臨床管理制度匯編

臨床管理制度匯編首診負(fù)責(zé)制嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，救死扶傷，實行革命的人道主義，凡來院急診病人，尤其是重危搶救病人（包括急產(chǎn)），均立即接診，開通綠色通道，任何人無權(quán)拒絕。對門急診病人中危重?fù)尵炔∪?、科間臨界病人、跨科病人，首診醫(yī)師必須進(jìn)行必要的檢查、處理和病史記錄，根據(jù)病情需要再決定留觀、住院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院，對因推諉和未作接診處理而引起的醫(yī)源性差錯、事故和糾紛，追究首診醫(yī)師責(zé)任。對病情危重、復(fù)雜而涉及二科以上的病人，危及生命的休克等，首診醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行必要的應(yīng)急搶救，同時急邀有關(guān)科室會診協(xié)同處理，被邀科室和個人不得以任何理由，推諉和拖延，否則由此產(chǎn)生的一切后果均有當(dāng)事人承擔(dān)。凡屬?？莆Ｖ夭∪?，則由當(dāng)班首診醫(yī)師首先給予救治，同時邀請有關(guān)專科醫(yī)師會診，如?？漆t(yī)師不在或本院無此?？茟?yīng)及時報送醫(yī)教科，非行政上班時間報告總值班，待病人救治穩(wěn)定后再決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院。確定需轉(zhuǎn)院病人應(yīng)按醫(yī)院有關(guān)制度辦理，轉(zhuǎn)院前，必須詳細(xì)認(rèn)真填寫好治療記錄，以便接收單位參考，同時落實護(hù)送措施。凡重危搶救病人其主要生命指征（血壓、脈搏、呼吸）不穩(wěn)定，首診科室應(yīng)積極搶救待病情穩(wěn)定，落實床位后，方能收住入院。對臨界和跨科室病人的收住問題，原則上首診醫(yī)生決定，遇有困難時，報請醫(yī)教科或總值班決定。對各科診斷不清，疑似傳染病人應(yīng)即時請傳染病醫(yī)院會診，盡量在確診后轉(zhuǎn)院，若因病情危重或其它原因，暫不應(yīng)轉(zhuǎn)院時就地處置，不得推諉。對急、重、危病人的診治、力求準(zhǔn)確、及時，對收治中出現(xiàn)的問題，各科室和各級醫(yī)務(wù)人員必須遵循先診治、再協(xié)商的原則，決不允許任何科室或個人借故推諉，否則因此造成的一切后果由推諉者負(fù)責(zé)。會診制度院內(nèi)會診凡遇本科不能解決的疑難病例或涉及其他科疾病，本科不能處理的病人，以及門診三次診斷不明的病人應(yīng)及時申請會診?？苾?nèi)會診：因本組內(nèi)技術(shù)所限，請科內(nèi)會診，由診療組長提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)師參加，責(zé)任診療組主診醫(yī)師主持?？崎g普通會診：被邀會診除點名外，根據(jù)科室統(tǒng)一安排。緊急會診：按在場醫(yī)師級別由高到低依次應(yīng)診，遇同級別時由年資高者應(yīng)診。全院大會診：在科內(nèi)討論的基礎(chǔ)上，由診療組長提出，科主任同意，醫(yī)教科邀請會診醫(yī)師并負(fù)責(zé)召集，會診意見作為相關(guān)科室和診療組制訂診療方案的重要參考依據(jù)之一。一般由申請科室科主任主持，醫(yī)教科派人參加。院內(nèi)普通會診24小時完成；急會診隨叫隨到。院外會診對本院專業(yè)范圍內(nèi)不能解決的病例，由科主任提出并填寫會診單，由醫(yī)教科（總值班）同意蓋章傳真至相關(guān)醫(yī)院。對受院內(nèi)技術(shù)所限需請上級醫(yī)院會診的，由診療組長提出，征得科主任、分管院長同意后由醫(yī)教科聯(lián)系。非技術(shù)因素的會診，應(yīng)嚴(yán)加控制，若確系情況特殊需經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)。一般會診24小時內(nèi)完成，急診會診隨叫隨到。醫(yī)教科建立會診登記本，對各類院外會診，均應(yīng)作好會診記錄。各種會診，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，作好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中，要詳細(xì)檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。醫(yī)師一般不能單獨申請會診和承擔(dān)會診任務(wù)。外出會診管理制度醫(yī)師未經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門批準(zhǔn)，不得擅自外出會診。接到會診邀請后，普通會診由醫(yī)教科安排當(dāng)天相應(yīng)科室的副班負(fù)責(zé)，搶救病人或疑難病例會診由醫(yī)教科安排當(dāng)天相應(yīng)科室的（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)，特殊情況由醫(yī)教科或分管院長指派。醫(yī)院原則上不安排擇期手術(shù)會診。非行政時間發(fā)生的會診，由醫(yī)院行政值班行使醫(yī)教科的職責(zé)。一般會診24小時內(nèi)完成，急診會診隨叫隨到。醫(yī)教科建立會診登記本，對各類院外會診均應(yīng)作好會診記錄。接受外出會診的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)；應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當(dāng)及時、如實告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會診；同時，向醫(yī)教科匯報，后者應(yīng)當(dāng)在第一時間通報分管醫(yī)療副院長，及時安排其他相應(yīng)的醫(yī)師替代。醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。如果確有轉(zhuǎn)入我院繼續(xù)治療的需要，會診醫(yī)師必須在第一時間向相關(guān)科室告知，在準(zhǔn)備妥當(dāng)?shù)那闆r下，才能告知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病人家屬，建議其將病人安全轉(zhuǎn)至我院繼續(xù)診治。會診結(jié)束后，會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告科室負(fù)責(zé)人和醫(yī)教科，并將會診回執(zhí)交醫(yī)教科，醫(yī)教科按規(guī)定給會診醫(yī)師一定的報酬。會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定付給被邀醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理報酬，醫(yī)教科做好登記，年終統(tǒng)一結(jié)算。醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定接受邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。對于醫(yī)師擅自外出會診者的處罰如下：其擅自外出期間所發(fā)生的醫(yī)療行為由其本人承擔(dān)全部應(yīng)負(fù)的法律和經(jīng)濟(jì)責(zé)任，醫(yī)院不負(fù)任何責(zé)任；其違反《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》的行為將記入醫(yī)師個人檔案并在院內(nèi)及科內(nèi)進(jìn)行通報；視情節(jié)輕重，給予暫停外出會診的行醫(yī)活動1-6個月不等，并扣發(fā)1-6個月的獎金；在會診中存在其他違紀(jì)、違規(guī)行為者，醫(yī)院相關(guān)部門將依法給予行政或紀(jì)律處分。術(shù)前病例討論制度凡重大、疑難、破壞性及新開展手術(shù)，尤其是非急診進(jìn)行探查術(shù)病人，必須進(jìn)行術(shù)前討論。術(shù)前討論由科主任或主診醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉人員及有關(guān)人員參加，通過討論，制訂手術(shù)方案，提出手術(shù)中可能發(fā)生的情況及預(yù)防處理措施，明確術(shù)后觀察處理事項，護(hù)理要求等，以確保手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后進(jìn)一步恰當(dāng)治療。討論情況記入“術(shù)前討論記錄本”和病歷中。重大、疑難、破壞性手術(shù)均應(yīng)填報手術(shù)審批表，分管院長審批后報醫(yī)教科登記備案。疑難危重病例討論制度為了對疑難、危重病人盡早確診，提出合理治療措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，臨床各科（病區(qū)）要經(jīng)常召集本科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病例討論。對入院三天后不能確診或療效不確切的病例一般應(yīng)在入院一周內(nèi)進(jìn)行討論，對病情危重的病例應(yīng)及時進(jìn)行討論。每次討論必須事先做好準(zhǔn)備，由科主任或主診醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加。經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病史、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療等方面的問題。參加人員應(yīng)認(rèn)真進(jìn)行討論，并提出治療方案。主持人應(yīng)對討論結(jié)果作出總結(jié)性意見，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況記入病歷中，記錄者應(yīng)將討論情況及小結(jié)記入“疑難病例討論記錄本”。需全院性討論的病例，應(yīng)事先報醫(yī)教科批準(zhǔn)，由醫(yī)教科安排時間并通知有關(guān)人員參加，科室應(yīng)認(rèn)真做好討論前準(zhǔn)備工作。死亡病例討論制度凡住院死亡病例應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病情應(yīng)及時討論；尸檢病例及有關(guān)病理檢查的病例待報告出來后進(jìn)行，但不得超過二周。死亡討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)及有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)教科派人參加。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將討論情況記入病歷中，記錄者應(yīng)將討論情況及小結(jié)記入“死亡病例討論記錄本”。死亡病例討論要有分析死因和經(jīng)驗教訓(xùn)記錄。查對制度臨床科室開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”，擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法(新生兒尚須核對胸牌及手腕標(biāo)識帶)。清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。給藥前，注意詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫，給多種藥物時，注意配伍禁忌。輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時，注意觀察5分鐘才能離開病人，以保證安全。手術(shù)室接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。手術(shù)前，查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。藥房配方時，查對處方的內(nèi)容、藥品質(zhì)量、配伍禁忌。發(fā)藥時，查對藥名，規(guī)格劑量，用法和處方內(nèi)容是否相符；查對瓶簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期。血庫血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血袋號、采血日期、血液質(zhì)量。檢驗科采取標(biāo)本時，查對科別、床號、姓名、檢查目的。收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。檢驗時，查對試劑、項目、化驗單與標(biāo)本是否相符。檢驗后，查對目的、結(jié)果。發(fā)報告時，查對科別、病房。放射科檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。寫報告時，查對解剖部位及位置是否正確。發(fā)報告時，查對科別、病房。特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。發(fā)報告時，查對科別、病房。供應(yīng)室8.1檢查器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。8.2發(fā)器械包時，查對科室名稱、消毒日期。8.3收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。值班交接班制度醫(yī)師值班和交接班制度各科（除個別門診小科室）在非辦公時間及節(jié)假日均應(yīng)設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師需提前15分鐘到達(dá)科室，接受各級醫(yī)師交辦的工作，核對交班本上記錄的有關(guān)事項，交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交班。各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)療措施記錄。值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性的醫(yī)療工作和病人臨時情況的處理，對新入院的病人及時檢查診斷，并開出醫(yī)囑，當(dāng)班完成首次病程記錄，24小時內(nèi)完成病史記錄。值班醫(yī)師遇有疑難病例時，應(yīng)請上級醫(yī)師會診。值班醫(yī)師應(yīng)保持信息通暢，不得擅離崗位，如有事離開時必須向值班護(hù)士說明去向，夜間必須在值班室留宿，凡有醫(yī)療呼叫應(yīng)立即前往處理。值班結(jié)束，值班醫(yī)師應(yīng)將病員情況重點向副主診醫(yī)師或主診醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理工作。值班醫(yī)師必須在處理完自己的醫(yī)療工作后方可離院。二線、三線值班醫(yī)師上班后應(yīng)及時了解本系統(tǒng)疑難、重危病人情況，做到心中有數(shù)。指導(dǎo)督促值班醫(yī)師工作。必要時，由二線醫(yī)師協(xié)助值班醫(yī)師工作。B超、藥房、檢驗、放射等輔助科室，應(yīng)根據(jù)情況安排好值班人員，并努力完成在班時間內(nèi)所有工作，保證臨床醫(yī)療工作的順利進(jìn)行。三級醫(yī)師查房制度1、科主任、正（副）主任醫(yī)師查房制度科主任、正副主任醫(yī)師查房每周l一2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師和有關(guān)人員參加。查房內(nèi)容包括審查和決定急、危重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診。抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量、發(fā)現(xiàn)缺陷、糾正錯誤、指導(dǎo)實踐、不斷提高醫(yī)療水平。利用典型、特殊病歷、進(jìn)行教學(xué)查房，提高教學(xué)水平。對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般情況，并全面查體。聽取各級醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦法或建議，以提高科室工作管理水平。2、主治醫(yī)師查房制度(1)主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有本院住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士參加，新入院病人24小時內(nèi)查房完畢。(2)對所分管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷及治療方案、手術(shù)方式、檢查錯事、了解病情變化及療效判定。(3)對危重病人應(yīng)每日進(jìn)行巡視檢查和重點查房，如有住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進(jìn)行夜查房。(4)對診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點檢查與討論，查明原因。(5)對急危重、疑難病例或特別病例，應(yīng)及時向科主任匯報并安排主任醫(yī)師查房。(6)對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。(7)檢查所管住院醫(yī)師的病歷，不符合病歷書寫要求的，都要予以糾正。同時還應(yīng)檢查診療進(jìn)度及醫(yī)囑執(zhí)行情況，治療效果，發(fā)現(xiàn)問題，糾正錯誤，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故發(fā)生。(8)決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院問題，簽發(fā)會診、特殊檢查申請單、審查特殊藥品處方及病歷首頁并簽字。(9)注意聽取醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食、醫(yī)院管理各方而的意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理。3、住院醫(yī)師查房制度(1)住院醫(yī)師查房每日查房2次，上、下午下班前各巡視一次，必要時夜查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理，并報告上級醫(yī)師。(2)對新入院病人24小時內(nèi)完成病歷及病程記錄，危重、疑難的新入院病例和特別病例，除及時完成病歷書寫外并向上級醫(yī)師匯報。(3)及時修改實習(xí)醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實習(xí)醫(yī)師醫(yī)囑、化驗檢查、會診申請單等醫(yī)療文件。(4)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師傳授疾病診斷、體檢方法、治療原則、療效判定、診療操作要點，手術(shù)步驟及分析檢查結(jié)果的臨床意義。(5)檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況，病人飲食及生活情況，主動征求病人對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。(6)作好上級醫(yī)師查房的各項準(zhǔn)備工作，介紹病情或報告病例。危重病人搶救制度重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本科值班人員。特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)教科、護(hù)理部和分管院長，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。對危重病人不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。涉及到法律糾紛的，要報告有關(guān)部門。參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，聽從指揮、堅守崗位、各司其職，要無條件服從主持搶救者的醫(yī)囑，但對搶救病人有益的建議，可提請主持搶救者認(rèn)定后用于搶救病人，不得以口頭醫(yī)囑形式直接執(zhí)行。參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下（如遇重大搶救，護(hù)士長應(yīng)及時向護(hù)理部匯報，并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)），執(zhí)行主持搶救者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯事故。當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測生命體征，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等，并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。日夜有專人負(fù)責(zé)護(hù)理病人。嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要詳細(xì)、及時記錄和交班。所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時清理、消毒、補充、物歸原處，以備再用；房間進(jìn)行終末消毒。參加搶救的醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及作用方法。安排有權(quán)威的專門人員及時向病員家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合。需跨科搶救的重危病人，原則上由醫(yī)教科或分管院長領(lǐng)導(dǎo)搶救工作，并指定主持搶救者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運用本科特長致力于病人的搶救工作。不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作。搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng)。各科每日須留有1-2張床位，以備急、重癥病人入院治療、搶救時使用。各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。每日檢查封條是否完整，每月至少打開清查一次。做好搶救登記及搶救后的處置工作。危重病人護(hù)送搶救危重病人就診時，值班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)優(yōu)先安排就診，立即開通綠色通道，可先搶救病人再辦理住院手續(xù)。急診值班醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有高度的責(zé)任心，認(rèn)真嚴(yán)肅、迅速準(zhǔn)確、急病人所急、急病情所急。值班護(hù)士應(yīng)立即電話通知病房及相關(guān)醫(yī)生，交代床號、姓名、診斷，以便病房做好相關(guān)搶救準(zhǔn)備。生命體征不穩(wěn)定者應(yīng)就地?fù)尵龋灰诉^多搬動。護(hù)送前應(yīng)監(jiān)測生命體征并作好記錄。護(hù)送人員必須熟知病人的病情及搶救經(jīng)過，采取正確的搬運方法，途中密切觀察病情變化，保持各種導(dǎo)管通暢，注意安全護(hù)理，防止病人墜地。送到病房后，護(hù)送人員應(yīng)向病房護(hù)士、醫(yī)生作詳細(xì)的床頭交班，安置好病人后方可離去。護(hù)送人員應(yīng)收回本科的所有物品，如為傳染病人，所有物品應(yīng)立即進(jìn)行消毒處理，防止交叉感染。手術(shù)準(zhǔn)入制度凡醫(yī)生要取得手術(shù)資格先由醫(yī)生提出申請，由醫(yī)院或醫(yī)院委托科主任主持對每位醫(yī)生根據(jù)其本專業(yè)的實際工齡、職稱、工作能力進(jìn)行認(rèn)定，并提出具體的手術(shù)類型。不同年資的醫(yī)生只能擔(dān)當(dāng)相應(yīng)類型的手術(shù)，不能擔(dān)當(dāng)高于其年資和技能的手術(shù)。進(jìn)修生不得以主刀身份從事任何類型手術(shù)及麻醉；新分配來的醫(yī)生在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊證書之前不得擔(dān)當(dāng)主刀從事任何手術(shù)及麻醉。各級醫(yī)生要進(jìn)行考核后方能進(jìn)入相關(guān)手術(shù)準(zhǔn)入范圍；主刀醫(yī)生承擔(dān)術(shù)中技術(shù)責(zé)任。手術(shù)準(zhǔn)入考核辦法：手術(shù)準(zhǔn)入考核分理論考核和操作考核。目前由醫(yī)院主持考核的手術(shù)范圍為：陰式子宮切除術(shù)、腹腔鏡下子宮切除術(shù)、婦科四級內(nèi)鏡手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。由醫(yī)院委托科主任主持考核的手術(shù)范圍為：剖宮產(chǎn)術(shù)、經(jīng)腹全子宮或次全子宮切除術(shù)、腹腔鏡檢查、腹腔鏡下附件手術(shù)、腹腔鏡下子宮肌瘤剔除及其他部分四類以下手術(shù)。凡違反手術(shù)準(zhǔn)入制度，私自開展超范圍手術(shù)的醫(yī)生，按照職工獎懲條例進(jìn)行相應(yīng)處罰。相關(guān)科室科主任知情不報應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。手術(shù)審批制度各手術(shù)科室均應(yīng)明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍，根據(jù)各人的實際水平，由科主任掌握、批準(zhǔn)；需擴(kuò)大手術(shù)權(quán)限者，由科主任填寫手術(shù)級類申報單，經(jīng)醫(yī)教科、分管院長核準(zhǔn)，并歸入業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。一、二類手術(shù)由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師或以上審批。三類手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批。對技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)、危重病人手術(shù)、探查性手術(shù)、破壞性手術(shù)、科研項目及新開展的重大手術(shù)，均由正、副主任醫(yī)師或科主任簽署意見，報請分管院長或醫(yī)教科審批，并由醫(yī)教科記錄備案。值班醫(yī)師施行急診手術(shù)必須履行職責(zé)范圍內(nèi)的手術(shù)權(quán)限和審批權(quán)限，對涉及診療組范圍內(nèi)非急診手術(shù)，必須向主診醫(yī)師報告。診療組醫(yī)師手術(shù)中需擴(kuò)大手術(shù)范圍，并超過組長手術(shù)技術(shù)水平者，應(yīng)立即請求科主任協(xié)同診治，或請求手術(shù)會診（盡可能術(shù)前聯(lián)系好），否則產(chǎn)生一切后果由診療組長負(fù)全責(zé)。進(jìn)修醫(yī)師手術(shù)時必須有本院上級醫(yī)師參加或在場指導(dǎo)。進(jìn)行各種助產(chǎn)手術(shù)、計劃生育手術(shù)的醫(yī)生必須持有經(jīng)上級批準(zhǔn)的助產(chǎn)技術(shù)合格證、計劃生育手術(shù)合格證，方能進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)。凡手術(shù)病人，術(shù)前均要與患者或授權(quán)人（監(jiān)護(hù)人）談話，說明術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的后果，征得患者或授權(quán)人（監(jiān)護(hù)人）同意并簽字。病人急需手術(shù)，如果危及生命或帶來不良后果而家屬不在場時，由病人自己簽字，特殊情況（神智不清、無民事行為能力）科主任或副主任醫(yī)師以上人員可決定是否手術(shù)，但必須在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性，同時向科主任匯報，并報請醫(yī)教科或院總值班批準(zhǔn)。手術(shù)分級管理制度手術(shù)分類主要根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和對手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為：四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。注：微創(chuàng)(腹腔鏡)手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各類手術(shù)中。手術(shù)醫(yī)師分級手術(shù)醫(yī)師指主刀人員（助手除外）。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊。住院醫(yī)師2.1.1低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以內(nèi)者。2.1.2高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師工作2年以上者。主治醫(yī)師2.2.1低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)工作2年以內(nèi)者。2.2.2高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師工作3年以上，或臨床博士生畢業(yè)工作2年以上者。副主任醫(yī)師2.3.1低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。2.3.2高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師工作3年以上者。主任醫(yī)師各級醫(yī)師手術(shù)范圍低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一類手術(shù)。高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一類手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二類手術(shù)。低年資主治醫(yī)師：熟練掌握二類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展三類手術(shù)。高年資主治醫(yī)師：掌握三類手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四類手術(shù)。低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三類手術(shù)，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四類手術(shù)。高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四類手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。主任醫(yī)師：熟練完成四類手術(shù)，開展或引進(jìn)新的手術(shù)或重大探索性科研項目手術(shù)。手術(shù)審批權(quán)限各手術(shù)科室均應(yīng)明確各級醫(yī)師手術(shù)范圍，根據(jù)各人的實際水平，由科主任掌握、批準(zhǔn)；需擴(kuò)大手術(shù)權(quán)限者，由科主任填寫手術(shù)級類申報單，經(jīng)醫(yī)教科、分管院長核準(zhǔn)，并歸入業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。一、二類手術(shù)由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師（或以上）審批。三類手術(shù)由主任醫(yī)師或科主任審批。對難度較大的手術(shù)、危重病人手術(shù)、探查性手術(shù)、破壞性手術(shù)、科研項目及新開展的重大手術(shù)，均由主任醫(yī)師或科主任簽署意見，報請分管院長或醫(yī)教科審批，并由醫(yī)教科記錄備案。進(jìn)修醫(yī)師必須有本院上級醫(yī)師參加或指導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)，不得獨立操作。進(jìn)行各種助產(chǎn)手術(shù)、計劃生育手術(shù)的醫(yī)生必須持有經(jīng)上級批準(zhǔn)的助產(chǎn)技術(shù)合格證和計劃生育手術(shù)合格證，方能進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)。病人急需手術(shù)，如果危及生命或帶來不良后果而家屬不在場時，科主任或副主任醫(yī)師以上人員可決定是否手術(shù)，但要向醫(yī)教科報告并簽字（非上班時間報告總值班）。凡手術(shù)病人，術(shù)前均要與家屬談話，說明術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的后果，征得家人同意并簽字。手術(shù)準(zhǔn)入制凡醫(yī)生要取得手術(shù)資格先由醫(yī)生提出申請，由醫(yī)院或醫(yī)院委托科主任主持對每位醫(yī)生根據(jù)其本專業(yè)的實際工齡、職稱、工作能力進(jìn)行認(rèn)定，并提出具體的手術(shù)類型。不同年資的醫(yī)生只能擔(dān)當(dāng)相應(yīng)類型的手術(shù)，不能擔(dān)當(dāng)高于其年資和技能的手術(shù)。進(jìn)修生不得以主刀身份從事任何類型手術(shù)及麻醉；新分配來的醫(yī)生在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊證書之前不得擔(dān)當(dāng)主刀從事任何手術(shù)及麻醉。各級醫(yī)生要進(jìn)行考核后方能進(jìn)入相關(guān)手術(shù)準(zhǔn)入范圍；主刀醫(yī)生承擔(dān)術(shù)中技術(shù)責(zé)任。手術(shù)準(zhǔn)入考核辦法：手術(shù)準(zhǔn)入考核分理論考核和操作考核。目前由醫(yī)院主持考核的手術(shù)范圍為：腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)、陰式子宮切除術(shù)及其他部分四類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。由醫(yī)院委托科主任主持考核的手術(shù)范圍為：剖宮產(chǎn)術(shù)、腹腔鏡檢查、腹腔鏡下附件手術(shù)及其他部分四類以下手術(shù)。凡違反手術(shù)準(zhǔn)入制度，私自開展超范圍手術(shù)的醫(yī)生，按照按違反醫(yī)院醫(yī)療制度扣質(zhì)量分每例1-5分。相關(guān)科室科主任知情不報應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上（含兩起）醫(yī)療糾紛、差錯的醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)教科審查、分管院領(lǐng)導(dǎo)審批，由醫(yī)教科正式通知當(dāng)事醫(yī)師手術(shù)級別降一級使用，直至取消手術(shù)資格；重新恢復(fù)手術(shù)級別，須經(jīng)個人申請、科室同意、醫(yī)教科審查、分管院領(lǐng)導(dǎo)審批后執(zhí)行。發(fā)生醫(yī)療事故的按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。部分手術(shù)需經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論及授權(quán)后進(jìn)行。急診手術(shù)管理制度急診醫(yī)師做好首診負(fù)責(zé)制，對急診病人立即需要手術(shù)者，書寫病史、開好醫(yī)囑、做好術(shù)前談話，向病房或手術(shù)醫(yī)師直接交班。任何科室或個人不得以任何理由或借口拒收急、重、?；颊摺＜痹\手術(shù)實行優(yōu)先原則，擇期手術(shù)遇急診手術(shù)時自動向后延順。需要立即手術(shù)的急診危重病人，一律由急診科完成病人的術(shù)前準(zhǔn)備，之后直接送入手術(shù)室，對需要進(jìn)一步檢查者，在評估途中安全的前提下方可送檢，完成檢查后病人直接送手術(shù)室。急診手術(shù)由具有本級別手術(shù)權(quán)限值班醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)，若屬超過值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限時，原則上應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的上級醫(yī)師主持手術(shù)，但在緊急搶救生命的情況下，可以根據(jù)在場最高職稱醫(yī)師先予實施搶救手術(shù)，并向上級醫(yī)師匯報，上級醫(yī)師隨后應(yīng)及時到位參與手術(shù)。對手術(shù)病人應(yīng)嚴(yán)格履行書面知情同意簽字，對急診搶救患者需緊急施行手術(shù)治療時，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由搶救現(xiàn)場最高級別者（副主任醫(yī)師以上人員）決定是否手術(shù)，但必須在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性，同時報請醫(yī)教科或院總值班批準(zhǔn)。手術(shù)安全核查制度凡手術(shù)患者必須要求佩帶腕帶作為患者身份識別的標(biāo)志，腕帶上應(yīng)標(biāo)明患者的姓名、科別、床號、住院號、手術(shù)部位、藥物過敏史等。由患者入院時病區(qū)接診護(hù)士負(fù)責(zé)落實。手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前需對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，與患者或家屬共同確認(rèn)及核對，并用記號筆在手術(shù)部位作出標(biāo)識。盡可能在病人清醒或有意識的狀況下做好標(biāo)記。單器官手術(shù)、沒有明確部位的手術(shù)或操作不需要標(biāo)記。病房與手術(shù)室之間要建立交接制度，并嚴(yán)格按照查對制度的要求進(jìn)行逐項交接，核對無誤后護(hù)士在《手術(shù)患者接送交接單》上記錄，雙方簽名。《手術(shù)安全核查表》由麻醉醫(yī)師主持并填寫。如無麻醉醫(yī)師參加的手術(shù)，則由術(shù)者主持并填寫表格?！妒中g(shù)風(fēng)險評估表》由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)填寫。實施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。麻醉實施前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等其他內(nèi)容。手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方核查人確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)醫(yī)師是指主刀，特殊情況下可由第一助手代替。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。術(shù)中用藥、輸血的核查：由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。手術(shù)結(jié)束，手術(shù)室護(hù)士攜帶《手術(shù)患者接送交接單》護(hù)送病人返回病房或ICU，與臨床護(hù)士核對腕帶標(biāo)識、交接手術(shù)方式、麻醉方式，病人生命體征、術(shù)區(qū)情況、置管情況等，由臨床護(hù)士在《手術(shù)患者接送交接單》記錄，雙方簽名。住院患者《手術(shù)安全核查表》和《手術(shù)風(fēng)險評估表》應(yīng)歸入住院病歷中保管。本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負(fù)責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查確認(rèn)制度與持續(xù)改進(jìn)管理工作的主要責(zé)任人。醫(yī)院醫(yī)教科、護(hù)理部等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認(rèn)真履行對手術(shù)安全核查確認(rèn)制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實。手術(shù)不良事件無責(zé)上報制度手術(shù)不良事件是指在圍手術(shù)期發(fā)生的任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)，并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運行的現(xiàn)象和事件。包括以下事件：術(shù)前檢查項目遺漏；術(shù)前準(zhǔn)備工作（如器械、耗材等）不到位；手術(shù)病人的標(biāo)識、核查錯誤；手術(shù)部位錯誤；麻醉、手術(shù)中的失誤（如器官誤傷、用藥或輸血錯誤、器械或敷料遺留或丟失等）；潛在的醫(yī)療風(fēng)險；診治中的缺陷（如呼吸機(jī)、輸液、吸氧、引流、監(jiān)測等管路、線路的滑脫、堵塞、中斷等）；設(shè)備、設(shè)施、器械故障；其它手術(shù)不良事件。建立手術(shù)不良事件無責(zé)報告制度的目的是促使醫(yī)務(wù)人員對手術(shù)不良事件能自覺地做出及時、全面的報告，使不良事件得到及時、有效地控制或糾正，使科室職能部門能及時了解和分析不良事件的原因，從而為提高醫(yī)療質(zhì)量、確保手術(shù)安全、防范醫(yī)療事故制定行之有效的持續(xù)改進(jìn)措施。手術(shù)不良事件無責(zé)報告制度是一項非懲罰性報告制度，對醫(yī)務(wù)人員主動報告、及時控制或糾正的手術(shù)不良事件，醫(yī)院實行不懲罰、不責(zé)備原則，即報告內(nèi)容不作為對報告人或當(dāng)事人、診療組或科室違章處罰的依據(jù)，也不影響有關(guān)醫(yī)務(wù)人員晉升和評選的權(quán)利。在手術(shù)治療過程中，各級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)技術(shù)準(zhǔn)入、手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入、手術(shù)分級授權(quán)管理、手術(shù)風(fēng)險評估和手術(shù)安全核查等制度，切實按照各種手術(shù)操作規(guī)范和無菌要求進(jìn)行操作，嚴(yán)防差錯事故發(fā)生。一旦發(fā)生手術(shù)不良事件，當(dāng)事人或在場人員可通過口頭、電話或填寫書面《手術(shù)不良事件報告表》等途徑，向科主任或職能部門及時報告。內(nèi)容包括手術(shù)不良事件發(fā)生的時間、患者姓名、住院號、當(dāng)事人（科室、診療組）、事件經(jīng)過（原因、結(jié)果）、報告人等。科內(nèi)和職能部門收到報告后應(yīng)做好登記。相關(guān)職能部門在接到報告后，應(yīng)及時遏制手術(shù)不良事件的繼續(xù)發(fā)展和補救手術(shù)不良事件造成的損害，并調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等環(huán)節(jié)存在的問題。圍手術(shù)期發(fā)生的手術(shù)不良事件由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)登記和處理，其中因設(shè)備、設(shè)施、器械故障引起的不良事件由設(shè)備、后勤部門負(fù)責(zé)處理。各有關(guān)科室和職能部門應(yīng)以國家的法律、法規(guī)、部門規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)等為依據(jù)，對報上來的手術(shù)不良事件定期進(jìn)行分析討論，在以下方面達(dá)成共識：不良事件是否存在醫(yī)療過失行為；是否導(dǎo)致?lián)p害；過失與損害之間是否存在因果關(guān)系；應(yīng)采取哪些醫(yī)療和其他補救措施；存在哪些教訓(xùn)；制定相應(yīng)的整改措施；提出合理化建議。職能部門的分析意見和整改措施應(yīng)在全院進(jìn)行反饋，并定期對整改情況進(jìn)行評估。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和職能部門對手術(shù)不良事件報告中的突出個人或科室提出獎勵建議，醫(yī)院將對及時整改和持續(xù)改進(jìn)的科室和個人給予表彰。對手術(shù)不良事件不及時報告或隱瞞不報者，一旦被發(fā)現(xiàn)，將追究其責(zé)任，視情節(jié)予以處理。高風(fēng)險診療操作資格許可授權(quán)制度醫(yī)師與護(hù)士為病人進(jìn)行高風(fēng)險診療操作須承擔(dān)較大的風(fēng)險，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，必須實行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險性。診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進(jìn)行本診療操作（護(hù)理）的執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護(hù)士。醫(yī)院對需要資格許可授權(quán)的診治操作項目有明確的規(guī)定，應(yīng)是那些操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的項目，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)。由醫(yī)教科、護(hù)理部負(fù)責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序與機(jī)制。由醫(yī)教科、護(hù)理部與專業(yè)人員組成考評組織進(jìn)行考評；省、國家級培訓(xùn)考核合格者視同認(rèn)可。提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)，并實施培訓(xùn)與教育。應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進(jìn)行認(rèn)定。所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細(xì)的，并能隨時可查。診療操作的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進(jìn)行操作的權(quán)力。達(dá)不到操作許可授權(quán)所必需資格認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)者。對操作者的實際完成質(zhì)量進(jìn)行評價，其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過一定的范圍者。在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者。尊重和維護(hù)患者權(quán)益制度（知情談話告知制度）醫(yī)護(hù)人員在實行醫(yī)療活動過程中應(yīng)維護(hù)和尊重患者知情同意權(quán)、維護(hù)和尊重患者選擇權(quán)和參與權(quán)。執(zhí)行知情同意談話告知的流程：定期修訂需要簽署知情同意的診療操作項目名錄，并經(jīng)倫理委員會審定；醫(yī)院根據(jù)需患者簽署知情同意的診療操作項目對臨床醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)；各種診療知情同意書由醫(yī)院統(tǒng)一制定格式，專業(yè)科室根據(jù)相關(guān)專業(yè)制定其內(nèi)容。履行知情同意簽字手續(xù)的應(yīng)為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員；病人在門診、住院期間，接受特殊檢查、特殊治療等之前，經(jīng)治醫(yī)師必須向病人本人或或被授權(quán)人充分解釋說明各種處理的必要性、可能后果及醫(yī)療替代方案，征得病人或家屬簽字同意后方可進(jìn)行，并在病歷中做相應(yīng)記錄；手術(shù)的病人，在術(shù)前應(yīng)由主刀醫(yī)師與患者或被授權(quán)人進(jìn)行有關(guān)手術(shù)治療的告知同意談話，談話的內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、防范措施、術(shù)前準(zhǔn)備情況及醫(yī)療替代方案等，并由患者或被授權(quán)人簽署手術(shù)同意書；知情同意書應(yīng)由患者本人簽字，本人不能簽字時，應(yīng)由其委托的直系親屬和按相關(guān)法律程序規(guī)定的相關(guān)人員簽字方能生效?；颊呶写砣藭r，應(yīng)由患者本人和被委托代理人共同簽署《授權(quán)委托書》，被委托人應(yīng)向醫(yī)師出示個人身份證等證明資料；如遇緊急手術(shù)或搶救前無法征得病人或親屬簽名同意治療、手術(shù)時（如病人神志不清時），必須在病案中寫明治療、手術(shù)的必要性，向科主任匯報，并報請醫(yī)教科或院總值班批準(zhǔn)。知情同意談話告知目錄：普通住院病人（產(chǎn)科有高危因素的孕婦）入院48小時內(nèi)病情、診療方案通報、急診住院病人在積極處理的同時。（責(zé)任人：經(jīng)管醫(yī)師或接診醫(yī)師）重危病人入院時、病情變化時。（責(zé)任人：負(fù)責(zé)處理的主治醫(yī)師）特殊藥物應(yīng)用、特殊治療實施（化療藥物、大劑量激素、貴重抗生素、副作用較大的藥物、療程較長的藥物、輸血、催產(chǎn)素引產(chǎn)等）。（責(zé)任人：經(jīng)管醫(yī)師）某些特殊的有創(chuàng)檢查、治療（如頸內(nèi)靜脈穿刺、骨穿、腰穿介入治療等）。（責(zé)任人：操作者）拒絕必要的檢查、治療。（責(zé)任人：經(jīng)管醫(yī)師）手術(shù)方案選擇、手術(shù)知情同意。（責(zé)任人：主刀醫(yī)師或由經(jīng)治醫(yī)師談話主刀醫(yī)師簽名）術(shù)中臨時改變術(shù)式或擴(kuò)大手術(shù)范圍。（責(zé)任人：主治醫(yī)師或以上人員）術(shù)后手術(shù)情況介紹。（責(zé)任人：主刀醫(yī)師）麻醉前知情同意，分娩前知情同意（責(zé)任人：麻醉醫(yī)師、助產(chǎn)士）宮腔手術(shù)操作前，藥物流產(chǎn)治療前。（責(zé)任人：經(jīng)治醫(yī)師）自動出院談話。（責(zé)任人：經(jīng)治醫(yī)師）合作醫(yī)療、醫(yī)保病人使用自費或部分支付的藥物、特殊檢查或治療項目。（責(zé)任人：經(jīng)管醫(yī)師）需要對病人實施強(qiáng)制性行為限制的。（責(zé)任人：經(jīng)管醫(yī)師）與患者本身診療無直接關(guān)系的醫(yī)學(xué)科研。（責(zé)任人：經(jīng)管醫(yī)師）需接受特需服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為需要實施知情同意制度的其它環(huán)節(jié)。要維護(hù)和尊重患者的人格尊重權(quán)、維護(hù)和尊重患者保密權(quán)和隱私權(quán)?；颊叩碾[私權(quán)是指患者享有不公開自己病情、家族史、接觸史、身體隱蔽部位、異常生理特征等個人生活秘密和自由的權(quán)利，醫(yī)院及其工作人員不得非法泄露。醫(yī)務(wù)人員在給患者實施醫(yī)療行為時，應(yīng)以尊重患者的人格為前提，充分尊重患者的隱私權(quán)。患者在診治過程中透露的所有資料，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)予以保密，未經(jīng)病者同意不能向第三者披露。醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)活動中，應(yīng)當(dāng)關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私。醫(yī)務(wù)人員在公共場所不得談?wù)摪ɑ颊卟∏樵趦?nèi)的各種隱私。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)實事求是地向患者解釋病情和治療情況，因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者的授權(quán)委托人。醫(yī)務(wù)人員要保護(hù)好各種病歷等文字記錄，避免間接泄露患者隱私。各種臨床觀摩教學(xué)，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)在之前與患者進(jìn)行交流溝通，告知其教學(xué)過程中將涉及的隱私及原因，征得患者同意方可進(jìn)行。要維護(hù)和尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣及宗教信仰的法律法規(guī)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的民族風(fēng)俗習(xí)慣，醫(yī)務(wù)人員為少數(shù)民族患者提供診療等服務(wù)時，要了解和尊重患者的風(fēng)俗習(xí)慣和相關(guān)忌諱。醫(yī)院營養(yǎng)食堂應(yīng)根據(jù)不同民族、不同宗教信仰患者的飲食方面習(xí)慣和要求，為患者準(zhǔn)備相應(yīng)的飲食。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者宗教信仰的自由，醫(yī)務(wù)人員在不違反國家的法律法規(guī)、不影響其他患者時可以為患者的宗教信仰活動提供一定的便利。醫(yī)囑制度醫(yī)囑一般在接班后二小時內(nèi)開出，醫(yī)囑內(nèi)容由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入電腦，層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不準(zhǔn)涂改，如須更改或撤消時，應(yīng)用紅筆寫上“取消”字樣，臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交待清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行，開寫執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名和注明時間。醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后要復(fù)查一遍，護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后執(zhí)行。一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑。因搶救急危重患者或手術(shù)進(jìn)行時需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍再執(zhí)行。搶救結(jié)束，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在醫(yī)師據(jù)實補記醫(yī)囑后，注明執(zhí)行時間并簽名。每次醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容，嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。長期醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間和護(hù)士簽名，為首次接到該醫(yī)囑指令、著手處理該醫(yī)囑內(nèi)容的開始時間和護(hù)士簽名；臨時醫(yī)囑單上的執(zhí)行時間、護(hù)士簽名，為實際執(zhí)行該醫(yī)囑的開始時間、護(hù)士簽名；對非以護(hù)士為主要操作者的各種臨時醫(yī)囑（心電圖檢查、各項化驗檢查、腹腔穿刺術(shù)等），護(hù)士不必填寫臨時醫(yī)囑單中的執(zhí)行時間及護(hù)士簽名欄。護(hù)士執(zhí)行長期備用醫(yī)囑（P.R.N）后，由執(zhí)行護(hù)士記錄在臨時醫(yī)囑單上，注明執(zhí)行時間并簽名。長期醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上記錄具體執(zhí)行情況，并在病人出院時歸入出院病歷中保存。手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。重整部分的長期醫(yī)囑不必在醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間和執(zhí)行護(hù)士（簽名）。凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交待清楚，并在護(hù)士交班記錄上注明。藥物過敏反應(yīng)皮試結(jié)果應(yīng)由護(hù)士直接記錄在醫(yī)囑單上，并實行雙簽名制（無其他護(hù)士時可由在崗醫(yī)師簽名）。若為陽性結(jié)果，“＋”用紅筆表示。護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次，轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。醫(yī)師無醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給病員做對癥處理，但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在或工作脫不開身時，護(hù)士可針對病情臨時給予必要的處理，但應(yīng)做好記錄及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。孕產(chǎn)婦死亡評審制度發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡的當(dāng)事科室應(yīng)在一周內(nèi)組織進(jìn)行孕產(chǎn)婦死亡討論，分析原因，提出整改意見，并將討論結(jié)果上報醫(yī)教科。醫(yī)教科組織醫(yī)院孕產(chǎn)婦死亡評審小組在孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生后一個月內(nèi)進(jìn)行評審，評審前應(yīng)詳細(xì)調(diào)閱病史，聽取當(dāng)事者及有關(guān)方面的意見，得到最接近客觀事實的資料，提供討論。對發(fā)生的每個孕產(chǎn)婦死亡個案均應(yīng)作出最可能的死因診斷，對無法確定死因的疑難個案應(yīng)做出初步的死因推斷。根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的孕產(chǎn)婦死亡評審要求，對死亡病例從個人、家庭、居民團(tuán)體，醫(yī)療保健系統(tǒng)和其他相關(guān)部門三個環(huán)節(jié)，根據(jù)其知識技能、態(tài)度、資源、管理系統(tǒng)四個方面進(jìn)行全面評審，確定每例死亡是否可以避免、可避免的環(huán)節(jié)、主要影響因素及干預(yù)措施。將孕產(chǎn)婦死亡相關(guān)資料及評審結(jié)果及時報給保健部。圍產(chǎn)兒死亡評審制度圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生后，先由當(dāng)事科室按死亡病例討論制度要求組織討論在圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生一周內(nèi)相關(guān)科室人員填好圍產(chǎn)兒死亡個案表，分析死亡原因上報醫(yī)教科。醫(yī)教科組織醫(yī)院圍產(chǎn)兒死亡評審小組，每季對死亡圍產(chǎn)兒進(jìn)行評審，以確定不可避免死亡、創(chuàng)造條件可避免死亡、可避免死亡。圍產(chǎn)兒死亡評審由圍產(chǎn)兒死亡評審組組長主持召開，由婦產(chǎn)科、新生兒科、病理科、婦女保健專家等人員參加。評審小組應(yīng)認(rèn)定死亡原因，針對圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生過程所暴露的產(chǎn)科、新生兒科問題提出相應(yīng)的干預(yù)計劃。將圍產(chǎn)兒死亡相關(guān)資料及評審結(jié)果及時報給保健部。臨床用血審核制度醫(yī)院臨床用血管理委員會對輸血進(jìn)行質(zhì)量管理和監(jiān)控，指導(dǎo)臨床用血，并定期對臨床用血的計劃申報和血液儲存情況進(jìn)行檢查、考核和監(jiān)督。凡血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%屬于輸血適應(yīng)癥，患者病情需要輸血治療時，經(jīng)治醫(yī)師必須認(rèn)真填寫配血單和輸血申請單，由上級醫(yī)師核準(zhǔn)，連同受血者的血樣送交檢驗科。經(jīng)治醫(yī)師給患者輸血治療前，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)血傳播性疾病的檢測，向患者或家屬告知輸血的目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，有經(jīng)治醫(yī)師和患者家屬共同簽署輸血知情同意書。臨床輸血、備血一次超過2000ml或主治醫(yī)師認(rèn)為需要臨床輸血會診的，需填寫輸血會診單，由臨床用血管理委員會指定醫(yī)師會診，會診內(nèi)容包括是否具有輸血適應(yīng)癥，并明確輸血成份、用血量及輸血時間和輸血注意事項等。一次性用血、備血超過2000ml要履行報批手續(xù)，填寫臨床用血審核表，由科主任簽名后報醫(yī)教科批準(zhǔn)（急診用血事后應(yīng)當(dāng)按以上要求補辦手續(xù)）。臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指征和劑量，切實做到科學(xué)、合理用血，避免濫用和浪費血液，大力推廣成份輸血，使成份輸血的比例控制在90%以上。處方制度醫(yī)師處方應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》要求執(zhí)行。醫(yī)師處方權(quán)由醫(yī)教科提出，報分管院長批準(zhǔn)，醫(yī)教科登記備案，并將簽字或印模留樣于醫(yī)教科、藥劑科，未經(jīng)本院批準(zhǔn)的醫(yī)師處方不得配藥。藥劑人員不得修改處方，處方有錯應(yīng)通知醫(yī)師更改簽名后配發(fā)，處方不符合規(guī)范者，藥劑師有權(quán)拒絕。有關(guān)毒、麻、劇限藥處方，遵照“毒、劇、麻藥管理制度”的規(guī)定及國家有關(guān)規(guī)定辦理。一般處方三日量為限，慢性病藥品限半個月，特殊藥品可按用法酌情延長，處方當(dāng)日有效，超過期限者由醫(yī)生更改日期重新簽字后再配。醫(yī)生不得為本人及家屬開處方。處方內(nèi)容逐項填充，并有醫(yī)生、調(diào)配、核對三人簽名。處方用鋼筆填寫，（中醫(yī)處方可用圓珠筆）包括藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法，字跡要清楚，涂改由醫(yī)生在涂改處簽名，一般用中文、拉丁文書寫，英文縮寫參照浙江省處方格式規(guī)定書寫，急診處方應(yīng)蓋“急”字章。藥品及制劑名稱，使用劑量，應(yīng)用中國藥典及衛(wèi)生部（省、市衛(wèi)生局）頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)，超量方，應(yīng)在超量旁重簽名，以示負(fù)責(zé)。藥品數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字或中文數(shù)字書寫，用量單位也可用片、丸、粒為單位，注射劑以支、瓶為單位，并注明含量。一般處方保存二年，超期經(jīng)分管院長批準(zhǔn)后，登記銷毀。醫(yī)院應(yīng)積極創(chuàng)造條件，指導(dǎo)臨床醫(yī)師正確使用各種藥物。藥劑科（藥房）應(yīng)建立處方點評制度，并寫出錯方分析，每月報送醫(yī)教科。對電子處方，醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定格式輸入，并做好電腦工作站密碼設(shè)置和保密工作。附：處方權(quán)的有關(guān)規(guī)定處方權(quán)分類西藥處方權(quán)：能開西藥處方（含中成藥）。中藥處方權(quán)：能開中藥處方（含中成藥）。麻醉藥品處方權(quán)：能開各種麻醉藥品處方。固定處方權(quán)：各醫(yī)技科室請領(lǐng)所需專用藥品的處方權(quán)。臨時處方權(quán)。處方權(quán)審批臨床各科醫(yī)師在取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后授予相應(yīng)的處方權(quán)。對西醫(yī)開中藥或中醫(yī)開西藥的處方權(quán)作如下規(guī)定：凡經(jīng)西學(xué)中班、函授班或其他途經(jīng)系統(tǒng)學(xué)過中醫(yī)的西醫(yī)師，經(jīng)審批后授予中藥處方權(quán)，中醫(yī)師經(jīng)考核審批后授予常用西藥處方權(quán)，但無毒、限劇、麻醉藥、婦產(chǎn)科激素等處方權(quán)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)衛(wèi)生行政部門麻醉處方權(quán)考核合格后，授予麻醉藥處方權(quán)。處方權(quán)檔案凡經(jīng)批準(zhǔn)的各類處方權(quán)，一律由醫(yī)教科辦理簽名留樣手續(xù)，簽名留樣分別發(fā)至門診、住院藥房，醫(yī)生在調(diào)換科室時，醫(yī)院處方權(quán)仍有效。醫(yī)療缺陷、醫(yī)療事故爭議登記報告處理制度發(fā)生醫(yī)療缺陷，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)人應(yīng)立即向科主任（護(hù)士長）報告，科室應(yīng)及時組織討論，了解缺陷詳細(xì)經(jīng)過，明確性質(zhì)，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并填寫醫(yī)療缺陷報告表，在一周內(nèi)交醫(yī)教科。發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療缺陷或醫(yī)療事故爭議應(yīng)立即報告醫(yī)教科及院領(lǐng)導(dǎo)，對重大醫(yī)療事故爭議應(yīng)協(xié)助醫(yī)教科做好善后工作，嚴(yán)重醫(yī)療缺陷或醫(yī)療事故爭議的當(dāng)事者應(yīng)寫出書面檢查，三天內(nèi)交科主任及醫(yī)教科。醫(yī)教科審查科室討論意見后及時提請院醫(yī)療缺陷評審小組討論。嚴(yán)重醫(yī)療缺陷和醫(yī)療事故爭議應(yīng)立即口頭報告并及時書面報告醫(yī)教科。發(fā)生在兩個科室（或部門）或以上的同一醫(yī)療缺陷，有關(guān)科室均應(yīng)上報材料，以便評審小組在處理時參考。甲科人員因工作關(guān)系在乙科發(fā)生的醫(yī)療缺陷，原則上由甲科上報缺陷發(fā)生經(jīng)過及當(dāng)事人的情況。報告填寫項目必須齊全，科室意見包括性質(zhì)、教訓(xùn)、改進(jìn)措施等。本月內(nèi)如未發(fā)現(xiàn)缺陷，也應(yīng)填報“無醫(yī)療缺陷、醫(yī)療事故爭議報告”，以示負(fù)責(zé)。嚴(yán)重醫(yī)療缺陷或醫(yī)療事故爭議的經(jīng)過情況、性質(zhì)、處理和主要當(dāng)事者個人書面檢查等材料由醫(yī)教科歸入技術(shù)檔案。對弄虛作假、包庇隱瞞醫(yī)療缺陷、事故，不報告者，要嚴(yán)肅處理，不嚴(yán)格執(zhí)行登記報告制度的科室，追究科室負(fù)責(zé)人責(zé)任。醫(yī)教科負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療安全情況，每季及年度匯總通報并分析，講評、指出存在問題，提出改進(jìn)措施，并報市衛(wèi)生局。醫(yī)院每季召開一次醫(yī)療缺陷評審小組會議，確定缺陷性質(zhì)及處理意見。發(fā)生各種醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人或發(fā)現(xiàn)人應(yīng)即時報告科主任（護(hù)士長），科室對病人（家屬）反映的問題，應(yīng)予記錄，并根據(jù)實事求是的原則，對家屬（病人）做好耐心細(xì)致的工作，一般糾紛由所在科室負(fù)責(zé)解決，并同時報醫(yī)教科備案，經(jīng)科主任調(diào)解后，病人和家屬仍有意見者，由醫(yī)教科負(fù)責(zé)調(diào)解，在醫(yī)教科調(diào)解過程中，科主任及有關(guān)人員要提供有關(guān)情況并積極協(xié)助，對病人（家屬）提出的意見，科室應(yīng)認(rèn)真調(diào)查、核實，組織討論，吸取教訓(xùn)，改進(jìn)工作，重大醫(yī)療糾紛寫出書面材料上報醫(yī)教科。有關(guān)醫(yī)療缺陷、糾紛的調(diào)查、評審處理意見，由醫(yī)教科收集匯總，組成單元材料，年終歸檔。不良事件報告制度發(fā)生下列情形之一的，必須立即上報：發(fā)生傳染病暴發(fā)、流行的；發(fā)生不明原因的群體性疾病的；發(fā)生食物或化學(xué)物品引起中毒事件的；發(fā)生重大藥物、血制品不良反應(yīng)的；發(fā)生重大醫(yī)療糾紛事件的；發(fā)生或者可能發(fā)生火災(zāi)的；發(fā)生各種原因引起的爆炸事件的；發(fā)生群體性事件或個體重特大、突發(fā)事件的；發(fā)生重大盜竊事件的；發(fā)生長時間停水、停電、水源污染事件的；發(fā)生電腦網(wǎng)絡(luò)故障事件的；發(fā)生其他對公眾生命或健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅或產(chǎn)生較大損失的各種不良事件。報告方法報告內(nèi)容發(fā)生事件的科室、時間、事件簡要經(jīng)過、傷亡人數(shù)、直接經(jīng)濟(jì)損失的初步估計、事件原因、性質(zhì)的初步判斷、搶救處理情況和已采取的措施、需要上級部門協(xié)助的有關(guān)事宜等。報告時限和程序發(fā)現(xiàn)不良事件時必須按照以下程序和時限進(jìn)行報告：2.2.1各科室員工發(fā)現(xiàn)不良事件后，應(yīng)該立刻報告科主任、院辦室、總值班及各相關(guān)職能科室。2.2.2科主任、院辦室、總值班及各相關(guān)職能科室發(fā)現(xiàn)不良事件或接到員工報告后，應(yīng)立刻報告分管院長，并組織醫(yī)院各相關(guān)應(yīng)急小組進(jìn)行應(yīng)急處理。2.2.3醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)接到重大重特大突發(fā)不良事件后，應(yīng)當(dāng)在2小時內(nèi)向市衛(wèi)生局或公安部門報告。報告形式第一報告人首先以口頭形式迅速上報，2小時內(nèi)由事情發(fā)生科室以書面的形式上報院辦室、總值班及各相關(guān)職能科室。醫(yī)療不良事件無責(zé)報告制度目的醫(yī)療不良事件無責(zé)報告，有利于醫(yī)療管理部門對醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療糾紛、事故和隱患有宏觀的認(rèn)識，便于分析原因及處理的合理性，從而制定行之有效的控制措施。原則建立醫(yī)療不良事件無責(zé)報告制度堅持行業(yè)性、自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特性。行業(yè)性：是僅限于醫(yī)院內(nèi)與患者安全有關(guān)的部門，如臨床醫(yī)技、護(hù)理、服務(wù)、后勤保障等相關(guān)部門。自愿性：醫(yī)院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的權(quán)利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為，保證信息的可靠性。保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過網(wǎng)絡(luò)、電話等多種形式報告，醫(yī)教科等受理部門和管理人員將嚴(yán)格保密。非處罰性：本制度不具有處罰權(quán)，報告內(nèi)容不作為對報告人或他人違章處罰的依據(jù)，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據(jù)，不涉及人員的晉升、評比、獎罰。公開性：醫(yī)療安全信息在院內(nèi)醫(yī)療相關(guān)部門公開和公示。通過申請向自愿參加的科室開放，分享醫(yī)療安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)院和科室的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。公開的內(nèi)容僅限于事例的本身信息，不經(jīng)認(rèn)定和鑒定。性質(zhì)是對國家強(qiáng)制性“重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)”的補充性質(zhì)的醫(yī)療安全信息。是獨立的、保密的、自愿的、非處罰性的醫(yī)療不良事件信息報告系統(tǒng)。是收集強(qiáng)制性的醫(yī)療事故報告等信息系統(tǒng)收集不到的有關(guān)醫(yī)療安全的信息及內(nèi)容。是對《醫(yī)師定期考核辦法》的獎懲補充。處理程序當(dāng)發(fā)生不良事件后，報告人可采取多種形式，如填寫書面《醫(yī)療不良事件無責(zé)報告表》、或通過院內(nèi)“OA”、或電話報告給相關(guān)職能部門，報告事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求24～48h內(nèi)報告，重大事件、情況緊急者應(yīng)在處理的同時口頭上報告相關(guān)上級部門，相關(guān)職能部門接到報告后要調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)并制定改進(jìn)措施，及時消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。獎勵機(jī)制每年由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對不良事件無責(zé)報告中的突出個人和集體提出獎勵建議并報請院辦公會通過。醫(yī)教科對收集到的不良報告進(jìn)行分析，公示有關(guān)的好建議和金點子，給予表揚。對提供不良報告較多的科室給予獎勵。對提供不良報告較多的個人給予獎勵，并在醫(yī)師定期考核和評先評優(yōu)中給予優(yōu)先。對及時整改和持續(xù)改進(jìn)的科室和個人給予獎勵。入院出院制度及流程入院病人住院須持門診醫(yī)師或急診醫(yī)師簽發(fā)入院證、門急診病歷（醫(yī)?；蜣r(nóng)保證及卡），先到住院處繳費，再到住院護(hù)理站辦理手續(xù)（危重病員可先住院后補辦手續(xù)），并經(jīng)護(hù)理站電腦分配床位，登記病人及聯(lián)系人的姓名、地址和電話號碼，對病人進(jìn)行必要的衛(wèi)生處置（若傳染病員必須嚴(yán)格衛(wèi)生處置），介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度，測量血壓、體溫、脈搏、呼吸和體重。重危、急診手術(shù)病人應(yīng)先通知病房或手術(shù)室或分娩室做好搶救準(zhǔn)備，由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，并攜帶必要的搶救器材，由急診醫(yī)生或護(hù)士一道護(hù)送入相關(guān)科室。病房護(hù)士準(zhǔn)備床位及用物，對急診手術(shù)或危重病人，須立即做好器材、藥品等搶救準(zhǔn)備工作，并與護(hù)送者做好交接班。病房護(hù)士應(yīng)主動熱情接待病人，安排床位，主動介紹環(huán)境、病房制度、分管醫(yī)生和護(hù)士，并通知醫(yī)生。協(xié)助病人熟悉環(huán)境。護(hù)士評估病人后應(yīng)做好記錄，對病人所提出的要求和問題，及時給予幫助并作出答復(fù)。通知醫(yī)生檢查病人，并及時執(zhí)行醫(yī)囑。出院病員出院由主管醫(yī)師開具出院單，護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑及時通知病人及其家屬到住院處辦理出院手續(xù)。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)告知患者或家屬出院后注意事項；護(hù)士做好出院前的健康教育，指導(dǎo)回家后治療用藥及注意事項、功能鍛煉、定期復(fù)診等事項，征求病人對科室、醫(yī)院的意見。病人辦理好出院相關(guān)手續(xù)，取得出院結(jié)帳單后發(fā)給出院證，協(xié)助病人整理物品，并清點收回病員住院期間所用醫(yī)院的物品。將出院帶藥交給病人，并講明服法。病人離開病房時，護(hù)士將病人送出病房。及時清理床單位用物，注銷各種卡片，整理病歷。傳染病員出院后必須嚴(yán)格進(jìn)行終末處置。病情不宜出院而病員或家屬要求出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，如說服無效應(yīng)報科主任批準(zhǔn)，并由病員或其家屬出具手續(xù)。應(yīng)出院而不出院者，通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度及流程病人轉(zhuǎn)院，由科內(nèi)討論或科主任提出，醫(yī)教科批準(zhǔn)，提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院時如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，專人陪送轉(zhuǎn)院。病人轉(zhuǎn)科須經(jīng)轉(zhuǎn)入科同意，并通知住院處。轉(zhuǎn)出科寫轉(zhuǎn)出記錄，并派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向有關(guān)醫(yī)師交班，轉(zhuǎn)入科寫好轉(zhuǎn)入記錄。有的病例兼有兩科疾病或不能判斷是哪科疾病時，應(yīng)按主要疾?。ɑ蛟罩慰疲┐_定收治科室，以防互相推諉，延誤醫(yī)療。出院病人隨訪預(yù)約制度各科均要建立出院病人住院信息登記檔案，內(nèi)容應(yīng)包括：姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話，門診診斷、住院治療結(jié)果、出院診斷和隨訪情況等內(nèi)容，填寫人由病人本次住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫。所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍。隨訪方式包括電話隨訪、接受咨詢、上門隨診、書信聯(lián)系等，隨訪的內(nèi)容包括：了解病人出院后的治療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人如何用藥、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診、病情變化后的處置意見等專業(yè)技術(shù)性指導(dǎo)。隨診時間應(yīng)根據(jù)病人病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大、病情復(fù)雜和危重的病人出院后應(yīng)隨時隨訪，一般需長期治療的慢性病人或疾病恢復(fù)慢的病人出院2~4周內(nèi)應(yīng)隨訪一次，此后根據(jù)出院后康復(fù)情況決定隨訪。負(fù)責(zé)隨訪的醫(yī)務(wù)人員由相關(guān)科室的科主任、護(hù)士長和病人住院期間的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。第一責(zé)任人為主管醫(yī)師，隨訪情況由主管醫(yī)師按要求填寫在住院病人信息檔案隨訪記錄部分。并根據(jù)隨訪情況決定是否與上級醫(yī)師、科主任一起隨訪?？浦魅螒?yīng)對住院醫(yī)師的分管出院病人隨訪情況每月至少檢查一次。對沒有按要求進(jìn)行隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進(jìn)行督促。醫(yī)教科、護(hù)理部應(yīng)對各臨床科室的出院病人信息登記和隨訪情況定期檢查指導(dǎo)，并將檢查情況向業(yè)務(wù)院長匯報及全院通報。住院醫(yī)師十二小時留院制度畢業(yè)三年內(nèi)的臨床住院醫(yī)師，實行12小時留院制，有特殊情況不留院者，必須經(jīng)科室同意，報醫(yī)教科核準(zhǔn)。參加12小時留院制的住院醫(yī)師，除科室排定的休息日（包括法定節(jié)假日）可離院外，其余時間均必須留在院內(nèi)。留院醫(yī)師職責(zé)：嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部制定的臨床住院醫(yī)師職責(zé)；執(zhí)行住院醫(yī)師日常工作，在留院時間內(nèi)處理自己分管床位的病人，除上午、下午、晚上各查房一次外，經(jīng)常巡視病房，及時處理有關(guān)情況；留院醫(yī)師應(yīng)堅守崗位，有請必到，積極參加科室和醫(yī)院的醫(yī)療工作，因故離院前，必須向科主任或總住院醫(yī)師請假；科主任應(yīng)經(jīng)常檢查12小時留院制醫(yī)師的工作，發(fā)現(xiàn)問題及時幫助改正，建立12小時留院制醫(yī)生留院工作登記本詳細(xì)記錄留院工作情況。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度臨床、醫(yī)技等科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，原則上每月一次。具體時間根據(jù)各科室具體情況進(jìn)行安排，醫(yī)教科、護(hù)理部定期檢查落實。各科的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計劃報醫(yī)教科備案，醫(yī)教科定期檢查科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄。全院的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)原則上每1-2月進(jìn)行一次，由院內(nèi)