目標(biāo)化鎮(zhèn)靜和體溫管理與腦保護(hù)

目標(biāo)化鎮(zhèn)靜和體溫管理與腦保護(hù)關(guān)于地震和海嘯的聯(lián)想原發(fā)損傷繼發(fā)損傷灌注障礙利用障礙讓時(shí)間凝固，將整個(gè)城市催眠Pharmacology&Therapeutics105(2005)23–56腦損傷的原發(fā)和繼發(fā)機(jī)制PrimaryInjury&Neurosurgery腦復(fù)蘇CerebralresuscitationCHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU治療原發(fā)疾病：包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管??；創(chuàng)傷和腫瘤等。Situationswhereprimarybraininsultoccurs.防治繼發(fā)腦損傷：實(shí)質(zhì)上是防治減少細(xì)胞灌注的各種因素，包括：低氧血癥；低血壓，腦水腫，細(xì)胞內(nèi)改變，代謝，還有保護(hù)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，血腦屏障等。Managementdirectedtowardspreventionofsecondarybraininsult

multipleinsultsallendupinreducedcellularperfusion：hypoxia，hypotension，cerebraloedema，intracellularchanges，metabolic如何防治繼發(fā)腦損傷?繼發(fā)腦損傷形成的機(jī)制僅僅是“缺血缺氧性腦病”嗎？CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU原發(fā)損傷：物理?yè)p傷：外傷，血腫，腦疝，手術(shù)創(chuàng)傷等。繼發(fā)損傷：缺乏足夠的血供：動(dòng)脈低血壓，血管梗阻，高CVP或ICP或組織壓，微循環(huán)障礙等。血供質(zhì)量差：低氧血癥（充血），高血糖，低血糖，內(nèi)環(huán)境紊亂，不良代謝產(chǎn)物等。腦組織充血和再灌注損傷：過高的腦灌注壓（不僅僅是高血壓腦?。?，尤其是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損時(shí)。代謝需求過高（相對(duì)于血供）：高熱，癲癇，興奮性神經(jīng)遞質(zhì)增加等。繼發(fā)腦損傷形成的過程就是

不同程度的腦灌注與腦代謝失衡的過程繼發(fā)腦損傷防治的過程就是不斷尋找腦灌注與腦代謝平衡點(diǎn)的過程。繼發(fā)腦損傷的防治CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU如何尋找腦灌注與代謝的平衡點(diǎn)？如何達(dá)到腦灌注與代謝的平衡點(diǎn)？如何維持腦灌注和代謝的平衡？繼發(fā)腦損傷的防治CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU如何尋找腦灌注與代謝的平衡點(diǎn)？如何達(dá)到腦灌注與代謝的平衡點(diǎn)？如何維持腦灌注和代謝的平衡？CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU腦自身如何實(shí)現(xiàn)灌注與代謝匹配？腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能（CA）:腦自我保護(hù)功能血腦屏障(BBB)：腦自我保護(hù)功能腦血流量：占心輸出量（CO）的15-20%；供能；散熱。腦代謝：體重的2%，消耗20%氧；60%ATP；循環(huán)停止10秒就出現(xiàn)意識(shí)障礙，5-6分鐘神經(jīng)損傷不可逆?；緹o(wú)儲(chǔ)備。大腦是需求最苛刻的器官嗎？CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU腦的自我保護(hù)功能：腦血管自主調(diào)節(jié)功能（CA）本質(zhì)是：腦根據(jù)代謝需求調(diào)節(jié)腦血管舒縮調(diào)節(jié)腦血流量。評(píng)估治療監(jiān)測(cè)腦血管自主調(diào)節(jié)功能的各個(gè)機(jī)制是相互獨(dú)立的。CA對(duì)于保證顱腔內(nèi)容積穩(wěn)定至關(guān)重要。理解CA：CA與Bp注意CA是肌源性的。通過調(diào)節(jié)血管直徑改變腦血管阻力。尋找適當(dāng)?shù)哪X灌注：滴定治療

腦血管自主調(diào)節(jié)功能受損或喪失的情況下，CPP與CBF，CBV和ICP呈正比。此種狀況下，適當(dāng)?shù)哪X灌注壓選擇變得異常重要；不適當(dāng)?shù)墓嘧簳?huì)造成不適當(dāng)?shù)哪X灌注，意味著腦缺血或充血。灌注壓過高或過低對(duì)患者都會(huì)造成損害。[7]7.J.H.vanBlankenstein,etal.Effectofarterialbloodpressureandventilationgasesoncardiacdepressioninducedbycoronaryairembolism.JApplPhysiol,1994;77:1896-1902.CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU

腦的自我保護(hù)功能：血腦屏障（BBB）評(píng)估治療監(jiān)測(cè)本質(zhì)是為了保持中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。繼發(fā)腦損傷的防治CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU如何尋找腦灌注與代謝的平衡點(diǎn)？找不到的！要保護(hù)腦，先保護(hù)血管！保護(hù)和恢復(fù)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能保護(hù)和恢復(fù)血腦屏障功能保持內(nèi)環(huán)境良好且穩(wěn)定動(dòng)態(tài)連續(xù)評(píng)估腦代謝狀況和底物供應(yīng)狀況繼發(fā)腦損傷的防治CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICU如何尋找腦灌注與代謝的平衡點(diǎn)？如何達(dá)到腦灌注與代謝的平衡點(diǎn)？如何維持腦灌注和代謝的平衡？腦保護(hù)和腦復(fù)蘇先保護(hù)、再?gòu)?fù)蘇：保護(hù)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能保護(hù)血腦屏障功能保護(hù)腦組織增加灌注并且降低代謝評(píng)估治療監(jiān)測(cè)腦保護(hù)和腦復(fù)蘇先保護(hù)、再?gòu)?fù)蘇：保護(hù)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能保護(hù)血腦屏障功能保護(hù)腦組織增加灌注并且降低代謝評(píng)估治療監(jiān)測(cè)腦保護(hù)和腦復(fù)蘇腦保護(hù)策略：避免損害腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能的因素：穩(wěn)定血壓，降低灌注壓力、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境（PCO2等）避免損傷血腦屏障的因素：如甘露醇保護(hù)腦組織，降低腦水腫還有嗎？評(píng)估治療監(jiān)測(cè)低溫與腦保護(hù)：降低腦代謝，降低氧耗穩(wěn)定細(xì)胞膜保護(hù)血腦屏障減少細(xì)胞內(nèi)酸中毒減少腦充血、減少腦水腫腦保護(hù)和腦復(fù)蘇先保護(hù)、再?gòu)?fù)蘇：保護(hù)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能保護(hù)血腦屏障功能保護(hù)腦組織增加灌注并且降低代謝評(píng)估治療監(jiān)測(cè)腦保護(hù)和腦復(fù)蘇增加灌注：控制顱內(nèi)高壓提高灌注壓評(píng)估治療監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓增高的根本原因是什么？：顱腔內(nèi)容物增多顱內(nèi)壓增高的本質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)是什么？：原發(fā)損傷：腦組織移位，腦疝造成腦組織直接損傷：繼發(fā)損傷：最終導(dǎo)致腦灌注下降甚至停止，缺血缺養(yǎng)性腦病。包括早期充血再灌注導(dǎo)致細(xì)胞水腫和微循環(huán)障礙。所以，防治早期充血也應(yīng)包括在治療方案內(nèi)。關(guān)于顱內(nèi)壓增高的幾個(gè)問題ThinkDifferentThinkDifferent

！

顱內(nèi)高壓?Yes!CBF？顱內(nèi)壓增高意味著腦代償?shù)牡竭_(dá)極限，繼發(fā)腦損傷將隨之到來(lái)?。。HINAInternationalNeuroscienceInstituteICU缺血還是充血？TCD告訴你!腦脊液引流CPP,PEEP,過度通氣；體位；頸位；靜脈竇支架…LUNDtherapy滲透壓治療鎮(zhèn)靜，低溫外科手術(shù)減壓顱內(nèi)高壓的形成和針對(duì)性治療方案隆德概念（Lundconcept）基本概念：腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能（CA）血腦屏障(BBB)腦代謝重點(diǎn)關(guān)注：減少顱腔內(nèi)容體積，哪怕5ml也好！不用甘露醇控制顱內(nèi)壓！

Midazolam5-20mg/h + Low-dosethiopental0.5-3mgkg-1h-1

+ Fentanyl2-5gkg-1h-1

+ 1-antagonistmetoprolol0.2-0.3mgkg-124h-1iv. + 2-agonistclonidine0.4-0.8gkg-1h-14-6iv.+

維持正常血容量，適度液體負(fù)平衡：速尿1-3mg/hr+

維持膠體滲透壓和攜氧能力：ALB≥40g/L;Hb≥12.5g%隆德概念的BUNDLE鎮(zhèn)靜控制應(yīng)激反應(yīng)腦灌注的質(zhì)和量的管理鎮(zhèn)痛輸血加鎮(zhèn)靜：提高灌注質(zhì)量+減低代謝腦代謝的指標(biāo)：Microdialysis顱內(nèi)壓增高的控制思路

ThinkDifferent腦脊液引流CPP,PEEP,過度通氣；體位；頸位；靜脈竇支架…LUNDtherapy滲透壓治療鎮(zhèn)靜，低溫。外科手術(shù)減壓腦水腫治療：揚(yáng)湯止沸還是釜底抽薪？ICP異常增高！為什么？看上去很安靜？強(qiáng)化鎮(zhèn)靜試試？

5mg咪唑安定靜推！寒戰(zhàn)、鎮(zhèn)靜與ICP控制降低腦代謝的手段：鎮(zhèn)靜和麻醉

依賴或不依賴于腦血流變化

ThinkDifferent

DHCA腦保護(hù)帶來(lái)的啟示體溫與腦血流量和腦氧代謝率的關(guān)系鎮(zhèn)靜低溫就是循環(huán)支持腦保護(hù)和腦復(fù)蘇先保護(hù)、再?gòu)?fù)蘇：保護(hù)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能保護(hù)血腦屏障功能保護(hù)腦組織增加灌注并且降低代謝評(píng)估治療監(jiān)測(cè)調(diào)整策略，主動(dòng)出擊、釜底抽薪：

降低腦代謝鎮(zhèn)靜和低溫僅僅關(guān)于鎮(zhèn)靜的問題:拿什么指標(biāo)作鎮(zhèn)靜的尺子？用什么藥物鎮(zhèn)靜？用什么藥物鎮(zhèn)痛？多早？多深？多久？蓄積？如何減藥？停藥？目標(biāo)化鎮(zhèn)靜管理的目標(biāo)制定僅僅關(guān)于鎮(zhèn)靜的問題:拿什么指標(biāo)作鎮(zhèn)靜的尺子？用什么藥物鎮(zhèn)靜？用什么藥物鎮(zhèn)痛？多早？多深？多久？蓄積？如何減藥？停藥？目標(biāo)化鎮(zhèn)靜管理的目標(biāo)制定目標(biāo)化鎮(zhèn)靜的質(zhì)控：Bis和EEGNCSE僅僅關(guān)于鎮(zhèn)靜的問題:拿什么指標(biāo)作鎮(zhèn)靜的尺子？用什么藥物鎮(zhèn)靜？用什么藥物鎮(zhèn)痛？多早？多深？多久？蓄積？如何減藥？停藥？目標(biāo)化鎮(zhèn)靜管理的目標(biāo)制定關(guān)于中長(zhǎng)期鎮(zhèn)靜藥物的問題:冬眠合劑：氯丙嗪50mg、異丙嗪50mg、哌替定100mg，iv持續(xù)泵入，每日2-3個(gè)全量。咪達(dá)唑侖：5-20mg/hiv持續(xù)泵入輔助：異丙酚、右美托嘧啶。不使用肌松劑！不間斷喚醒！目標(biāo)化鎮(zhèn)靜管理的目標(biāo)制定僅僅關(guān)于鎮(zhèn)靜的問題:拿什么指標(biāo)作鎮(zhèn)靜的尺子？用什么藥物鎮(zhèn)靜？用什么藥物鎮(zhèn)痛？多早？多深？多久？蓄積？如何減藥？停藥？目標(biāo)化鎮(zhèn)靜管理的目標(biāo)制定關(guān)于鎮(zhèn)靜藥物減藥、蓄積和停藥的問題:長(zhǎng)期應(yīng)用存在蓄積可能，需要注意。但長(zhǎng)程“冷靜”治療后更多見耐藥！根據(jù)腦代謝灌注平衡情況及病理生理過程逐漸減藥停藥。目標(biāo)化鎮(zhèn)靜管理的目標(biāo)制定僅僅關(guān)于鎮(zhèn)靜的問題:拿什么指標(biāo)作鎮(zhèn)靜的尺子？用什么藥物鎮(zhèn)靜？用什么藥物鎮(zhèn)痛？多早？多深？多久？蓄積？如何減藥？停藥？同溫度控制策略目標(biāo)化鎮(zhèn)靜管理的目標(biāo)制定FeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關(guān)于溫度的問題:拿什么溫度作尺子？多早？多低？多久？用什么控溫？復(fù)溫？目標(biāo)化體溫管理的目標(biāo)制定FeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關(guān)于溫度的問題:拿什么溫度作尺子？多早？多低？多久？用什么控溫？復(fù)溫？目標(biāo)化體溫管理的目標(biāo)制定FeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關(guān)于溫度的問題:拿什么溫度作指標(biāo)：皮膚溫度？腋溫？鼻咽溫？肛溫？膀胱溫？血溫？腦溫？目標(biāo)化體溫管理的目標(biāo)制定PediatricAnesthesia21(2011)347–358a2011BlackwellPublishingLtdSummaryNeurologicalinsultsarealeadingcauseofmorbidityandmortality,bothinadultsandespeciallyinchildren.Amongpossibletherapeuticstrategiestolimitclinicalcerebraldamageandimproveoutcomes,hypothermiaremainsapromisingandbene?cialapproach.However,itsadvantagesarestilldebatedafterdecadesofuse.Studiesinadultshavegeneratedcon?ictingresults,whereasinchildrenrecentdataevensuggestthathypothermiamaybedetrimental.Isitbecausebraintemperaturephysiologyisnotwellunderstoodand/ornotappliedproperly,thathypothermiafailstoconvincecliniciansofitspotentialbene?ts?Orisitbecausehypothermiaisnot,asbelieved,theoptimalstrategytoimproveoutcomeinpatientsaffectedwithanacuteneurologicalinsult?Thisreviewarticleshouldhelptoexplainthefundamentalphysiologicalprinciplesofbrainheatproduction,distributionandeliminationundernormalconditionsanddiscusswhyhypothermiacannotyetberecommendedroutinelyinthemanagementofchildrenaffectedwithvariousneurologicalinsults.低溫治療：拿什么作尺子？體溫？核心溫度？腦溫！腦溫與腦代謝程度和局部血流灌注情況密切相關(guān)；不同部位，不同病理生理狀態(tài)下均有不同。膀胱溫與腦溫的差異：ΔT

即可作為腦損傷嚴(yán)重程度和微循環(huán)障礙的評(píng)估，

也可作為治療的目標(biāo)點(diǎn)FeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關(guān)于溫度的問題:拿什么溫度作尺子？：腦溫！多早？多低？多久？用什么控溫？復(fù)溫？目標(biāo)化體溫管理的目標(biāo)制定FeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關(guān)于溫度的問題:拿什么溫度作尺子？：腦溫！多早？多低？多久？用什么控溫？溫度的質(zhì)控！復(fù)溫？目標(biāo)化體溫管理的目標(biāo)制定低溫方法的選擇決定了目標(biāo)化體溫管理的質(zhì)控

從一個(gè)病理生理狀態(tài)到另一個(gè)最適合你的方法就是最好的方法：

無(wú)創(chuàng)，智能，精確，高效，穩(wěn)定，方便，便宜CHINAInternationalNeuroscienceInstituteICUFeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關(guān)于鎮(zhèn)靜和溫度的問題:拿什么溫度作尺子？腦溫！多早？多低？多久？用什么控溫？溫度的質(zhì)控！復(fù)溫？目標(biāo)化鎮(zhèn)靜和體溫管理的目標(biāo)制定TimeisBrainForeveryminute’sdelay,thebrainloses:1.9millionneurons;190萬(wàn)神經(jīng)元14billionsynapses;140億突觸7.5milesofmyelinatedfibers.7.5英里有髓鞘的神經(jīng)纖維Ifastrokerunsitsfullcourse–anestimated10hoursonaverage–thebrainloses:1.2billionneurons;12億神經(jīng)元8.3trillionsynapses;830萬(wàn)兆突觸4,470milesofmyelinatedfibers.4470英里神經(jīng)纖維Stroke2006;37:263-266在永久性損傷發(fā)生前鎖定問題！確保適當(dāng)?shù)哪X灌注！ThinkDifferentDiscussionWefoundnosigni?cantdi?erenceinoutcomeinpatientstreatedwithhypothermiacomparedwiththosetreatedwithnormothermia;however,patientsinthehypothermiagroupdidhaveasigni?cantlyhighernumberofepisodesofincreasedintracranialpressurethanthoseinthenormothermiagroup.LancetNeurol2011;10:131–39MethodsTheNationalAcuteBrainInjuryStudy:HypothermiaII(NABIS:HII)wasarandomised,multicentreclinicaltrialofpatientswithseverebraininjurywhowereenrolledwithin2·5hofinjuryatsixsitesintheUSAandCanada.Patientswithnon-penetratingbraininjurywhowere16–45yearsoldandwerenotresponsivetoinstructionswererandomlyassigned(1:1)byarandomnumbergeneratortohypothermiaornormothermia.Patientsrandomlyassignedtohypothermiawerecooledto35°Cuntiltheirtraumaassessmentwascompleted.Patientswhohadnoneofasecondsetofexclusioncriteriawereeithercooledto33°Cfor48handthengraduallyrewarmedortreatedatnormothermia,dependingupontheirinitialtreatmentassignment.Investigatorswhoassessedtheoutcomemeasuresweremaskedtotreatmentallocation.TheprimaryoutcomewastheGlasgowoutcomescalescoreat6months.Analysiswasbymodi?edintentiontotreat.ThistrialisregisteredwithClinicalT,NCT00178711.LancetNeurol2011;10:131–39ThinkDifferentLancetNeurol2011;10:131–39ThinkDifferentFeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關(guān)于鎮(zhèn)靜和溫度的問題:拿什么溫度作尺子？腦溫！多早？盡早！盡快！多低？多久？用什么控溫？溫度的質(zhì)控！復(fù)溫？目標(biāo)化鎮(zhèn)靜和體溫管理的目標(biāo)制定

long-termhypothermiatherapyClinicalArticlesEffectoflong-termmildhypothermiatherapyinpatientswithseveretraumaticbraininjury:1-yearfollow-upreviewof87casesObject.Thegoalofthisstudywastoinvestigatetheprotectiveeffectsoflong-term(3–14days)mildhypothermiatherapy(33–35°C)onoutcomein87patientswithseveretraumaticbraininjury(TBI)(GlasgowComaScalescore≤8).Methods.In43patientsassignedtoamildhypothermiagroup,bodytemperatureswerecooledto33to35°Cameanof15hoursafterinjuryandkeptat33to35°Cfor3to14days.Rewarmingcommencedwhentheindividualpatient'sintracranialpressure(ICP)returnedtothenormallevel.Bodytemperaturesin44patientsassignedtoanormothermiagroupweremaintainedat37to38°C.Eachpatient'soutcomewasevaluated1yearlaterbyusingtheGlasgowOutcomeScale.OneyearafterTBI,themortalityratewas25.58%(11of43patients)andtherateoffavorableoutcome(goodrecoveryormoderatedisability)was46.51%(20of43patients)inthemildhypothermiagroup.Inthenormothermiagroup,themortalityratewas45.45%(20of44patients)andtherateoffavorableoutcomewas27.27%(12of44patients)(p<0.05).InducedmildhypothermiaalsomarkedlyreducedICP(p<0.01)andinhibitedhyperglycemia(p<0.05).Theratesofcomplicationwerenotsignificantlydifferentbetweenthetwogroups.Conclusions.

Thedataproducedbythisstudydemonstratethatlong-termmildhypothermiatherapysignificantlyimprovesoutcomesinpatientswithsevereTBI.JournalofNeurosurgeryOctober2000/Vol.93/No.4/Pages546-549Ji-YaoJiang,M.D.,Ph.D.,Ming-KunYu,M.D.,Ph.D.,andChengZhu,M.DThinkDifferent，MakeDifferenceFeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關(guān)于鎮(zhèn)靜和溫度的問題:拿什么溫度作尺子？腦溫！多早？盡早！何時(shí)都有意義！多低？多久？病理生理過程；ICP？用什么控溫？溫度的質(zhì)控！復(fù)溫？目標(biāo)化鎮(zhèn)靜和體溫管理的目標(biāo)制定臨床決策多樣性：ThinkDifferentCHINAInternationalNeuroscienceInstituteICUh不同的疾病不同的病理生理過程和階段不同的代謝狀態(tài)不同的個(gè)體不同的器官不同的角度不同的反應(yīng)性理解病理生理過程需要“過程”！沒那么簡(jiǎn)單！ThinkDifferent!理解病理生理過程需要“過程”：不同的疾病的自然病程腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能狀態(tài)的動(dòng)態(tài)評(píng)估TCD？ICP?腦電生理？腦代謝指標(biāo)？血生化：CK?TCD動(dòng)態(tài)評(píng)估：腦灌注和腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能

評(píng)估治療反應(yīng)和病理生理狀態(tài)和階段FeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關(guān)于鎮(zhèn)靜和溫度的問題:拿什么溫度作尺子？：腦溫！多點(diǎn)！多早？盡早！何時(shí)都有意義！溫度多低？鎮(zhèn)靜多深？多久？病理生理過程；ICP？用什么控溫？溫度的質(zhì)控！復(fù)溫？目標(biāo)化鎮(zhèn)靜和體溫管理的目標(biāo)制定降低腦代謝的手段：鎮(zhèn)靜和麻醉FeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關(guān)于鎮(zhèn)靜和溫度的問題:拿什么溫度作尺子？：腦溫！多點(diǎn)！多早？盡早！何時(shí)都有意義！鎮(zhèn)靜多深？以代謝狀態(tài)以及腦代謝灌注失衡程度定，Bis30-40？多久？病理生理過程；ICP？用什么控溫？溫度的質(zhì)控！復(fù)溫？目標(biāo)化鎮(zhèn)靜和體溫管理的目標(biāo)制定FeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011僅僅關(guān)于鎮(zhèn)靜和溫度的問題:拿什么溫度作尺子？：腦溫！多點(diǎn)！多早？盡早！何時(shí)都有意義！溫度多低？多久？病理生理過程；ICP？用什么控溫？溫度的質(zhì)控！復(fù)溫？目標(biāo)化鎮(zhèn)靜和體溫管理的目標(biāo)制定低溫治療的利與弊評(píng)估、權(quán)衡和妥協(xié)神經(jīng)重癥體溫升高是影響預(yù)后和LOS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素DiringerMN,ReavenNL,FunkSE,UmanGC.Elevatedbodytemperatureindependentlycontributestoincreasedlengthofstayinneurologicintensivecareunitpatients.CritCareMed.2004;32:1489–95.ThinkDifferent：我們是否曾經(jīng)片面強(qiáng)調(diào)追求灌注而忽略了體溫的控制？！FeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsintheInternationalMulti-disciplinaryConsensusConferenceontheCriticalCareManagementofSubarachnoidHemorrhage.2011NORMOTHERMIA:蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)熱控制1、發(fā)熱（體溫＞38.3℃，72%SAH患者）與SAH后的不良預(yù)后及住院日延長(zhǎng)相關(guān)，是獨(dú)立于血管痙攣的有害因素。但發(fā)熱如何影響預(yù)后仍不明確，發(fā)熱可能促進(jìn)繼發(fā)性神經(jīng)損傷，也可能發(fā)熱本身即是某些不良事件的標(biāo)志。2、獨(dú)立于出血嚴(yán)重程度和感染，發(fā)熱可能與癥狀性腦血管痙攣有關(guān)，兩者中均有炎癥激活。3、發(fā)熱發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素：疾病嚴(yán)重程度、蛛網(wǎng)膜下腔出血量及腦室內(nèi)出血；加重缺血性損傷及腦水腫，升高顱內(nèi)壓，影響意識(shí)狀態(tài)。SAH后即使是一過性發(fā)熱，與預(yù)后不良有關(guān)，在級(jí)別較低的SAH患者中亦然。4、非感染性發(fā)熱通常比感染性發(fā)熱早，多發(fā)生在SAH后3天內(nèi)；感染性發(fā)熱也不少見，需要立即應(yīng)用抗生素治療。累計(jì)性發(fā)熱負(fù)荷（SAH后13天體溫＞38℃的累計(jì)）與患者預(yù)后不良及延遲康復(fù)有關(guān)。5、發(fā)熱的控制包括應(yīng)用退熱劑、體表降溫及血管內(nèi)降溫。降溫的益處可能由寒戰(zhàn)帶來(lái)的不良反應(yīng)抵消。寒戰(zhàn)的防治包括應(yīng)用丁螺環(huán)酮、糾正低血鎂、使用杜冷丁，及鎮(zhèn)靜。發(fā)熱負(fù)荷管理和目標(biāo)化體溫管理FeverManagementinSAHV.Scaravilli?G.Tinchero?G.Citerio?TheParticipantsin