優(yōu)點(diǎn)是政府或保險機(jī)構(gòu)可有效控制醫(yī)療總費(fèi)用的支出，管理相對簡單，減小費(fèi)用風(fēng)險。缺點(diǎn)是預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)難以準(zhǔn)確制訂，預(yù)算過高，會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)供給不合理增長；預(yù)算偏低，可能會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供方減少醫(yī)療服務(wù)供給，抑制合理的醫(yī)療服務(wù)需求，影響醫(yī)療服務(wù)提供方的積極性，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，最終影響醫(yī)療服務(wù)提供者、消費(fèi)者的利益。目前，最典型的實(shí)行總額預(yù)算制的國家是英國，其對公立醫(yī)院的住院費(fèi)用補(bǔ)償方式采取總額預(yù)算的方式。1.3按人頭付費(fèi)它是指政府或保險機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時期(年或月)內(nèi)為多少人提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與服務(wù)人數(shù)成正比，服務(wù)的人數(shù)越多則醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入越多，反之則愈少。這種付費(fèi)方式對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和費(fèi)用均有高度控制，可促使醫(yī)院開展疾病預(yù)防工作，降低發(fā)病率，減輕將來的工作量和疾病成本。缺點(diǎn)是可能出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)提供方為節(jié)省費(fèi)用而減少必要的醫(yī)療服務(wù)提供或降低服務(wù)質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)，甚至拒絕危重患者的現(xiàn)象。如美國的健康維持組織(hmo)、英國持有基金的通科醫(yī)生(gp)均采取這種支付方式。1.4按病種付費(fèi)按病種付費(fèi)是以國際疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)(icd-10)將疾病按診斷、年齡、性別等分為若干組，每組又根據(jù)病種病情輕重程度及有無并發(fā)癥、合并癥，是否手術(shù)等確定疾病診斷相關(guān)分類標(biāo)準(zhǔn)，即所謂的dRgs。在這種付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的費(fèi)用補(bǔ)償是按所服務(wù)的每位患者所屬疾病診斷組來計算的。其優(yōu)越性在于:①通過制定疾病預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，約束醫(yī)療服務(wù)提供者分擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險。②客觀上促使醫(yī)院主動規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，增強(qiáng)成本意識，尋求最合理的治療流程，提高服務(wù)效率。缺點(diǎn)是對醫(yī)療信息系統(tǒng)要求較高，管理運(yùn)行成本較大。此外，還可能醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇性地治療病人，降低服務(wù)質(zhì)量。該付費(fèi)方式起源于美國，經(jīng)過30多年的應(yīng)用，得到了不斷的發(fā)展和推廣，世界上許多國家都在此基礎(chǔ)上借鑒發(fā)展了dRgs-pps系統(tǒng)。目前，己建立按疾病分類支付制度的國家包括美國、瑞典、加拿大、澳大利亞、愛爾蘭、比利時、德國、意大利、奧地利、法國、瑞士、西班牙、丹麥、挪威和荷蘭等國家[4]。1.5混合付費(fèi)即包含了以上兩種或兩種以上的付費(fèi)方式。如泰國醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式采用按人頭和按病種付費(fèi)相結(jié)合。英國以總額預(yù)算為主，同時實(shí)行按人頭、按服務(wù)項(xiàng)目、按病種付費(fèi)。2我國目前的醫(yī)療付費(fèi)制度我國是典型的實(shí)行混合付費(fèi)制度的國家，從二十世紀(jì)50年代建立的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和農(nóng)村合作醫(yī)療到目前的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(1998年建立)、城市居民醫(yī)療保險(20xx年建立)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(20xx年建立)、醫(yī)療救助等制度分別采取了不同的醫(yī)療付費(fèi)方式[3]。2.1按總額預(yù)算付費(fèi)我國于上世紀(jì)50年代建立起了公費(fèi)醫(yī)療制度，采取總額預(yù)算的方式付費(fèi)。由于總額預(yù)算下的公費(fèi)醫(yī)療制度覆蓋面小，人口老齡化加劇，而且浪費(fèi)現(xiàn)象突出，出現(xiàn)了“一人辦證（—公費(fèi)醫(yī)療證），全家享受（公費(fèi)醫(yī)療）”，費(fèi)用過快增長，入不敷出的局面。20xx年廣東省直單位公費(fèi)醫(yī)療預(yù)算為5844萬元，實(shí)際發(fā)生公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用40711.4萬元，超支600%[2]。經(jīng)歷多年的發(fā)展變化，公費(fèi)醫(yī)療的范圍逐漸萎縮，取而代之的是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。目前多數(shù)地區(qū)的公費(fèi)醫(yī)療采用“總額控制，超額分?jǐn)偂钡霓k法。2.2按人頭付費(fèi)二十世紀(jì)80~90年代改革了公費(fèi)醫(yī)療制度，將公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)按人頭撥付給定點(diǎn)醫(yī)院，由定點(diǎn)醫(yī)院直接管理預(yù)算經(jīng)費(fèi)，結(jié)余部分按比例獎勵給醫(yī)院，超額部分醫(yī)院按比例分?jǐn)?。隨著城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的實(shí)施，國內(nèi)許多地區(qū)開始實(shí)行另一種人頭付費(fèi)方式，即對住院病服務(wù)按人頭定額乘以治療人數(shù)的辦法由保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算。但對自費(fèi)項(xiàng)目仍然是以按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的方式，由患者與醫(yī)院結(jié)算。按人頭定額付費(fèi)方式，管理相對簡單，管理成本較低，但定額標(biāo)準(zhǔn)的制定，難以做到科學(xué)、合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾向選擇病情較輕的患者或治療成本較低的病種，出現(xiàn)拒絕疑難病例的情況。2.3按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)我國目前仍以服務(wù)項(xiàng)目計費(fèi)為主，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院自費(fèi)結(jié)算或商業(yè)保險結(jié)算均按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)，即使是公費(fèi)醫(yī)療，患者自費(fèi)部分也是按服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用的一定比例付費(fèi)。在非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及價格是政府以制定的，具有行政法規(guī)效力，不可隨意更改;在營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格可自行制定。該付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)是醫(yī)療服務(wù)提供者為患者提供了哪些醫(yī)療服務(wù)一目了然，國家衛(wèi)生部推行的一日清單制度就是基于此。2.4按病種付費(fèi)當(dāng)前，國內(nèi)尚未建立起真正意義的按病種付費(fèi)dRgs，還處于理論研究和試點(diǎn)階段。黃惠英等進(jìn)行診斷相關(guān)分類法在北京地區(qū)醫(yī)院可行性研究[5]。他們引入美國dRgs最新版本ap-dRgs-Ⅷ，對北京地區(qū)有代表性的10所醫(yī)院的近10萬份病例進(jìn)行dRgs分組，研究結(jié)果表明，對出院病例進(jìn)行病例組合是可行的。實(shí)施病例組合對科學(xué)評估醫(yī)院管理效益較病種管理更全面、合理和實(shí)用，但有部分dRgs組內(nèi)同質(zhì)性不好，組間異質(zhì)性不強(qiáng)，即同一dRgs組內(nèi)的費(fèi)用和住院天數(shù)變異太大，而有些組間的費(fèi)用和住院天數(shù)無顯著性差異。由于我國尚未完全推廣使用國際疾病編碼(icd-10)，醫(yī)院信息化建設(shè)也參差不齊，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展極不平衡，推廣使用dRgs還存在諸多困難，單病種費(fèi)用結(jié)算可作為推廣使用dRgs的過渡措施。陶紅兵等通過選取5家開展單病種臨床路徑費(fèi)用控制的醫(yī)院，進(jìn)行了“臨床路徑費(fèi)用控制的影響因素分析及控制策略探討”。[6]。從20xx年9月1日開始，根據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳和物價局要求，江蘇省內(nèi)二級以上(含二級)公立醫(yī)院原則上都要開展單病種限價管理工作，三級綜合醫(yī)院開展單病種限價管理不少于10種，二級綜合醫(yī)院和三級?？漆t(yī)院原則上不少于5種。但由于此次單病種限價的價格測算并不科學(xué)，有關(guān)部門只是將某一醫(yī)院在一年內(nèi)對某一病種手術(shù)費(fèi)用綜合簡單除以一年內(nèi)該種手術(shù)總數(shù)，便得出限價的最高價。因此，未能得到很好地推廣。廣州市醫(yī)療保險管理中心從20xx年起對部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)單元如腫瘤病區(qū)、心血管病區(qū)及病種如腎移植術(shù)、骨科內(nèi)固定術(shù)等按病種結(jié)算的方式。3對我國醫(yī)療付費(fèi)方式發(fā)展的展望我國社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，地區(qū)差異較大，不大可能用一種付費(fèi)方式來面對各種復(fù)雜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，在解決不同的衛(wèi)生問題和醫(yī)療需求方面，不同的付費(fèi)方式有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。因此，我國仍將堅(jiān)持混合付費(fèi)方式[7]。新中國成立以來，我國始終堅(jiān)持“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的醫(yī)療衛(wèi)生政策，但隨著企業(yè)醫(yī)院的轉(zhuǎn)制，勞保醫(yī)療的終結(jié)，在醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方面未能體現(xiàn)防治結(jié)合的理念，有必要建立起類似美國的健康維持組織(hmo)或健康管理組織(mco)[8]，通過向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付人頭費(fèi)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)醫(yī)生的密切合作，將社區(qū)衛(wèi)生的防治有機(jī)結(jié)合起來，實(shí)現(xiàn)社區(qū)的健康管理，減輕疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在門診醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方面，由于門診服務(wù)的差異性較大，頻次較高，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)可能仍是最好的選擇。在住院服務(wù)方面，按疾病診斷相關(guān)分組的預(yù)付費(fèi)制度(dRgs-pps)作為目前較為先進(jìn)的付費(fèi)方式已被許多國家或地區(qū)采用，實(shí)踐證明，dRgs-pps可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不