小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展

小兒缺鐵性貧血的診治進(jìn)展第一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日目錄1234鐵缺乏（ID）與缺鐵性貧血（IDA）的定義兒童ID和IDA流行病學(xué)兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素兒童IDA的危害5兒童ID和IDA的診斷6兒童IDA預(yù)防及治療第二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日一.鐵缺乏與缺鐵性貧血的定義鐵缺乏癥（ID）是指機(jī)體總鐵含量降低的狀態(tài)，包括：

缺鐵，不伴貧血

□鐵減少期（ID）

：儲(chǔ)存鐵水平降低，但不影響紅細(xì)胞造血

□紅細(xì)胞生成缺鐵期（IDE）

：鐵參與血紅蛋白合成減少，紅細(xì)胞游離原卟啉增高缺鐵，伴貧血

□缺鐵性貧血期（IDA）

：血紅蛋白合成顯著減少第三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日二.鐵缺乏和缺鐵性貧血流行病學(xué)據(jù)美國(guó)最新一項(xiàng)調(diào)查研究顯示，在1990年至2010年,全球貧血患病率由40.2％下降至32.9％,但是5歲以下兒童仍是貧血患病率最高的年齡組,并且是1990年至2010年全球唯一一個(gè)貧血負(fù)擔(dān)增加的年齡組。IDA目前仍然是導(dǎo)致貧血的最主要原因。鐵缺乏會(huì)影響兒童的體格發(fā)育、免疫功能等，生命早期的IDA可以對(duì)智力發(fā)育造成不可逆轉(zhuǎn)的影響。第四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日二.鐵缺乏和缺鐵性貧血流行病學(xué)我國(guó)2011年發(fā)布《中國(guó)兒童發(fā)展綱要》中對(duì)2011年至2020年兒童健康提出主要目標(biāo)：5歲以下兒童貧血患病率控制在12％以下,中小學(xué)生貧血患病率以2010年為基數(shù)下降1/3。但是最近的研究表明,兒童IDA的流行現(xiàn)狀并不容樂(lè)觀(guān)。

第五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日中國(guó)7月-7歲兒童鐵缺乏調(diào)查

血清鐵蛋白<20g/dL鋅原卟啉≧3.0g/gHb血紅蛋白<110g/L鐵減少：1或1+2缺鐵性貧血：1+2+3鐵缺乏：鐵減少+缺鐵性貧血年齡城市農(nóng)村鐵減少缺鐵性貧血鐵缺乏鐵減少缺鐵性貧血鐵缺乏-1歲48.116.864.935.830.165.9-3歲38.04.442.431.015.546.5-7歲26.01.927.827.66.333.8第六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素喂養(yǎng)不當(dāng)

人體內(nèi)鐵主要來(lái)源于體內(nèi)紅細(xì)胞衰老或破壞所釋放的血紅蛋白鐵，在成年人，每日從飲食中補(bǔ)充的鐵僅占5％，但是在兒童，特別是嬰幼兒，由于生長(zhǎng)發(fā)育迅速、肌肉量增加，鐵需求量增加，每日需從食物中補(bǔ)充的鐵占30％。對(duì)于5～12月齡嬰幼兒,喂養(yǎng)方式、輔食添加不當(dāng)與IDA密切相關(guān)。第七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素

Elalfy等研究顯示，與人工喂養(yǎng)嬰幼兒相比，純母乳喂養(yǎng)至6月齡以上而未添加固體輔食者，以及純牛乳喂養(yǎng)嬰幼兒，IDA患病率顯著增高。此外，祖輩喂養(yǎng)觀(guān)念老化現(xiàn)象是導(dǎo)致喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)闹匾蛑?。黃中炎等通過(guò)對(duì)武漢1658例6～36月齡嬰幼兒進(jìn)行貧血調(diào)查分析,顯示6個(gè)月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)組嬰幼兒貧血患病率明顯低于人工喂養(yǎng)組(23.1％vs47.3％),且及時(shí)合理添加輔食組貧血患病率明顯低于未及時(shí)合理添加輔食組(11.5％vs41.8％)。

第八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素

在問(wèn)卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn),不合理添加輔食主要表現(xiàn)在：(1)輔食添加過(guò)早(2)添加輔食過(guò)晚(3)添加輔食種類(lèi)不合理唐京京等以正常兒童做對(duì)照，調(diào)查IDA患兒飲食行為習(xí)慣，發(fā)現(xiàn)不良的喂養(yǎng)環(huán)境及不良進(jìn)食行為(如偏食、挑食、餐間吃零食等)亦是IDA的重要危險(xiǎn)因素。第九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素母妊娠期貧血和早產(chǎn)

調(diào)查顯示，對(duì)于孕母妊娠中期有缺鐵的新生兒,其先天儲(chǔ)鐵不足(臍帶血鐵蛋白＜75μg/L)的發(fā)生率是25.8％,明顯高于孕母正常組(4.6％)；先天儲(chǔ)存鐵不足組嬰兒3～5月齡IDA的發(fā)生率是31.6％,明顯高于正常組(2.8％),證實(shí)母親妊娠中期鐵缺乏可減少胎兒鐵儲(chǔ)備,使新生兒鐵儲(chǔ)備不足,是早期嬰兒IDA的重要原因。母妊娠期貧血還可增加新生兒早產(chǎn)、極低出生體重的風(fēng)險(xiǎn),而早產(chǎn)、極低出生體重本身亦是嬰幼兒ID和IDA的高危因素。第十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素鐵吸收障礙及丟失過(guò)多

Huang等調(diào)查顯示，喂養(yǎng)不當(dāng)、生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快等多見(jiàn)于2歲以下嬰幼兒，學(xué)齡前幼兒及學(xué)齡期兒童缺鐵原因以鐵吸收障礙及丟失過(guò)多為主。對(duì)于2～10歲兒童,消化系統(tǒng)疾病導(dǎo)致鐵缺乏多見(jiàn)，其中非幽門(mén)螺桿菌感染的淺表性胃炎占50％，而這部分患兒中服用非甾體消炎藥者多見(jiàn)。第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素鐵吸收障礙及丟失過(guò)多

幽門(mén)螺桿菌(helicobacterpylori，HP)感染與IDA關(guān)系密切。一項(xiàng)對(duì)HP根除治療與IDA相關(guān)性的meta分析中，納入16個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共956例患者被隨機(jī)分為HP根除加鐵劑治療和單純鐵劑治療兩組,結(jié)果顯示,HP根除治療可有效改善HP感染患者貧血和體內(nèi)鐵儲(chǔ)存狀態(tài),尤其是中重度貧血患者。第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素

國(guó)外有報(bào)道稱(chēng)乳糜瀉與兒童IDA密切相關(guān)。乳糜瀉患兒中IDA患病率可高達(dá)21.3％，且貧血程度更重，但該病多發(fā)于北美與歐洲，亞洲罕見(jiàn)。在發(fā)展中國(guó)家，寄生蟲(chóng)感染(如鉤蟲(chóng)、血吸蟲(chóng))導(dǎo)致腸道慢性失血多見(jiàn)，且患兒IDA嚴(yán)重程度與利用RT-PCR技術(shù)檢測(cè)出的糞便寄生蟲(chóng)負(fù)荷相關(guān)。其他腸道慢性出血(如腸息肉、梅克爾憩室)、膈疝、牛奶蛋白過(guò)敏、肺出血(如特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等),在臨床中也并不少見(jiàn)。第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素微量元素及維生素缺乏

人體內(nèi)血清中各微量元素水平很大程度受代謝相互作用影響。研究表明,在3歲以下IDA患兒中，血清鋅、銅、鈷、鎳水平均減低，其原因可能為這些微量元素有共同的膳食來(lái)源，IDA時(shí)腸道吸收減少所致。在IDA患兒中，約58％合并維生素D（vitaminD，VitD）水平減低，39％合并VitD缺乏，尤其是2歲以下兒童及純母乳喂養(yǎng)者。第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素微量元素及維生素缺乏Saraiva等調(diào)查顯示，在相同社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人口狀況、飲食攝入量等條件下，合并維生素A(vitaminA,VitA)缺乏患兒ID及IDA患病率明顯增高，血清VitA減低水平與血清鐵、血紅蛋白降低水平正相關(guān)。對(duì)于這部分患兒,即使單純補(bǔ)充VitA,亦能有效改善貧血。值得關(guān)注的是,VitA及VitD缺乏均可通過(guò)影響鐵調(diào)素表達(dá)水平引起鐵代謝異常。

第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素

鐵調(diào)素是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的最重要的機(jī)體鐵代謝負(fù)性調(diào)控因子，它與位于腸上皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞表面的跨膜鐵輸出蛋白——膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合，引起后者內(nèi)化降解，從而抑制腸道鐵吸收及巨噬細(xì)胞內(nèi)鐵釋放，是維持鐵穩(wěn)態(tài)的核心調(diào)節(jié)因子。多種類(lèi)型貧血與鐵調(diào)素表達(dá)異常相關(guān)。第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日三.兒童IDA病因及危險(xiǎn)因素?zé)嵝泽@厥

目前,對(duì)于熱性驚厥是否是IDA的高危因素仍有爭(zhēng)議。Harfield等研究表明在6～24月的嬰兒中，有熱性驚厥史的患兒IDA的患病率要高于無(wú)熱性驚厥者。Derakhshanfar等的研究結(jié)果卻恰恰相反，其機(jī)制可能是：鐵是合成腦組織中單胺氧化酶等興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的重要元素，當(dāng)患兒合并IDA時(shí)，腦組織中單胺氧化酶含量降低、功能下降,此時(shí)神經(jīng)元興奮減少，因此高熱驚厥患病率降低。錢(qián)毅等認(rèn)為,兒童熱性驚厥與IDA有關(guān),且IDA會(huì)增加熱性驚厥反復(fù)發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日四.兒童IDA的危害小兒IDA大部分病例起病緩慢，輕度貧血易被家長(zhǎng)忽視，而未能引起重視。其臨床常見(jiàn)的癥狀主要有：精神不振；煩躁不安；皮膚黏膜蒼白，以甲床、手掌及口唇、口腔黏膜最為明顯，大齡兒會(huì)出現(xiàn)疲乏無(wú)力、頭暈等。第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日四.兒童IDA的危害鐵缺乏將對(duì)兒童營(yíng)養(yǎng)代謝和多系統(tǒng)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響,其危害性甚至超過(guò)IDA本身。鐵缺乏可使消化酶活力下降，導(dǎo)致患兒食欲減退和消化不良，影響患兒體格生長(zhǎng)發(fā)育，還能導(dǎo)致碘缺乏、慢性鉛中毒等代謝異常。目前研究已證實(shí)鐵缺乏對(duì)兒童運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、神經(jīng)心理發(fā)育和認(rèn)知功能有影響。高正春研究表明，6～12歲IDA患兒在言語(yǔ)理解、知覺(jué)推理、工作記憶、加工速度及總智商測(cè)試等方面均明顯落后于同年齡健康兒童,且落后程度與貧血程度正相關(guān)。第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日五.兒童ID和IDA的診斷

目前，國(guó)內(nèi)ID和IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中華兒科雜志編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)兒童保健學(xué)組制定的《兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議》制定。第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日

(1)具有導(dǎo)致缺鐵的危險(xiǎn)因素，如喂養(yǎng)不當(dāng)、生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)快、胃腸疾病和慢性失血等。(2)血清鐵蛋白＜15μg/L，伴或不伴血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低（＜15％)。(3)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)正常，且外周血成熟紅細(xì)胞形態(tài)正常。五.兒童ID的診斷標(biāo)準(zhǔn):第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日五.IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)Hb降低，符合WHO兒童貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：6個(gè)月～6歲＜110g/L6～14歲＜120g/L海拔每升高1000米，HB上升約4％。第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日五.

IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)外周血紅細(xì)胞呈小細(xì)胞低色素性改變：平均紅細(xì)胞容積(MCV)＜80fl；平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)＜27pg；平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)＜310g/L。

第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日五.IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)(3)具有明確的缺鐵原因：鐵供給不足；吸收障礙；需求增多；慢性失血等；

(4)鐵劑治療有效：鐵劑治療4周后Hb應(yīng)上升20g/L以上第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日五.IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(5)鐵代謝檢查指標(biāo)符合IDA診斷標(biāo)準(zhǔn)：下述4項(xiàng)中至少滿(mǎn)足兩項(xiàng)①血清鐵蛋白(SF)降低(＜15μg/L),建議最好同時(shí)檢測(cè)血清CRP,盡可能排除感染和炎癥對(duì)SF的影響；②血清鐵(SI)＜10.7μmol/L(60ug/d1)；③總鐵結(jié)合力(TIBC)＞62.7μmol/L(350ug/d1)；④轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TS)＜15％。

第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日五.IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)(6)骨髓穿刺涂片和鐵染色：

骨髓可染色鐵顯著減少甚至消失骨髓細(xì)胞外鐵明顯減少鐵粒幼細(xì)胞比例＜15％（被認(rèn)為是診斷IDA的“金標(biāo)準(zhǔn)”）（但由于是侵入性檢查，一般情況下不需要進(jìn)行該項(xiàng)檢查。對(duì)于診斷困難或診斷后鐵劑治療效果不理想的患兒可以考慮進(jìn)行此項(xiàng)檢查，以明確或排除診斷。）第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日五.IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)(7)排除其他小細(xì)胞低色素性貧血輕型地中海貧血；慢性病貧血；肺含鐵血黃素沉著癥等。

第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日五.IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)正常紅細(xì)胞形態(tài)缺鐵性貧血紅細(xì)胞形態(tài)（高倍鏡下）第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日五.IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)凡符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)中的第1和第2項(xiàng)，即存在小細(xì)胞低色素性貧血者，結(jié)合病史和相關(guān)檢查排除其他小細(xì)胞低色素性貧血,可擬診為IDA。如鐵代謝檢查指標(biāo)同時(shí)符合IDA診斷標(biāo)準(zhǔn)，則可確診為IDA。第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日我國(guó)推薦□1歲內(nèi),每3個(gè)月篩查

☆

足月正常嬰兒

6個(gè)月起

☆

早產(chǎn)/出生低體重兒

3個(gè)月起□1歲后，每年篩查血紅蛋白濃度篩查時(shí)間六.兒童IDA預(yù)防及治療第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日六.兒童IDA預(yù)防及治療

延遲結(jié)扎臍帶對(duì)于新生兒,尤其是早產(chǎn)兒，延遲結(jié)扎臍帶可以預(yù)防IDA的發(fā)生，越來(lái)越多的證據(jù)表明,延遲結(jié)扎臍帶可改善產(chǎn)后長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月的鐵營(yíng)養(yǎng)狀況。這對(duì)于生活在資源匱乏地區(qū)且不能充分獲取富鐵食物的嬰兒來(lái)說(shuō)，尤為重要。第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日六.兒童IDA預(yù)防及治療但是究竟出生后多久結(jié)扎臍帶，目前尚有爭(zhēng)議。部分學(xué)者認(rèn)為，延遲結(jié)扎臍帶在增加新生兒血容量同時(shí)，可能導(dǎo)致新生兒紅細(xì)胞增多癥、新生兒高膽紅素血癥，并且延長(zhǎng)光療時(shí)間。Hutton等分析認(rèn)為，對(duì)于足月新生兒，出生至少2min后結(jié)扎臍帶可有效增加血容量并預(yù)防IDA發(fā)生。Rabe等則通過(guò)分析早產(chǎn)兒臍帶結(jié)扎時(shí)間與IDA關(guān)系，認(rèn)為出生后30～120s結(jié)扎臍帶最好。第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，2022年，8月28日六.兒童IDA預(yù)防及治療—鐵劑補(bǔ)充

補(bǔ)充鐵劑也是預(yù)防及治療IDA的有效方法。世界衛(wèi)生組織推薦所有低出生體重嬰兒都應(yīng)以液體制劑的形式給予鐵2mg/(kg?