理賠調(diào)查案例分享

理賠調(diào)查概述及案例分享

一、人身保險(xiǎn)概念及簡(jiǎn)介二、人身保險(xiǎn)調(diào)查（疾病部分）三、案例分享一、人身保險(xiǎn)概念及簡(jiǎn)介定義：指以人的生命或身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，當(dāng)被保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)期間發(fā)生死亡、傷殘、疾病等事故或生存至保險(xiǎn)期滿時(shí)，由保險(xiǎn)公司按照合同給付保險(xiǎn)金的業(yè)務(wù)。分類：（1）人壽保險(xiǎn)（2）人身意外傷害保險(xiǎn)（3）健康保險(xiǎn)人壽保險(xiǎn)定義：以被保險(xiǎn)人的壽命為保險(xiǎn)標(biāo)的，以被保險(xiǎn)人的生存或死亡為保險(xiǎn)金給付條件的人身險(xiǎn)業(yè)務(wù)。定期壽險(xiǎn)、終生壽險(xiǎn)等健康保險(xiǎn)疾?。褐溉梭w內(nèi)在原因，造成精神或肉體上的痛苦或不健全疾病三要素：a、必須是由于明顯非外來(lái)的原因所造成的b、必須是非先天的原因所造成的c、必須由于非長(zhǎng)存的原因所造成的健康保險(xiǎn)主要險(xiǎn)種醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)疾病保險(xiǎn)中主要是以重大疾病保險(xiǎn)最為常見九大重大疾?。盒募」Ｈ⒐跔顒?dòng)脈搭橋術(shù)、癌癥、腦中風(fēng)、嚴(yán)重?zé)齻⒈l(fā)性肝炎、癱瘓、重要器官移植、主動(dòng)脈手術(shù)。人身保險(xiǎn)調(diào)查定義：調(diào)查人員根據(jù)理賠審核的需求，對(duì)部分保險(xiǎn)事故事實(shí)、保險(xiǎn)合同成立的基礎(chǔ)進(jìn)行核查，并提供客觀真實(shí)的事實(shí)依據(jù)，為保險(xiǎn)事故核賠處理提供支持。目地：a、還原事故真實(shí)面b、查處保險(xiǎn)欺詐二、人身保險(xiǎn)調(diào)查（疾病部分）

在理賠調(diào)查過(guò)程中，幾乎所有的理賠案件都會(huì)涉及到事故者身體健康狀況，而所有與身體健康相關(guān)的理賠調(diào)查，都會(huì)涉及一個(gè)地方----醫(yī)院。因此在日常理賠調(diào)查走訪中，醫(yī)院診治材料的調(diào)取和解讀是理賠調(diào)查的重要環(huán)節(jié)，所以在調(diào)查前就要掌握事故者的疾病特點(diǎn)并結(jié)合提調(diào)人的需求，確定調(diào)查方向。就醫(yī)流程1、掛號(hào)：患者掛號(hào)交費(fèi)的時(shí)間預(yù)示著患者就診時(shí)間，掛號(hào)科別等2、醫(yī)師診療環(huán)節(jié)：各科室的臨床醫(yī)師在接診患者后，首先會(huì)了解患者的就診的主要目地，形成主訴的內(nèi)容，之后了解病史（既往病史、家族病史、傳染病史等），之后根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行相應(yīng)的診療及檢查3、經(jīng)相關(guān)檢查結(jié)果，確定治療方案。調(diào)查手段1、調(diào)取被保險(xiǎn)人的完整就診資料2、醫(yī)保排查3、咨詢主治大夫典型欺詐類事故的表現(xiàn)與分析典型欺詐類事故的表現(xiàn)與分析典型欺詐類事故的表現(xiàn)與分析典型欺詐類事故的表現(xiàn)與分析三、案例分享案例一：自斷胳膊報(bào)假案費(fèi)盡心機(jī)為騙錢被保險(xiǎn)人林某，男，臺(tái)灣人，20日晚9點(diǎn)多鐘，他在湖邊小便時(shí)，突然被一名青年男子搶劫。青年男子朝他的面部猛擊了兩拳后，又拔出一把菜刀威脅他，并搜他的身。青年男子將他身上的4000元人民幣搜走后，又發(fā)現(xiàn)了他左手上戴著的“勞力士”手表，便要他脫下手表。他說(shuō)手表脫不下來(lái)，那男子便將他的左手反別至背后，幾刀猛砍將他的胳膊砍斷，在取下手表后又將他的斷臂拋入湖中。他在手臂被砍斷后立即逃走，路上攔了一輛出租車，是出租車司機(jī)送他到醫(yī)院。

案件解析一、作案現(xiàn)場(chǎng)沒有大量的噴濺血跡。二、林如波說(shuō)他的手臂是被歹徒兩刀砍斷的，但是法醫(yī)鑒定，斷肢并非林如波所說(shuō)是被“兩刀”砍斷的，是至少被切砍了7刀，而且每一刀的刀距都很近。其三、林如波在醫(yī)院急救和接受調(diào)查過(guò)程中神情平靜，不見有驚恐和痛苦的表現(xiàn)。案例二、猝死案件被保險(xiǎn)人高某，男，40歲，于xxxx年xx月在xx大街騎電動(dòng)車摔倒后死亡死亡，家屬提交理賠材料申請(qǐng)意外身故理賠金，死亡證注明：意外身故案件解析1、本次為單方事故，被保險(xiǎn)人騎電動(dòng)車摔傷后死亡2、排查被保險(xiǎn)人既往病史及就診情況3、事故地走訪案例三、柳某高墜走訪目擊者突破案尋訪事故的目擊者及知情人，是高墜案件調(diào)查中非常重要的調(diào)查途徑，特別對(duì)于報(bào)案及時(shí)的案件，走訪目擊者就顯得更為重要。保險(xiǎn)事故基本情況：被保險(xiǎn)人柳某，男，公司業(yè)務(wù)員，2005年5月1日投保定期險(xiǎn)20萬(wàn)，附加重疾5萬(wàn)，身故受益人為弟弟柳X。2005年5月11日接到曹某報(bào)案稱被保險(xiǎn)人柳某于當(dāng)日自高樓墜下身亡。案情分析及調(diào)查實(shí)施：投保后10天即出險(xiǎn)，接到報(bào)案后，調(diào)查人員第一時(shí)間現(xiàn)場(chǎng)勘查及走訪?，F(xiàn)場(chǎng)勘察情況：1.現(xiàn)場(chǎng)概況：住宅樓共22層，被保人居住在8樓，陽(yáng)臺(tái)朝南方向，被保人家中未安裝防盜網(wǎng)，陽(yáng)臺(tái)高1.2米，樓下出口處有一小賣部。2.墜落地點(diǎn)：位于臥室陽(yáng)臺(tái)，無(wú)防盜網(wǎng)，陽(yáng)臺(tái)護(hù)欄上有明顯手印，陽(yáng)臺(tái)防護(hù)墻上未見明顯攀爬痕跡，尸體墜落點(diǎn)距樓體2米左右。3.尸體檢驗(yàn)：尸體仰臥于正對(duì)陽(yáng)臺(tái)的一樓人行道上，頭北腳南，上身穿短袖，下身穿西褲，赤足，體表有明顯損傷，地面有血跡及散落其所穿皮鞋、眼鏡架。走訪小店店主，經(jīng)了解被保險(xiǎn)人從租房到事發(fā)，時(shí)間間隔大約三天，當(dāng)時(shí)有一女子到店內(nèi)，情緒異常，對(duì)店主講“有人要出事，去找開電梯的人”，當(dāng)?shù)曛骼@到樓前時(shí)，看到被保險(xiǎn)人墜到離地面不足1米處，已來(lái)不及采取任何措施。同時(shí)小店店主提供了一個(gè)重要的線索——該情緒異常的女子自稱是被保險(xiǎn)人的同事，并把一份遺書交給了被保險(xiǎn)人的親屬。案例四：中暑身故今年夏天，錢女士步行回家時(shí)，突然暈倒，幾個(gè)好心的路人把她送到了就近的醫(yī)院，可遺憾的是，錢女士因搶救無(wú)效身亡。丈夫李先生在悲痛之余想到自己曾給妻子買過(guò)一份意外險(xiǎn)，所以便向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)。但讓李先生沒想到的是，保險(xiǎn)公司拒絕理賠解析對(duì)于中暑可以說(shuō)是一種疾病，它對(duì)患者而言和他們的身體機(jī)能，以及身體素質(zhì)等密不可分，因此說(shuō)，就中暑來(lái)講，它屬于內(nèi)在因素引起的，并不屬于外來(lái)因素引起的。當(dāng)然，在很大程度上中暑是可以預(yù)見的，被保險(xiǎn)人可以避免。所以，中暑不屬于意外傷害，故保險(xiǎn)公司不賠也在情理之中?；诖耍瑸楸苊狻耙馔狻?，被保險(xiǎn)人最重要的還是應(yīng)做好防暑工作。案例五：車內(nèi)睡覺一氧化碳中毒某同事發(fā)現(xiàn)兩名工友躺在一轎車內(nèi)，口吐白沫，昏迷不醒。后來(lái)同事砸開窗戶，將兩名同事送往醫(yī)院治療。經(jīng)醫(yī)生初步診斷，兩人疑吸入大量汽車廢氣，導(dǎo)致一氧化碳中毒，后經(jīng)同事介紹，當(dāng)天天氣較炎熱，兩名工友到車?yán)镂缧荩髞?lái)到上班點(diǎn)的時(shí)候，見倆個(gè)人毫無(wú)動(dòng)靜才去查看，發(fā)現(xiàn)二人口吐白沫，昏迷不醒。解析車內(nèi)空調(diào)使用不當(dāng)就會(huì)發(fā)生一氧化碳中毒，輕者會(huì)出現(xiàn)昏迷，重者會(huì)致人死亡。下列三種情況，司機(jī)慎開空調(diào)。1、車剛啟動(dòng)時(shí)汽車在陽(yáng)光下暴曬后，司機(jī)進(jìn)入車內(nèi)會(huì)感覺悶熱。此時(shí)，啟動(dòng)車后關(guān)閉車窗，打開空調(diào)，起不到空氣循環(huán)的作用。正確的做法是，先把所有車窗都打開，啟動(dòng)外循環(huán)，把熱氣排出去，等車廂內(nèi)溫度下降后再開啟空調(diào)。2、停車休息時(shí)減速停車時(shí)，發(fā)動(dòng)機(jī)燃燒不充分，尾氣中會(huì)產(chǎn)生大量一氧化碳。如果此時(shí)車子停放于一個(gè)相對(duì)封閉的空間，如關(guān)上門的車庫(kù)、地下停車場(chǎng)等，因車內(nèi)空調(diào)打開，車窗緊閉，車內(nèi)空氣對(duì)流困難，尾氣中的一氧化碳、二氧化硫等有害氣體就會(huì)漏進(jìn)車內(nèi)，并逐漸積聚、濃度升高，從而發(fā)生中毒事件。3、車內(nèi)吸煙時(shí)在車窗緊閉、空調(diào)開啟的時(shí)候抽煙，煙霧一時(shí)無(wú)法排出，會(huì)對(duì)車內(nèi)人員的眼睛和呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生刺激。同時(shí)在開空調(diào)的車內(nèi)吸煙后，隨煙草燃燒的一氧化碳、二氧化碳等有害物質(zhì)不易消散。易發(fā)生中毒。案例六：釣魚觸電身故2007年6月29日是個(gè)晴朗的日子，安徽省碭山縣葛集鎮(zhèn)韓新莊行政村李某在忙完農(nóng)活后，約了2個(gè)同村朋友到村子附近的河邊去釣魚。3人在河邊邊聊天邊釣魚，大約過(guò)了一個(gè)多小時(shí)，由于魚兒遲遲不上鉤，李某換了一處河水較深的地方繼續(xù)垂釣，果然幾分鐘后魚線被緊緊拉住，李某非常興奮地起桿收線。這