周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)

周圍神經(jīng)損傷的臨床診治周圍神經(jīng)解剖要點(diǎn)分為腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和自主神經(jīng)，遍及全身皮膚、粘膜、肌肉、骨關(guān)節(jié)、血管及內(nèi)臟等。是神經(jīng)元的細(xì)胞突起，又稱神經(jīng)纖維，由軸突、髓鞘和施萬鞘組成。二、周圍神經(jīng)損傷的定義是指周圍神經(jīng)干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發(fā)生的損傷。損傷后的典型表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。常見的周圍神經(jīng)損傷有：臂叢神經(jīng)損傷、尺神經(jīng)損傷、橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、脛神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)損傷等。周圍神經(jīng)損傷的分類為什么要引入損傷的分類?神經(jīng)纖維的顯微解剖?Seddon神經(jīng)損傷類型(1943)Sunderland分類(1968)★Sunderland神經(jīng)損傷的分類方法:分度12345病理特點(diǎn)神經(jīng)傳導(dǎo)中斷(未出現(xiàn)病理損害)神經(jīng)軸突中斷軸突與神經(jīng)內(nèi)膜中斷神經(jīng)束膜嚴(yán)重?fù)p傷或中斷神經(jīng)干連續(xù)性喪失預(yù)后佳較佳尚可一般較差周圍神經(jīng)損傷常見的原因1、開放性損傷切割傷（如：腕部切割傷。正中N、尺N、指N損傷）撕裂傷（如：機(jī)器絞傷、骨折伴N損傷）火器傷（如：槍彈傷）周圍神經(jīng)損傷常見的原因2、閉合性損傷神經(jīng)擠壓傷（石膏夾板過緊，神經(jīng)被鈍器打擊，止血帶時(shí)間過長，肢體長時(shí)間受軀體壓迫）。另外，內(nèi)部壓迫亦可導(dǎo)致（如肘管綜合征、TOS、CTS、及骨折固定術(shù)后骨痂壓迫神經(jīng)）神經(jīng)牽拉傷（肢體發(fā)生骨折脫位時(shí)伴發(fā)神經(jīng)損傷。如坐骨神經(jīng)、腋神經(jīng)）周圍神經(jīng)損傷常見的原因神經(jīng)摩擦傷：如尺N在肘部的滑脫，反復(fù)摩擦后出現(xiàn)創(chuàng)傷性尺N炎。周圍神經(jīng)損傷常見的原因3、醫(yī)源性損傷：如肱骨中段骨折（橈N損傷），月國窩囊腫切除（脛N損傷），頸部淋巴結(jié)清掃（副N損傷）。4、產(chǎn)傷5、電燒傷及放射燒傷（乳Ca術(shù)后放療）6、缺血性神經(jīng)損傷VolkmanSyndrome周圍神經(jīng)損傷的診斷神經(jīng)損傷早期診斷的重要性。為什么？病史：如腕部切割傷（正中N、尺N），臀部刺傷（坐骨N），摩托車事故（臂叢N），鎖骨骨折（臂叢N），肱骨髁上骨折（正中N），肱骨內(nèi)上髁骨折（尺N），肱骨中段骨折（橈N），肩關(guān)節(jié)脫位（腋N），髖關(guān)節(jié)脫位（坐骨N），橈骨小頭脫位（橈N深支），腓骨頸骨折（腓總N）等等臨床檢查：Tinel征（神經(jīng)再生和損傷的判斷指標(biāo)）肌電圖神經(jīng)修復(fù)的基本原則確定神經(jīng)損傷的部位和程度。熟練的顯微外科技術(shù)解剖神經(jīng)應(yīng)該從近、遠(yuǎn)端正常的神經(jīng)束開始損傷神經(jīng)的斷端或假性神經(jīng)瘤要徹底切除精確對(duì)合神經(jīng)束神經(jīng)的無張力縫合減少神經(jīng)斷端的縫線縫合后的神經(jīng)應(yīng)置于良好的軟組織床術(shù)后適時(shí)進(jìn)行神經(jīng)的康復(fù)訓(xùn)練。神經(jīng)修復(fù)的時(shí)機(jī)1、閉合性神經(jīng)損傷（一般不宜作一期手術(shù)修復(fù)，先觀察3個(gè)月。除外伴有骨折、血管損傷及臂叢根性撕脫傷）2、開放性神經(jīng)損傷（均應(yīng)手術(shù)探查，如創(chuàng)面條件欠佳，或皮膚組織缺損需二期行皮瓣修復(fù)后再行神經(jīng)修復(fù)）。神經(jīng)修復(fù)的方法神經(jīng)外膜縫合神經(jīng)束膜縫合神經(jīng)干移植神經(jīng)束間移植常用移植的皮神經(jīng)來源(腓腸神經(jīng)、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)等）神經(jīng)松解術(shù)（外松解、內(nèi)松解，術(shù)中肌電圖）周圍神經(jīng)損傷并發(fā)癥的防治運(yùn)動(dòng)功能喪失感覺功能喪失自主神經(jīng)功能的喪失（無汗、肢端皸裂、神經(jīng)痛）周圍神經(jīng)損傷并發(fā)癥的防治影響神經(jīng)修復(fù)的因素1、神經(jīng)損傷的類型和性質(zhì)（切割傷、碾挫傷、撕脫傷、縫合時(shí)有張力、局部軟組織床不佳）2、神經(jīng)損傷的部位（距離效應(yīng)器的遠(yuǎn)近、以及神經(jīng)的局部組成成分）3、神經(jīng)損傷距修復(fù)時(shí)間的長短（隨著修復(fù)時(shí)間的推遲，優(yōu)良率逐漸下降）4、神經(jīng)缺損的長度和移植神經(jīng)的來源(<5cm,5-10cm,>10cm)5、神經(jīng)縫合的方法（外膜縫合、束膜縫合）6、年齡7、及時(shí)的康復(fù)治療周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)

一、康復(fù)評(píng)定周圍神經(jīng)損傷的康復(fù)首先是對(duì)于損傷狀況的評(píng)定。（了解損傷部位、程度、自然狀況）（一）特殊畸形的觀察橈神經(jīng)垂腕、垂指腕部尺神經(jīng)爪形手畸形肘部及以上的尺神經(jīng)損傷爪形手較輕（二）運(yùn)動(dòng)評(píng)定Lorett1912年提出的六級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)：肌肉無收縮1級(jí)：有肌纖維收縮，但不能產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)2級(jí)：肌肉收縮可產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，但不能抵抗重力3級(jí)：可抵抗重力，但不能抵抗阻力4級(jí)：對(duì)抗部分阻力并帶動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，但肌力較正常差5級(jí)：正常的肌力（三）感覺評(píng)定英國醫(yī)學(xué)研究會(huì)1954年提出評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：S0：神經(jīng)支配區(qū)感覺完全消失S1：有深部痛覺存在S2：有一定的表淺痛覺和觸覺S3：淺痛觸覺存在，但有感覺過敏S4：淺痛觸覺存在S5：除S3外，有兩點(diǎn)辨別覺（7-11MM）S6：感覺正常，兩點(diǎn)辨別覺〈=6MM，實(shí)體覺存在淺感覺（痛、溫、觸），深感覺（關(guān)節(jié)位置、震動(dòng)、壓痛），復(fù)合覺（數(shù)字識(shí)別、兩點(diǎn)辨別、實(shí)體）（四）自主神經(jīng)功能評(píng)定血管舒縮功能、出汗功能和營養(yǎng)功能發(fā)生障礙。皮膚溫度升高、潮紅、干燥，皮膚變薄、皮紋變淺、光滑發(fā)亮、指甲增厚、彎曲、變脆，骨骼骨質(zhì)疏松。（五）Tinel征（六）周圍神經(jīng)電生理學(xué)評(píng)定準(zhǔn)確的、客觀的評(píng)定資料

康復(fù)治療

目的：防治合并癥、促進(jìn)受損神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、迎接神經(jīng)再支配，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能與感覺功能的恢復(fù)，解除心理障礙等。根據(jù)不同時(shí)期、不同病情進(jìn)行有針對(duì)性的處理。包括早期的康復(fù)、恢復(fù)期的康復(fù)、預(yù)防并發(fā)癥。一、早期的康復(fù)(一)運(yùn)動(dòng)療法

1.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病損程度較輕，在早期也可進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。2.保持功能位大多數(shù)情況下，應(yīng)保持在功能位。3.被動(dòng)運(yùn)動(dòng)主要作用為保持和增加關(guān)節(jié)動(dòng)度，防止肌肉攣縮變形。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意①只在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行。②在關(guān)節(jié)正常活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行，不能過度牽拉麻痹肌肉。③運(yùn)動(dòng)速度要慢。④周圍神經(jīng)和肌腱縫合術(shù)后，要在充分固定后進(jìn)行。

(二)理療溫?zé)岑煼す獐煼ㄋ煼?三)矯形器治療矯形器（夾板）常用來固定關(guān)節(jié)。早期，夾板的使用目的主要是防止攣縮等畸形發(fā)生?；謴?fù)期，夾板的使用目的還有矯正畸形和助動(dòng)功能。常見周圍神經(jīng)病損及其矯形器的應(yīng)用功部位能障礙部位神經(jīng)損傷矯形器肩關(guān)節(jié)臂叢神經(jīng)肩關(guān)節(jié)外展夾板全上肢麻痹臂叢神經(jīng)肩外展夾板、上肢組合夾板指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)橈神經(jīng)上翹夾板、Oppenheimer夾板指關(guān)節(jié)伸直攣縮正中、尺神經(jīng)正向屈指器指關(guān)節(jié)屈曲攣縮橈神經(jīng)反向屈指器拇對(duì)掌受限正中神經(jīng)對(duì)掌夾板猿手畸形正中神經(jīng)對(duì)指夾板、長拮抗夾板爪形手尺神經(jīng)短拮抗夾板、反向屈指器下垂足、馬蹄內(nèi)翻足腓總神經(jīng)足吊帶、AFO、踝支具膝關(guān)節(jié)股神經(jīng)KAFO、KO、膝框支具屈膝攣縮股神經(jīng)KO、KAFO膝鉸鏈伸直位制動(dòng)外翻足、踝背伸攣縮脛神經(jīng)AFO、矯正鞋二、恢復(fù)期的康復(fù)

急性期炎癥水腫消退后，即進(jìn)入恢復(fù)期。此期康復(fù)的重點(diǎn)在于促進(jìn)神經(jīng)再生、保持肌肉質(zhì)量、增強(qiáng)肌力和促進(jìn)感覺功能恢復(fù)。(一)促進(jìn)神經(jīng)再生

1．物理療法電流電場法、脈沖電磁場法2．藥物治療神經(jīng)營養(yǎng)因子（NTFs）、神經(jīng)節(jié)苷酯也有促進(jìn)神經(jīng)再生作用(二)減慢肌肉萎縮

神經(jīng)肌肉電刺激（NES）按摩被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等(三)增強(qiáng)肌力和促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)

1.運(yùn)動(dòng)療法①當(dāng)肌力為1～2級(jí)時(shí)，使用助力運(yùn)動(dòng)。可以由治療師幫助病人做；病人健側(cè)肢體輔助患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)。②當(dāng)肌力為2～3級(jí)時(shí)，采用范圍較大的助力運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸減少輔助力量，但應(yīng)避免肌肉過度疲勞。③當(dāng)肌力增至3～4級(jí)時(shí)，就進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行速度、耐力、協(xié)調(diào)性和平衡性的訓(xùn)練。

2.電療法可選用NES或肌電生物反饋療法3.作業(yè)療法根據(jù)功能障礙的部位及程度、肌力和耐力的檢測結(jié)果，進(jìn)行有關(guān)的作業(yè)治療。比如ADL訓(xùn)練、編織、打字、木工、雕刻、縫紉、刺繡、泥塑、修理儀器、文藝和娛樂活動(dòng)等。(四)促進(jìn)感覺功能的恢復(fù)局部麻木感、灼痛：非手術(shù)療法和手術(shù)治療。感覺過敏：采用脫敏療法。感覺喪失：在促進(jìn)神經(jīng)再生的治療基礎(chǔ)上，采用感覺重建方法治療。

(五)解除心理障礙(六)病人的再教育(七)手術(shù)治療原則上越早修復(fù)越好但時(shí)間不是絕對(duì)的因素，晚期修復(fù)也可取得一定的效果，不要輕易放棄對(duì)晚期就診患者的治療。手術(shù)方法有：神經(jīng)松解術(shù)、神經(jīng)吻合術(shù)、神經(jīng)移位術(shù)、神經(jīng)移植術(shù)和肌肉轉(zhuǎn)移術(shù)?？祻?fù)治療的總的原則：在等待肌肉功能恢復(fù)期間不要使用代償性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練恢復(fù)肌肉功能無望時(shí)再發(fā)展代償功能。伴有感覺障礙時(shí)要努力防止皮膚損害。任何情況下都禁忌作過伸展性動(dòng)作如果攣縮的肌肉和短縮的韌帶有固定關(guān)節(jié)作用時(shí)，以保持原狀為好。作業(yè)訓(xùn)練應(yīng)適度，不可過分勞累。臂叢神經(jīng)損傷(一)概述臂叢分為根、干、股、束、支五部分，終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經(jīng)。這些分支對(duì)臂叢損傷的定位診斷有重要意義。

臂叢N損傷的原因多見于牽拉傷分娩時(shí)的產(chǎn)癱（頭肩分離）摩托車事故（頭肩分離）其他(二)臨床特點(diǎn)

臂叢上部損傷：表現(xiàn)為整個(gè)上肢下垂，上臂內(nèi)收，不能外展外旋，前臂內(nèi)收伸直，不能旋前旋后或彎曲，肩胛、上臂和前臂外側(cè)有一狹長的感覺障礙區(qū)。

臂叢下部損傷:表現(xiàn)為手部小肌肉全部萎縮而呈爪形，手部尺側(cè)及前臂內(nèi)側(cè)有感覺缺失，有時(shí)出現(xiàn)霍納氏綜合征。根據(jù)損傷的部位可分為根性損傷、干性損傷、束性損傷和全臂叢損傷四類。(三)康復(fù)治療

1．減輕局部炎癥水腫，促進(jìn)神經(jīng)再生。2．止痛治療。3．感覺重建。4．增強(qiáng)肌力。5．防治軟組織攣縮和關(guān)節(jié)僵硬。6．心理治療。7．作業(yè)治療和職業(yè)治療。8．手術(shù)治療若保守治療3個(gè)月而無效，可考慮手術(shù)治療，常見的手術(shù)有臂叢探查術(shù)、神經(jīng)移位術(shù)。

腋神經(jīng)損傷(一)概述腋神經(jīng)為臂叢后束的分支。由于走行時(shí)緊貼肱骨外科頸，肩關(guān)節(jié)的骨折脫位，尤其是后脫位和肱骨上端骨折，肩后部的撞傷或打擊傷可造成腋神經(jīng)損傷。(二)臨床特點(diǎn)

1.運(yùn)動(dòng)障礙肩關(guān)節(jié)外展幅度減小。2.三角肌區(qū)皮膚感覺障礙。3.三角肌萎縮，肩部失去圓形隆起的外觀，肩峰突出，形成“方形肩”。

(三)康復(fù)治療

綜合應(yīng)用運(yùn)動(dòng)療法（被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展活動(dòng)、抗阻外展運(yùn)動(dòng)等）、物理治療（神經(jīng)肌肉電刺激、短波或微波透熱、激光照射、磁療等）、藥物等促進(jìn)神經(jīng)再生，增加肌力，促進(jìn)肩部感覺恢復(fù)。肌皮神經(jīng)損傷解剖：臂叢N外側(cè)束分支，支配喙肱肌、肱肌、肱二頭肌及前臂外側(cè)皮膚。損傷原因：多見合并于臂叢N損傷評(píng)定要點(diǎn)：屈肘減弱（旋前圓肌和肱橈肌有代償），前臂外側(cè)皮膚感覺減退。橈神經(jīng)損傷

(一)概述

在上肢周圍神經(jīng)中，橈神經(jīng)最易遭受外傷。其損傷多數(shù)是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖壓迫、上肢置于外展位的手術(shù)、橈骨頸骨折及大量骨痂生成等都可損傷橈神經(jīng)。(二)臨床特點(diǎn)

感覺障礙不明顯，但運(yùn)動(dòng)障礙很嚴(yán)重。出現(xiàn)垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背橈側(cè)尤以虎口部皮膚有麻木區(qū)或感覺障礙。

(三)康復(fù)治療

康復(fù)的重點(diǎn)為恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。應(yīng)用支具使腕背伸30°、指關(guān)節(jié)伸展、拇指外展，并進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以避免關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌腱攣縮。治療性作業(yè)活動(dòng):制作陶器，用刨子打磨刨光木板、打字、飛標(biāo)游戲、桌子足球或籃球游戲等。正中神經(jīng)損傷

(一)概述

正中神經(jīng)由臂叢內(nèi)外束的內(nèi)外側(cè)頭所組成。肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位可一引起正中神經(jīng)擠壓損傷，在前臂下部和腕部，正中神經(jīng)比較淺表，易被銳器損傷。腕管綜合征、月狀骨脫位也可損傷正中神經(jīng)。

(二)臨床特點(diǎn)肘關(guān)節(jié)水平損傷時(shí)，臨床上表現(xiàn)為拇指、示指屈曲功能受限。拇指、示指、中指及環(huán)指橈側(cè)半感覺消失。若在腕部受傷，前臂肌肉功能良好，只有拇指外展和對(duì)掌功能障礙。正中神經(jīng)損傷將使手的精細(xì)功能受到嚴(yán)重影響，喪失技巧性活動(dòng)的能力，如系鞋帶、寫字等。(三)康復(fù)治療

對(duì)于感覺減退可以讓病人觸摸各種不同形狀、大小、質(zhì)地的物體，先在直視下，然后在閉眼時(shí)練習(xí)，使病人逐漸能辨認(rèn)不同的物體。對(duì)感覺過敏，需采用脫敏治療。治療性作業(yè)活動(dòng):精細(xì)抓握訓(xùn)練，粗大功能訓(xùn)練等。尺神經(jīng)損傷

(一)概述

尺神經(jīng)損傷的原因有頸肋、肱骨髁上骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、腕部切割傷，肱骨尺神經(jīng)溝處骨質(zhì)增生等造成創(chuàng)傷性尺神經(jīng)炎，也是常見的損傷原因。(二)臨床特點(diǎn)

尺側(cè)腕屈肌、第四、五指指深屈肌、小魚際肌、骨間肌、第三、四蚓狀肌功能喪失，呈爪形手。小指及環(huán)指尺側(cè)半感覺消失。

(三)康復(fù)治療

使用關(guān)節(jié)折曲板，使掌指關(guān)節(jié)屈曲到45°，防止第四、五指掌指關(guān)節(jié)過伸畸形。訓(xùn)練手指分開、并攏和伸展運(yùn)動(dòng)。作業(yè)治療，訓(xùn)練手的精細(xì)動(dòng)作。進(jìn)行感覺重建訓(xùn)練或感覺過敏的脫敏治療。作業(yè)治療：包括圓柱狀抓握、拇指側(cè)捏和對(duì)掌、IP關(guān)節(jié)伸展、手指內(nèi)收、外展等動(dòng)作要素。坐骨神經(jīng)損傷(一)概述坐骨神經(jīng)總干的損傷遠(yuǎn)比其終支的損傷為少見。腰椎間盤突出、脊椎骨折脫位等可壓迫損傷坐骨神經(jīng)根。臀部肌肉注射部位不當(dāng)、髖關(guān)節(jié)脫位、股骨干骨折、骶骨及髂骨骨折等可損傷坐骨神經(jīng)干。(二)臨床表現(xiàn)

坐骨神經(jīng)損傷部位高時(shí)，出現(xiàn)半腱肌、半膜肌、股二頭肌及脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配的肌肉癱瘓，小腿不能屈曲，足及足趾運(yùn)動(dòng)完全消失，呈“跨閾步態(tài)”。跟腱反射消失，小腿外側(cè)感覺障礙或出現(xiàn)疼痛，足底感覺喪失常導(dǎo)致?lián)p傷和潰瘍。

(三)康復(fù)治療

應(yīng)用踝足矯形器、膝踝足矯形器或矯形鞋，以防治膝、踝關(guān)節(jié)攣縮和足內(nèi)、外翻畸形。脈沖高頻電療、低頻脈沖電流、激光照