診斷學課件 胸部檢查

胸廓

和

肺部檢查中山大學附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科羅益鋒2023/2/32【概述】胸部范圍：頸部以下、腹部以上區(qū)域胸廓組成：12個胸椎、12對肋骨、鎖骨、胸骨胸部檢查內(nèi)容：胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、縱隔、支氣管、肺、胸膜、心臟、淋巴結等體格檢查方法：視診、觸診、叩診、聽診輔助檢查方法：X線、CT、肺功能檢查、血氣分析、病原學、細胞學、組織學、生化檢查等2023/2/33胸廓劍突胸骨體胸骨炳鎖骨肩胛骨肋軟骨肋骨2023/2/34體格檢查：視診、觸診、叩診、聽診環(huán)境：溫暖舒適光線：光線充足體位：坐位或仰臥位，胸部充分暴露檢查順序：前胸部兩側胸部背部視診觸診叩診聽診2023/2/35第一節(jié)胸部的體表標志2023/2/36體表標志意義標記正常胸廓內(nèi)部臟器的輪廓和位置描述和確定異常體征的部位和范圍2023/2/37【一、骨骼標志】胸骨上切跡(suprasternalnotch):氣管位于切跡正中胸骨柄(manubriumsterni)胸骨角(sternalangle)：Louis角

意義：計數(shù)肋骨(第2肋骨)和肋間隙主要標志；標志支氣管分叉、心房上緣、上下縱隔交界及相當于第5胸椎水平腹上角:胸骨下角(infrasternalangle)劍突(xiphoidprocess)肋骨(rib)：12對。8~10肋軟骨聯(lián)合一起；11~12為浮肋肋間隙(intercostalspace)：用以標記病變的水平位置肩胛骨(scapula)：肩胛下角為第7或第8肋骨/胸椎水平標志脊柱棘突(spinousprocess)：后正中線標志。C7下為胸椎肋脊角(costalspinalangle)2023/2/38胸骨柄胸骨上切跡胸骨角劍突胸骨體2023/2/39腹上角肋間隙肋骨2023/2/310肋脊角(costalspinalangle)2023/2/311【二、垂直線標記】

前胸

前正中線(anteriormidline)：胸骨中線鎖骨中線(midclavicularline)胸骨線(sternalline)胸骨旁線(parasternalline)

Sternallineparasternalline2023/2/312側胸

腋前線

(anterioraxillaryline)

腋中線

(midaxillaryline)腋后線

(posterioraxillaryline)2023/2/313

背部

肩胛線

(scapularline)

后正中線(posteriormidline):脊柱中線肩胛下區(qū)肩胛間區(qū)肩胛區(qū)肩胛上區(qū)2023/2/314【三、自然陷窩和解剖區(qū)域】腋窩(axillaryfossa)

胸骨上窩(suprasternalfossa):正常氣管位于其后鎖骨上窩(supraclavicularfossa)：相當于兩肺上葉肺尖的上部鎖骨下窩(infraclavicularfossa)：相當于兩肺上葉肺尖的下部肩胛上區(qū)(suprascapularregion)：相當于上葉肺尖的下部肩胛下區(qū)(infrascapularregion)肩胛間區(qū)(interscapularregion)2023/2/315肺尖肺上界肺下界肺外側界肺內(nèi)側界葉間肺界：斜裂、水平裂胸膜：臟層胸膜、壁層胸膜、胸膜腔、肋膈竇【四、肺和胸膜的界限】（自學）2023/2/316第二節(jié)胸壁、胸廓與乳房2023/2/317【一、胸壁】營養(yǎng)狀況、皮膚、淋巴結和骨骼肌發(fā)育情況靜脈：有無胸壁靜脈充盈/曲張、血流方向皮下氣腫(subcutaneousemphysema):捻發(fā)感/握雪感

病因：肺、氣管或胸膜受損，局部產(chǎn)氣桿菌感染胸壁壓痛

病因：肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋骨骨折、骨髓異常增生(白血病)肋間隙

病因：肋間隙回縮：呼吸道阻塞

肋間隙膨?。捍罅啃厍环e液、張力性氣胸、嚴重肺氣腫、胸壁腫瘤、主動脈瘤、嬰兒/兒童心臟明顯腫大者2023/2/318【二、胸廓】正常胸廓：兩側大致對稱、橢圓形，雙肩同一水平。

胸廓前后徑:左右徑≈1:1.5；小兒/老年人胸廓呈圓柱形扁平胸(flatchest)：前后徑＜1/2左右徑。原因：瘦長體型、慢性消耗性疾病(如肺結核等)桶狀胸(barrelchest)：前后徑≥左右徑。原因：嚴重肺氣腫、老年、矮胖體型佝僂病胸(rachiticchest):佝僂病串珠、肋膈溝、漏斗胸、雞胸2023/2/319

正常胸

桶狀胸

桶狀胸2023/2/320

肋膈溝

佝僂病胸

漏斗胸

佝僂病串珠

漏斗胸2023/2/321

雞胸2023/2/322胸廓一側變形

病因：一側膨?。捍罅啃厍环e液、氣胸、一側嚴重代償性肺氣腫一側平坦/下陷：肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連等胸廓局部隆起

病因：心臟明顯腫大、心包大量積液、主動脈瘤、胸內(nèi)/胸壁腫瘤、肋軟骨炎(常伴壓痛)、肋骨骨折(伴擠壓痛、骨擦音)等脊柱畸形引起的胸廓改變

病因：脊柱結核2023/2/323

脊柱畸形

脊柱側突

脊柱前凸

脊柱后突2023/2/324【三、乳房】（自學）(一)視診(二)觸診1.對稱性1.硬度和彈性2.表觀情況2.壓痛3.乳頭3.包塊：部位、大小、外形、4.皮膚回縮硬度、壓痛、活動度5.腋窩和鎖骨上窩(三)常見病變1.急性乳腺炎2.乳腺腫瘤(乳腺癌、乳腺囊性增生、乳腺纖維瘤等)2023/2/325第三節(jié)肺和胸膜2023/2/326檢查時注意事項坐位或仰臥位，脫去上衣，腰部以上胸部充分暴露室內(nèi)環(huán)境舒適溫暖，光線充足視診→觸診→叩診→聽診前胸→側胸→背部對比：正常和異常對比、左和右對比、上和下對比2023/2/327【一、視診】(一)呼吸運動(二)呼吸頻率(三)呼吸節(jié)律2023/2/328(一)呼吸運動

調(diào)節(jié)：中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射。影響因素：體液因素（PaCO2、PaO2、pH）、肺牽張反射、意識支配

正常呼吸運動平穩(wěn)而有節(jié)律，通過膈和肋間肌的收縮和松弛完成

吸氣為主動運動，呼氣為被動運動

吸氣：前部肋骨上外方移動，膈肌收縮使腹部向外隆起

呼氣：前部肋骨下內(nèi)方移動，膈肌松弛，腹部回縮

正常男性和兒童的呼吸：膈肌運動為主，形成腹式呼吸

女性的呼吸：肋間肌運動為主，形成胸式呼吸兩種呼吸運動均不同程度同時存在。2023/2/329病理情況胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強：肺或胸膜疾病如肺炎、重癥肺結核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋間神經(jīng)痛，肋骨骨折等

腹式呼吸減弱而代以胸式呼吸：腹膜炎、大量腹水，肝脾極度腫大，腹腔內(nèi)巨大腫瘤、妊娠晚期吸氣性呼吸困難：上呼吸道部分阻塞患者(如氣管異物)。“三凹征”(threedepressionssign)：吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷

呼氣性呼吸困難:下呼吸道阻塞患者(支氣管哮喘和阻塞性肺氣腫)。呼氣時肋間隙膨隆2023/2/330(二)呼吸頻率(R)正常成人靜息狀態(tài)下，R12~20次/分。呼吸過速(tachypnea):R＞20次/分。發(fā)熱(一般T↑l℃，R約↑4次/分)、缺氧、疼痛、貧血、甲亢及心衰等。呼吸過緩(bradypnea):R＜12次/分。呼吸淺慢見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量和顱內(nèi)壓增高等。2023/2/331呼吸深度的變化

呼吸淺快：呼吸肌麻痹、嚴重鼓腸、腹水和肥胖等；肺部疾病(如肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸等)。呼吸深快：劇烈運動；情緒激動/過度緊張(可有過度通氣致呼吸性堿中毒，患者常感口周及肢端發(fā)麻，嚴重者手足搐搦及呼吸暫停)。呼吸深長：嚴重代謝性酸中毒(糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒等)，Kussmaul呼吸。

2023/2/332(三)呼吸節(jié)律1.潮式呼吸(Cheyne-Stokes呼吸)2.間停呼吸(Biots呼吸)機制：呼吸中樞興奮性↓調(diào)節(jié)反饋系統(tǒng)失常病因：CNS疾病(如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高)，某些中毒(如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等)；有些老年人深睡時可出現(xiàn)潮式呼吸(腦動脈硬化，中樞神經(jīng)供血不足)。3.抑制性呼吸:急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴重外傷等。4.嘆息樣呼吸:功能性病變(神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥)sighs2023/2/333類型特點病因

呼吸停止呼吸消失

心臟停搏Biot's呼吸規(guī)則呼吸后出現(xiàn)長周期呼吸停止又開始呼吸

顱內(nèi)壓增高，藥物引起呼吸抑制，大腦損害(通常于延髓水平)Cheyne-Stokes呼吸不規(guī)則呼吸呈周期性，呼吸頻率和深度逐漸增加和逐漸減少以至呼吸暫停相交替出現(xiàn)

藥物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大腦損傷(通常于腦皮質(zhì)水平)Kussmaul呼吸呼吸深長

代謝性酸中毒常見異常呼吸類型的病因和特點

2023/2/334【二、觸診】(一)胸廓擴張度(二)語音震顫(三)胸膜摩擦感2023/2/335(一)胸廓擴張度(thoracicexpansion)檢查方法異常：一側胸廓擴張受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等

前胸廓擴張度

后胸廓擴張度2023/2/336產(chǎn)生機理：被檢查者發(fā)出語音時，聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動，由檢查者的手觸及檢查方法影響因素：氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導是否良好；發(fā)音的強弱，音調(diào)的高低，胸壁的厚薄以及支氣管至胸壁距離的差異等因素正常人特點：男性＞女性，成人＞兒童，瘦者＞肥胖者，前胸上部＞前胸下部，后胸下部＞后胸上部，右胸上部＞左胸上部(二)語音震顫(vocalfremitus)，

觸覺震顫(tactilefremitus)

2023/2/337異常情況語音震顫減弱或消失

①肺泡內(nèi)含氣量過多(如肺氣腫)②支氣管阻塞(如阻塞性肺不張)③大量胸腔積液或氣胸④胸膜高度增厚粘連⑤胸壁皮下氣腫語音震顫增強

①肺泡內(nèi)炎癥浸潤實變(如大葉性肺炎實變期、肺梗塞等)②接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，尤其是周圍有炎性浸潤并與胸壁粘連時(如空洞型肺結核、肺膿腫等)2023/2/338產(chǎn)生機理:急性胸膜炎時，纖維蛋白沉著于兩層胸膜使其表面變粗糙，呼吸時臟層和壁層胸膜相互摩擦而由檢查者的手感覺到。特點：通常于呼、吸兩相均可觸及，但有時只能在吸氣相末觸到，有如皮革相互摩擦的感覺。檢查部位:胸廓的下前側部(呼吸時胸廓動度最大區(qū)域)(三)胸膜摩擦感(pleuralfrictionfremitus)2023/2/339【三、叩診】(一)叩診的方法(二)影響叩診音的因素(三)叩診音的分類(四)正常叩診音(五)胸部異常叩診音2023/2/340(一)叩診的方法（1）間接叩診(indirectpercussion)（2）直接叩診(directpercussion)

叩診板

叩診錘2023/2/3412023/2/342檢查順序前胸→側胸→背部上（鎖骨上窩）→下左右、上下、內(nèi)外對比，注意叩診音的變化

2023/2/343注意叩診的聲音和手指的觸覺（震動感）的差異注意對比胸部兩側對稱部位的差異差異決定于叩診區(qū)域下器官的空氣—組織比值的變化只能檢查3cm

以上和不深于5~6cm的組織的變化描述：響度、音調(diào)、震動、持久性2023/2/344(二)影響叩診音的因素取決于叩診區(qū)域下面器官的空氣/組織比值的變化胸壁組織增厚(如皮下脂肪較多，肌肉層較厚，乳房較大和水腫等)叩診音變濁。胸壁骨骼支架增大，可加強共鳴作用。肋軟骨鈣化，胸廓變硬，使叩診的震動向四方散播的范圍增大，定界叩診較難得出準確結果。胸腔內(nèi)積液，可影響叩診的震動及聲音的傳播。肺內(nèi)含氣量、肺泡的張力、彈性等，可影響叩診音(如深吸氣時，肺泡張力增加，叩診音調(diào)亦增高)。2023/2/345(三)

叩診音的分類根據(jù)音響的頻率、振幅不同而分類類型相對強度相對音調(diào)相對振動持續(xù)時間生理情況病理情況清音(resonance)中等低中等正常肺部鼓音(tympany)很強樂音更長左前下胸胃泡區(qū)、腹部肺內(nèi)巨大空洞、氣胸、氣腹過清音(hyperresonance)強更低長肺氣腫濁音(dullness)弱高短肺組織覆蓋區(qū)的心臟/肝臟肺炎實音(flatness)更弱更高更短無肺組織覆蓋的心臟/肝臟大量胸腔積液、肺實變2023/2/3461.正常胸部叩診音清音稍濁:

前胸上部＞下部右肺上部＞左肺上部背部＞前胸部右腋下部(肝臟影響)鼓音：

Traube’s鼓音區(qū)(四)正常叩診音

鼓音

實音

清音

濁音2023/2/3472023/2/3482.肺界的叩診(1)肺上界(Kronig峽):肺尖的上界邊緣：內(nèi)側為頸肌，外側為肩胛帶叩診方法正常范圍：5cm。右側較左側稍窄(右肺尖位置較低，且右側肩胛帶的肌肉較發(fā)達)病理情況

肺上界變狹或叩診濁音：肺結核所致的肺尖浸潤，纖維性變及萎縮

肺上界變寬，叩診稍呈過清音：肺氣腫

清音區(qū)(Kronig峽)2023/2/349(2)肺前界:相當于心臟的絕對濁音界邊緣：

右肺前界：胸骨線的位置

左肺前界：胸骨旁線自第4至第6肋間隙的位置病理情況

肺前界間的濁音區(qū)擴大：心臟擴大，心包積液，主動脈瘤，肺門淋巴結明顯腫大

肺前界間的濁音區(qū)縮小：肺氣腫

左肺前界

右肺前界2023/2/350(3)肺下界邊緣：鎖骨中線第6肋間隙上，腋中線第8肋間隙上，肩胛線第10肋間隙上生理情況：矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長者可下降1肋間隙。病理情況

肺下界降低：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂

肺下界上升：肺不張、腹內(nèi)壓升高使膈上升(如鼓腸、腹水、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈肌麻痹等)2023/2/351

鎖骨中線

腋中線

肩胛線61082023/2/3523.肺下界的移動范圍：呼吸時膈肌的移動范圍叩診方法正常范圍：6～8cm。移動范圍的多寡與肋膈竇的大小有關，一般腋中線及腋后線上的移動度最大。病理情況肺下界移動度減弱：肺組織彈性消失(如肺氣腫等)；肺組織萎縮(如肺不張和肺纖維化等)；肺組織炎癥和水腫肺下界移動度消失：胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連；膈神經(jīng)麻痹1232023/2/3533.側臥位的胸部叩診：濁音

實音

濁音2023/2/354(五)胸部異常叩診音異常叩診音的類型：取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位的深淺而定。深部病灶(距胸部表面＞5cm)、小范圍病灶(直徑＜3cm)、少量胸液時，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。2023/2/355叩診音正常異常胸部叩診音清音正常肺/過清音兒童肺肺張力↓而含氣量↑(肺氣腫)鼓音左前下胸胃泡區(qū)肺內(nèi)空腔性病變(如空洞型肺結核、液化了的肺膿腫和肺囊腫等)；氣胸空甕音/空洞巨大，位置表淺且腔壁光滑；張力性氣胸。叩診時局部呈鼓音，但具有金屬性回響濁音肺組織覆蓋區(qū)的心臟/肝臟肺部大面積含氣量減少(如肺炎、肺不張、肺結核、肺梗塞、肺水腫及肺硬化等)；肺內(nèi)不含氣的占位病變(如肺腫瘤、肺包蟲/囊蟲病、未液化的肺膿腫等)；胸腔積液，胸膜增厚等實音

無肺組織覆蓋的心臟/肝臟濁鼓音

/肺泡壁松弛，肺泡含氣量減少(如肺不張，肺炎充血期/消散期，肺水腫等)胸部異常叩診音

2023/2/356中等量胸腔積液叩診音Damoiseau曲線Garland三角區(qū)Skoda叩響Grocco三角區(qū)

續(xù)：胸部異常叩診音2023/2/357【四、聽診】(一)正常呼吸音(二)異常呼吸音(三)啰音(四)語音共振(五)胸膜摩擦音2023/2/358檢查時注意事項坐位或臥位。被檢查者微張口作均勻的呼吸。聽診的順序：由肺尖開始，上→下，前胸部→側胸部→背部。上下對比、左右對比。2023/2/359(一)

正常呼吸音(normalbreathsound)種類氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音機理空氣進出氣管空氣在聲門、氣管/主支氣管形成湍流混合性呼吸音空氣在細支氣管和肺泡內(nèi)進出的結果性質(zhì)粗糙管樣。抬舌”ha”音沙沙聲，管樣嘆息樣/吹風樣”fu-fu”聲強度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中等低吸:呼1:11:31:13:1正常聽診區(qū)域胸外氣管喉部，胸骨上窩，背部C6~7,T1~2附近胸骨兩側第1~2肋間隙,肩胛間區(qū)T3~4水平,肺尖前后大部分肺野2023/2/360肺泡呼吸音強弱影響因素與性別、年齡、呼吸的深淺、肺組織彈性的大小及胸壁的厚薄等有關。男性＞女性

(男性呼吸運動的力量較強，且胸壁皮下脂肪較少)兒童＞老年人(兒童的胸壁較薄且肺泡富有彈性，而老年人的肺泡彈性則較差)乳房下部及肩胛下部最強，其次為腋窩下部，而肺尖及肺下緣區(qū)域則較弱(肺泡組織較多，胸壁肌肉較薄部位肺泡呼吸音強)瘦長者＞矮胖者2023/2/3612023/2/362(二)異常呼吸音(abnormalbreathsound)1．異常肺泡呼吸音

(1)肺泡呼吸音減弱或消失

(2)肺泡呼吸音增強

(3)呼氣音延長

(4)斷續(xù)性呼吸音

(5)粗糙性呼吸音2．異常支氣管呼吸音

(1)肺組織實變

(2)肺內(nèi)大空腔

(3)壓迫性肺不張

3．異常支氣管肺泡呼吸音

2023/2/3631．異常肺泡呼吸音(1)

肺泡呼吸音減弱或消失：肺泡內(nèi)的空氣流量減少/進入肺內(nèi)的空氣流速減慢/呼吸音傳導障礙①胸廓活動受限(如胸痛、肋軟骨骨化和肋骨切除等)②呼吸肌疾病(如重癥肌無力、膈肌癱瘓、膈肌升高和膈肌痙攣等)③支氣管阻塞(如慢支、支氣管狹窄等)④壓迫性肺膨脹不全(如胸腔積液或氣胸等)⑤腹部疾病(如大量腹水、腹部巨大腫瘤等)2023/2/364續(xù)：1．異常肺泡呼吸音(2)

肺泡呼吸音增強雙側肺泡呼吸音增強：呼吸運動及通氣功能增強，使進入肺泡的空氣流量增多或進入肺內(nèi)的空氣流速加快①機體需氧量增加，引起呼吸深長和增快(如運動、發(fā)熱或代謝亢進等)②缺氧興奮呼吸中樞，導致呼吸運動增強(如貧血等)③血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長(如酸中毒等)一側肺泡呼吸音增強：一側肺胸病變引起肺泡呼吸音減弱，健側肺發(fā)生代償性肺泡呼吸音增強2023/2/365(3)呼氣音延長①呼氣的阻力增強:下呼吸道部分阻塞、痙攣或狹窄(如支氣管炎、支氣管哮喘等)②呼氣的驅動力減弱:肺組織彈性減退(如慢性阻塞性肺氣腫等)

(4)斷續(xù)性呼吸音(齒輪呼吸音)：肺內(nèi)局部性炎癥/支氣管狹窄→空氣不能均勻地進入肺泡，伴短促的不規(guī)則間歇(肺結核和肺炎等)。注意區(qū)別于寒冷、疼痛和精神緊張時的斷續(xù)性肌肉收縮附加音(與呼吸運動無關)(5)粗糙性呼吸音：支氣管粘膜輕度水腫/炎癥浸潤→不光滑/狹窄→氣流進出不暢(支氣管或肺部炎癥的早期)續(xù)：1．異常肺泡呼吸音2023/2/3662．異常支氣管呼吸音(管樣呼吸音)

正常肺泡呼吸音部位聽到支氣管呼吸音(1)

肺組織實變:支氣管呼吸音的部位、范圍和強弱與病變的部位、大小和深淺有關。(大葉性肺炎的實變期)(2)

肺內(nèi)大空腔:其與支氣管相通，且其周圍肺組織有實變存在時，音響在空腔內(nèi)共鳴，并通過實變組織良好傳導。(肺膿腫或空洞型肺結核)(3)

壓迫性肺不張:胸腔積液時，發(fā)生壓迫性肺不張，因肺組織較致密，有利于支氣管音的傳導，故于積液區(qū)上方有時可聽到支氣管呼吸音，但強度較弱而且遙遠。2023/2/3673．異常支氣管肺泡呼吸音

正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管肺泡呼吸音產(chǎn)生機理:肺部實變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在肺實變部位較深并被正常肺組織所覆蓋常見病因：支氣管肺炎、肺結核、大葉性肺炎初期或在胸腔積液上方肺膨脹不全的區(qū)域2023/2/368(三)

啰音(rale)呼吸音以外的附加音

1．濕啰音(水泡音)音響強度：①響亮性濕啰音②非響亮性濕啰音呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡：①粗濕啰音(大水泡音)②中濕啰音(中水泡音)③細濕啰音(小水泡音)④捻發(fā)音2.干啰音(哮鳴)音調(diào)的高低：①高調(diào)干啰音(哨笛音)②低調(diào)干啰音(鼾音)

2023/2/3692023/2/3701．濕啰音(moistrale)，水泡音(bubblesound)(1)發(fā)生機制吸氣時氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物(如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等)形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當吸氣時突然張開重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音(2)特點呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)吸氣時或吸氣終末較為明顯，有時也出現(xiàn)于呼氣早期部位較恒定，性質(zhì)不易變中、小水泡音可同時存在，咳嗽后可減輕或消失2023/2/371(3)分類1)音響強度

①響亮性濕啰音：周圍具有良好的傳導介質(zhì)如實變(肺炎)，或因空洞共鳴作用的結果(肺膿腫或空洞型肺結核)。如空洞內(nèi)壁光滑，還可帶有金屬調(diào)。

②非響亮性濕啰音：病變周圍有較多正常肺泡組織，傳導過程中聲波逐漸減弱，聽診時感覺遙遠。續(xù)：1．濕啰音2023/2/3722)呼吸道腔徑大小和腔內(nèi)滲出物的多寡

續(xù)：1．濕啰音類型發(fā)生部位時相病因①粗濕啰音(coarserales)(大水泡音)氣管、主支氣管或空洞部位多在吸氣早期支擴、肺水腫及肺結核或肺膿腫空洞；痰鳴

②中濕啰音(mediumrales)(中水泡音)中等大小的支氣管多在吸氣中期支氣管炎，支氣管肺炎等

③細濕啰音(finerales)(小水泡音)小支氣管多在吸氣后期細支氣管炎、支氣管肺炎、肺瘀血和肺梗塞等。彌漫性肺間質(zhì)纖維化(Velcro啰音)

④捻發(fā)音(crepitus)細支氣管和肺泡壁因分泌物存在而互相粘著陷閉，當吸氣時被氣流沖開重新充氣，所發(fā)出的高音調(diào)、高頻率的細小爆裂音

多在吸氣的終末

肺瘀血、肺炎早期和肺泡炎等。正常老年人/長期臥床的患者2023/2/373續(xù)：1．濕啰音Velcro啰音2023/2/374(4)濕啰音發(fā)生部位的意義局限性濕啰音:提示該處的局部病變，如肺炎、肺結核或支擴等兩側肺底濕啰音：多見于心力衰竭所致的肺瘀血和支氣管肺炎等兩肺野滿布濕啰音：多見于急性肺水腫和嚴重支氣管肺炎續(xù)：1．濕啰音2023/2/3752．干啰音(rhonchi)，哮鳴(1)發(fā)生機制氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，空氣吸入或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音呼吸道狹窄或不完全阻塞的病理基礎：炎癥引起的粘膜充血水腫和分泌物增加支氣管平滑肌痙攣管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞管壁被管外腫大淋巴結或縱隔腫瘤壓迫引起管腔狹窄2023/2/376(2)特點持續(xù)時間較長帶樂性的呼吸附加音音調(diào)較高，基音頻率約300～500Hz持續(xù)時間較長，吸氣及呼氣時均可聽及，但以呼氣時明顯強度和性質(zhì)易改變，部位易變換，在瞬間內(nèi)數(shù)量可明顯增減發(fā)生于主支氣管以上大氣道的干啰音，有時不用聽診器亦可聽及，謂之喘鳴續(xù)：2．干啰音2023/2/377(3)分類①高調(diào)干啰音(sibilantrhonchi)(哨笛音)音調(diào)高，基音頻率可＞500Hz，呈短促的“zhi-zhi”聲或帶音樂性。用力呼氣時其音質(zhì)常呈上升性多起源于較小的支氣管或細支氣管②低調(diào)干啰音(sonorousrhonchi)(鼾音)音調(diào)低，其基音頻率約為100~200Hz，呈呻吟聲或鼾聲的性質(zhì)多發(fā)生于氣管或主支氣管續(xù)：2．干啰音2023/2/378雙側肺部的干啰音：常見于支氣管哮喘，慢支和心源性哮喘等局限性干啰音：是由于局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管內(nèi)膜結核或腫瘤等續(xù)：2．干啰音(4)干啰音發(fā)生部位的意義2023/2/379干啰音濕啰音發(fā)生機制氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物形成的水泡破裂性質(zhì)持續(xù)時間長，音調(diào)較高，樂性斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)時相吸氣及呼氣時均可聽及，但以呼氣時明顯吸氣時或吸氣終末較為明顯，有時也出現(xiàn)于呼氣早期變化強度、性質(zhì)、部位易改變部位較恒定，性質(zhì)不易變干啰音與濕啰音的區(qū)別續(xù)：2．干啰音兩者同時存在2023/2/380產(chǎn)生機理：與語音震顫基本相同。喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管、支氣管、肺泡傳至胸壁，由聽診器聽及檢查方法影響因素：一般在氣管和大支氣管附近聽到的聲音最強，在肺底則較弱

(四)語音共振(vocalresonance)2023/2/381異常情況語音共振減弱：支氣管阻塞，胸腔積液，胸膜增厚，胸壁水腫，肥胖及肺氣腫等語音共振的性質(zhì)改變

1．支氣管語音(bronchophony):語音共振的強度和清晰度均增加(肺實變)2．胸語音(pectoriloquy):一種更強、更響亮和較近耳的支氣管語音，言詞清晰可辨，容易聽及(大范圍的肺實變區(qū)域)3．羊鳴音(egophony):不僅語音的強度增加，而且其性質(zhì)發(fā)生改變，帶有鼻音性質(zhì)，頗似“羊叫聲”(中等量胸腔積液的上方肺受壓的區(qū)域，肺實變伴有少量胸腔積液的部位)4．耳語音(whispered):囑被檢查者用耳語聲調(diào)發(fā)“yi、yi、yi”音，在正常肺泡呼吸音的部位聽到增強的音調(diào)較高的耳語音(肺實變)2023/2/382產(chǎn)生機理:與胸膜摩擦感基本相同。胸膜面由于炎癥、纖維素滲出而變得粗糙時，則隨著呼吸可出現(xiàn)胸膜摩擦音特點：頗似一手掩耳，以另一手指在其手背上摩擦時所聽到的聲音呼吸兩相均可聽到，十分近耳，一般于吸氣末或呼氣初較為明顯，屏氣即消失最常聽到的部位是前下側胸壁，肺尖很少聽及可隨體位的變動、胸腔積液量的多少而消失或復現(xiàn)臨床意義：纖維素性胸膜炎、肺梗塞、胸膜腫瘤及尿毒癥(五)胸膜摩擦音(pleuralfrictionrub)2023/2/383濕啰音和胸膜摩擦音的鑒別

濕啰音胸膜摩擦音發(fā)生機制氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物形成的水泡破裂臟層胸膜與壁層胸膜在炎癥時隨呼吸相互滑動產(chǎn)生的聲音性質(zhì)斷續(xù)而短暫，一次常連續(xù)多個出現(xiàn)粗糙，似一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦時所聽到的聲音部位隨病變部位不同而不同前下側胸壁最常聽到時相吸氣時或吸氣終末較為明顯，有時也出現(xiàn)于呼氣早期呼吸兩相均可聽到，一般于吸氣末或呼氣初較為明顯聽診器加壓強度不變強度可增加觸診不能觸知可觸知(胸膜摩擦感)咳嗽可增強或減弱無改變胸痛多不伴有多伴有2023/2/384第四節(jié)呼吸系統(tǒng)常見疾病的主要癥狀和體征

2023/2/385【一、大葉性肺炎】(lobarpneumonia)1.概述大葉性分布的肺臟炎性病變病原體：主要為肺炎鏈球菌病理：充血期、實變期及消散期。現(xiàn)典型分期已不常見rightmiddlelobepneumonia2023/2/3862.癥狀(1)前驅癥狀或誘因誘發(fā)因素：青壯年，常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒史前驅癥狀：大多數(shù)有上呼吸道感染的前驅癥狀(2)全身中毒癥狀起病急驟高熱、寒戰(zhàn)：體溫在數(shù)小時內(nèi)升至39~40℃,高峰在下午或傍晚，亦可呈稽留熱；全身肌肉酸痛、頭痛消化道癥狀：胃納銳減，偶有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：感染嚴重時神志模糊、煩躁、嗜睡、譫妄、昏迷等(3)呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽、咳痰：痰少，血絲痰，典型者呈鐵銹色痰胸痛：患側胸痛，針刺樣，咳嗽或深呼吸時加劇續(xù)：【一、大葉性肺炎】2023/2/3873.體征(1)全身體征：急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動，呼吸困難，脈率增速，口角及鼻周單純皰疹；病變廣泛時紫紺(2)肺部體征視診觸診叩診聽診充血期局部呼吸動度減弱語音震顫稍增強輕度叩濁呼吸音減低捻發(fā)音實變期語音震顫明顯增強濁音/實音語音共振明顯增強支氣管呼吸音胸膜摩擦音消散期逐漸變?yōu)榍逡糁夤芎粑糁饾u減弱濕啰音增多→消失→呼吸音正常續(xù)：【一、大葉性肺炎】2023/2/388【二、慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫】(Chronicbronchitis&chronicobstructiveemphysema)1.概述慢性支氣管炎定義:氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥病程發(fā)展：起病潛隱，發(fā)展緩慢，晚期每發(fā)展為慢性阻塞性肺氣腫，甚至肺動脈高壓和肺心病病因：較為復雜，長期吸煙，反復呼吸道感染，長期接觸有害煙霧粉塵，大氣污染，惡劣氣象因素，機體的過敏因素，以及呼吸道局部防御、免疫功能降低和自主神經(jīng)功能失調(diào)等主要病理：支氣管粘膜充血、水腫，腺體分泌增多，引起支氣管痙攣，后期支氣管粘膜萎縮，支氣管平滑肌斷裂破壞，管周纖維組織增生，細支氣管和肺泡膨脹和過度充氣2023/2/3892.癥狀(1)起病隱襲，長期、反復、逐漸加重。(誘因、季節(jié)性)(2)慢性咳嗽：常持續(xù)＞3月/年，晨間咳嗽加重(3)咳痰：多為白色粘液痰或漿液泡沫痰，清晨較多；感染時可為黃色膿痰(4)喘息或氣促：部分喘息型患者；并發(fā)阻塞性肺氣腫患者在原有咳嗽、咳痰等癥狀的基礎上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難（活動后明顯）續(xù)：【二、慢支并發(fā)肺氣腫】2023/2/390Bullousemphysemainpatientswith

alpha-1antitrypsindeficiencybullousemphysema2023/2/391Emphysema

Normallung2023/2/3923.體征(1)慢性支氣管炎早期：多無異常體征急性發(fā)作期：背部、肺底部可有散在的干、濕啰音，咳嗽后可減少或消失喘息型支氣管炎：哮鳴音、呼氣延長(2)阻塞性肺氣腫視診觸診叩診聽診桶狀胸肋間隙增寬呼吸動度減弱語音震顫減弱過清音肺下界下降移動度變小心濁音界縮小/消失肝濁音界下移肺泡呼吸音普遍性減弱呼氣相延長雙肺底可有濕啰音語音共振減弱續(xù)：【二、慢支并發(fā)肺氣腫】2023/2/393【三、支氣管哮喘】(bronchialasthma)1.概述定義由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎癥細胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應性，并引起氣道縮窄。臨床上表現(xiàn)反復發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，常常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。病理：發(fā)作時支氣管平滑肌痙攣、粘膜充血水腫，腺體分泌增加2023/2/3942.癥狀多在幼年或青年期發(fā)病，反復發(fā)作，發(fā)病常有季節(jié)性發(fā)作前常有過敏原接觸史，并有呼吸道感染或過敏性鼻炎癥狀，如鼻癢，噴嚏，流涕或干咳等粘膜過敏先兆發(fā)作性、伴有哮鳴音的呼