醫(yī)科考研-高教藥理學(xué)23心絞痛

主講王麗藥理學(xué)第二十三章抗心絞痛藥教學(xué)目標(biāo)

掌握硝酸甘油、硝酸異山梨酯、普萘洛爾及鈣通道阻滯藥抗心絞痛的作用及臨床應(yīng)用。

熟悉抗心絞痛藥物分類。心絞痛：是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄或痙攣，心肌急劇缺血缺氧引起的臨床綜合征。表現(xiàn)為胸骨后陣發(fā)性緊縮或壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)與左上肢等。病因：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化或痙攣→心臟供血不足→心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧。心絞痛心肌梗塞(myocardialinfarction)影響心肌耗氧和供氧的主要因素

1.勞累型心絞痛：

特點(diǎn)：增加心肌耗氧量的情況所誘發(fā)，并可通過休息或舌下含硝酸甘油而迅速消失。穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型

2.自發(fā)型心絞痛：

特點(diǎn)：疼痛發(fā)生與心肌耗氧增加無明顯關(guān)系（冠狀動(dòng)脈痙攣），不易被硝酸甘油緩解。變異型、臥位型3.混合型心絞痛：

特點(diǎn)：不定時(shí)發(fā)生→心梗或猝死。心絞痛的臨床分型

心絞痛機(jī)制與治療：

心肌供氧﹤耗氧抗心絞痛藥：

降低心肌耗氧、提高心肌供氧

常用抗心絞痛藥物硝酸酯類代表藥：硝酸甘油(nitroglycerin,NTG)?-受體阻斷藥代表藥：普萘洛爾(propranolol，心得安)鈣通道阻滯藥代表藥：硝苯地平(nifedipine，心痛定)

硝酸甘油(Nitroglycerin,NTG)

硝酸異山梨酯（消心痛）單硝酸異山梨酯戊四硝酯第一節(jié)硝酸酯類天使抑或魔鬼？[體內(nèi)過程]口服：“首關(guān)效應(yīng)”，生物利用度8%。舌下含服：生物利用度80%，1-3min起效,持續(xù)20-30min。Vd:170L,t1/2為2-4min皮膚給藥：有效濃度可保持較長時(shí)間。肝代謝：生成二硝酸、一硝酸代謝物等。腎排泄：硝酸甘油（nitroglycerin,NTG）[藥理作用]

基本作用：直接松弛血管平滑肌特點(diǎn)：主要作用在外周；擴(kuò)V>擴(kuò)A1.降低心肌耗氧量1.降低心肌耗氧量（1）擴(kuò)張V→回心血量↓→心室舒張末壓↓→前負(fù)荷↓→心肌耗氧量↓（2）擴(kuò)張A→外周阻力↓→心臟作功↓→后負(fù)荷↓→心肌耗氧量↓注：反射性興奮交感神經(jīng)，加快心率。

2.改變心肌血液分布，增加缺血區(qū)灌注（1）選擇性舒張心外膜冠脈，利于血液向缺血區(qū)流動(dòng)（2）開放側(cè)支、對阻力血管擴(kuò)張作用強(qiáng)→缺血區(qū)的供血

（3）增加心內(nèi)膜下層血液供應(yīng)左室舒張末壓↓→心外膜到心內(nèi)膜下層血流↑3.選擇性增強(qiáng)心內(nèi)膜下層PO2，有利于增強(qiáng)缺血區(qū)PO2[作用機(jī)制]尚未完全闡明硝酸酯進(jìn)入細(xì)胞→分解出NO2→生成NO→生成硝基硫醇類→激活鳥苷酸環(huán)化酶→cGMP增高→

抑制收縮蛋白細(xì)胞內(nèi)Ca2+↓→平滑肌松弛[臨床應(yīng)用]1.防治各種類型心絞痛

1)緩解急性發(fā)作

2)預(yù)防用藥

在預(yù)計(jì)可能發(fā)作前如胸前區(qū)出現(xiàn)壓迫、緊張、燒灼感、情緒激動(dòng)等立即舌下含服硝酸甘油片，可防止心絞痛發(fā)作。

宜采用坐位含服，因立位易引起體位性低血壓，臥位回心血量增多可減弱療效。

硝酸甘油2.急性心肌梗死:早期應(yīng)用能降低心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血，縮小梗死范圍。

3.充血性心衰(CHF):硝酸甘油[不良反應(yīng)]

輕、安全1．?dāng)U張血管：常見：面紅、搏動(dòng)性頭痛等。

大劑量反射性興奮交感→心率↑、收縮力↑→耗氧量↑，長期應(yīng)用引起高鐵血紅蛋白血癥，偶見體位性低血壓及暈厥。2．快速耐受:連用2-3周可出現(xiàn),停1-2周可消失

預(yù)防辦法：從最小有效量開始;

采用間歇給藥法硝酸甘油[藥物相互作用]與降壓藥、血管擴(kuò)張藥合用：降壓作用↑飲酒：乙醇抑制硝酸甘油代謝，血壓↓與苯巴比妥合用：加速藥物代謝硝酸甘油其它硝酸酯類1.硝酸異山梨酯（消心痛）：長效，作用弱，但較持久，用于預(yù)防。2.單硝酸異山梨酯：無首過效應(yīng)，口服生物利用度高。3．戊四硝酯（硝酸戊四醇酯）：緩慢持久，用于預(yù)防。常用：普萘洛爾（心得安)、阿替洛爾、美托洛爾等[藥理作用及機(jī)制]

1．降低心肌耗氧量

阻斷?1受體→心肌收縮力↓，心率↓，血壓↓→心肌耗氧量↓。注：可能引起心室容積增大，射血時(shí)間延長。第二節(jié)?受體阻斷藥2．改善缺血區(qū)血液供應(yīng)

心肌耗氧量↓→非缺血區(qū)血管阻力↑，缺血區(qū)的血管因缺氧呈代償性擴(kuò)張狀態(tài)→促使血液流向缺血區(qū)。

心率減慢→灌流時(shí)間相對延長第二節(jié)?受體阻斷藥3．改善心肌代謝（1）保證心肌能量供應(yīng)改善缺血區(qū)心肌對葡萄糖的攝取和利用，改善糖代謝→心肌耗氧量↓。

4.促進(jìn)氧合血紅蛋白解離，增加組織供氧[臨床應(yīng)用]1．治療心絞痛對穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型均有效，尤伴心律失常、高血壓者。冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā)的變異性心絞痛不宜應(yīng)用

2．治療心肌梗死

[不良反應(yīng)]

心臟抑制，誘發(fā)加重哮喘，反跳現(xiàn)象，不宜突然停藥。常用：硝苯地平(心痛定)、維拉帕米(異博定)、地爾硫卓等[藥理作用及機(jī)制]1.降低心肌耗氧量（1）阻斷血管平滑肌Ca2+內(nèi)流→血管擴(kuò)張→前后負(fù)荷↓（2）阻斷心肌細(xì)胞Ca2+內(nèi)流→心肌收縮力↓，心率↓第三節(jié)鈣通道阻滯藥2.增加缺血區(qū)供血

擴(kuò)A﹥擴(kuò)V，通過擴(kuò)張冠脈或解除冠脈痙攣、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)開放可增加心肌血液供應(yīng)。心臟負(fù)荷↓，室壁張力↓→增加缺血區(qū)供血供氧3.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞

減輕心肌細(xì)胞尤其線粒體“鈣超載”，保護(hù)心肌細(xì)胞4.其他

抑制血小板聚集，降低血小板內(nèi)Ca2+濃度，抑制聚集[臨床應(yīng)用]

1．用于各型心絞痛。硝苯地平對冠脈痙攣?zhàn)饔蔑@著，對變異型最有效。

2．抗心律失常、高血壓等。[不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)]

常見：面紅、頭痛、眩暈、惡心、便秘、心動(dòng)過緩、踝部水腫。

嚴(yán)重的心血管反應(yīng)?受體阻斷藥與硝酸酯類合用—合理

1.作用協(xié)同，均可降低心肌耗氧量；

2.彼此抵消繼發(fā)性增加耗氧量因素；（硝酸酯類反射性心率加快，

?受體阻斷所致心室容積擴(kuò)大）