臨床輸血學檢驗(技術)：2紅細胞血型系統(tǒng)

紅細胞血型系統(tǒng)第一節(jié)血型免疫學1901年Landsteiner發(fā)現(xiàn)人類的ABO血型后，用免疫學方法檢出紅細胞抗原特性，從此奠定了免疫血液學（immunohematology）的基礎，并由此獲得了1930年的諾貝爾醫(yī)學和生理學獎。一、血型1.血型(bloodgroups):是由遺傳物質(zhì)控制的，表達在血細胞、血漿及其他組織細胞表面的遺傳標志。2.根據(jù)血液各種抗原成分不同可分為不同的血型系統(tǒng)，包括紅細胞血型系統(tǒng)、白細胞血型系統(tǒng)、血小板血型系統(tǒng)及血清型。二、血型抗原1.血型抗原分布：血型抗原一般分布于血細胞上。2.血型抗原的形成：在出生時已經(jīng)形成的紅細胞血型抗原（ABO），HLA抗原在出生時已發(fā)育成熟。3.血型抗原的化學性質(zhì):紅細胞上ABH抗原和P抗原屬于糖脂，糖脂由寡糖鏈和類脂構(gòu)成。Rh系統(tǒng)抗原屬于脂蛋白。三、血型遺傳人類紅細胞血型是人類遺傳多態(tài)性之一。血型的遺傳方式有常染色體顯性遺傳、常染色體隱性遺傳和X連鎖顯性遺傳等三種。大部分血型基因表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳，只要有一個基因（雜合子），就能表現(xiàn)相應的抗原。因此，在這種遺傳方式中，基因以相等的頻率遺傳于男性和女性時，就可看到性狀。第二節(jié)紅細胞血型系統(tǒng)古代：“滴血認親”現(xiàn)代：臨床輸血、法醫(yī)學、親子鑒定一、紅細胞血型紅細胞血型分類和命名1.傳統(tǒng)分類和命名2.ISBT分類和命名：國際輸血協(xié)會（internationalsocietyofbloodtransfusion，ISBT）

傳統(tǒng)分類和命名

抗原對偶和上標:用上標a來表示對偶抗原中的第一個，而用b標識另一個對偶抗原，或用字母加數(shù)字幾種方法混合來表示抗原.Lewis血型抗原命名為Lea、Leb等抗原.Duffy血型抗原命名為Fya、Fyb、Fy3等抗原。Kidd血型抗原命名為JKa、JKb、JK3等抗原。

ISBT：根據(jù)紅細胞血型抗原的生化特性、遺傳學特性、血清學表現(xiàn)等特點將所發(fā)現(xiàn)的人類紅細胞血型分為血型系統(tǒng)、血型集合、高頻抗原組和低頻抗原組。血型系統(tǒng)：血型系統(tǒng)是指由單個基因座或多個緊密連鎖的基因座上的等位基因所產(chǎn)生的一組抗原。一個血型系統(tǒng)是一系列等位基因的產(chǎn)物，而且血型系統(tǒng)基因是獨立遺傳的。例如Rh血型系統(tǒng)抗原的分布頻率在A型、B型、O型和AB型個體間是相同的，說明這兩種血型抗原獨立遺傳分別屬于兩個血型系統(tǒng)。1.紅細胞血型系統(tǒng)35個紅細胞血型系統(tǒng)，如ABO、MNS、P、Rh等表達342個紅細胞抗原P12，表1-22.血型集合血型集合（bloodgroupcollection）：是指在血清學、生物化學、遺傳學特征方面有相關性，但達不到血型系統(tǒng)命名標準且與血型系統(tǒng)無關的血型抗原。已檢出的血型集合包括Cost、Ii、Er等共6個，含15個抗原。

3.高頻、低頻抗原組高頻、低頻抗原組：是指尚不能歸為血型系統(tǒng)和血型集合的抗原。

二、紅細胞血型抗體P13

血型抗體是免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）的一部分，Ig分為IgG、IgM、IgA、IgD和IgE5類。

天然抗體：無明確的抗原刺激而天然存在的抗體，如ABO血型抗體，并沒有輸血、妊娠等免疫途徑，血液中就存在著抗A和（或）抗B。天然抗體多以IgM抗體為主，主要存在于ABO、MNS、P等血型系統(tǒng)中。免疫抗體：凡機體經(jīng)特定抗原免疫后產(chǎn)生的抗體，一般通過輸血、妊娠、注射免疫刺激產(chǎn)生。免疫抗體多數(shù)是IgG抗體，常存在于Rh、MNS、Kell、Duffy、Kidd等血型系統(tǒng)中。完全抗體：在鹽水介質(zhì)中能凝集紅細胞的抗體稱為完全抗體。多為IgM抗體。在鹽水介質(zhì)中與紅細胞結(jié)合后，只能使紅細胞致敏不能使紅細胞凝集的抗體，稱為不完全抗體，多為IgG抗體。

規(guī)則抗體與不規(guī)則抗體：紅細胞表面存在某種抗原，在血液中規(guī)律性地出現(xiàn)不針對該抗原的抗體，稱規(guī)則抗體。在所有紅細胞血型系統(tǒng)中，只有ABO血型系統(tǒng)產(chǎn)生的抗體是有規(guī)律的，符合Landsteiner規(guī)則：例如A型血液中存在著抗B，B型血液中存在著抗A。因此ABO血型鑒定要做正反定型。除了ABO血型系統(tǒng)抗A和抗B外，其他血型系統(tǒng)抗體的產(chǎn)生沒有規(guī)律，不符合Landsteiner規(guī)則，稱之為不規(guī)則抗體或意外抗體。這種抗體的產(chǎn)生通常是通過輸血、妊娠等同種異體紅細胞免疫刺激產(chǎn)生，尤其是反復輸血和多次妊娠的患者輸血前要進行意外抗體篩查和鑒定。ABO血型系統(tǒng)中的某些亞型或變異型個體，因其抗原性較弱，體內(nèi)會相伴存在抗A1抗體，這種抗體也為不規(guī)則抗體。自身抗體：針對自身抗原產(chǎn)生的抗體。自身免疫性溶血性貧血患者機體內(nèi)的自身抗體不僅可以破壞自身紅細胞，也可以破壞輸入的紅細胞。同種抗體：同種屬動物之間的抗原相互刺激產(chǎn)生的抗體。人類不同個體之間輸血產(chǎn)生的抗體就是同種抗體。例如Rh陰性患者輸注Rh陽性血液，或者Rh陰性女性通過妊娠產(chǎn)生的抗D抗體，是同種抗體。第三節(jié)ABO血型系統(tǒng)P16

1900年，奧地利維也納大學的Landsteiner發(fā)現(xiàn)了人類第一個血型系統(tǒng)，即ABO血型系統(tǒng)，ISBT命名的紅細胞血型系統(tǒng)中，ABO血型數(shù)字序列為001。1900年，Landsteiner將人的紅細胞分成A、B、O三種血型。凡紅細胞上具有A抗原者為A型，具有B抗原者為B型，A及B抗原都沒有，只有H抗原，稱之為O型。1902年，他的學生Decastello等發(fā)現(xiàn)了第4種血型，即AB型。人體內(nèi)ABO血型抗原不僅存在于紅細胞膜，而且更廣泛地存在于很多組織細胞膜和體液、分泌液中。一、ABO血型基因及H基因H基因及其作用：H基因的遺傳與ABO基因無關，H基因位于人類19號染色體，編碼產(chǎn)生L-巖藻糖基轉(zhuǎn)移酶，在該酶作用下，將L-巖藻糖轉(zhuǎn)移連接在紅細胞膜上的II型載體糖鏈末端半乳糖上，形成H抗原。H基因頻率＞99.99%。H抗原性很弱，血清中一般無抗H。ABO血型基因位于第9號染色體上長臂，ABO血型系統(tǒng)受A、B、O三個等位基因控制，A和B基因是常染色體顯性基因，O基因是無效等位基因（隱性基因）。P19圖1-1A基因編碼產(chǎn)生N-乙酰基半乳糖胺糖基轉(zhuǎn)移酶，該酶將N-乙酰半乳糖胺（A抗原表位）連接到H抗原末端的半乳糖上，使之成為A抗原；B基因編碼產(chǎn)生D-半乳糖糖基轉(zhuǎn)移酶，該酶將D-半乳糖（B抗原表位）連接到H抗原末端的半乳糖上，使之成為B抗原；O基因編碼的糖基轉(zhuǎn)移酶無活性，不能修飾H抗原，因此O型紅細胞表面有大量H抗原，ABO血型基因遺傳常染色體顯性遺傳，每個子代均可從親代各得到一個單倍體，子代從父母雙方各獲得一種基因，可有6種基因組合。二、ABO血型抗原表達5～6周胎兒紅細胞已可測出ABO抗原的存在，出生時紅細胞所帶的抗原數(shù)量大約為成人的25%～50%。以后隨年齡的增長而不斷增強，到20歲左右達高峰。A、B抗原的表達在人的一生中相對穩(wěn)定，但老年人的抗原可能減弱。A基因產(chǎn)生的糖基轉(zhuǎn)移酶比B基因多，因此，A型紅細胞上A抗原數(shù)量多于B型紅細胞上B抗原數(shù)量。ABO血型抗原存在部位1.紅細胞、血小板、淋巴細胞、內(nèi)皮細胞、上皮細胞上的血型抗原。2.血液、體液和分泌物中的H、A、B抗原，稱為血型物質(zhì)。以唾液中含量最豐富，其次血清、胃液、精液、羊水、汗液、尿液、淚液、膽汁及乳汁中，但腦脊液中不存在ABH物質(zhì)。凡是在體液中可檢出ABH可溶性抗原（血型物質(zhì)）的個體稱為分泌型個體，在體液中不存在ABH可溶抗原物質(zhì)的個體，稱為非分泌型。漢族人80%為分泌型個體。Q1：如何檢測體液中的ABH可溶性抗原（血型物質(zhì)）？三、ABO血型系統(tǒng)亞型P19亞型：是指雖屬同一血型抗原，但抗原結(jié)構(gòu)、性能或抗原表位數(shù)有一定差異的血型。A亞型：常見的A1、A2亞型占全部A型血的99.9%。亞洲人A2亞型少見，基本上都是A1亞型。A1型紅細胞與A2型紅細胞的差別不僅表現(xiàn)在紅細胞膜上的抗原決定簇的數(shù)量上（A1抗原表達數(shù)量為81萬～117萬個A抗原，A2抗原表達數(shù)量為24萬～29萬個A抗原），而且存在質(zhì)的不同。血清學特征時紅細胞抗原數(shù)量減少，紅細胞與試劑血清表現(xiàn)為弱凝集或者不凝集。A1細胞與標準血清抗A及抗A1均發(fā)生凝集反應。A2細胞只與抗A發(fā)生凝集反應，不與抗A1發(fā)生凝集反應。A2B個體（22%～35%）中產(chǎn)生抗A1抗體的概率要高于A2個體（1%～8%）?？笰1可干擾血型鑒定或者交叉配血試驗，導致正反定型不符或交叉配血不合?？笰1多數(shù)是IgM抗體，最佳反應溫度是室溫或低于室溫，多數(shù)情況下沒有臨床意義。如果抗A1在37℃有活性，則該抗體有臨床意義，此時輸血應選擇O型紅細胞，或者A2型（或A2B）型紅細胞。亞型鑒定的意義在進行ABO血型鑒定時，發(fā)現(xiàn)正反定型不符，或凝集強度較弱時，需要進一步試驗進行亞型鑒定。意義：為受血者選擇合適的血液。如果患者血液中沒有抗A1等意外抗體，通常不必進行亞型鑒定。四、獲得性B抗原紅細胞有B抗原，血清中存在抗B抗體，該抗體不與自身細胞反應，分泌液中有A物質(zhì)和B物質(zhì)。是疾病原因所致，與腸道疾病有關，獲得性類B可能是一種短暫現(xiàn)象。獲得性B通常見于腸梗阻患者，腸道細菌進入血液后，其脫乙?；甘笰抗原的N-乙酰半乳糖胺變成半乳糖胺，與B抗原半乳糖相似，與抗B試劑反應表現(xiàn)為弱凝聚。獲得性B只表現(xiàn)在A型五、ABO血型抗體1.抗體產(chǎn)生：嬰兒出生時，通常尚無自身產(chǎn)生的抗A和抗B抗體，但由于自然界中花粉、塵埃以及一些生物如細菌表面上具有類似于A、B抗原結(jié)構(gòu)的抗原，嬰兒會在不自覺中被這些外來抗原不斷地免疫，開始逐漸地產(chǎn)生相應的抗A或抗B抗體。出生3～6個月后可查出抗體，5～10歲時抗體達到高峰，成年人抗體水平隨年齡增長，抗體水平逐步減少，65歲以上者抗體水平較低，80歲老年人抗體水平與6個月嬰兒近似。由于環(huán)境中A型物質(zhì)較多，B型人中抗A的效價高于A型人中抗B的效價。2.抗體類別：正常情況下，ABO血型抗體為天然抗體，以IgM為主，為完全抗體，但血液中也有少量的IgG和IgA抗體。O型人血液中含抗A、抗B和（或）抗A、B抗體，其中抗A、B不是抗A和抗B的混合物，抗A、B識別的是A和B抗原上共同的結(jié)構(gòu)部位?？笰、B以IgG為主，且效價較高，可以通過胎盤，因此，O型母親母子血型不合，易發(fā)生新生兒溶血病，而且在第一胎就可發(fā)生。六、ABO血型系統(tǒng)的臨床意義

1．在輸血上的意義（1）ABO血型不相容，首次輸血即可引起嚴重的急性血管內(nèi)溶血性輸血反應，嚴重者將危及生命，因此，必須要輸同型血。若不規(guī)則抗體（如抗A1抗體）效價較高時，還需選擇同亞型血輸注。（2）緊急情況下，可將O型血輸給A、B、AB型或AB型接受O、A、B型血。但需注意：①O型抗體效價不能太高；②先輸少量，觀察反應，總量宜＜400ml；③總血量過少者（如幼兒）不宜采用。2．在妊娠上的意義（1）宮頸分泌物內(nèi)含有ABO凝集素，能損害血型不合的精子，減少受孕率。（2）母子血型不合的妊娠（如O型母親懷A型胎兒），可引起新生兒溶血病或流產(chǎn)，但其嚴重程度低于Rh新生兒溶血病。3．在器官移植上的意義ABO血型不合者極易引起急性排斥反應。4．其它用途①個體識別，可以通過父母的ABO血型推測子女的血型類型，根據(jù)唾液中血型物質(zhì)也可幫助診斷血型；②法醫(yī)學鑒定；③與某些疾病相關的調(diào)查等。第四節(jié)Rh血型系統(tǒng)P21

1939年，美國醫(yī)生Levine和Stetson遇到了一起不尋常的病例：一位產(chǎn)婦的胎兒因溶血性疾病而死亡，隨后該女性在輸注了其丈夫的ABO同型血液（O型）后發(fā)生了嚴重的輸血反應。推測：在懷孕過程中，母親被胎兒紅細胞攜帶的這種父方因子所免疫，從而產(chǎn)生了相應的抗體；當母親輸入來自父親的血液時，母體內(nèi)的抗體與所輸入的父親的紅細胞發(fā)生免疫反應，導致輸血反應的發(fā)生。進一步還發(fā)現(xiàn)，該產(chǎn)婦的血清可以使80%與其血型相符的紅細胞發(fā)生凝集。Rh血型發(fā)現(xiàn)和歷史1940年Landsteiner和Wiener發(fā)現(xiàn)被恒河猴（RhesusMonkey）紅細胞免疫的家兔血清可以使85%的人的紅細胞發(fā)生凝集，與之前Levine的報道類似的反應比例使得人們誤認為這些人的紅細胞具有與恒河猴紅細胞相同的抗原，于是將其稱為Rh因子（Rhesus的前二個字母）。多年后發(fā)現(xiàn)動物和人抗-Rh實際上是識別不同的抗原，考慮到人們已經(jīng)形成的習慣，仍將Rh抗原用于人血型系統(tǒng)的命名。而Landsteiner與Wiener所發(fā)現(xiàn)的血型系統(tǒng)則被稱為LW血型?，F(xiàn)在Rh因子一般特指Rh抗原家族中最重要的、也是免疫原性最強的D抗原，紅細胞攜帶D抗原的稱Rh陽性，否則就是Rh陰性。Rh血型系統(tǒng)是最復雜的血型系統(tǒng)之一。在臨床上的重要性僅次于ABO血型系統(tǒng)。Rh血型的發(fā)現(xiàn)對于產(chǎn)科意義重大。Rh陰性的人如接受Rh陽性紅細胞輸注，可能會產(chǎn)生抗D抗體；當他再次接受Rh陽性紅細胞時，其體內(nèi)所產(chǎn)生的抗體與輸入紅細胞產(chǎn)生免疫作用，可誘發(fā)溶血性輸血反應。新生兒溶血病(HDN)：如果一個Rh陰性的孕婦懷的胎兒為Rh陽性，胎兒的紅細胞可因胎盤絨毛膜破裂等原因而進入母體循環(huán)，刺激母體產(chǎn)生抗D抗體；當她再次懷上Rh陽性胎兒時，母體的B細胞通過免疫記憶作用產(chǎn)生大量抗體通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，使得胎兒紅細胞發(fā)生溶血。Q2:在ABO血型不合且母體內(nèi)存在抗-A、B的情況下，抗-D所引發(fā)的HDN的發(fā)病率與嚴重程度是升高還是降低？一、Rh基因Rh基因位于第1號染色體，由2個緊密連鎖的基因構(gòu)成，即RHD及RHCE基因。RHCE基因編碼C、c、E和e抗原。二、Rh抗原1.抗原種類及強弱目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)50個Rh抗原，其中D、C、c、E、e是Rh系統(tǒng)最常見且與臨床最密切。免疫原性最強的是D抗原，其次是c和E抗原。但從未發(fā)現(xiàn)過d抗原及其活性。2.Rh表型使用標準抗血清檢測標本，能夠檢出的Rh抗原，即Rh表型。常用的抗血清有抗D、抗C、抗c、抗E和抗e。Q3：中國人最常見的Rh表型是什么？3.D抗原

RHD基因編碼，跨紅細胞膜形成6個環(huán)。

D抗原分布：D抗原為多肽類抗原，只存在于人類的紅細胞膜上，體液和分泌液中無游離的D抗原。

D抗原在胎兒早期充分發(fā)育并維持整個一生，因此，臍帶血或新生兒的紅細胞Rh血型與成人一樣強。1ml的RhD陽性血輸入RhD陰性個體后，大約會導致25%個體產(chǎn)生抗D，臨床上應常規(guī)進行RhD抗原鑒定，其他Rh抗原一般不進行常規(guī)檢測。Rh陽性與陰性:根據(jù)紅細胞上D抗原的有無，可分類紅細胞為Rh陽性或陰性。中國人約為99.7%的為Rh陽性（大約85%白種人為Rh陽性）。因此，在輸血治療和新生兒溶血性疾病的診斷治療中，D抗原的重要性僅次于A抗原和B抗原。P234.弱D（weakD）

紅細胞膜上D抗原數(shù)量減少時，紅細胞可能不被IgM類抗D試劑所凝集，但與IgG抗D反應，通過抗球蛋白試驗可以出現(xiàn)凝集，故稱為弱D。

D抗原：正常為1萬～3萬，弱D為0.2萬～1萬弱D作為獻血者和受血者在臨床上要區(qū)分對待。弱D獻血者因為紅細胞膜上帶有D抗原，可以刺激Rh陰性個體產(chǎn)生抗D，所以弱D血液應當作Rh陽性血供給臨床。而弱D作為受血者時，因常用的血清學技術無法鑒別是弱D還是部分D，而部分D個體血清中可存在抗D抗體，因此，此種情況一般應輸入Rh陰性血。5.部分D（partialD）紅細胞表面D抗原表達弱，同時在血清中可含有抗D抗體的Rh陽性者，稱為部分D。區(qū)別部分D：D抗原質(zhì)的改變。弱D：D抗原數(shù)量減少。統(tǒng)稱：D變異型。6.放散D（Del）

D抗原在紅細胞上表達極弱，用常規(guī)的血清學方法容易鑒定成為Rh陰性。但通過吸收放散試驗可證明在紅細胞上實際上存在有極少量的D抗原。亞洲人D