醫(yī)院急診救治方式以胸痛中心為代表的新急救模式

孔旭輝簡介孔旭輝，男，碩士研究生，主任醫(yī)師，南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院兼職教授。現(xiàn)任泰州市人民醫(yī)院副院長。從事耳鼻咽喉-頭頸外科臨床診治和應(yīng)用性基礎(chǔ)研究20余年，擅長耳鼻咽喉科常見病、多發(fā)病診治，尤其在鼻內(nèi)鏡下側(cè)顱底手術(shù)、耳神經(jīng)外科等方面有較高造詣，對耳鼻咽喉科領(lǐng)域疑難雜癥有較多研究，多次榮獲省、市科學(xué)技術(shù)進步獎。首批江蘇省“衛(wèi)生拔尖人才”，泰州有突出貢獻的中青年專家，泰州市百名醫(yī)學(xué)專家，江蘇省突出貢獻專家。兼任江蘇省醫(yī)院協(xié)會第三屆醫(yī)院門急診管理專業(yè)委員會常務(wù)委員，江蘇省醫(yī)院協(xié)會第四屆醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理專業(yè)委員會常務(wù)委員，江蘇省醫(yī)學(xué)會第八屆耳鼻咽喉科分會委員會委員，江蘇省醫(yī)院協(xié)會第三屆急救醫(yī)療中心（站）分會質(zhì)控組副組長，江蘇省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院藥事管理專業(yè)委員會常務(wù)委員，泰州市醫(yī)學(xué)會院前急救學(xué)組主任委員等職務(wù)。急診救治方式

—以胸痛中心為代表的新急救模式泰州市人民醫(yī)院孔旭輝一、急救現(xiàn)狀分析二、政策引導(dǎo)三、泰州市人民醫(yī)院實踐四、胸痛中心理念五、EMS在胸痛中心的地位和職能六、急診科流程優(yōu)化七、持續(xù)改進措施中國急診救治面臨的問題患者延誤轉(zhuǎn)運延誤院內(nèi)延誤中心醫(yī)院和非中心醫(yī)院之間缺乏有效協(xié)作和轉(zhuǎn)運機制醫(yī)?！缙谧裾罩改细深A(yù)率低——預(yù)后差中國急性心肌梗死患者發(fā)病后就診醫(yī)院情況出現(xiàn)癥狀院前急救系統(tǒng)患者相關(guān)延遲1/4inPCIhospital3/4innon-PCI

hospitalCPC顯著提高STEMI救治能力1981年第一家CPC2000年D2B<90min的達標(biāo)率35%2005年平均D2B95min2010年平均D2B65min德國2012年發(fā)表的CPU注冊結(jié)果從發(fā)病到FMC為2.08h院前傳輸ECG79.9%10min內(nèi)完成ECG76.6%97%接受PCI治療平均D2B31min一、急救現(xiàn)狀分析二、政策引導(dǎo)三、泰州市人民醫(yī)院實踐四、胸痛中心理念五、EMS在胸痛中心的地位和職能六、急診科流程優(yōu)化七、持續(xù)改進措施2013.9.14發(fā)布中國胸痛中心認證標(biāo)準(zhǔn)主要目標(biāo)：提高早期再灌注治療率縮短早期救治時間降低死亡率、致殘率和醫(yī)療費用實施方案：加強急診急救體系建設(shè)加強網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院胸痛中心或卒中中心建設(shè)加強公眾教育和專業(yè)人員培訓(xùn)建立急性心腦血管病救治規(guī)范和持續(xù)質(zhì)量評估機制

2015年衛(wèi)計委發(fā)文胸痛中心建設(shè)已經(jīng)納入國家政策一、急救現(xiàn)狀分析二、政策引導(dǎo)三、泰州市人民醫(yī)院實踐四、胸痛中心理念五、EMS在胸痛中心的地位和職能六、急診科流程優(yōu)化七、持續(xù)改進措施一、急救現(xiàn)狀分析二、政策引導(dǎo)三、泰州市人民醫(yī)院實踐四、胸痛中心理念五、EMS在胸痛中心的地位和職能六、急診科流程優(yōu)化七、持續(xù)改進措施傳統(tǒng)概念：縮短院內(nèi)時間現(xiàn)代概念：縮短總?cè)毖獣r間醫(yī)院內(nèi)多個學(xué)科核心科室急診科院前急救基層醫(yī)院協(xié)調(diào)整合建立建立院內(nèi)綠色通道區(qū)域協(xié)同模式現(xiàn)代胸痛中心的概念建設(shè)胸痛中心目的：

在D2B基礎(chǔ)上，應(yīng)更重視發(fā)病-再灌注時間發(fā)病呼叫120到達縣醫(yī)院轉(zhuǎn)出縣醫(yī)院到達PCI醫(yī)院開通血管0:005:005:217:179:0610:01手術(shù)結(jié)束10:23D2B=55’（正常水平）,FMC2B=280’（明顯延遲）,

導(dǎo)致的后果：總?cè)毖獣r間=601’?。?！延誤點如何最大限度縮短總?cè)毖獣r間出現(xiàn)癥狀院前急救系統(tǒng)患者相關(guān)延遲轉(zhuǎn)運時間JAmCollCardiol2013;61:xxx-xxx.院內(nèi)綠色通道醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)綠色通道FMC總?cè)毖獣r間核心：早期判斷、早期診斷、早期干預(yù)中國胸痛中心

ChinaChestPainCenter對全程醫(yī)療行為進行時間節(jié)點控制，院前急救和急診是核心發(fā)病現(xiàn)場調(diào)度指揮中心轉(zhuǎn)運中醫(yī)院相關(guān)科室患方患者發(fā)病患者呼救EMS人員到達轉(zhuǎn)運調(diào)度員接到呼叫處理呼叫發(fā)出指令預(yù)處置建議協(xié)調(diào)接受醫(yī)院急救醫(yī)生出車到達現(xiàn)場第一份12導(dǎo)聯(lián)ECG靜脈開通早期給藥手術(shù)預(yù)溝通醫(yī)院內(nèi)首次醫(yī)學(xué)接觸心電圖完成專科會診影像學(xué)檢查檢驗進入導(dǎo)管室導(dǎo)管進針球囊打開一、急救現(xiàn)狀分析二、政策引導(dǎo)三、泰州市人民醫(yī)院實踐四、胸痛中心理念五、EMS在胸痛中心的地位和職能六、急診科流程優(yōu)化七、持續(xù)改進措施EMS存在主要問題呼救與調(diào)度呼救電話未統(tǒng)一，信息化程度不高調(diào)度人員專業(yè)性不強，設(shè)備落后院前急救隊伍不穩(wěn)定，水平差距大，救治模式多樣院前心血管專業(yè)培訓(xùn)不足，急救能力低下院前院內(nèi)急救脫節(jié)，導(dǎo)致救治延時急診科院前和院內(nèi)其他學(xué)科銜接不好

調(diào)度人員醫(yī)療專業(yè)性不強

隊伍不穩(wěn)定，救治模式多樣院前醫(yī)療專業(yè)知識培訓(xùn)不足，急救能力低下院前院內(nèi)急救脫節(jié)，導(dǎo)致救治延時

急診科和其他學(xué)科銜接不良EMS的任務(wù)

1、評--現(xiàn)場評估2、運--將患者從發(fā)病現(xiàn)場轉(zhuǎn)運至醫(yī)院3、轉(zhuǎn)--醫(yī)院間轉(zhuǎn)運

4、治--首次醫(yī)療接觸后早期救治5、銜--與院內(nèi)綠色通道無縫銜接醫(yī)療機構(gòu)與院前急救系統(tǒng)建立緊密合作機制，體現(xiàn)在以下五方面：醫(yī)院應(yīng)與院前急救系統(tǒng)簽署合作協(xié)議，并緊密合作針對院前急救系統(tǒng)的培訓(xùn)胸痛中心與院前急救系統(tǒng)共同制訂從發(fā)病現(xiàn)場將急性胸痛患者轉(zhuǎn)送至胸痛中心的急救預(yù)案并進行演練院前急救系統(tǒng)參與胸痛中心的聯(lián)合例會和

典型病例討論會，至少每半年一次，

共同分析問題、制訂改進措施轉(zhuǎn)運急性胸痛患者的院前救護車應(yīng)

具備基本的監(jiān)護和搶救條件EMS與院內(nèi)綠色通道的整合1、與急救中心簽署的協(xié)議聯(lián)合救治計劃、培訓(xùn)機制、改進質(zhì)量措施扁鵲飛救平臺手機微信平臺胸痛急救無縫鏈接2、院前急救系統(tǒng)的培訓(xùn)培訓(xùn)內(nèi)容

—急性胸痛的急救常識

—高?；颊叩淖R別

—ACS及心肺復(fù)蘇指南

—遠程心電圖采集與傳輸120急救人員心血管急救能力診斷、評估搶救、術(shù)前準(zhǔn)備監(jiān)護、治療遠程傳輸ECG轉(zhuǎn)運、記錄介入談話啟動導(dǎo)管室3、胸痛中心與院前急救系統(tǒng)聯(lián)合演練急救預(yù)案、流程圖以及聯(lián)絡(luò)機制從胸痛呼救到從發(fā)病現(xiàn)場將急性胸痛患者轉(zhuǎn)送至胸痛中心

演練4、院前急救參與胸痛中心質(zhì)量分析聯(lián)合例會和典型病例討論會

院前救護車應(yīng)具備基本的監(jiān)護和搶救條件

—必備設(shè)備：心電圖機、多功能（心電、血壓、血氧

飽和度等）監(jiān)護儀、便攜式除顫器、移動式供氧裝

置、人工氣道建立設(shè)備和各類急救藥品5、院前急救基本條件—選備便攜式呼吸機、吸引器、具有遠程實時傳輸功能

的監(jiān)護設(shè)備、心臟臨時起搏器、心肺復(fù)蘇機5、院前急救基本條件移動急診室急性胸痛院前救治能力的目標(biāo)

—調(diào)度人員熟練掌握胸痛急救常識，能優(yōu)先調(diào)度急性胸痛救護并指導(dǎo)呼救者進行正確的現(xiàn)場自救—從接受120指令到出車時間2分鐘—能在FMC后10分鐘內(nèi)完成12導(dǎo)聯(lián)ECG—能識別STEMI的典型ECG表現(xiàn)—熟悉胸痛中心院內(nèi)綠色通道及一鍵啟動電話，能在

完成首份心電圖后10分鐘內(nèi)將心電圖傳輸?shù)叫赝粗?/p>

心信息共享平臺（遠程實施傳輸系統(tǒng)或微信平臺），

并通知具有決策能力的值班醫(yī)生—傳輸院前心電圖的比例不低于50%—熟練掌握了高危急性胸痛患者的識別要點—熟練掌握了初級心肺復(fù)蘇技能急性胸痛院前救治能力的目標(biāo)

—對于急性胸痛的救治，120與胸痛中心采用相同的

時間評價系統(tǒng)，院前急救人員熟悉各個時間節(jié)點

定義

—對于首份心電圖診斷為STEMI的患者，院前急救系統(tǒng)能實施繞行急診和CCU

將患者直接送到導(dǎo)管室，且繞行比例不低于30%急性胸痛院前救治能力的目標(biāo)一、急救現(xiàn)狀分析二、政策引導(dǎo)三、泰州市人民醫(yī)院實踐四、胸痛中心理念五、EMS在胸痛中心的地位和職能六、急診科流程優(yōu)化七、持續(xù)改進措施中國胸痛中心

ChinaChestPainCenter急診科功能：評估及救治急性胸痛早期快速甄別：

明確診斷STEMI—再灌注初步診斷為NSTEMI/UA—危險分層及治療低危胸痛患者—進行評估及處理院內(nèi)發(fā)生ACS—按流程救治急診主動脈夾層及肺動脈栓塞

—診斷與會診急診流程優(yōu)化自行來急診急診科繳費CCU導(dǎo)管室特點：環(huán)節(jié)多、流程復(fù)雜、時間長急診科或院前導(dǎo)管室特點：院內(nèi)外無縫連接，快速診斷，流程少，時間短途中完成遠程會診和術(shù)前準(zhǔn)備改進前改進后檢查、會診術(shù)前準(zhǔn)備達到住院心電圖<10分鐘血生化標(biāo)記物檢測<30分鐘急診服務(wù)優(yōu)化實現(xiàn)真正的區(qū)域協(xié)同：在最短的時間內(nèi)將患者送至具有救治能力的醫(yī)院接受最佳的治療政府或委托學(xué)術(shù)組織制定本地區(qū)的急救預(yù)案從醫(yī)院主導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)?20主導(dǎo)，實現(xiàn)現(xiàn)場分診建立可評估的體系和機制急救發(fā)展方向胸痛中心建設(shè)被許多城市列為民心工程項目一、急救現(xiàn)狀分析二、政策引導(dǎo)三、泰州市人民醫(yī)院實踐四、胸痛中心理念五、EMS在胸痛中心的地位和職能六、急診科流程優(yōu)化七、持續(xù)改進措施聯(lián)合例會制度質(zhì)量分析會制度典型病例分析會制度獎懲制度值班制度參加人員臨床科室急診科120協(xié)作醫(yī)院管理層持續(xù)改進以制度管理按數(shù)據(jù)說話行實踐檢驗針對特殊病例分析D2B延誤統(tǒng)計D2B延誤原因分析病例1患者周X峰：

該患者未繞行急診，且到場家屬猶豫不決，致使術(shù)前談話開始時間延遲，致總體D2B時間延長。延誤點病例1改進措施：1、增加繞行急診宣教力度，加強宣教；2、提高宣傳力度，讓“時間就是心肌”的觀念深入人心，消除家屬顧慮，節(jié)省談話時間，提高效率。3、在院前急救干預(yù)過程中提前溝通。病例2患者周X華：

該患者溝通時間長達90分鐘。延誤點病例2改進措施：