機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用和護(hù)理

1機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用和護(hù)理何為機(jī)械通氣是呼吸機(jī)控制和/或輔助下的呼吸是患者呼吸動(dòng)力的延展3

機(jī)械通氣的目的維持通氣改善氣體交換減少患者呼吸功，緩解呼吸肌疲勞4

機(jī)械通氣的適應(yīng)癥通氣泵衰竭為主的疾病:換氣功能障礙為主的疾病:需要強(qiáng)化氣道管理時(shí):5

機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥多發(fā)肋骨骨折氣胸和縱隔氣腫肺大泡和肺囊腫低血容量性休克未糾正者氣管食管瘺機(jī)械通氣方式有創(chuàng)機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣的必備條件人工氣道呼吸機(jī)8人工氣道維持通暢的氣體交換通路建立清除氣道分泌物的途徑進(jìn)行機(jī)械通氣人工氣道是指將一導(dǎo)管經(jīng)口/鼻或氣管切開(kāi)插入氣管內(nèi)建立的氣體通道

9人工氣道—?dú)夤懿骞芙?jīng)鼻：優(yōu)點(diǎn)—耐受好、易固定、便于口腔護(hù)理缺點(diǎn)—管徑小、鼻部損傷、鼻竇炎、技術(shù)難經(jīng)口：優(yōu)點(diǎn)—技術(shù)易、快速、管徑大缺點(diǎn)—耐受差、固定難、口腔護(hù)理難10人工氣道—?dú)夤芮虚_(kāi)適應(yīng)癥：需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣插管后氣道分泌物吸出困難氣道病變無(wú)法施行氣管插管優(yōu)點(diǎn)：

口腔護(hù)理方便容易耐受減少死腔可長(zhǎng)期保留可以進(jìn)食11

人工氣道—其它方法喉罩優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、易行急救頭面部手術(shù)不能插管者缺點(diǎn)：未完全堵塞食道不能引流痰液呼吸機(jī)的家族史負(fù)壓呼吸機(jī)(“鐵肺”)1928年Boston兒童醫(yī)院無(wú)創(chuàng)通氣首次用于臨床20世紀(jì)40至50年代脊髓灰質(zhì)炎爆發(fā)流行時(shí)廣泛使用正壓呼吸機(jī)1955年麻省總醫(yī)院首次使用有創(chuàng)通氣現(xiàn)已成為機(jī)械通氣的標(biāo)準(zhǔn)Theironlungcreatednegativepressureinabdomenaswellasthechest,decreasingcardiacoutput.IronlungpoliowardatRanchoLosAmigosHospitalin1953.14Ventilatorisagasgenerator15人機(jī)系統(tǒng)簡(jiǎn)圖呼吸機(jī)的分類

目前沒(méi)有統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)，可按習(xí)慣分為：按使用對(duì)象

成人型、嬰幼兒型、通用型多功能呼吸機(jī)；按工作原理

氣控氣動(dòng)、電控氣動(dòng)、電控電動(dòng)呼吸機(jī)；按人機(jī)接口方式

有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)；按機(jī)器的功能

急救、麻醉、治療、家用、高頻振蕩、噴射。通氣模式的定義及特點(diǎn)——臨床常用的基本通氣模式何為機(jī)械通氣的模式模式是呼吸機(jī)的工作方式呼吸力的作用方式通氣模式所需具備的“三要素”觸發(fā)（Trigger）呼吸機(jī)觸發(fā)

時(shí)間觸發(fā)患者觸發(fā)

壓力、流速觸發(fā)控制（Control）容量控制（定容）壓力控制（定壓）切換（Cycle)時(shí)間切換容量切換流速切換常用通氣模式控制通氣輔助通氣輔助-控制通氣間歇指令通氣壓力支持通氣控制通氣

（controlledventilation,CV）呼吸機(jī)完全替代患者的呼吸，其呼吸頻率、潮氣量均有呼吸機(jī)控制，屬于完全的呼吸支持。適用于自主呼吸消失或很微弱或伴有呼吸暫停者需要抑制患者較強(qiáng)的自主呼吸控制通氣容量控制通氣（volumecontrolventilation,VCV）呼吸機(jī)按照預(yù)置的潮氣量、呼吸頻率、吸氣時(shí)間等完成通氣支持。壓力控制通氣（pressurecontrolventilation,PCV）呼吸機(jī)按照預(yù)置的頻率和吸氣壓力工作。通氣模式輔助通氣

（assistedventilation,AV）

是在有自主呼吸的患者吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供部分通氣支持。呼吸機(jī)的送氣過(guò)程是通過(guò)病人自主吸氣時(shí)，導(dǎo)致氣道壓的降低來(lái)觸發(fā)的。輔助-控制通氣

（assist-controlventilation,A-CV）

CV和AV的有機(jī)結(jié)合，既允許患者建立自主呼吸頻率，又可在自主呼吸頻率低于預(yù)置的呼吸頻率時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)提供呼吸補(bǔ)充。

間歇指令通氣

（intermittentmandatoryventilation,IMV）呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之間允許患者自由呼吸，指令通氣可以和患者的自主呼吸不完全同步或同步進(jìn)行（SIMV）。通氣模式26

SIMV(Synchronousintermittentmandatoryventilation)適應(yīng)癥:參數(shù)設(shè)置:

潮氣量VtSIMV頻率f

吸氣時(shí)間Ti

觸發(fā)靈敏度吸呼比

壓力支持通氣

（pressuresupportventilation,PSV）

患者開(kāi)始吸氣時(shí)，呼吸機(jī)提供預(yù)設(shè)氣道正壓，以幫助患者克服吸氣阻力，在預(yù)設(shè)觸發(fā)靈敏度和吸氣壓力支持水平情況下，患者自己控制呼吸頻率，吸、呼氣時(shí)間，并與支持壓力一起決定吸氣流速及潮氣量。通氣模式29自主呼吸模式適應(yīng)癥PSV:壓力支持(PS)觸發(fā)靈敏度TiMAXCPAP:設(shè)置PEEP主要物理量和參數(shù)時(shí)間量及參數(shù)氣體流量及參數(shù)氣道壓力及參數(shù)時(shí)間參數(shù)及其符號(hào)通氣頻率(f)bpm吸呼比(I:E=Ti:Te

)吸氣時(shí)間Ti

(s)、Trise(s)呼氣時(shí)間Te(s)屏氣時(shí)間TP(s)是吸氣時(shí)間的一部份通常設(shè)定為T的10%，臨床根據(jù)病情和呼吸習(xí)慣,適當(dāng)增加或減少

周期：T=Ti+Te，f=60s/(Ti+Te)bpm容量和流量參數(shù)及其符號(hào)分鐘通氣量(MV，L/min)=VT×f潮氣量(TV/VT，ml)=VTI=VTE=∫F.dt嘆氣/深吸氣Sign：1.5或2倍的VT/100次流量觸發(fā)靈敏度(FT，L/min)

包括吸氣和呼氣觸發(fā)靈敏度（需高速動(dòng)態(tài)閥）壓力參數(shù)及其符號(hào)氣道壓力(AirwayPressure，Pair/Plung不一致)

是一個(gè)動(dòng)態(tài)物理參數(shù)，波形、光柱：Ppeak,Pplateau,Pmean（cmH2O或kPa）吸氣壓力水平

(Pi-Level：10～20cmH2O。)

呼氣末正壓(PEEP：3~5cmH2O)

吸、呼壓力觸發(fā)靈敏度(PT:-2~-3cmH2O)34

PEEP是把“雙刃劍”作用:

增加氧合防止肺泡塌陷提高肺的順應(yīng)性用于ARDS(肺復(fù)張)缺點(diǎn):

引起PEEPi、CO2升高影響血流動(dòng)力學(xué)(BP、CO）35機(jī)械通氣的參數(shù)設(shè)定潮氣量：6-10ml/kg體重通氣頻率：12-20次/分吸呼比：無(wú)氣道阻塞1:1.5-2

有氣道阻塞伴CO2升高可達(dá)1:3吸氧濃度：維持PaO2在60-90mmHg

純氧不超過(guò)15-30分鐘高于60%不超過(guò)24-48小時(shí)吸氣流速：40-100L/min,初始60L/min壓力支持：PEEP：36呼吸機(jī)報(bào)警設(shè)定個(gè)體化正常值的±20%氣道壓分鐘通氣量潮氣量呼吸頻率氣源報(bào)警氧濃度報(bào)警后備通氣——窒息通氣11937機(jī)械通氣病人的護(hù)理38

主要內(nèi)容基礎(chǔ)護(hù)理氣道管理病情觀察報(bào)警的識(shí)別及處理39基礎(chǔ)護(hù)理病室及床單位要求：口腔護(hù)理：Bid根據(jù)病情選擇漱口液會(huì)陰護(hù)理、尿管護(hù)理皮膚護(hù)理鼻飼護(hù)理翻身拍背壓瘡的預(yù)防及護(hù)理40氣道管理人工氣道的安全性評(píng)價(jià)氣囊的管理氣道的濕化氣道的凈化41人工氣道的安全性評(píng)價(jià)氣管插管(ETT)深度經(jīng)口:門齒22土2cm

經(jīng)鼻:鼻孔27土2cm

兒童:口唇12土(年齡/2)

氣管導(dǎo)管距隆突2-3cm42

氣管導(dǎo)管定位觀察:視、聽(tīng)、感覺(jué)氣道阻力、順應(yīng)性生命體征：血壓、SpaO2、心率X-ray43氣管導(dǎo)管的固定ETT的固定:膠布法、繩帶、支架法44氣道管理人工氣道的安全性評(píng)價(jià)氣囊的管理氣道的濕化氣道的凈化45

氣囊的管理1作用：固定插管、封閉氣道、防止反流類型:高壓低容、高容低壓、等壓氣囊（Bivona充泡沫套囊）氣囊壓力CP：〈20mmHg依據(jù)：氣管粘膜閉合壓：動(dòng)脈30-35mmHg

靜脈18-20mmHg

淋巴管4.5-8mmHg

46

氣囊的管理2

為減少氣囊對(duì)氣管壁的壓力，在對(duì)氣囊充氣時(shí)可采用三種方法：

最小容量閉合技術(shù)(MOV)最小漏氣技術(shù)(MLT）氣囊測(cè)壓表測(cè)壓

47最小閉合容量技術(shù)（MOV）定義：氣囊充氣后，在吸氣時(shí)無(wú)氣體漏出。步驟：

1.聽(tīng)診器置于氣管處，向氣囊內(nèi)注氣直到聽(tīng)不到漏氣聲為止。

2.然后抽出0.5Mml氣體，可聞及少量漏氣聲。

3.再注氣，直到吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏氣聲為止。48最小漏氣技術(shù)(MLT)定義：氣囊充氣后，在吸氣時(shí)有少量氣體漏出。步驟：

1.同MOV。

2.然后抽出氣體，從0.1開(kāi)始，直到在吸氣時(shí)聽(tīng)到少量漏氣為止。49放氣囊指征（When)

評(píng)價(jià)氣囊的漏氣情況重新調(diào)整氣囊壓力時(shí)清除氣囊上分泌物允許病人發(fā)聲（氣管切開(kāi)）特殊病人的氣囊管理(抵抗力降低者）50

放氣囊的方法How?充分吸引氣道和口腔分泌物兩人配合：〈1〉降低床頭簡(jiǎn)易呼吸器吸氣相放氣

〈2〉一人放氣一人同時(shí)進(jìn)行氣管內(nèi)吸引51清除氣囊上分泌物(How)1、患者取平臥或頭低腳高位。

2、充分吸引氣道內(nèi)、口、鼻腔內(nèi)分泌物。

3、將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管連接，在患者吸氣末時(shí)，輕輕擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，以充分換氣。

4、患者開(kāi)始呼氣時(shí)，用力擠壓簡(jiǎn)易呼吸器，使充分膨脹，同時(shí)助手放氣囊，并在患者呼氣末時(shí)迅速充氣囊。

5、再一次吸引口鼻腔內(nèi)分泌物，如此反復(fù)操作

2—3次，直到完全清除氣囊上的分泌物為止。52Managementofthecuff53氣道管理人工氣道的安全性評(píng)價(jià)氣囊的管理氣道的濕化氣道的凈化54

氣道濕化吸入氣體溫度：370C吸入氣體相對(duì)濕度：100%濕化器類型：帶加熱導(dǎo)線/無(wú)加熱導(dǎo)線/HME(3d)濕化量：>250ml/天55氣道管理人工氣道的安全性評(píng)價(jià)氣囊的管理氣道的濕化氣道的凈化吸痰相關(guān)知識(shí)建立人工氣道后，會(huì)咽失去作用，咳嗽反射降低，使咯痰能力喪失；人工吸引成為清除氣道內(nèi)分泌物的唯一重要的方法氣道管理中重要的技術(shù)之一人工氣道吸引又分為：開(kāi)放式吸引(open-circuitsuction，OCS)密閉式吸引(closed-circuitsuction，CCS)57氣管內(nèi)吸痰（Suction)時(shí)機(jī)

常規(guī)性VS需要性按需吸痰?。?！AARCClinicalPracticeGuidelineEndotrachealSuctioningofMechanicallyVentilatedAdultsandChildrenwithArtificialAirways

RespirCare1993;38(5):500–504

TrachealSuctioningofAdultswithanArtificialAirwayBestpracticeVolume4,Issue4,2000ISSN1329–1874SuctioningtechniquesfortheremovalofrespiratorysecretionsNursingStandard;Nov12-Nov18,2003;18,9;CareerandTechnicalEducationpg.47吸痰的時(shí)機(jī)

血?dú)鈵夯?，?jīng)皮血氧飽和度下降；

人工氣道內(nèi)有可視的分泌物；有可視的呼吸功增加聽(tīng)診時(shí)聽(tīng)到痰鳴音；胸片顯示有分泌物潴留；懷疑有上氣道或者胃內(nèi)容物的誤吸；流速或者壓力波形發(fā)生改變；

在定容通氣時(shí)氣道峰壓升高或者定壓通氣時(shí)潮氣量下降。（例）呼吸相的鋸齒圖形吸痰的交流充分解釋?。?！家屬意識(shí)清醒的患者很多患者認(rèn)為：吸痰是一個(gè)令人痛苦焦慮和憤怒的行為！BestpracticeVolume4,Issue4,2000ISSN1329–1874關(guān)于預(yù)充氧和膨肺聯(lián)合使用可以很好防止低氧血癥常規(guī)預(yù)充氧膨肺根據(jù)患者具體情況采用上機(jī)患者通過(guò)呼吸機(jī)完成未上機(jī)可通過(guò)簡(jiǎn)易呼吸器一次性吸痰管的選擇

材質(zhì)：硅膠，透明，硬度和可彎曲性適宜；長(zhǎng)度:40-50cm，可到達(dá)支氣管；設(shè)計(jì)：表面經(jīng)過(guò)霧化和毛化處理，前端一般有2-3個(gè)側(cè)孔，有負(fù)壓調(diào)節(jié)孔吸痰管外徑≤氣管插管內(nèi)徑的1/2一次性吸痰管的選擇氣管插管內(nèi)徑吸痰管外徑7mm10FR7.5mm12FR8mm14FR8.5mm14FR9mm16FR注：1FR=0.3mm

影響分泌物清除的因素

吸痰管側(cè)孔直徑大小非并排側(cè)孔的位置其他：負(fù)壓大小分泌物粘稠度吸痰手法插入時(shí)不帶負(fù)壓遇到阻力回撤1cm帶負(fù)壓邊回撤邊吸引注：國(guó)外文獻(xiàn)表明:帶多個(gè)側(cè)孔的吸痰管可以不必旋轉(zhuǎn)吸痰管插入的深度吸痰管是否超過(guò)氣管插管：深吸引淺吸引研究表明：分泌物的量沒(méi)有沒(méi)有顯著性差異后者對(duì)粘膜的損傷小

SecretionManagementintheMechanicallyVentilatedPatient，RESPIRATORYCARE?OCTOBER2007VOL52NO10關(guān)于氣管內(nèi)滴藥可能的作用稀釋痰液，促進(jìn)粘稠分泌物的清除可能的負(fù)面影響血壓降低心率減慢氧合下降感染患者恐懼關(guān)于氣管內(nèi)滴藥一般用生理鹽水：

5-10ml,用于稀釋痰液機(jī)械通氣指南中明確提出：不建議在吸痰前給與氣管內(nèi)滴注生理鹽水吸引負(fù)壓國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)推薦范圍6.7kPa-53.3kPa國(guó)外文獻(xiàn)推薦范圍10.0kPa-22.7kPaARRCGuideline（1993）成人-100～-120mmHg

兒童-80～-100mmHg

幼兒-60～-80mmHg(注：1kPa=7.5mmHg)

吸痰的并發(fā)癥

低氧血癥氣道黏膜損傷繼發(fā)感染心律失常心臟驟停低血壓支氣管痙攣肺陷閉顱內(nèi)壓增高吸痰過(guò)程的監(jiān)測(cè)呼吸音氧合狀態(tài)皮膚顏色痰的性狀呼吸頻率與形式血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)呼吸機(jī)參數(shù)痰液粘稠度的判斷標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ度（稀痰）痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留Ⅱ度（中度粘痰）痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈Ⅲ度（重度粘痰）痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁有大量痰液，且不宜用水沖凈吸痰注意事項(xiàng)（1）提倡按需吸痰注意無(wú)菌操作吸痰前后給予患者100%的純氧2分鐘沖洗吸痰管的生理鹽水瓶應(yīng)注明吸引氣管插管及口鼻腔之用，不得混用吸痰動(dòng)作要輕快，吸引負(fù)壓合適吸痰注意事項(xiàng)（2）吸痰時(shí)注意吸痰管插入是否順利，遇到阻力時(shí)應(yīng)分析原因，不要盲目插入如欲吸引左支氣管內(nèi)的分泌物，應(yīng)將患者頭部盡量轉(zhuǎn)向右側(cè)，因吸痰管比較容易插入左側(cè)支氣管操作者動(dòng)作宜輕柔迅速，吸痰時(shí)間不要超過(guò)15秒密閉式吸引國(guó)外近十年廣泛應(yīng)用國(guó)內(nèi)從2003年SARS開(kāi)始廣泛應(yīng)用部分省市由于自費(fèi)問(wèn)題限制了使用密閉式吸痰管優(yōu)點(diǎn)維持供氧維持PEEP減少病原菌傳播與OCS在吸痰效果以及對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響上沒(méi)有顯著性差異

密閉式吸引應(yīng)用指征

活動(dòng)性肺結(jié)核的患者?？梢筛咧虏⌒院粑鼈魅静。ㄈ鏢ARS、人禽流感）分泌物較多，吸引頻率較多者（1-2次/小時(shí)）斷開(kāi)呼吸機(jī)管路可引起嚴(yán)重的低氧血癥的患者應(yīng)用呼吸機(jī)吸入一氧化氮的患者一次性吸痰包的使用戴無(wú)菌手套（一）戴無(wú)菌手套（二）鋪無(wú)菌紙纏繞吸痰管（一）纏繞吸痰管（二）連接負(fù)壓吸引器吸痰（一）吸痰（二）

吸痰（三）脫手套（一）脫手套（二）91

主要內(nèi)容基礎(chǔ)護(hù)理氣道管理病情觀察報(bào)警的識(shí)別及處理92機(jī)械通氣中的監(jiān)測(cè)呼吸：RR、胸廓運(yùn)動(dòng)、呼吸音、人機(jī)對(duì)抗、紫紺、人工氣道循環(huán)：BP、HR、皮膚溫度、尿量神志血?dú)夥治?、?jīng)皮血氧飽和度、呼出氣CO2呼吸力學(xué)：氣道峰壓PIP（Ppeap)、平臺(tái)壓Pplat、潮氣量VT、分鐘通氣量VE血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè):CVP、