云南安全評價機構(gòu)資質(zhì)申請書、變更申請表

安全評價機構(gòu)資質(zhì)申請書（初次□ 延續(xù)□ 變更業(yè)務范圍□）單位名稱（蓋章）：填表日期： 年 月 日申請單位基本情況單位名稱注冊地址辦公地址資質(zhì)證書編號統(tǒng)一社會信用代碼（初次申請不填）信息公開網(wǎng)址法定代表人及電話 傳真固定資產(chǎn)總值聯(lián)系人及電話（萬元）工作場所建筑面積 檔案室面積注冊安全工程師專職安全評價師數(shù)量數(shù)量□金屬、非金屬礦及其他礦采選業(yè)□陸地石油和天然氣開采業(yè)擬申請的法定 □陸上油氣管道運輸業(yè)安全評價業(yè)務范圍 □石油加工業(yè)，化學原料、化學品及醫(yī)藥制造業(yè)□煙花爆竹制造業(yè)□金屬冶煉單位基本情況介紹（可附頁）申請單位法定代表人承諾書本人

是

法定代表人，現(xiàn)代表我單位承諾如下：一、我單位自愿申請安全評價機構(gòu)資質(zhì)。本人已經(jīng)認真學習、了解并掌握《安全生產(chǎn)法》《行政許可法》《行政處罰法》及《安全評價檢測檢驗機構(gòu)管理辦法》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，知悉開展安全評價工作的法律責任、義務、權(quán)力和風險。二、本人承諾（單位）滿足《安全評價檢測檢驗機構(gòu)管理辦法》所規(guī)定的資質(zhì)條件要求，本人及單位三年內(nèi)無重大違法失信行為，申請資質(zhì)所提交的有關(guān)材料真實、合法、有效，并對其真實性、合法性承擔相應法律責任，接受并配合有關(guān)部門對本單位開展的專業(yè)能力審查。三、如能獲準資質(zhì)，本單位將嚴格按照法律法規(guī)、規(guī)章標準的要求開展安全評價活動，遵守執(zhí)業(yè)準則和職業(yè)道德，并對作出的安全評價報告結(jié)果承擔法律責任，自覺接受應急管理部門的監(jiān)督檢查。法定代表人：（簽名）（單位蓋章）年 月 日管理人員基本情況匯總表職業(yè)（執(zhí)業(yè)）資格等級姓名 職務 專業(yè)能力及證書編號說明：本表填寫范圍為申請單位各部門負責人、專職技術(shù)負責人、過程控制負責人和其他相關(guān)管理人員；若有多名，請逐一填寫。專職安全評價師基本情況匯總表姓名職稱專業(yè)能力職業(yè)資格等級是否具有注冊安全及證書編號工程師資格注：1.一級、二級和三級專職安全評價師請分表、逐一填寫。專職安全評價師具有注冊安全工程師執(zhí)業(yè)資格證書的，請注明證書編號。安全評價師簡歷表姓名性別出生日期現(xiàn)住址辦公地址職業(yè)資格等級注冊安全工程及證書號碼師證書編號身份證件號碼聯(lián)系電話全日制畢業(yè)院校學歷教育及專業(yè)學位在職畢業(yè)院校教育及專業(yè)出版學術(shù)專著、專利、科技發(fā)明、獲得科技進步獎、發(fā)表學術(shù)論文等情況自我申報的專業(yè)能力及認定方式申報專業(yè)能力證明材料主要學習工作經(jīng)歷：簽字：年 月 日從業(yè)機構(gòu)確認意見（蓋章）年 月 日注：1.專職安全評價師應全部填寫；專業(yè)能力證明材