醫(yī)院急診救治方式以胸痛中心為代表的新急救模式

孔旭輝簡介孔旭輝，男，碩士研究生，主任醫(yī)師，南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院兼職教授?，F(xiàn)任泰州市人民醫(yī)院副院長。從事耳鼻咽喉-頭頸外科臨床診治和應(yīng)用性基礎(chǔ)研究20余年，擅長耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病診治，尤其在鼻內(nèi)鏡下側(cè)顱底手術(shù)、耳神經(jīng)外科等方面有較高造詣，對(duì)耳鼻咽喉科領(lǐng)域疑難雜癥有較多研究，多次榮獲省、市科學(xué)技術(shù)進(jìn)步獎(jiǎng)。首批江蘇省“衛(wèi)生拔尖人才”，泰州有突出貢獻(xiàn)的中青年專家，泰州市百名醫(yī)學(xué)專家，江蘇省突出貢獻(xiàn)專家。兼任江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)第三屆醫(yī)院門急診管理專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)第四屆醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)第八屆耳鼻咽喉科分會(huì)委員會(huì)委員，江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)第三屆急救醫(yī)療中心（站）分會(huì)質(zhì)控組副組長，江蘇省醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院藥事管理專業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員，泰州市醫(yī)學(xué)會(huì)院前急救學(xué)組主任委員等職務(wù)。急診救治方式

—以胸痛中心為代表的新急救模式泰州市人民醫(yī)院孔旭輝一、急救現(xiàn)狀分析二、政策引導(dǎo)三、泰州市人民醫(yī)院實(shí)踐四、胸痛中心理念五、EMS在胸痛中心的地位和職能六、急診科流程優(yōu)化七、持續(xù)改進(jìn)措施中國急診救治面臨的問題患者延誤轉(zhuǎn)運(yùn)延誤院內(nèi)延誤中心醫(yī)院和非中心醫(yī)院之間缺乏有效協(xié)作和轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制醫(yī)?！缙谧裾罩改细深A(yù)率低——預(yù)后差中國急性心肌梗死患者發(fā)病后就診醫(yī)院情況出現(xiàn)癥狀院前急救系統(tǒng)患者相關(guān)延遲1/4inPCIhospital3/4innon-PCI

hospitalCPC顯著提高STEMI救治能力1981年第一家CPC2000年D2B<90min的達(dá)標(biāo)率35%2005年平均D2B95min2010年平均D2B65min德國2012年發(fā)表的CPU注冊結(jié)果從發(fā)病到FMC為2.08h院前傳輸ECG79.9%10min內(nèi)完成ECG76.6%97%接受PCI治療平均D2B31min一、急救現(xiàn)狀分析二、政策引導(dǎo)三、泰州市人民醫(yī)院實(shí)踐四、胸痛中心理念五、EMS在胸痛中心的地位和職能六、急診科流程優(yōu)化七、持續(xù)改進(jìn)措施2013.9.14發(fā)布中國胸痛中心認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)主要目標(biāo)：提高早期再灌注治療率縮短早期救治時(shí)間降低死亡率、致殘率和醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施方案：加強(qiáng)急診急救體系建設(shè)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院胸痛中心或卒中中心建設(shè)加強(qiáng)公眾教育和專業(yè)人員培訓(xùn)建立急性心腦血管病救治規(guī)范和持續(xù)質(zhì)量評(píng)估機(jī)制

2015年衛(wèi)計(jì)委發(fā)文胸痛中心建設(shè)已經(jīng)納入國家政策一、急救現(xiàn)狀分析二、政策引導(dǎo)三、泰州市人民醫(yī)院實(shí)踐四、胸痛中心理念五、EMS在胸痛中心的地位和職能六、急診科流程優(yōu)化七、持續(xù)改進(jìn)措施一、急救現(xiàn)狀分析二、政策引導(dǎo)三、泰州市人民醫(yī)院實(shí)踐四、胸痛中心理念五、EMS在胸痛中心的地位和職能六、急診科流程優(yōu)化七、持續(xù)改進(jìn)措施傳統(tǒng)概念：縮短院內(nèi)時(shí)間現(xiàn)代概念：縮短總?cè)毖獣r(shí)間醫(yī)院內(nèi)多個(gè)學(xué)科核心科室急診科院前急救基層醫(yī)院協(xié)調(diào)整合建立建立院內(nèi)綠色通道區(qū)域協(xié)同模式現(xiàn)代胸痛中心的概念建設(shè)胸痛中心目的：

在D2B基礎(chǔ)上，應(yīng)更重視發(fā)病-再灌注時(shí)間發(fā)病呼叫120到達(dá)縣醫(yī)院轉(zhuǎn)出縣醫(yī)院到達(dá)PCI醫(yī)院開通血管0:005:005:217:179:0610:01手術(shù)結(jié)束10:23D2B=55’（正常水平）,FMC2B=280’（明顯延遲）,

導(dǎo)致的后果：總?cè)毖獣r(shí)間=601’?。?！延誤點(diǎn)如何最大限度縮短總?cè)毖獣r(shí)間出現(xiàn)癥狀院前急救系統(tǒng)患者相關(guān)延遲轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.院內(nèi)綠色通道醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)綠色通道FMC總?cè)毖獣r(shí)間核心：早期判斷、早期診斷、早期干預(yù)中國胸痛中心

ChinaChestPainCenter對(duì)全程醫(yī)療行為進(jìn)行時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制，院前急救和急診是核心發(fā)病現(xiàn)場調(diào)度指揮中心轉(zhuǎn)運(yùn)中醫(yī)院相關(guān)科室患方患者發(fā)病患者呼救EMS人員到達(dá)轉(zhuǎn)運(yùn)調(diào)度員接到呼叫處理呼叫發(fā)出指令預(yù)處置建議協(xié)調(diào)接受醫(yī)院急救醫(yī)生出車到達(dá)現(xiàn)場第一份12導(dǎo)聯(lián)ECG靜脈開通早期給藥手術(shù)預(yù)溝通醫(yī)院內(nèi)首次醫(yī)學(xué)接觸心電圖完成?？茣?huì)診影像學(xué)檢查檢驗(yàn)進(jìn)入導(dǎo)管室導(dǎo)管進(jìn)針球囊打開一、急救現(xiàn)狀分析二、政策引導(dǎo)三、泰州市人民醫(yī)院實(shí)踐四、胸痛中心理念五、EMS在胸痛中心的地位和職能六、急診科流程優(yōu)化七、持續(xù)改進(jìn)措施EMS存在主要問題呼救與調(diào)度呼救電話未統(tǒng)一，信息化程度不高調(diào)度人員專業(yè)性不強(qiáng)，設(shè)備落后院前急救隊(duì)伍不穩(wěn)定，水平差距大，救治模式多樣院前心血管專業(yè)培訓(xùn)不足，急救能力低下院前院內(nèi)急救脫節(jié)，導(dǎo)致救治延時(shí)急診科院前和院內(nèi)其他學(xué)科銜接不好

調(diào)度人員醫(yī)療專業(yè)性不強(qiáng)

隊(duì)伍不穩(wěn)定，救治模式多樣院前醫(yī)療專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)不足，急救能力低下院前院內(nèi)急救脫節(jié)，導(dǎo)致救治延時(shí)

急診科和其他學(xué)科銜接不良EMS的任務(wù)

1、評(píng)--現(xiàn)場評(píng)估2、運(yùn)--將患者從發(fā)病現(xiàn)場轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院3、轉(zhuǎn)--醫(yī)院間轉(zhuǎn)運(yùn)

4、治--首次醫(yī)療接觸后早期救治5、銜--與院內(nèi)綠色通道無縫銜接醫(yī)療機(jī)構(gòu)與院前急救系統(tǒng)建立緊密合作機(jī)制，體現(xiàn)在以下五方面：醫(yī)院應(yīng)與院前急救系統(tǒng)簽署合作協(xié)議，并緊密合作針對(duì)院前急救系統(tǒng)的培訓(xùn)胸痛中心與院前急救系統(tǒng)共同制訂從發(fā)病現(xiàn)場將急性胸痛患者轉(zhuǎn)送至胸痛中心的急救預(yù)案并進(jìn)行演練院前急救系統(tǒng)參與胸痛中心的聯(lián)合例會(huì)和

典型病例討論會(huì)，至少每半年一次，

共同分析問題、制訂改進(jìn)措施轉(zhuǎn)運(yùn)急性胸痛患者的院前救護(hù)車應(yīng)

具備基本的監(jiān)護(hù)和搶救條件EMS與院內(nèi)綠色通道的整合1、與急救中心簽署的協(xié)議聯(lián)合救治計(jì)劃、培訓(xùn)機(jī)制、改進(jìn)質(zhì)量措施扁鵲飛救平臺(tái)手機(jī)微信平臺(tái)胸痛急救無縫鏈接2、院前急救系統(tǒng)的培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容

—急性胸痛的急救常識(shí)

—高?；颊叩淖R(shí)別

—ACS及心肺復(fù)蘇指南

—遠(yuǎn)程心電圖采集與傳輸120急救人員心血管急救能力診斷、評(píng)估搶救、術(shù)前準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)、治療遠(yuǎn)程傳輸ECG轉(zhuǎn)運(yùn)、記錄介入談話啟動(dòng)導(dǎo)管室3、胸痛中心與院前急救系統(tǒng)聯(lián)合演練急救預(yù)案、流程圖以及聯(lián)絡(luò)機(jī)制從胸痛呼救到從發(fā)病現(xiàn)場將急性胸痛患者轉(zhuǎn)送至胸痛中心

演練4、院前急救參與胸痛中心質(zhì)量分析聯(lián)合例會(huì)和典型病例討論會(huì)

院前救護(hù)車應(yīng)具備基本的監(jiān)護(hù)和搶救條件

—必備設(shè)備：心電圖機(jī)、多功能（心電、血壓、血氧

飽和度等）監(jiān)護(hù)儀、便攜式除顫器、移動(dòng)式供氧裝

置、人工氣道建立設(shè)備和各類急救藥品5、院前急救基本條件—選備便攜式呼吸機(jī)、吸引器、具有遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)傳輸功能

的監(jiān)護(hù)設(shè)備、心臟臨時(shí)起搏器、心肺復(fù)蘇機(jī)5、院前急救基本條件移動(dòng)急診室急性胸痛院前救治能力的目標(biāo)

—調(diào)度人員熟練掌握胸痛急救常識(shí)，能優(yōu)先調(diào)度急性胸痛救護(hù)并指導(dǎo)呼救者進(jìn)行正確的現(xiàn)場自救—從接受120指令到出車時(shí)間2分鐘—能在FMC后10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)ECG—能識(shí)別STEMI的典型ECG表現(xiàn)—熟悉胸痛中心院內(nèi)綠色通道及一鍵啟動(dòng)電話，能在

完成首份心電圖后10分鐘內(nèi)將心電圖傳輸?shù)叫赝粗?/p>

心信息共享平臺(tái)（遠(yuǎn)程實(shí)施傳輸系統(tǒng)或微信平臺(tái)），

并通知具有決策能力的值班醫(yī)生—傳輸院前心電圖的比例不低于50%—熟練掌握了高危急性胸痛患者的識(shí)別要點(diǎn)—熟練掌握了初級(jí)心肺復(fù)蘇技能急性胸痛院前救治能力的目標(biāo)

—對(duì)于急性胸痛的救治，120與胸痛中心采用相同的

時(shí)間評(píng)價(jià)系統(tǒng)，院前急救人員熟悉各個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)

定義

—對(duì)于首份心電圖診斷為STEMI的患者，院前急救系統(tǒng)能實(shí)施繞行急診和CCU

將患者直接送到導(dǎo)管室，且繞行比例不低于30%急性胸痛院前救治能力的目標(biāo)一、急救現(xiàn)狀分析二、政策引導(dǎo)三、泰州市人民醫(yī)院實(shí)踐四、胸痛中心理念五、EMS在胸痛中心的地位和職能六、急診科流程優(yōu)化七、持續(xù)改進(jìn)措施中國胸痛中心

ChinaChestPainCenter急診科功能：評(píng)估及救治急性胸痛早期快速甄別：

明確診斷STEMI—再灌注初步診斷為NSTEMI/UA—危險(xiǎn)分層及治療低危胸痛患者—進(jìn)行評(píng)估及處理院內(nèi)發(fā)生ACS—按流程救治急診主動(dòng)脈夾層及肺動(dòng)脈栓塞

—診斷與會(huì)診急診流程優(yōu)化自行來急診急診科繳費(fèi)CCU導(dǎo)管室特點(diǎn)：環(huán)節(jié)多、流程復(fù)雜、時(shí)間長急診科或院前導(dǎo)管室特點(diǎn)：院內(nèi)外無縫連接，快速診斷，流程少，時(shí)間短途中完成遠(yuǎn)程會(huì)診和術(shù)前準(zhǔn)備改進(jìn)前改進(jìn)后檢查、會(huì)診術(shù)前準(zhǔn)備達(dá)到住院心電圖<10分鐘血生化標(biāo)記物檢測<30分鐘急診服務(wù)優(yōu)化實(shí)現(xiàn)真正的區(qū)域協(xié)同：在最短的時(shí)間內(nèi)將患者送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳的治療政府或委托學(xué)術(shù)組織制定本地區(qū)的急救預(yù)案從醫(yī)院主導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)?20主導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場分診建立可評(píng)估的體系和機(jī)制急救發(fā)展方向胸痛中心建設(shè)被許多城市列為民心工程項(xiàng)目一、急救現(xiàn)狀分析二、政策引導(dǎo)三、泰州市人民醫(yī)院實(shí)踐四、胸痛中心理念五、EMS在胸痛中心的地位和職能六、急診科流程優(yōu)化七、持續(xù)改進(jìn)措施聯(lián)合例會(huì)制度質(zhì)量分析會(huì)制度典型病例分析會(huì)制度獎(jiǎng)懲制度值班制度參加人員臨床科室急診科120協(xié)作醫(yī)院管理層持續(xù)改進(jìn)以制度管理按數(shù)據(jù)說話行實(shí)踐檢驗(yàn)針對(duì)特殊病例分析D2B延誤統(tǒng)計(jì)D2B延誤原因分析病例1患者周X峰：

該患者未繞行急診，且到場家屬猶豫不決，致使術(shù)前談話開始時(shí)間延遲，致總體D2B時(shí)間延長。延誤點(diǎn)病例1改進(jìn)措施：1、增加繞行急診宣教力度，加強(qiáng)宣教；2、提高宣傳力度，讓“時(shí)間就是心肌”的觀念深入人心，消除家屬顧慮，節(jié)省談話時(shí)間，提高效率。3、在院前急救干預(yù)過程中提前溝通。病例2患者周X華：

該患者溝通時(shí)間長達(dá)90分鐘。延誤點(diǎn)病例2改進(jìn)措施：