FIGO子宮頸癌指南解讀

FIGO子宮頸癌指南解讀（全文）子宮頸癌在全球范圍而言是最常見的女性惡性腫瘤之一。宮頸癌在中低收入國家更為常見，發(fā)病率位居第二，死亡率位居第三。約85%的新發(fā)病例 及90%的死亡病例發(fā)生在社會經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。1早期篩查與預(yù)防控制宮頸癌發(fā)病的兩個(gè)主要方法是：（1）通過HPV疫苗預(yù)防宮頸癌。（2）篩查癌前病變。1.1宮頸癌的一級預(yù)防接種宮頸癌疫苗。HPV主要是通過性生活途徑傳播。預(yù)防性HPV疫苗接種作為預(yù)防措施策略應(yīng)該重點(diǎn)針對開始性活動(dòng)之前女性，尤其是10?14歲的女孩。目前許多國家可提供3種預(yù)防性HPV疫苗：二價(jià)疫苗針對HPV16和18;四價(jià)疫苗針對HPV16、18、6和11;而九價(jià)疫苗針對HPV6、11、16、18、31、33、45、52、58。后兩種疫苗除預(yù)防上述癌前病變及癌癥外，還可預(yù)防由HPV6、11感染所致的肛門生殖器疣。以上3種疫苗均由病毒樣顆粒（VLPs）組成的重組疫苗，不攜帶病毒基因，因此沒有傳染性。對于9?14歲的女孩和男孩，建議使用2針方案（0.5mL，0和5?13個(gè)月）。如果第二針是在第一針之后5個(gè)月內(nèi)注射者，則建議加用第3針。對于15歲以上和免疫力低下的人，則無論年齡大小，建議使用3針方案（0.5mL，0，1,6個(gè)月）°WHO目前數(shù)據(jù)顯示HPV疫苗不存在安全性問題。1.2 宮頸癌的二級預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)和治療癌前病變。HPV疫苗問世后的近幾十年內(nèi)，篩查仍將是宮頸癌預(yù)防的首選。通過檢測和治療癌前病變，包括高級別宮頸上皮內(nèi)病變（CIN2和3）及原位腺癌（AIS）預(yù)防癌癥發(fā)生。篩查方法包括傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)檢查（巴氏涂片）及液基細(xì)胞學(xué)、HPV檢測、冰醋酸染色后用肉眼觀察。宮頸抹片仍是主要的篩查工具，鑒于10年前實(shí)行HPV疫苗后HPV感染率有所下降，許多醫(yī)療保健系統(tǒng)正開始改用HPV初篩。這種篩查具有更高的敏感性和陰性預(yù)測值，允許延長篩查間隔，甚至在低收入國家，一生可僅篩查1次。VIA是在宮頸上涂布新鮮制備的3%?5%醋酸1min后觀察醋白病灶。在撒哈拉非洲以南的低收入國家已廣泛實(shí)施。不同國家應(yīng)選擇因地制宜的宮頸癌篩查方法。選擇篩查策略原則是可行、簡單、準(zhǔn)確、可接受、最高危的女性容易使用。通過疫苗接種和篩查聯(lián)合，未來消滅宮頸癌存在巨大的可能性。2FIGO分期宮頸癌可通過直接蔓延轉(zhuǎn)移到宮旁、陰道、子宮和臨近器官（即膀胱和直腸）。也可通過淋巴管轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)，即閉孔、髂外、髂內(nèi)淋巴結(jié)，然后再到髂總和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。晚期還可通過血行途徑轉(zhuǎn)移至肺部、肝臟和骨骼等遠(yuǎn)處器官。原FIGO分期主要基于臨床檢查。FIGO婦科腫瘤委員會對分期進(jìn)行了修訂，納入影像學(xué)或病理證據(jù)，形成了2018分期（見表1）。表1FlC。W1樸宮頸癌分期并期I期癌妹局隔在官頜t是否擴(kuò)觸至宮伴?不于考慮】IA很在顯微匿Fu觀浪潤贓島大浸痼深廢"ovEAl間質(zhì)沒演察度快皿IA2間質(zhì)陞前杲度軋花止1B祿遍喘眼制探度麗通過I土嘰瘞灶仍局限在子官領(lǐng)山BI間質(zhì)浸澗深度MSmm,制I；足大徑螺＜2g]H2厘批碰大植掛為虬u4皿1B3感妹易4徑皴A*皿|[明酣施越于宮一但未詁陰迫下傭或未達(dá)骨盆晚QA任犯上紫勺陰宛一無宮券程抱13AI癰讓W(xué)大徑踐＜=4如」職妹鼻大役域HS有官淄澗一未讓矗壁期哇外累及朋范下耽和（或！擴(kuò)展到骨盤壁邸知引.起腎孟粗水或腎無財(cái)能?制「或】罪岐魚粗種或在動(dòng)胱旁耕巴結(jié)*A癌地痙及陰直下1伍役有擴(kuò)展到骨盆壁IIM頊打-護(hù)展列骨鈕艘刊;或〕引長野盂松水或腎無功能IBC不論腫席大小社擴(kuò)融程度一程股基粗和〔業(yè)）主劃.愀龍淋巴再注乳〔影源學(xué)域g韌理庇據(jù)尸UG1儀累找盆腔淋巴靖mc2主動(dòng)睡旁鼎巴結(jié)畀房[V期腫糊侵犯.膀胱捉原或直慟融原〔活瞼此實(shí)）和【或）超出兵骨盆t泡狀水腳不分為IV期JIVA轉(zhuǎn)彩至罪近器宜n?持慈到遠(yuǎn)處器宮注：如堡期存在爭議，應(yīng)舊于更單的勇別TMl利用影煩寫=荊兩理學(xué)結(jié)果對臨床栓查的補(bǔ)盅太小和擴(kuò)展程度進(jìn)有樸充用于升明&1港巴脈管間隙江的1沒潤不度殳制虬不有號席病燈段祠寬度:A灌注明IN期的影像棒病理發(fā)現(xiàn)，倒血寤慢學(xué)虔現(xiàn)德酸辯巴結(jié)轉(zhuǎn)移土房叫I為毗比暇血是罰理學(xué)段現(xiàn)的5分期為】I心卜新己錄影坪和疝理技術(shù)的類型3診斷與評估3.1 微小浸潤癌IA1和IA2期的診斷基于LEEP（宮頸環(huán)形電切術(shù)）或冷刀錐切完整病灶的鏡下檢查，也可以用宮頸切除或全子宮切除的標(biāo)本進(jìn)行診斷。浸潤深度從原發(fā)灶起源的上皮或腺體基底膜向下分別不應(yīng) 大于3mm或5mm。修訂版不再考慮水平浸潤寬度，因會受許多人為因 素影響。淋巴脈管浸潤雖不改變分期，但會影響治療決策。腫瘤擴(kuò)散到子宮體不影響分期，不影響預(yù)后和治療方案。錐切切緣仍有浸潤癌則診斷為IB1期。 臨床可見的病灶均診斷為IB期。根據(jù)病灶的最大徑線，在新分期中細(xì)分 為IB1、IB2、IB3期。3.2 浸潤癌活檢可用于肉眼可見病灶的診斷，不滿意情況下可采用LEEP或錐切。臨床評估仍是最重要的。有條件者可利用影像學(xué)輔助評估。允許采用任何可用的影像學(xué)方法如超聲、CT、MRI、PET，提供腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、局部或全身轉(zhuǎn)移的信息。對于＞10mm的原發(fā)腫瘤MRI是最佳影像學(xué)評估方法。若由經(jīng)驗(yàn)豐富的專家操作，超聲診斷也具有良好的準(zhǔn)確性。應(yīng)記錄具體采用何種影像學(xué)方式以備后續(xù)評估。影像學(xué)檢查的目的是尋找最佳治療方法，避免手術(shù)和放療雙重治療加重不良反應(yīng)。檢測＞10mm的淋巴結(jié)PET-CT比CT和MRI更準(zhǔn)確，假陰性率約4%? 15%。在結(jié)核和炎癥高發(fā)區(qū)，尤其HIV流行區(qū)，大的淋巴結(jié)未必提示轉(zhuǎn)移。醫(yī)生可以根據(jù)影像檢查或細(xì)針穿刺抽吸或活檢來確定或排除轉(zhuǎn)移。對于晚期病例，經(jīng)微創(chuàng)或開腹手術(shù)評估主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移明確疾病范圍有利于治療方案的制定。有文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)排除主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后好于使用影像學(xué)排除者。文獻(xiàn)報(bào)道，治療前行腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)(PALNS分)期術(shù)，發(fā)現(xiàn)18%(8%?42%的)IB?IVA期患者存在主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)并發(fā)癥的平均發(fā)生率9%(4%?24%)，淋巴囊腫是最常見的并發(fā)癥。另一研究顯示，臨床診斷HB期和III期的腫瘤主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性率分別是35%和20%。這些病例按新分期歸為IC期，因?yàn)橛辛馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移者預(yù)后更差。盆腔淋巴結(jié)陽性為IC1期；主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累則為IIIC2期。需記錄這一分期是基于影像學(xué)檢查（r）還是有病理學(xué)證實(shí)（p）。以便對數(shù)據(jù)進(jìn)行相應(yīng)的分析和報(bào)告。其他生化檢查非必須。浸潤性癌患者應(yīng)進(jìn)行胸片檢查并通過泌尿系超聲、靜脈腎盂造影、CT或MRI評估是否有腎積水。有臨床癥狀時(shí)需行膀胱鏡 或乙狀結(jié)腸鏡檢查來評估膀胱和直腸情況。桶狀型頸管癌及腫瘤累及陰道前壁者也推薦膀胱鏡檢查。可疑膀胱或直腸受累應(yīng)通過活檢和病理學(xué)證據(jù)證實(shí)。泡狀水腫不納入^期。3.3 病理分期手術(shù)標(biāo)本或影像引導(dǎo)的細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)病理報(bào)告是評估病灶范圍的重要依據(jù)。病理學(xué)和影像學(xué)均為分期依據(jù)。初治患者確定分期，在復(fù)發(fā)時(shí)不能再更改，依然按原分期。新FIGO分期和TNM分期在描述疾病的病理解剖學(xué)范圍方面幾乎相同，修訂后的FIGO分期與TNM分期更加一致。特殊情況如全子宮切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)的宮頸浸潤癌，不進(jìn)行臨床分期或納入治療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，必須進(jìn)行單獨(dú)報(bào)告。3.4組織病理所有宮頸癌患者均需經(jīng)病理確診，且原發(fā)為宮頸。組織類型按照WHO2014年女性生殖器官腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，包括：（1）鱗狀細(xì)胞癌：角化、非角化、乳頭狀，基底細(xì)胞癌，疣狀，鱗狀移型，淋巴上皮瘤樣。（2）腺癌（宮頸管，黏液性，絨毛狀，子宮內(nèi)膜樣）。（3）透明細(xì)胞腺癌。（4）漿液性癌。（5）腺鱗癌。（6）玻璃樣細(xì)胞癌。（7）腺樣囊性癌。（8）小細(xì)胞癌。（9）未分化癌。組織學(xué)分級如下：GX:無法評估等級；G1:分化良好；G2:中等分化；G3:低分化或未分化。分級不納入宮頸癌分期。4治療宮頸癌以手術(shù)和放療為主，化療為輔。4.1 手術(shù)治療適用于早期宮頸癌?？筛鶕?jù)期別和擴(kuò)散程度選擇錐切、全子宮切除、根治性子宮切除等。表2顯示根治性子宮切除術(shù)的類型。經(jīng)選擇合適的IVA期患者可考慮行盆腔廓清術(shù)。表之用治性子宮切除.忒」勺類型類制筋膜維子宮切除術(shù)直良松治性子官切除術(shù)泉治性子宮訓(xùn)除相FifKEluHM*分近|型11型IB型A5!C型［曲期E土1埠+湖門一1妲期1服期，1蛇期和經(jīng)選拄的UA明?于方和.占頓切除取降匹擇性叫匪.選攔在片蜀古擇忸也蹤：0]~2cm上1網(wǎng)-1姑帖尿管來涉14分耳鏘怵管戰(zhàn)徂上割帝市子有和官算也黎切詢在輔房管曾樣涇閉劇律水軍切防恒惻.削帝甘息邊貌切斷部分印除近愀骨喘切斷卜祐至盼胱辰下推至陰道_LE?下推至的施中晚直臨未涉及1；推至官領(lǐng)下方M庶至向領(lǐng)T方手術(shù)人盛升說、慌腔食成機(jī)能入手木開版、霞膠瓷或機(jī)器人手術(shù)升腰.程腔摭現(xiàn)相殊人手術(shù)微小浸潤癌FIGOIA期。IA1期需保留生育功能者，LVSI（-）可行宮頸錐切術(shù)，切緣陰性者隨訪。不需保留生育功能和老年女性推薦筋膜外全子宮切除術(shù)。手術(shù)可選擇開腹、經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行。LVSI （+）時(shí)，應(yīng)行改良根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。4.1.1.2IA2期此期有可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此行B型或范圍更大的根治性子宮切除術(shù)，還需切除盆腔淋巴結(jié)。在低風(fēng)險(xiǎn)病例中，單純?nèi)訉m切除術(shù)或?qū)m頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除或前哨淋巴結(jié)切除可能已足夠。保留生育功能者可選擇：（1）宮頸切除術(shù)+腹腔鏡下（或腹膜外）盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。（2）經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下根治性宮頸切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。4.1.2 浸潤癌FIGOIB1期、IB2期、IIA1期首選治療方式是手術(shù)。通常包C括型根治性子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。手術(shù)腹可或采者用微開創(chuàng)，即腹腔鏡或者達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)。4.1.2.1 FIGOIB1期 標(biāo)準(zhǔn)治療方式是C型根治性子宮切除術(shù)。符合以下條件時(shí)屬于低危：腫瘤最大直徑＜2cm,宮頸間質(zhì)浸潤小于50%影,像學(xué)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。低危患者也可考慮行改良根治性子宮切除術(shù)。因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)切除盆腔淋巴結(jié)。有條件者建議采取保留盆腔神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)。自主神經(jīng)（即腹下神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)、盆腔神經(jīng)叢）盆腔段損傷經(jīng)常會導(dǎo)致排尿、排便和性功能障礙并伴隨生活質(zhì)量（QOL）下降。保留生育功能的IA2?IB1期患者可行根治性宮頸切除術(shù)，切除宮頸及宮旁組織，將子宮和陰道斷端吻合?？山?jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡進(jìn)行。經(jīng)陰道手術(shù)者，先用腹腔鏡切除盆腔淋巴結(jié)并送冰凍病理檢查以確保淋巴結(jié)陰性，然后再行經(jīng)陰道廣泛宮頸切除術(shù)?；蛘叩瘸Ｒ?guī)病理檢查評估淋巴結(jié)狀況1周后，再行二次手術(shù)完成廣泛宮頸切除術(shù)。4.1.2.2FIGOIB2/II期A1初治包括手術(shù)或放療，取決于患者因素和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生資源，二者療效相當(dāng)。手術(shù)優(yōu)勢體現(xiàn)在：（1）可根據(jù)組織病理結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確的術(shù)后分期，為患者制定后續(xù)個(gè)體化治療方案。（2）去除耐放療腫瘤。（3）有可能保留卵巢功能，術(shù)后需要放療的患者，術(shù)中可以卵巢移位至遠(yuǎn)離放射野、高至結(jié)腸旁溝位置。手術(shù)是需要保留卵巢和性功能的年輕女性首選治療方式。C型根治性子宮切除術(shù)的宮頸癌手術(shù)的基本術(shù)式，切除范圍包括子宮、宮旁、陰道上段、部分陰道旁組織及盆腔淋巴結(jié)。臨近的結(jié)締組織，包括前方的膀胱宮頸韌帶（前后葉），側(cè)方的主韌帶，后方的宮骶韌帶和直腸陰道韌帶，也需切除足夠的長度。淋巴結(jié)切除術(shù)也是該術(shù)式的基本步驟之一，切除范圍包括宮旁淋巴結(jié)、閉孔、髂內(nèi)、髂外和髂總淋巴結(jié)。前哨淋巴結(jié)顯影尚處于試驗(yàn)階段，需有更多證據(jù)才能納入常規(guī)推薦。在早期宮頸癌即IA?IB2期可能發(fā)揮作用。使用藍(lán)色染料和放射性膠體進(jìn)行雙重顯影可提高前哨淋巴結(jié)的準(zhǔn)確性。吲哚菁綠染料近紅外技術(shù)已被應(yīng)用于機(jī)器人和腹腔鏡手術(shù)中。LVSI(+者)需考慮切除盆腔淋巴結(jié)。宮頸癌手術(shù)途徑可選擇開腹或微創(chuàng)手術(shù)(包括腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù))。LACC試驗(yàn)(LaparoscopicApproachtoCervicalCancer比較開腹)手術(shù)與腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)治療早期宮頸癌，結(jié)果顯示微創(chuàng)手術(shù)生存率下降，術(shù)中并發(fā)癥無區(qū)別，結(jié)論顯示對于早期宮頸癌來講，微創(chuàng)手術(shù)比開腹手術(shù)復(fù)發(fā)率更高。需要進(jìn)一步的研究來證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)。4.1.3 FIGOIB3/IIA2期該期腫瘤較大，易合并其他高危因素如淋巴結(jié)陽性，宮旁陽性或陰道切緣陽性，均增加了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后輔助放療的可能性。除了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其他增加盆腔復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素包括：腫瘤最大徑線＞4cm，LVSI(+，)浸潤宮頸外1/3間質(zhì)。對于這部分患者術(shù)后輔助盆腔外照射可降低局部復(fù)發(fā)并改善無進(jìn)展生存期。但是雙重治療會增加患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。治療方式的選擇取決于可采用的資源以及腫瘤和患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素。鉑為基礎(chǔ)的同期放化療(CCRT)是IB3/IIA2期患者更好的治療方式。已經(jīng)證實(shí)CCRT作為術(shù)后輔助療法優(yōu)于單純放療。在放療設(shè)施稀缺地區(qū)，可考慮應(yīng)用新輔助化療(NACT，)其作用包括：(1)降分期以提高手術(shù)的徹底性和安全性。（2）控制微轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。NACT與標(biāo)準(zhǔn)治療相比是否能改善預(yù)后尚有爭議。NACT后手術(shù)范圍不能縮小，仍為根治性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除。NACT后很難確定是否需要輔助治療，因?yàn)镹ACT可能改變了病理結(jié)果從而影響評估輔助放療/CCRT的適應(yīng)證。建議NACT用于臨床研究或者缺乏放療設(shè)備的地區(qū)，需要注意的是特別大的巨塊病灶和腺癌對NACT的反應(yīng)率較低。4.1.4FIGOIVA期或復(fù)發(fā)宮頸癌IVA期僅有中心病灶但未累及骨盆或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者極少。初治或復(fù)發(fā)時(shí)屬于這種情況可考慮盆腔廓清術(shù)，通常預(yù)后不良。4.2放射治療在中低收入國家，大多患者發(fā)病時(shí)為局部晚期。放療更具有重要作用。近20年，精細(xì)計(jì)劃和傳遞技術(shù)的發(fā)展，以及計(jì)算機(jī)技術(shù)和影像學(xué)的應(yīng)用促進(jìn)了放射治療的實(shí)踐，改善臨床效果并降低毒性。雖然不鼓勵(lì)“雙重治療”，放射治療除根治作用外，還可以作為術(shù)后輔助治療以減少局部復(fù)發(fā)，也可以作為姑息治療緩解晚期無法治愈患者的痛苦。4.2.1早期宮頸癌的放射治療（FIGOI、AIB1、IB2、IIA1期）早期宮頸癌首選手術(shù)治療。對于有手術(shù)或麻醉禁忌證的患者，放射治療在局部控制和生存率方面有同樣的效果。合并內(nèi)科疾病無法手術(shù)的微浸潤宮頸癌患者，采用單獨(dú)腔內(nèi)放療（ICRT）取得了良好效果。腫瘤＜1cm的IB1期患者也可以接受單獨(dú)ICRT，特別是有外照射放療（EBRT）相對禁忌證者。A點(diǎn)通常給予60?65Gy等效劑量。聯(lián)合使用EBRT和ICRT也是此類患者的治療選擇之一。對于評估可能需要術(shù)后補(bǔ)充放療的患者，首選放療或同期放化療以避免疊加治療產(chǎn)生的相關(guān)并發(fā)癥。Londoni等比較了IB期或IIA期患者手術(shù)±術(shù)后放療（PORT）和單純根治性放療的效果。64%的手術(shù)組患者接受了PORT兩,組總生存率（83%）和無病生存期（74%）相似。手術(shù)組可能因?yàn)槭中g(shù)和放療的不良反應(yīng)相疊加，嚴(yán)重并發(fā)癥更高（28%vs.12%）。一項(xiàng)跟蹤20年的數(shù)據(jù)顯示放療和手術(shù)相比生存率略有改善（77%vs.72%,P=0）.020。多因素分析證實(shí)組織病理類型（P=0.020）、腫瘤直徑（P=0.8）、淋巴結(jié)狀態(tài)（PV0.1）是生存相關(guān)危險(xiǎn)因素。4.2.2 輔助放療根治性子宮切除術(shù)后具有以下預(yù)后不良病理因素者，如盆腔淋巴結(jié)陽性、宮旁浸潤、切緣陽性、深部間質(zhì)浸潤等，可行術(shù)后放療加或不加化療。根據(jù)預(yù)后因素可分為高危、中危和低危因素。高危因素包括手術(shù)切緣陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者宮旁擴(kuò)散，應(yīng)接受PORT,GOG109顯示出了總體生存優(yōu)勢。中危因素包括腫瘤＞4cm、淋巴脈管 浸潤、宮頸深間質(zhì)浸潤，具有2個(gè)中危因素需補(bǔ)充術(shù)后放療，但不加同期化療。沒有高中危因素者為低?；颊撸恍枰a(bǔ)充任何輔助治療。PORT應(yīng)包括覆蓋瘤床和引流淋巴結(jié)區(qū)域的全盆腔EBRT。通常劑量為 45?50Gy。調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）是一種先進(jìn)和精細(xì)的放射技術(shù)，可減少不 良反應(yīng)。EBRT后陰道近距離治療的作用尚不明確，對于切緣陽性或腫瘤靠近切緣者、腫瘤直徑大或深間質(zhì)浸潤者、宮旁或陰道受累者或廣泛LVSI者可考慮應(yīng)用。通常采用卵圓形或圓筒狀施源器對陰道殘端的上1/3段行 近距離放療，應(yīng)包括2周的高劑量（HDR）近距離放療，每次6Gy，參考點(diǎn)為陰道圓形或卵圓形施源器外5mm。4.2.3FIGOIB3/IIA2期的放射治療選擇手術(shù)，但I(xiàn)B3期和IIA2期盡管可不推薦手術(shù)作為首選初始治療80%。因患為者需要PORT或CCRT。手術(shù)加放療會增加并發(fā)癥從而影響生活質(zhì)量。雙重增治加療了模不式必也要的手術(shù)和放療資源負(fù)擔(dān)。因此CCRT，是IB3期和IIA2期的標(biāo)準(zhǔn)治療方法CCRT。包括外照射和腔內(nèi)近距離放射治療。4.2.4 FIGOIIB?IVA期的放射治療同期放化療是局部晚期宮頸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。同期化療是在EBRT過程中每周靜脈注射順鉑。 依據(jù)5項(xiàng)同期放化療的大型隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果，美國國家癌癥中心于1999年 建議所有局部晚期宮頸癌患者均應(yīng)接受CCRT治療。這些研究表明，CCRT與單獨(dú)放療相比，治療后5年增加10%?15%的生存優(yōu)勢。薈萃分析顯 示IB2期（現(xiàn)為IB3期）到IIB期同期放化療的獲益最大為6%，而IIIB期獲益為3%。同期放化療還可以減少局部和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，提高無病生存期。在外照射期間每周輸注1次順鉑（每周40mg/，適當(dāng)水化）是常用的同期化療方案。無法接受鉑類化療者，氟尿嘧啶為基礎(chǔ)的化療方案是替代方案。一項(xiàng)國際隨機(jī)對照試驗(yàn)（OUTBACK試驗(yàn)）正在探索同步放化療后輔助化療的作用°EBRT聯(lián)合ICRT使局部控制的可能性最大化，伴隨最小的不良反應(yīng)。EBRT的主要目的是消滅局部病變，縮小腫瘤體積，以利于后續(xù)的ICRT。標(biāo)準(zhǔn)的EBRT應(yīng)通過2或4個(gè)盒式技術(shù)（表3）來覆蓋宮體、宮頸和附件結(jié)構(gòu)、宮旁以及盆腔淋巴結(jié)，對全盆腔給予45?50Gy的放療劑量。雖然在一些資源匱乏的國家，EBRT通常由Cobalt-60遠(yuǎn)程治療機(jī)提供，但是現(xiàn)在首選直線加速器，因?yàn)樗鼈兡芴峁└吣芰渴?，在深部組織有更均勻的劑量分布，淺表組織相對少散射。近來，為減少正常組織的照射毒性，越來越多應(yīng)用3D-CRT和IMRT等適形放療技術(shù)。3鹽腔外膽射野的設(shè)計(jì)聘q寸弗隆志APPA上界L45椎間剝照射野下界閉札下方飛用或腫播下緣如穌以酸低者為準(zhǔn)側(cè)界 盆壁訕緣旁開1.5-汶瀕側(cè)方照上界與APPAfFJfi^射野下界與野相電前界旺骨聯(lián)合前方后界甑班聒合后方約0L”嘰町能的,包括髓個(gè)瓶―瘢蓋個(gè)曰盡管EBRT在宮頸癌的治療中發(fā)揮重要的作用，但I(xiàn)CRT也是根治性治療的一個(gè)重要組成部分。ICRT能夠?qū)υl(fā)腫瘤給予高的中心劑量，而對鄰近正常器官的劑量陡降。標(biāo)準(zhǔn)ICRT通常使用1個(gè)宮腔管和2個(gè)卵圓體，或者1個(gè)宮腔管和1個(gè)環(huán)。任何劑量率系統(tǒng)，即低劑量率（LDR）、高劑量 率（HDR）或脈沖劑量率（PDR）均可應(yīng)用，其生存率相當(dāng)。如果使用圖像引導(dǎo)，通常是根據(jù)A點(diǎn)或高危臨床靶區(qū)（HRCTV）給予放療劑量。使用LDR劑量系統(tǒng)，30?40Gy分1或2次照射。對HDR劑量系統(tǒng)，采用不同劑量分割，以分割劑量為每周1次，5.5?8Gy/次，共3~5次。在放療資源匱乏和需要長途跋涉地區(qū)，使用3次分割放療比5次更現(xiàn)實(shí)，并且可以治療更多患者。EBRT和ICRT的總劑量應(yīng)達(dá)到80?90Gy。雖然PDR很少使用，但PDR的總治療時(shí)間和劑量跟LDR基本相同。因解剖變異或劑量不足導(dǎo)致ICRT不可行時(shí)，應(yīng)考慮組織間插植近距離放療。組織間插植近距離放療包括在模具幫助下穿過會陰，將多根針或?qū)Ч懿迦朐l(fā)腫瘤和宮旁組織中。建議在超聲成像下（特別是經(jīng)陰道超聲）進(jìn)行插植以避免損傷膀胱和直腸等正常組織。回顧性分析顯示放療時(shí)間超過9?10周的患者與6?7周內(nèi)完成放療的患者相比具有更高的盆腔治療失敗率。因此，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成放療方案尤為重要，建議8周內(nèi)完成EBRT和近距離放療。4.2.5FIGOIVB期/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移宮頸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者較為少見，約為2%。治療計(jì)劃應(yīng)考慮到患者的中位生存期僅約為7個(gè)月。在腹主動(dòng)脈旁和鎖骨上淋巴結(jié)陽性的患者中，同期放化療可能比全身化療反應(yīng)更好，其總生存率和無病生存期分別為69%和57%。預(yù)防性擴(kuò)大野外照射（EFRT）在局部晚期宮頸癌中沒有作用。但當(dāng)主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累時(shí)，應(yīng)采取EFRT聯(lián)合同期化療。IMRT可用于此類患者以減少毒副反應(yīng)。盡管反應(yīng)率有限，順鉑仍然是有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的標(biāo)準(zhǔn)化療藥物。盡管在反應(yīng)率上獲益小，考慮到同期放化療后單用順鉑的反應(yīng)率較低，最近的證據(jù)支持以順鉑為基礎(chǔ)的雙藥化療。順鉑可與紫杉醇、拓?fù)涮婵怠⒎蜞奏?、吉西他濱或長春瑞濱聯(lián)合使用?？ㄣK聯(lián)合紫杉醇也已經(jīng)在這些病例中獲得成功。ECOG（美國東部腫瘤協(xié)作組）建議對于體力狀態(tài)0?2的患者可考慮姑息性化療，也可參加臨床試驗(yàn)，尤其是當(dāng)復(fù)發(fā)間隔小于12個(gè)月時(shí)。GOG240研究了貝伐單抗的治療效果，用于治療復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性宮頸癌時(shí)，總生存期增加（17.0vs.13.3個(gè)月，死亡風(fēng)險(xiǎn)比為0.71，98%CI為0.54?0.95,單側(cè)檢驗(yàn)P=0.4）。不良反應(yīng)包括增加高血壓、血栓、腸痿等發(fā)生率。5隨訪系統(tǒng)性回顧研究顯示子宮頸癌初治后中位復(fù)發(fā)時(shí)間是7?36個(gè)月。因此，治療后2?3年內(nèi)密切隨訪很重要。建議前2?3年每3?4個(gè)月隨訪1次，然后每6個(gè)月隨訪1次至5年，此后每年隨訪1次至終身。每次隨訪，需采集病史和進(jìn)行臨床檢查，檢測治療并發(fā)癥和性心理障礙的發(fā)生率，評估疾病復(fù)發(fā)。常規(guī)影像學(xué)檢查并非必要。若原有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要定期腹部影像學(xué)檢查。通過體格檢查（29%?71%）、胸部X線檢查（20%?47%）、CT（0-34%）和陰道穹隆細(xì)胞學(xué)檢查（0?17%）發(fā)現(xiàn)無癥狀的復(fù)發(fā)性病變。頻繁的陰道穹隆細(xì)胞學(xué)檢查并不能明顯提高早期復(fù)發(fā)的發(fā)現(xiàn)率。50歲以下切除卵巢的女性可考慮接受激素治療。后續(xù)常規(guī)檢查應(yīng)包括甲狀腺和腎臟狀況的評估及其他以年齡為指導(dǎo)的健康體檢以保證生活質(zhì)量。6復(fù)發(fā)病變復(fù)發(fā)可能發(fā)生于盆腔或腹主動(dòng)脈旁或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或兩者兼有。盆腔和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)隨著腫瘤體積的增加而增加。多數(shù)復(fù)發(fā)見于3年內(nèi)且預(yù)后差，患者常死于疾病進(jìn)展，尿毒癥是最常見的終末期事件。治療方案取決于患者的體力狀態(tài)、復(fù)發(fā)和（或）轉(zhuǎn)移的部位和范圍及以往所接受的治療。存在廣泛的局部轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者應(yīng)給予最好的支持治療和控制癥狀的姑息性治療。對于精神狀態(tài)良好并且轉(zhuǎn)移病灶局限的患者，行含鉑雙藥全身化療試驗(yàn)。無法通過手術(shù)或放療挽救的局部復(fù)發(fā)，對全身化療的反應(yīng)極差。6.1局部復(fù)發(fā)盆腔是最常見的復(fù)發(fā)部位，無論是手術(shù)或放療后的這部分患者都存在治愈可能。尚未累及盆壁的孤立的中心性盆腔復(fù)發(fā)，自初治后無瘤間期長和復(fù)發(fā)病灶最大徑不足3cm是良好的預(yù)后因素。初次術(shù)后盆腔復(fù)發(fā)，可行根治性放化療或盆腔廓清術(shù)。在進(jìn)行任一治療前，活檢獲得病理標(biāo)本確認(rèn)復(fù)發(fā)是必要的。加或不加同期化療的根治性放療用于初始術(shù)后的孤立盆腔復(fù)發(fā)患者5年無瘤生存率為45%?74%。復(fù)發(fā)病灶范圍和盆腔淋巴結(jié)累及狀況是影響生存的預(yù)后因素。順鉑和（或）氟尿嘧啶同期放化療可能改善結(jié)局。IMRT因小腸、直腸和膀胱的接受的劑量減少，5年總生存期和無進(jìn)展生存期顯著提高（分別為35.4%vs.21.，4%26.1%vs.15.）1%，優(yōu)于常規(guī)同期放化療。盆腔廓清術(shù)適用于沒有明顯腹腔內(nèi)或骨盆外擴(kuò)散的患者，并且在復(fù)發(fā)病灶和盆腔側(cè)壁間存在明顯的無腫瘤間隙。由于術(shù)后病率高，廓清術(shù)僅用于那些有潛在治愈可能的患者，需要就身體和心理需求認(rèn)真地挑選，同時(shí)需就手術(shù)并發(fā)癥及造痿等進(jìn)行溝通。術(shù)前PET-CT掃描用于排除任何部位遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。廓清術(shù)總生存率為10%，但仔細(xì)選擇患者的5年生存期為30%?60%，手術(shù)死亡率低于10%。6.2腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)復(fù)發(fā)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)是第二常見的復(fù)發(fā)部位。孤立腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，大約30%的病例可通過根治放療或放化療獲得長期生存。初治后超過24個(gè)月出現(xiàn)的無癥狀、小病灶復(fù)發(fā)患者 有較好結(jié)局。7姑息治療姑息治療的目的是控制癥狀以維持生命尊嚴(yán)和生活質(zhì)量。隨著疾病進(jìn)展，患者可能會出現(xiàn)各種各樣的癥狀，需要個(gè)體化管理。晚期宮頸癌常見的癥狀包括：疼痛、輸尿管阻塞引起的腎功能衰竭、出血、陰道惡臭分泌物、淋巴水腫和痿。患者需要相應(yīng)的臨床服務(wù)如來自社會心理及家人和護(hù)理支持，實(shí)施疼痛分級管理。服嗎啡在中低收入國家是姑息治療的一個(gè)重要方法。家人及非政府組織的支持有助于節(jié)約醫(yī)療成本，終末期患者還需要臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)服務(wù)。晚期難治患者常出現(xiàn)與轉(zhuǎn)移性病變相關(guān)的癥狀，短程放療可用于緩解此類癥狀。盡管不是標(biāo)準(zhǔn)方案，通常使用1周5個(gè)分割劑量的20Gy或2周10個(gè)分割劑量的30Gy。嚴(yán)重陰道出血的患者可嘗試短療程的EBRT。若失敗，ICRT可以非常有效地控制頑固性出血。出血通常在放療后12?48h得到控制。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致的疼痛、骨轉(zhuǎn)移和腦轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀的患者，應(yīng)在更短的時(shí)間內(nèi)給予大分割劑量的姑息性放療。常用大的單次分割劑量方案、5次分割劑量20Gy和10次分割劑量30Gy。8特殊情況8.1 意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌因良性疾病行全子宮切除術(shù)后行病理檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)宮頸浸潤癌常有發(fā)生。因手術(shù)范圍不夠需后續(xù)治療。建議先行PET-CT（如可行）或盆腹部CT或MRI及胸部影像來評估病灶范圍。后續(xù)治療計(jì)劃根據(jù)組織學(xué)和影像學(xué)的發(fā)現(xiàn)來制定。盡管PORT對意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌有益，但是患者的預(yù)后仍然很差，5年無復(fù)發(fā)生存率是48%所,以治療上經(jīng)常會加上CCRT。來自印度的研究Sharma等報(bào)道33例全子宮 切除術(shù)后意外發(fā)現(xiàn)子宮頸浸潤癌和50例廣泛全子宮切除術(shù)后患者采用PORT的結(jié)局，意外發(fā)現(xiàn)的宮頸癌術(shù)后行PORT者5年無復(fù)發(fā)生存率明顯較低（分別為49%和72%，P=0.04）。因此，PORT并不能彌補(bǔ)不全手術(shù)的不足。在技術(shù)條件許可下，部分患者可能適于再次開腹手術(shù)切除宮旁組織及盆腔淋巴結(jié)。由于瘢痕形成、粘連及解剖改變，手術(shù)具有挑戰(zhàn)性，但是確實(shí)有治愈的可能，并可評估是否需要CCRT。8.2妊娠期宮頸癌這類患者的管理需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、患者及配偶共同參與。總體而言，妊娠期子宮頸癌的管理遵循與非妊娠期宮頸癌同樣的原則。在妊16?20周前發(fā)現(xiàn)宮頸癌應(yīng)及時(shí)治療。根據(jù)疾病分期采用手術(shù)或放化療。放療常導(dǎo)致胚胎自然流產(chǎn)。中期妊娠之后，在維持妊娠的同時(shí)，可對經(jīng)選擇的患者行手術(shù)和化療。妊娠20周后診斷的IA2?IB2期患者，推遲根治性治療是一種選擇，非妊娠患者相比較并未顯示不良預(yù)后。分娩時(shí)機(jī)需要權(quán)衡母親和胎兒的健康獲益。在有適當(dāng)新生兒護(hù)理的三級醫(yī)療中心分娩時(shí)，在妊娠34周前行剖宮產(chǎn)同時(shí)根治性子宮切除術(shù)。推遲治療對更晚期病例的生存影響尚不清楚。當(dāng)計(jì)劃推遲治療時(shí)，采用新輔助化療可阻止局部晚期宮頸癌的疾病進(jìn)展。9討論不像NCCN指南主要只針對美國,FIGO指南面向全世界。但近年來FIGO指南越來越與NCCN指南趨同，只在少數(shù)推薦兼顧了經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī) 療衛(wèi)生條件。本指南涵蓋了預(yù)防、篩查、分期及治療全部內(nèi)容，具有可操作表4總結(jié)了FIGO指南和NCCN指南推薦的比較，便于大家理性。解。FIW：!睥F*袍傾：偵￥心拒惜若響IE較果引心ZA胡14不樺嵋生育AII.VSII-.1A1LVS|i*lMBl

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