第16章第2、3節(jié)顱內(nèi)高壓、腦損傷病人的護(hù)理

顱內(nèi)壓增高與腦疝病人的護(hù)理概述1.顱內(nèi)壓：成人正常值為70～200mmH2O（0.7～2.0kPa）兒童為50～100mmH2O（0.5～1.0kPa）2.顱內(nèi)壓增高當(dāng)顱內(nèi)壓持續(xù)高于正常范圍時(shí)，稱為顱內(nèi)壓增高。3.引起顱內(nèi)壓增高的原因可歸納為三類（1）顱腔內(nèi)容物體積或量增加（最常見）（2）顱腔占位性病變（3）顱腔容積縮小臨床表現(xiàn)1.顱內(nèi)壓增高“三主征”包括頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫（見下圖），是其主要臨床表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)2.意識障礙：顱內(nèi)壓增高的初期可有嗜睡、反應(yīng)遲鈍等，進(jìn)而出現(xiàn)昏睡、昏迷。3.生命體征紊亂：血壓增高，尤其是收縮壓升高、脈搏徐緩、體溫升高、呼吸深慢并不規(guī)則甚至呼吸停止，即庫欣反應(yīng)。臨床表現(xiàn)4.腦疝（1）小腦幕切跡疝：進(jìn)行性意識障礙、患側(cè)瞳孔暫時(shí)縮小后逐漸散大。（2）枕骨大孔疝：意識障礙和瞳孔改變出現(xiàn)較晚。病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡（見右圖）。大腦鐮下疝（上）、小腦幕切跡疝（中）和枕骨大孔疝（下）輔助檢查1．腰椎穿刺：直接測量顱內(nèi)壓并取腦脊液檢查，但當(dāng)顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)應(yīng)禁忌，以避免引發(fā)腦疝。2．影像學(xué)檢查：頭部Ｘ線、CT、MRI、DSA等檢查有助于明確病因和病變部位。治療原則1.非手術(shù)治療：包括限制液體入量，應(yīng)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素，亞低溫冬眠療法等以減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。2.手術(shù)治療：對于顱內(nèi)占位性病變，爭取手術(shù)切除。有腦積水者，行腦脊液分流術(shù)。腦室穿刺外引流術(shù)等均可緩解顱內(nèi)高壓，腦疝形成時(shí)應(yīng)緊急手術(shù)治療。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.體位：床頭抬高15°～30°，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。2.吸氧：持續(xù)或間斷吸氧3.控制液體攝入量：不能進(jìn)食者，一般每日遵醫(yī)囑輸液不超過2000ml。護(hù)理措施（二）病情觀察觀察病人意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔和肢體活動(dòng)的變化。意識狀態(tài)是最重要的觀察指標(biāo)，目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法（GCS）。評定睜眼、語言及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，以三者總和分來表示意識障礙輕重，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分格拉斯哥昏迷計(jì)分表睜眼反應(yīng)（E）得分語言反應(yīng)（V）得分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）得分自動(dòng)睜眼4回答正確5按吩咐動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛能定位5刺痛睜眼2吐詞不清3刺痛時(shí)躲避4不睜眼1語言難辨2刺痛后過曲3不語1刺痛后過伸2無反應(yīng)1最高15分，表示意識清醒；8分以下為昏迷；最低3分，腦死亡。護(hù)理措施1．防治顱內(nèi)壓增高的護(hù)理（1）脫水療法護(hù)理：常用的高滲性脫水劑是20％甘露醇。（2）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素護(hù)理。（3）亞低溫冬眠療法護(hù)理。護(hù)理措施2．對癥護(hù)理。3．腦疝的急救與護(hù)理（1）保持呼吸道通暢并吸氧.（2）快速靜脈輸入甘露醇、呋塞米（速尿）等脫水劑和利尿劑（3）緊急做好手術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理措施4．腦室引流的護(hù)理（1）注意引流管的連接和位置：引流管開口要高于側(cè)腦室平面10～15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓（2）注意引流速度和量：每日引流量以不超過500ml為宜。（3）保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角及折疊，不可用鹽水沖洗。（4）觀察并記錄腦脊液的顏色、量及性狀（5）嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，注意保持引流裝置的無菌狀態(tài)。（6）拔管：開顱手術(shù)后腦室引流管一般留置3～4日。拔管前試行夾閉引流管1~2天。護(hù)理措施健康指導(dǎo)1．介紹疾病有關(guān)的知識和治療方法，指導(dǎo)病人學(xué)習(xí)和掌握康復(fù)的知識和技能。2．防止劇烈咳嗽、便秘、負(fù)重等使顱壓驟然增高的因素，以免發(fā)生腦疝。3．顱腦手術(shù)后可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能的障礙，病人應(yīng)遵循康復(fù)計(jì)劃，循序漸進(jìn)地進(jìn)行多方面的訓(xùn)練，以最大程度恢復(fù)其生活能力。顱高壓歌訣顱高壓，三主征，頭痛嘔吐視盤腫。脫水首選甘露醇，激素冬眠顱壓減。經(jīng)典例題1.顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征是A.視力減退B視野縮小C.視神經(jīng)乳頭水腫D.雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹E.視神經(jīng)萎縮2.腦水腫進(jìn)行脫水治療的常用藥物是A.速尿B.地塞米松C.氫化可的松D.20%甘露醇E.50%葡萄糖液CD經(jīng)典例題3.顱內(nèi)壓增高的早期，生命體征改變表現(xiàn)為A.體溫高、呼吸快、血壓升高B.呼吸急促、脈速、血壓降低C.呼吸困難、脈速、脈壓縮小D.體溫高、脈搏快、血壓升高E.呼吸慢、脈搏慢、血壓升高經(jīng)典例題4.格拉斯哥昏迷計(jì)分法的依據(jù)是A.生命體征、感覺B.瞳孔、反射、感覺C.頭痛、嘔吐、視神經(jīng)D.睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)E.感覺、運(yùn)動(dòng)、語言經(jīng)典例題5.顱內(nèi)壓增高“三主征”為A.頭痛、偏癱、視野缺損B.頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫C.血壓升高、脈搏減慢、呼吸減慢D.頭痛、復(fù)視、嘔吐E.頭痛、嘔吐、失眠經(jīng)典例題6.對顱內(nèi)高壓病人處理，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A.密切觀察病情變化B.保持出入量平衡C.保持大便通暢D.呼吸不暢可氣管切E.應(yīng)用冰帽降溫B顱腦損傷病人的護(hù)理概述顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨骨折和腦損傷，三者可單獨(dú)或合并存在。其發(fā)生率僅次于四肢損傷，常見于交通、工礦事故、墜落、跌倒、鈍器和銳器等直接或間接暴力對頭顱的傷害。對預(yù)后起決定作用的是腦損傷的程度和處理結(jié)果。頭皮解剖—額頂枕部Page

25病因頭皮損傷由直接外力所致。應(yīng)了解病人受傷的方式和致傷物的種類，因可能合并有其他腦損傷，要詢問病人受傷后的意識狀況和有無其他不適。臨床表現(xiàn)1.頭皮血腫（1）皮下血腫：血腫體積小，張力高，壓痛明顯（2）帽狀腱膜下血腫：血腫較大，易于擴(kuò)散，觸之較軟，有明顯波動(dòng)感。（3）骨膜下血腫：血腫也較大，但不超越顱縫，張力較高，可有波動(dòng)，應(yīng)注意是否伴顱骨骨折。冠狀縫矢狀縫人字縫臨床表現(xiàn)皮下血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫臨床表現(xiàn)2.頭皮裂傷：多因鈍性及銳器打擊所致，出血較多，可致休克。3.頭皮撕脫傷：是最嚴(yán)重的頭皮損傷。多因發(fā)辮受機(jī)械牽拉，大塊頭皮自帽狀腱膜下層或連同骨膜一起被撕脫所致。傷后失血多，易發(fā)生休克，應(yīng)及時(shí)處理。治療原則較小的頭皮血腫一般在1～2周可自行吸收，早期可予冷敷；血腫較大者可在無菌操作下穿刺抽吸后加壓包扎。頭皮裂傷要爭取在24小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合。頭皮撕脫傷除緊急加壓包扎、防治休克外，要保留好撕脫的頭皮，爭取盡早清創(chuàng)植皮1.病情觀察：密切觀察病人血壓、脈搏、呼吸、瞳孔和神志變化；注意有無腦損傷和顱內(nèi)壓增高的發(fā)生。2.傷口護(hù)理：注意創(chuàng)面有無滲血，有無疼痛，保持敷料干燥清潔，保持引流通暢。3.預(yù)防感染：遵醫(yī)囑給予抗生素和破傷風(fēng)抗毒素；觀察有無全身和局部感染表現(xiàn)。護(hù)理措施腦損傷病人的護(hù)理病因及分類1.根據(jù)傷后腦組織與外界是否相通，將腦損傷分為開放性和閉合性兩類。2.根據(jù)腦損傷機(jī)制及病理改變，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。前者如腦震蕩、腦挫裂傷；后者包括腦水腫和顱內(nèi)血腫等。臨床表現(xiàn)項(xiàng)目腦震蕩腦挫裂傷病史頭部外傷史頭部外傷史意識障礙不超過30分鐘大于30分鐘生命體征在意識障礙期間可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)，清醒后迅速恢復(fù)正常明顯改變，表現(xiàn)為庫欣反應(yīng)局灶癥狀和體征（－）（＋）其他逆行性遺忘，常伴有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀可有顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征腦脊液化驗(yàn)無異常有紅細(xì)胞，可血性CT檢查無陽性發(fā)現(xiàn)有陽性征象項(xiàng)目硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫病史常見著力點(diǎn)側(cè)（沖擊傷）常見著力點(diǎn)對側(cè)（對沖傷）主要出血來源腦膜中動(dòng)脈腦皮質(zhì)血管時(shí)間和速度急性型急性型（多見）、亞急性型、慢性型意識障礙多有中間清醒期，少數(shù)為進(jìn)行性昏迷常為進(jìn)行性昏迷，（無清醒期）顱內(nèi)壓增高生命體征明顯改變生命體征明顯改變腦脊液無明顯異常有紅細(xì)胞，可呈血性CT檢查梭形高密度影新月形高密度影常見伴發(fā)傷顱骨骨折、腦震蕩腦挫裂傷臨床表現(xiàn)輔助檢查X線平片、CT、MRI能清楚顯示顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫的部位、范圍和程度。硬腦膜外血腫急性硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫處理原則1.腦震蕩：一般臥床休息1～2周，適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對癥處理，預(yù)后良好2.腦挫裂傷：臥床休息，保持呼吸道通暢，給予營養(yǎng)支持及維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；防治腦水腫，對癥處理等；重度腦挫裂傷在顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)應(yīng)做腦減壓術(shù)或局部病灶清除術(shù)。3.顱內(nèi)血腫：采取鉆孔置管引流術(shù)或開顱清除血腫護(hù)理措施（一）急救護(hù)理1.妥善處理傷口：開放性顱腦損傷應(yīng)剪短傷口周圍頭發(fā)，傷口局部不清洗、不用藥，用無菌紗布保護(hù)外露的腦組織以避免受壓。遵醫(yī)囑盡早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。2.防治休克：有休克征象者應(yīng)積極補(bǔ)充血容量并查明有無其他部位的損傷和出血，如多發(fā)性骨折、內(nèi)臟破裂等，及時(shí)做好手術(shù)前準(zhǔn)備。護(hù)理措施3.做好護(hù)理記錄：記錄受傷經(jīng)過，異常表現(xiàn)及處理經(jīng)過；生命體征、意識、瞳孔及肢體活動(dòng)等護(hù)理措施（二）一般護(hù)理1.體位:抬高床頭15°～30°。昏迷病人應(yīng)采取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位。2.保持呼吸道通暢：及時(shí)有效地清除口咽部的血塊、嘔吐物和分泌物；病人取側(cè)臥位，定時(shí)吸痰，痰液黏稠時(shí)要給予霧化吸入；必要時(shí)置口咽通氣管，或行氣管切開術(shù)和人工輔助呼吸。護(hù)理措施3.營養(yǎng)支持：無法進(jìn)食的病人應(yīng)及早采用胃腸外營養(yǎng)。待腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可采用鼻胃管補(bǔ)充營養(yǎng)。4.做好基礎(chǔ)護(hù)理：預(yù)防壓瘡；保持四肢關(guān)節(jié)功能位，每日做四肢活動(dòng)及肌肉按摩；留置導(dǎo)尿時(shí)，要定時(shí)消毒尿道口；防止便秘可給予緩瀉劑，禁忌高壓灌腸，以免誘發(fā)顱內(nèi)壓增高。護(hù)理措施（三）病情觀察1.病情觀察是顱腦損傷病人護(hù)理的重要內(nèi)容，目的是觀察病情變化及治療效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理繼發(fā)性病變。2.重點(diǎn)是觀察病人意識狀態(tài)、生命體征、瞳孔和肢體活動(dòng)的變化。護(hù)理措施（四）治療配合1.應(yīng)用脫水劑、糖皮質(zhì)激素、亞低溫冬眠療法等措施降低顱內(nèi)壓。2.應(yīng)用抗生素防治顱內(nèi)感染。3.對癲癇病人應(yīng)掌握其發(fā)作先兆，做好預(yù)防措施；發(fā)作時(shí)應(yīng)專人護(hù)理，保持呼吸通暢。護(hù)理措施4.昏迷者按昏迷常規(guī)護(hù)理，眼瞼不能閉合者涂眼膏，預(yù)防角膜炎或角膜潰瘍。5.高熱病人，注意降溫。6.做好手術(shù)病人術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備和術(shù)后腦室引流的護(hù)理。健康教育腦損傷后遺留的語言、智力或運(yùn)動(dòng)功能障礙，通過康復(fù)訓(xùn)練在傷后1～2年內(nèi)有部分恢復(fù)的可能。協(xié)助制訂康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)病人盡早開始康復(fù)訓(xùn)練，如語言、運(yùn)動(dòng)等方面的功能鍛煉；耐心指導(dǎo)，以改善生活自理的能力和社會(huì)適應(yīng)能力。經(jīng)典例題1.病人，男性，21歲，因車禍致頭部外傷，當(dāng)時(shí)昏迷10分鐘，清醒后訴頭痛、惡心。經(jīng)過治療后再次昏迷，診斷為硬膜外血腫，手術(shù)前為防止腦疝形成的主要措施是A.保持呼吸道通暢B.快速靜滴甘露醇C.頭部冰袋降溫D.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素E.限制液體入量B經(jīng)典例題2~3共用題干：李某，男性，頭部外傷后昏迷2小時(shí)，曾嘔吐數(shù)次。入院時(shí)測血壓150/80mmHg，脈搏60次/min，呼吸12次/min。應(yīng)考慮“腦挫裂傷”，給予非手術(shù)治療2.為及時(shí)發(fā)現(xiàn)小腦幕切跡疝，應(yīng)重點(diǎn)觀察A．瞳孔、肢體活動(dòng)B．血壓、脈搏、尿量C．意識、肌張力D．呼吸、體溫、血壓E．壓迫眶上孔的反應(yīng)A經(jīng)典例題3.降低顱內(nèi)壓的主要措施是A．床頭抬高15~30°B．限制每日輸液量C．按時(shí)使用甘露醇D．吸氧、物理降溫E．保持呼吸道通暢C經(jīng)典例題4.急性硬腦膜外血腫，意識障礙的典型表現(xiàn)是A.昏睡B.昏迷程度逐漸加深C.中間清醒期D.持續(xù)昏迷E.昏迷后清醒5.腦挫裂傷臨床表現(xiàn)哪項(xiàng)錯(cuò)誤A