常見危重癥急救護(hù)理

常見危重癥急救援理

休克概念

休克是指機(jī)體在受到各種有害因子侵襲時(shí)所發(fā)生的以組織有效血液流量急劇降低為特征，并從而導(dǎo)致各重要器官機(jī)能代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的困難的全身性病理過程。

·臨床表現(xiàn)⒈休克代償期：精神驚惶或煩躁、面色蒼白、手足濕冷、心率加速等，血壓正?；蛏愿撸}壓差小，尿量正常或削減。

⒉休克抑制期：神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、甚至可出現(xiàn)神志不清或昏迷、口唇肢端發(fā)紺、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓差小，嚴(yán)峻時(shí)全身皮膚粘膜明顯紫紺、四肢冰冷、脈搏捫不清、血壓測(cè)不出、無尿。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

有嚴(yán)峻的出血、感染、過敏、創(chuàng)傷、重度精神刺激等誘因時(shí)，出現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)弱而快速、神志淡漠或煩躁擔(dān)憂、面色蒼白或灰暗、四肢厥冷、皮膚有花紋、出冷汗、少尿或無尿。

搶救程序

⒈依據(jù)引起休克的緣由及臨床表現(xiàn)，幫助醫(yī)生快速作出診斷并實(shí)行相應(yīng)的急救措施⒉松開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，剛好吸痰、給氧，必要時(shí)行人工呼吸、氣管插管或氣管切開，呼吸機(jī)協(xié)助通氣。

⒊快速建立有效的靜脈通道并遵醫(yī)囑給藥，調(diào)整液體滴速必要時(shí)備血。

⒋遵醫(yī)囑賜予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。依據(jù)休克類型快速限制病因⑴出血性休克（外傷性）：馬上遵醫(yī)囑化驗(yàn)血型，進(jìn)行配血、備血，盡早快速輸血；快速確定出血緣由后賜予相應(yīng)處理，若外出血接受壓迫止血法，若內(nèi)出血做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，盡快接受手術(shù)止血。

⑵出血性休克（非外傷性）：馬上遵醫(yī)囑化驗(yàn)血型，進(jìn)行配血、輸血，補(bǔ)充失血量。盡快確定出血部位，必要時(shí)快速進(jìn)行相關(guān)檢查，并依據(jù)病因?qū)嵭袑?duì)癥措施，如食管靜脈曲張裂開出血應(yīng)盡快放置三腔氣囊壓迫止血。

⑶過敏性休克：馬上遵醫(yī)囑賜予鹽酸腎上腺素1mg皮下注射。視察呼吸道有無水腫，賜予剛好處理并賜予抗組胺類藥物，如鹽酸異丙嗪、苯海拉明等。

⑷心源性休克：快速檢查心功能不全及心搏量削減的緣由和程度并即行心電圖檢查。心包填塞者應(yīng)馬上行心包穿刺術(shù)或心包手術(shù)。

⑸感染性休克：收集血、尿、痰等標(biāo)本做相應(yīng)的檢查，以明確感染緣由。對(duì)不同感染者遵醫(yī)囑賜予抗生素限制體溫，遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物或物理降溫。檢查凝血系列，防止DIC及其合并癥。

⒍保持病人安靜，避開過多的搬動(dòng)，一般取頭高腳高位，即頭和軀干抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o。

⒎留意保暖，但不宜加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響重要器官的血流量和增高氧的消耗。

出血性休克急救援理出血性休克通知醫(yī)生測(cè)BP706代血漿、右旋糖酐、林格等補(bǔ)充血容量升壓藥物如：多巴胺止血藥物抽取血標(biāo)本配血做相關(guān)檢查吸氧心電、血壓監(jiān)護(hù)嚴(yán)密視察生命體征視察意識(shí)變更視察皮膚、粘膜色澤、溫度、有無出血點(diǎn)視察尿量做好搶救援理記錄建立雙路靜脈通道心肌梗死概念

是心肌的缺血性壞死，在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇削減或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)峻而長久地急性缺血所致，臨床表現(xiàn)有長久地胸骨后猛烈難過、發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性變更，可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，是冠心病的嚴(yán)峻類型

臨床表現(xiàn)

㈠癥狀

⒈難過:患者常煩躁擔(dān)憂、出汗、恐驚或有瀕危感，少數(shù)患者無難過，一起先即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭，部分患者難過位于上腹部，部分患者難過放射至下頜、頸部、肩部上方。

⒉全身癥狀：可有發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增多、血沉增快等。⒊胃腸道癥狀⒋心律失常:各種心律失常中以室性心律失常最多見，多為室早.⒌低血壓和休克：難過期血壓下降較常見⒍心力衰竭：主要是急性左心衰竭

㈡體征

⒈心臟體征：心率多增快，也可減慢，可有各種心律失常發(fā)生。

⒉血壓：幾乎全部患者都有血壓降低。

⒊其它：可有心律失常、休克、心力衰竭等相關(guān)的體征。

有關(guān)檢查

⒈心電圖：對(duì)診斷有重要價(jià)值。急性透壁性心肌梗塞的心電圖常有典型的變更及動(dòng)態(tài)變更。急性期S-T段明顯抬高，弓背向上，反映心肌損傷。異樣深、寬的Q波反映心肌壞死。T波倒置反映心肌缺血。其心電圖演化過程為S-T段抬高可持續(xù)數(shù)日至二周左右，漸漸回到基線水平；T波倒置加深呈冠狀T，此后漸漸變淺、平坦，部分可直立；Q波將持續(xù)存在，偶有變小或完全消逝者。

⒉試驗(yàn)室檢查：起病24-48小時(shí)可見白細(xì)胞增高至10000-20000/mm3，血沉增快

搶救程序

㈠接到急診通知，馬上準(zhǔn)備好床單位、氧氣通道、監(jiān)護(hù)儀器及電極、心電圖機(jī)、除顫器及急救藥品。

㈡入室后將病人抬至病床上，吸氧并建立靜脈通道。㈢連接心電、血壓監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)并描記心電圖一份，必要時(shí)賜予血氧飽和度監(jiān)測(cè)㈣盡快解除難過，遵醫(yī)囑應(yīng)用下列藥物。

⒈嗎啡5-10mg皮下注射或入壺，必要時(shí)1-2小時(shí)后再注射一次，以后每4-6小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用一次。

⒉硝酸甘油針按1：1（葡萄糖250ml，硝酸甘油2.5mg）比例，以5-10ug/min的速度靜脈輸入。

㈤遵醫(yī)囑急查血常規(guī)，血鉀、鈉、氯，血糖，心肌酶，尿素氮，肌酐，凝血系列，血?dú)夥治龅取?/p>

㈥遵醫(yī)囑應(yīng)專心肌再灌注療法如：溶栓療法和經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成型術(shù)

限制心律失常

⒈在心電監(jiān)護(hù)下嚴(yán)密視察心律、率的變更，如有異樣馬上報(bào)告醫(yī)生剛好進(jìn)行處理。

⒉如發(fā)生室顫，馬上接受非同步直流電除顫；室性心動(dòng)過速，藥物治療不滿足時(shí)也應(yīng)及早應(yīng)用同步電除顫。

⒊嚴(yán)峻房室傳導(dǎo)阻滯的病人出現(xiàn)阿斯綜合癥，應(yīng)馬上拳擊心前區(qū)做胸外心臟按壓，必要時(shí)協(xié)作醫(yī)生緊急做右心導(dǎo)管臨時(shí)心臟起搏。

⒋應(yīng)用抗心律失常藥物者，應(yīng)嚴(yán)密視察藥物反應(yīng)，若出現(xiàn)副作用，剛好通知醫(yī)生調(diào)整藥物。

限制休克主動(dòng)訂正心力衰竭急性心肌梗死急救援理急性心梗測(cè)生命體征梗死后六小時(shí)內(nèi)，可選擇溶栓治療溶栓前抽血查凝血五項(xiàng)吸氧止疼度冷丁、嗎啡心電、血壓、監(jiān)護(hù)視察溶栓后再灌注心律失常、出血傾向及心肌酶變更視察S—T、T波變更視察病人胸悶、胸痛等自覺癥狀是否緩解做好搶救記錄對(duì)癥處理介入治療訂正休克訂正心衰訂正心律失常心跳驟停一、概念

心跳驟停是指心臟有效收縮和泵血功能突然停止而導(dǎo)致循環(huán)中斷。

二、臨床表現(xiàn)

⒈心音消逝。

⒉脈搏摸不到，血壓測(cè)不出。

⒊意識(shí)突然丟失或短暫陣發(fā)性抽搐后出現(xiàn)意識(shí)丟失，持續(xù)時(shí)間長短不一，有時(shí)伴眼球偏斜。

⒋呼吸呈嘆息樣并很快停止，多發(fā)生在心臟停搏后20-30秒鐘內(nèi)。

⒌昏迷，多發(fā)生在心臟停搏30秒后。

⒍瞳孔散大。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

⒈突然意識(shí)丟失，呈深昏迷或短暫抽搐后意識(shí)丟失。

⒉大動(dòng)脈搏動(dòng)消逝（如頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈）。

⒊心音聽不到。

⒋呼吸突然變慢、斷續(xù)或停止。

⒌口唇、指（趾）甲紫紺和全身抽搐。

⒍瞳孔散大。

⒎心電圖示：心室抖動(dòng)、心—電機(jī)械分別或心室停搏搶救程序

一旦確診為心臟驟停，應(yīng)呼救來人幫助，暢通氣道，然后馬上進(jìn)行胸外心臟按壓與人工呼吸。依據(jù)心電監(jiān)測(cè)結(jié)果制定治療方案進(jìn)行治療，盡早運(yùn)用非同步電流除顫。建立有效的靜脈通道，必要時(shí)行深靜脈穿刺或靜脈切開。靜脈或氣管內(nèi)賜予腎上腺素和阿托品各1mg，亦可加利多卡因100mg，由靜脈或氣管內(nèi)注入。依據(jù)病情可重復(fù)用藥訂正酸中毒，在有效的通氣和心臟按壓10min后，血PH值仍小于7.2時(shí)應(yīng)適量應(yīng)用堿性藥物，一般用5%碳酸氫鈉100-200ml，以后依據(jù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)結(jié)果再調(diào)整劑量。脫水療法，應(yīng)用甘露醇或速尿。依據(jù)醫(yī)囑對(duì)病人加強(qiáng)生命支持。心跳呼吸驟停急救援理心跳、呼吸驟停病人取仰臥位，解開衣領(lǐng)和腰帶，取下假牙，清除口中的污物及嘔吐物，保持呼吸道通暢人工呼吸，14-16次/分胸外按壓100次/分，與人工呼吸同步進(jìn)行氣管插管，賜予人工球囊擠壓或呼吸機(jī)協(xié)助呼吸，接著胸外心臟按壓建立靜脈通道，一般開拓2-3條靜脈通道，便于各種復(fù)蘇藥物應(yīng)用遵醫(yī)囑應(yīng)用堿性藥物及促進(jìn)自主心搏復(fù)原藥物持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，剛好發(fā)覺各種心律失常，實(shí)行有效措施嚴(yán)密視察生命體征，24ｈ出入水量，口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理高血壓危象概念

高血壓危象是在高血壓的基礎(chǔ)上，四周小動(dòng)脈發(fā)生短暫性猛烈痙攣，使血壓急劇上升的結(jié)果，可并發(fā)高血壓腦病，急性心力衰竭或急性腎功能衰竭。

臨床表現(xiàn)

⒈起病快速，病人感到猛烈頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊，嚴(yán)峻者抽搐、昏迷。

⒉病人可有發(fā)熱、多汗、皮膚蒼白或潮紅、心悸、煩躁、心力衰竭及血尿、蛋白尿等癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)

⒈血壓顯著增高，收縮壓達(dá)34.6kpa（260mmHg），舒張壓達(dá)16kpa(120mmHg)以上。⒉體檢、X線、心電圖或超聲心動(dòng)圖檢查有左心室肥大。⒊眼底出血或伴有視神經(jīng)乳頭水腫。搶救程序

⒈病人馬上確定臥床，取半臥位，賜予氧氣吸入，連接心電、血壓監(jiān)測(cè)。⒉快速建立靜脈通路并保持通暢，遵醫(yī)囑賜予高效、快速的降壓藥物。如應(yīng)用硝普鈉時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格避光泵入，依據(jù)血壓監(jiān)測(cè)的結(jié)果漸漸增加泵入量直至血壓限制在穩(wěn)定狀態(tài)。⒊對(duì)于煩躁、抽搐的患者，可遵醫(yī)囑賜予安定靜脈注射或10%水合氯醛保留灌腸，護(hù)士應(yīng)守護(hù)在病人床旁。加強(qiáng)平安防范措施：加床擋防止病人因躁動(dòng)或神志不清而墜床；去除假牙，于上下牙齒間置牙墊，以防將舌頭咬破；剛好吸痰，保持呼吸道通暢，防止窒息。⒋親密視察病人的生命體征及意識(shí)變更，細(xì)致做好病情記錄。⒌當(dāng)病人發(fā)生腦水腫需靜脈輸入甘露醇脫水時(shí)，一般滴速要維持在120滴/min以上，要在30min之內(nèi)將250ml液體全部輸完，才能起到脫水降顱壓作用。同時(shí)留意視察病人尿量變更。⒍留意保暖，留意愛護(hù)皮膚，定時(shí)幫助翻身。腦出血搶救急救援理腦出血通知醫(yī)生保持呼吸道通暢頭偏向一側(cè)取下活動(dòng)義齒舌后墜者用舌鉗拉出或用舌咽管必要時(shí)氣管插管建立靜脈通道甘露醇、速尿等將顱內(nèi)壓脫水治療賜予止血藥及搶救藥物應(yīng)用吸氧心電、血壓監(jiān)護(hù)視察生命體征及瞳孔變更剛好發(fā)覺腦疝先兆做好急救援理記錄內(nèi)科保守治療手術(shù)治療急性肺水腫概念

急性肺水腫（APE）是指過多的血漿從肺毛細(xì)血管漏出到肺間質(zhì)，肺泡和細(xì)支氣管內(nèi)，引起通氣和換氣功能障礙綜合征，可由心臟和非心臟性多種緣由所引起，早期表現(xiàn)為間質(zhì)性肺水腫，晚期為肺泡性肺水腫。臨床表現(xiàn)⒈起病急驟、缺氧、極度呼吸困難、端坐呼吸、有窒息感。⒉煩躁擔(dān)憂、面色蒼白、大汗淋漓。⒊頻繁咳嗽、咯出或口鼻涌出大量白色或粉紅色泡沫樣痰。⒋兩肺可聞及不同程度的干、濕性羅音。⒌心率快，可有奔馬律。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

⒈面色蒼白、口唇紫紺、皮膚濕冷、咯粉紅色泡沫樣痰。

⒉端坐呼吸、呼吸淺快、頻率在30-40次/min以上、吸氣時(shí)肋間隙及鎖骨上窩凹陷。

⒊聽診雙肺布滿干、濕性羅音和哮鳴音。

⒋動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定：PaO2明顯降低⒌胸部X線檢查：可見從雙肺門向四周肺野擴(kuò)展的蝶翼形、云霧狀陰影。

⒍心電圖檢查：可有心律失?；蛲耆苑渴覀鲗?dǎo)阻滯、心肌梗塞的波形。

搶救程序

⒈馬上通知醫(yī)生，準(zhǔn)備搶救物品并勸慰患者。⒉馬上賜予氧氣吸入：雙腔鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，最初氧濃度100%，流量6-8升/min，用30%-50%酒精濕化，持續(xù)或間斷吸入；嚴(yán)峻缺氧者可用面罩加壓給氧，吸入氧濃度40%-60%，如PaO2低于60mmHg或PaCO2進(jìn)行性上升，可接受氣管內(nèi)插管和機(jī)械通氣。⒊盡快減輕心臟負(fù)荷

⑴馬上幫助病人取坐位，雙下肢下垂。

⑵癥狀輕者可用嗎啡5-10mg皮下或肌肉注射；嚴(yán)峻者3分鐘內(nèi)緩慢靜脈注射嗎啡3-5mg，必要時(shí)15min可重復(fù)一次。

⑶賜予利尿劑，速尿40mg靜脈注射，用藥30min無效者，可加大劑量重復(fù)注射。

血管擴(kuò)張藥的應(yīng)用①心力衰竭:硝酸甘油片0.5mg舌下含化，5min后重復(fù)一次，靜脈輸注劑量為5-10ug/min，最大劑量50-100ug/min。②對(duì)有四周灌注不足和嚴(yán)峻高血壓者可用硝普鈉靜脈泵入，最初劑量20-40ug/min，一般不超過150ug/min。③肺水腫合并高血壓者，可用酚妥拉明靜滴0.1mg/min，漸漸增加至0.5-2mg/min⑸氨茶堿的應(yīng)用：常用250mg稀釋于5%葡萄糖20-40ml靜推10-15min，1-2小時(shí)可重復(fù)一次。⑹洋地黃：賜予西地蘭稀釋于5%葡萄糖20-40ml溶液中緩慢靜推。

⒋監(jiān)測(cè)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)變更。⒌限制液體和鈉鹽的攝入，依據(jù)每日尿量調(diào)整入量。⒍必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管楔壓，正常值6-12mmHg。⒎親密視察患者神志、呼吸、心率、血壓、尿量、面色等的變更并剛好記錄。肺梗塞概念

肺梗塞（PE）是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病緣由的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞綜合征，羊水栓塞、空氣栓塞等。臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)為突發(fā)的或進(jìn)行性呼吸困難伴胸痛、咳嗽、咯血、發(fā)熱、紫紺、心悸、心動(dòng)過速、煩躁擔(dān)憂、驚惶甚至瀕死感，嚴(yán)峻者出現(xiàn)昏厥。查體可見頸靜脈充盈或怒張，肺部可聞及哮鳴音、細(xì)濕羅音，偶可聞及血管雜音。有胸腔積液的體征。肺動(dòng)脈其次心音亢進(jìn)或分裂。

發(fā)生肺梗塞的危急因素髖部骨折、脊髓損傷、各類外科手術(shù)、腦卒中、腎病綜合征、中心靜脈插管、慢性靜脈功能不全、吸煙、妊娠/產(chǎn)褥期、血粘稠度增高、家族遺傳傾向等。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

⒈有危急因素存在，特殊是同時(shí)并存多個(gè)危急因素。

⒉突發(fā)的或進(jìn)行性呼吸困難伴胸痛、暈厥、休克或伴有單側(cè)或雙側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、難過等。⒊核素肺通氣/灌注掃描檢查，呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。⒋螺旋CT/電子CT或MRI可發(fā)覺肺動(dòng)脈內(nèi)栓子⒌肺動(dòng)脈造影可見充盈缺損，伴或不伴有肺動(dòng)脈血流的阻斷。

搶救程序⒈對(duì)高度疑診或確診的病人應(yīng)馬上進(jìn)行呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)夥治龅谋O(jiān)測(cè)。⒉大面積的肺梗塞送入ICU或NCU治療。⒊確定臥床休息，避開用力，下肢腫脹者避開熱敷。⒋賜予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，有呼吸衰竭者賜予氣管插管行機(jī)械通氣或經(jīng)鼻/面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣，避開氣管切開，機(jī)械通氣時(shí)盡量削減正壓通氣。

⒌心功能不全、心排血量下降，應(yīng)賜予正性肌力藥物。⒍對(duì)于有焦慮和驚恐癥狀的病人應(yīng)賜予勸慰，同時(shí)賜予適量冷靜劑，有難過者賜予止痛劑。發(fā)熱、咳嗽者賜予對(duì)癥治療。

⒎溶栓治療：一旦確診盡早進(jìn)行溶栓治療，溶栓時(shí)應(yīng)留置外周靜脈套管針，以便利溶栓中取血監(jiān)測(cè)，避開反復(fù)穿刺血管。⒏溶栓后每2-4h測(cè)定一次凝血酶原時(shí)間或部分活化凝血激酶（APTT），同時(shí)親密視察患者神志、尿色變更以及皮膚粘膜有無出血。⒐抗凝治療：如無下列禁忌癥，如：活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、血小板削減，未予限制的高血壓等，可賜予抗凝治療防止血栓再形成。⒑經(jīng)保守治療無效者緊急做好肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)準(zhǔn)備，然后行肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎除和抽吸血栓。⒒下肢和上肢靜脈大血栓者可安裝靜脈濾器，防止血栓脫落堵塞肺動(dòng)脈。呼吸衰竭急救援理呼吸衰竭暢通氣道建立靜脈通道通知醫(yī)生氧療訂正CＯ2潴留應(yīng)用呼吸興奮劑機(jī)械通氣心電、血壓、血氧飽和度、監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)病房或?qū)？浦委煼涡阅X病防治預(yù)防休克上消化道大出血概念

上消化道出血:系指屈氏韌帶以上的消化道出血。臨床上以嘔血和黑便為主要表現(xiàn)，如出血數(shù)小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)低血容量性休克，血紅蛋白低于80g/L，紅細(xì)胞<3.0×1012/L，紅細(xì)胞壓積<0.28，或成人失血超過1000ml，血容量削減20%為急性上消化道大出血。大量出血的早期識(shí)別

⒈嘔血：胃內(nèi)積血量在250-300ml，可出現(xiàn)嘔血，可為咖啡渣樣或鮮紅色。

⒉黑便：每天出血量50-100ml，可引起黑便或糞便呈暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)。

⒊失血性四周循環(huán)衰竭癥狀，表現(xiàn)為頭昏、心悸、乏力、口渴、大汗、黑蒙、排便時(shí)或排便后暈厥、煩躁擔(dān)憂等。體位試驗(yàn)測(cè)血壓：即病人平臥改坐位時(shí)，血壓下降大于15-20mmHg。心率增快，或者脈壓小于30mmHg，病人也可以進(jìn)一步出現(xiàn)精神萎靡，甚至反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊，脈搏細(xì)速（120次/min以上）。收縮壓低于80mmHg，呈休克狀態(tài)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

⒈上消化道大量出血是指數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20%，臨床上以嘔血和（或）黑便為主，多伴有急性四周循環(huán)衰竭。

⒉系統(tǒng)而全面的收集資料，如既往史、出血方式、伴隨癥狀、急診胃鏡及超聲肝膽胰脾結(jié)果等以便快速確診。

⑴出血方式：先有嘔血或與黑便兼有者，提示出血量大或出血部位較高如胃或食管。單純黑便則常位于十二指腸。

⑵伴隨癥狀

①有慢性規(guī)律性上腹痛，常提示消化性潰瘍，尤其出血前加劇，出血后難過減輕或緩解者。

②發(fā)生于飲酒、過度勞累、重創(chuàng)、大手術(shù)、服消炎止痛劑之后最可能是急性胃粘膜病變。

③患者有慢性肝病，如各種緣由的肝硬化、肝癌等，最可能的緣由是食管胃底靜脈曲張裂開出血。

⒊臨床上對(duì)出血量的精確估計(jì)相當(dāng)困難，主要依據(jù)血容量削減所致四周循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)及血壓、脈搏的變更來估計(jì)失血量。

搶救程序⒈緊急處理

⑴患者馬上平臥（或去枕平臥）頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，避開嘔血時(shí)引起窒息。

⑵禁食、禁水。急查血常規(guī)、血型，必要時(shí)配血備用。

⑶吸氧3-4升/min，囑患者勿驚惶，盡量放松。

⑷快速建立靜脈通路，以盡快補(bǔ)充循環(huán)血量，訂正休克，改善四周循環(huán)。

⑸推搶救車至病人床前，并備好三腔管。

病情視察

⑴親密視察病人的神志變更。

⑵監(jiān)測(cè)體溫、心率、呼吸、血壓，每5-15min測(cè)量一次。

⑶親密視察患者嘔血與黑便的狀況，留意其顏色、量和性狀。

⑷留置尿管，精確記錄每小時(shí)尿量及尿比重。

⑸視察皮膚、甲床色澤，頸靜脈充盈狀況。

⑹必要時(shí)行深靜脈或鎖骨下靜脈插管，測(cè)定中心靜脈壓，中心靜脈壓小于5cmH2O，提示血容量不足。

⑺快速輸血、補(bǔ)液、抗休克：大出血病人，應(yīng)遵醫(yī)囑馬上進(jìn)行輸血補(bǔ)液，其速度應(yīng)在CVP監(jiān)測(cè)下調(diào)整。輸血以全血最好，也可用濃縮紅細(xì)胞代替，并應(yīng)常規(guī)備血待用。血源困難時(shí)，可用代血漿加多巴胺維持血壓。肝硬化病人宜用鮮血，因庫血含氮量較多而易誘發(fā)肝性腦病。

藥物治療的護(hù)理⑴抑制胃酸分泌藥：法莫替丁20mg或雷尼替丁50mg靜脈滴注，奧美拉唑首次劑量為40-80mg靜脈注射，以后每12小時(shí)賜予40mg。

⑵止血藥物：口服凝血酶2000U-3000U加涼開水或牛奶30ml，凝血酶禁止靜脈、肌肉或皮下注射，不能與酸、堿及重金屬鹽類等藥物同用，運(yùn)用時(shí)臨時(shí)配制，口服時(shí)溫度不宜超過37℃。

⑶降低門靜脈壓力藥物：

①生長抑素：②血管加壓素：此藥禁用于心臟病患者，⒋特殊治療的護(hù)理

⑴冰水或冰鹽水洗胃：

⑵血管收縮藥胃內(nèi)給藥：6%-8%的去甲腎上腺素冰鹽水。

⑶氣囊壓迫止血：運(yùn)用三腔管氣囊壓迫止血上消化道出血急救援理上消化道出血通知醫(yī)生測(cè)BP保持呼吸道通暢頭偏向一側(cè)清除口腔分泌物建立靜脈通道止血吸氧心電、血壓監(jiān)護(hù)視察生命體征及出血狀況視察尿量及大便顏色做好搶救援理記錄住院治療抽取血標(biāo)本、完善各種檢查補(bǔ)充血容量：生理鹽水、輸血等急性閉合性重型顱腦損傷概念

急性閉合性重型顱腦損傷是由于外力干脆或間接作用于人頭顱部位所致顱腦功能或器質(zhì)性異樣，統(tǒng)稱為顱腦外傷，閉合性損傷常發(fā)生于交通、工傷事故，失足墜落，跌倒傷及新生兒的產(chǎn)傷等。

重型顱腦損傷包括：廣泛顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷，腦干損傷或顱內(nèi)血腫。

臨床表現(xiàn)

⒈意識(shí)障礙：深昏迷或淺昏迷＞12小時(shí)、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重⒉頭痛、頭暈、惡心、嘔吐。

⒊生命體征：呼吸、血壓、脈搏、體溫均出現(xiàn)不同程度的變更。顱內(nèi)壓增高早期表現(xiàn)為脈搏減慢、呼吸頻率降低、血壓上升等。

⒋瞳孔變更

⑴傷后患側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消逝，伴有意識(shí)障礙加重，對(duì)側(cè)肢體偏癱，為小腦幕切跡疝的表現(xiàn)。

⑵瞳孔大小不等，形態(tài)變更，對(duì)光反射消逝，兩眼球向上、向下同向運(yùn)動(dòng)障礙或水平同向運(yùn)動(dòng)障礙，為腦干損傷的表現(xiàn)⑶雙側(cè)瞳孔散大固定、對(duì)光反射消逝為枕骨大孔疝的表現(xiàn)⒌肢體單癱，完全癱瘓，軀干與四肢強(qiáng)直性發(fā)作或去腦強(qiáng)直，大小便失禁。

⒍局灶性癲癇或全身性癲癇大發(fā)作。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

⒈傷后昏迷12小時(shí)以上，意識(shí)障礙漸漸加重或再次出現(xiàn)昏迷者。

⒉有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

⒊體溫、脈搏、呼吸、血壓有明顯變更。

⒋傷后昏迷去腦強(qiáng)直，或伴有其它臟器損傷、休克等。

⒌協(xié)助檢查：CT示廣泛顱骨骨折、廣