2022兒童過(guò)敏性紫癜引起腎炎治療

2022兒童過(guò)敏性紫瘢引起腎炎治療（全文）過(guò)敏性紫瘢（HSP）是兒童常見(jiàn)的血管炎性疾病，可累及皮膚、消化道、關(guān)節(jié)和腎臟，有腎臟損害者稱(chēng)為過(guò)敏性紫瘢性腎炎（HSPN）［1］。HSPN好發(fā)于5歲以上患兒，患兒平均年齡主要為5~11歲，3歲以下少見(jiàn)［2］?；純涸诰C合性醫(yī)院多就診于小兒內(nèi)科。HSPN腎臟的損害程度與患兒預(yù)后相關(guān)，是導(dǎo)致HSPN患兒腎功能受損甚至死亡的主要原因［3］。我國(guó)指南［4］建議病癥較輕者（病理等級(jí)I、Ila）僅需對(duì)HSP進(jìn)行治療，如休息、避免接觸過(guò)敏原、小劑量糖皮質(zhì)激素（GC，1~2mg/kgd）,或加用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ACEI/ARB）改善患兒蛋白尿癥狀；病癥較重者（病理級(jí)別Hb及以上），GC使用時(shí)間較長(zhǎng)（＞半年），有腎病水平蛋白尿或病理級(jí)別更高者須用大劑量GC沖擊+免疫抑制劑（如環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯、他克莫司、環(huán)孢素等）治療。GC干預(yù)療法GC是治療兒童HSPN的基礎(chǔ)用藥。改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南[5]建議對(duì)于持續(xù)蛋白尿＞lg/（d1.73m2）或新月體性腎炎（急進(jìn)性腎小球腎炎）患兒需加用GC;國(guó)內(nèi)指南建議對(duì)于臨床表現(xiàn)為腎病水平蛋白尿、急性腎炎綜合征或腎病綜合征急進(jìn)性腎炎，或病理為Hb以上者，建議加用GC治療。近年多項(xiàng)臨床報(bào)道研究也均證實(shí)GC（包括潑尼松服及甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療）在HSPN治療中的確切療效】6]o臨床治療顯示[7],患者經(jīng)潑尼松治療后尿蛋白和尿紅細(xì)胞較治療前明顯降低（P〈0.05），血清IgA水平明顯降低（P〈0.05），可能是由于GC可以預(yù)防甚至阻礙尿蛋白和尿紅細(xì)胞對(duì)其腎臟的損傷，腎臟損害降低，又反過(guò)來(lái)促進(jìn)HSPN的臨床癥狀減輕。用藥方法：潑尼松初始階段給予1.5?2.0mg/（kgd）,治療1?2個(gè)月后，根據(jù)患兒尿常規(guī)、24h尿蛋白定量的檢測(cè)結(jié)果以及病癥改善情況，改為隔日晨起頓服，每2?4周可酌情減少2.5?5mg，治療時(shí)間持續(xù)3個(gè)月左右。GC+丙種球蛋白丙種球蛋白能夠補(bǔ)充機(jī)體內(nèi)缺少的免疫球蛋白，可以改變抗體和抗原比例，使免疫復(fù)合物體積改變，降低人體IgE水平，使I型變態(tài)反應(yīng)引起的組織損傷以及血管內(nèi)皮修復(fù)。丙種球蛋白還可通過(guò)免疫反饋調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，減少腎臟等器官的免疫損傷將免疫球蛋白內(nèi)含有的大量抗體輸給受者，使之從低或無(wú)免疫狀態(tài)很快達(dá)到暫時(shí)免疫保護(hù)狀態(tài)。臨床治療顯示［8］，丙種球蛋白聯(lián)合GC治療小兒HSPN，可降低患者尿蛋白和尿紅細(xì)胞水平，適合臨床應(yīng)用。另有多篇研究表明［9-11］，HSPN患兒聯(lián)用地塞米松與丙種球蛋白治療取得的效果滿(mǎn)意，患兒凝血功能、免疫功能及腎功能均得到改善。用藥方法：患者在抗血小板、抗過(guò)敏等常規(guī)療治療的同時(shí)，給予甲基強(qiáng)的松龍1?2mg/kg靜脈滴注，qd,當(dāng)血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后，改晨起頓服潑尼松片1.5mg/(kg?d)最大劑量不超過(guò)50mg/d)。在此基礎(chǔ)上加用丙種球蛋白靜脈注射，4mg/kg,qd,連續(xù)使用3d。4周為一個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。GC+他克莫司小劑量醋酸潑尼松能增加患者耐受性，同時(shí)他克莫司可以提高GC受體的親和力，加快細(xì)胞內(nèi)受體的應(yīng)答，從而增強(qiáng)GC的免疫抑制作用，療效確切，且藥物不良反應(yīng)較少。臨床治療顯示［12］，他克莫司聯(lián)合小劑量醋酸潑尼松治療HSPN不僅臨床療效明顯優(yōu)于環(huán)磷酰胺聯(lián)合足量GC治療，還能降低不良反應(yīng)發(fā)生率。用藥方法：HSPN患兒先給予基礎(chǔ)治療(雙嘧達(dá)莫片維生素C等)。在此基礎(chǔ)上給予小劑量醋酸潑尼松片0.5mg/(kgd),晨起頓服，依據(jù)患者病情變化每服用1~2周減量5mg，直到每天服用10mg，維持此劑量服用至治療結(jié)束；他克莫司膠囊0.05mg/(kgd)，分2次于餐前1h服用，中間間隔12h，每月監(jiān)測(cè)血藥濃度，使其維持在4~8ng/ml，持續(xù)治療3個(gè)月。GC+嗎替麥考酚酯嗎替麥考酚酯能選擇性抑制T、B淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)和增殖，并通過(guò)抑制細(xì)胞表面黏附分子的合成而發(fā)揮抗感染作用，從而達(dá)到治療腎臟血管炎性病變的目的。目前，國(guó)內(nèi)外少部分病例報(bào)道提示嗎替麥考酚酯聯(lián)合GC治療可有效緩解HSP腎損害［13-15］。也有臨床治療顯示】16］，嗎替麥考酚酯聯(lián)合潑尼松能明顯改善HSPN患兒治療效果及腎功能、免疫功能，且治療安全性較好。但多數(shù)觀(guān)點(diǎn)認(rèn)為，與環(huán)抱素A類(lèi)似，嗎替麥考酚酯治療HSPN仍有待進(jìn)一步臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)加以評(píng)估療效。用藥方法：HSPN患兒給予嗎替麥考酚酯15?20mg/(kgd)餐前1h服，每次最大劑量V1g，分兩次服用，服用3個(gè)月后減量至0.25?0.50mg/oo(kgd)維持，總療程6個(gè)月；同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用潑尼松lmg/(kgd)服，連服8周待患兒尿蛋白轉(zhuǎn)陰漸減量至停藥。治療6個(gè)月。常規(guī)治療(含GC)+低分子肝素鈣小劑量低分子肝素鈣治療小兒HSPN的機(jī)制可能為：⑴抑制肥大細(xì)胞釋放炎癥因子，使炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)減少；(2)通過(guò)激活抗凝血酶III的活性，使血液高凝狀態(tài)得到糾正，從而降低血黏度，使腎動(dòng)脈供血得到改善；免疫活性明顯，能對(duì)抗遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)，影響免疫復(fù)合物腎炎的發(fā)生，抑制其與腎小球基底膜結(jié)合，防止免疫復(fù)合物激活補(bǔ)體導(dǎo)致腎損害，并抑制腎小球損害持續(xù)進(jìn)展；在毛細(xì)血管基底膜陰離子屏障重建中起到促進(jìn)作用，有助于減少蛋白尿。能阻止腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，進(jìn)而抑制小兒HSPN慢性進(jìn)展。臨床治療顯示［17］，常規(guī)治療(含GC)+低分子肝素鈣治療小兒HSPN能顯著提高有效率(PV0.05)并提高實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的改善情況(P〈0.05)用藥方法：HSPN患兒給予抗過(guò)敏藥氯雷他定、抗組胺藥西咪替丁、維生素C及維生素E等治療，若患兒伴有消化道出血或明顯腹痛癥狀，則行GC治療。在上述治療基礎(chǔ)上采用低分子肝素鈣注射液皮下注射治療，用藥劑量為10U/kg/次，每日2次，持續(xù)治療7天。GC+環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺是臨床上常用的細(xì)胞毒藥物，國(guó)內(nèi)關(guān)于環(huán)磷酰胺的Meta分析顯示，GC聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療HSPN療效確定［18］。但近年國(guó)外HSPN用環(huán)磷酰胺治療的報(bào)道越來(lái)越少，且小樣本研究提示環(huán)磷酰胺無(wú)明確療效。還有人［19］對(duì)嚴(yán)重HSPN患兒預(yù)防和治療進(jìn)行Mata分析發(fā)現(xiàn)，環(huán)磷酰胺相比對(duì)照組，對(duì)于腎病水平蛋白尿的HSPN患兒無(wú)療效優(yōu)勢(shì)，但納入RCT研究少，且國(guó)外大多予環(huán)磷酰胺服，因此環(huán)磷酰胺沖擊治療療效仍需臨床循證證據(jù)。GC+咪唑立賓或來(lái)氟米特除以上免疫抑制劑外，近年國(guó)內(nèi)外尤其以亞洲地區(qū)為主尚有多例關(guān)于GC聯(lián)合咪唑立賓［20，21］或來(lái)氟米特［22］有效治療重癥HSPN的臨床報(bào)道，但均為小樣本臨床報(bào)道，仍有待臨床研究證實(shí)。歡迎同行們發(fā)表對(duì)上述7種治療方案的看法，也歡迎您分享應(yīng)用過(guò)上述方案或其他方案的臨床治療經(jīng)驗(yàn)。參考文獻(xiàn)：張廷廷?兒童紫瘢性腎炎的診治進(jìn)展J]國(guó)際兒科學(xué)雜志，2019,46(12)：859-863.⑵李建，徐達(dá)良，朱穎?兒童過(guò)敏性紫瘢性腎炎病理特點(diǎn)及nb級(jí)以上危險(xiǎn)因素分析J]安徽醫(yī)藥，2022,26(5):895-899.3XUK,ZHANGL,DINGJ,etal.ValueoftheOxfordclassificationofIgAnephropathyinchildrenwithHenoch-Schnleinpurpuranephritis[J].JNephrol,2018, 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