右美托咪定應(yīng)用于依托咪酯全憑靜脈麻醉靶控輸注,麻醉學(xué)論文

右美托咪定應(yīng)用于依托咪酯全憑靜脈麻醉靶控輸注,麻醉學(xué)論文右美托咪啶(dexmedetomidine，DEX)是一種新型高選擇性的2腎上腺素受體沖動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感作用，無(wú)呼吸抑制，可增加圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少靜脈麻醉藥丙泊酚、吸入麻醉藥及鎮(zhèn)痛藥的用量。當(dāng)前還沒有右美托咪啶應(yīng)用于依托咪酯全憑靜脈麻醉靶控輸注(target-controlledinfusion，TCI)的研究。本文旨在觀察在依托咪酯脂肪乳全憑靜脈麻醉中不同劑量右美托咪定對(duì)患者術(shù)中在腦電雙頻指數(shù)(BIS)調(diào)控下依托咪酯靶控濃度和用量及血流動(dòng)力學(xué)的影響。資料與方式方法1、一般資料擇期在全麻下行甲狀腺手術(shù)患者60例，年齡18～56歲，性別不限，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，既往無(wú)心臟病、高血壓、糖尿病、甲亢、精神病史及藥物過敏史，肝腎功能無(wú)異常，手術(shù)時(shí)間小于4h。60例患者均隨機(jī)分為3組:右美托咪啶組1gkg－1(D1組)、右美托咪啶組0．5gkg－1(D2組)和生理鹽水對(duì)照組(C組)，每組20例。2、麻醉方式方法所有患者均不用術(shù)前藥。入室后Datex-Ohme-das/5監(jiān)護(hù)儀常規(guī)檢測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、呼吸(RR)和血氧飽和度(SpO2)。靜脈輸注生理鹽水10mLkg－1h－1。D1組、D2組右美托咪啶濃度配置一樣，為4gmL－1(江蘇恒瑞藥業(yè)，100gmL－1的右美托咪啶2mL參加48mL生理鹽水)。麻醉誘導(dǎo):D1組給予右美托咪啶1gkg－1、D2組給予右美托咪啶0．5gkg－1、C組給予生理鹽水，10min內(nèi)完成靜脈泵注后3組給予依托咪酯TCI(思路高有限公司TCI系統(tǒng)，內(nèi)嵌Arden藥動(dòng)學(xué)參數(shù))，Ct值0．5gmL－1，泵注瑞芬太尼1gkg－1，待意識(shí)消失后靜注順式阿曲庫(kù)銨0．2mgkg－1，2min后氣管內(nèi)插管。術(shù)中機(jī)械通氣，潮氣量8～10mLkg－1，RR10～12次min－1，維持呼氣末CO2(ETCO2)235～45mmHg。麻醉維持:D1組、D2組靜脈泵注右美托咪啶0.4gkg－1h－1，3組術(shù)中依托咪酯TCI，調(diào)節(jié)Ct值維持BIS值在(505)，瑞芬太尼0．1～1gkg－1min－1泵注，順式阿曲庫(kù)胺0．1mgkg－1h－1泵注。血壓高于基礎(chǔ)值20%時(shí)靜脈注射烏拉地爾，血壓低于基礎(chǔ)血壓30%時(shí)，給予麻黃堿10～15mg，心率低于45次min－1時(shí)，給予阿托品0．3mg。手術(shù)結(jié)束前30min結(jié)束泵注右美托咪定和順式阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束前10min結(jié)束泵注瑞芬太尼和依托咪酯TCI。患者出現(xiàn)自主呼吸，潮氣量＞8mLkg－1，呼吸空氣5min后SpO2＞95%，ETCO2＜45mmHg，呼之睜眼，指令反響良好，吞咽反射部分恢復(fù)，吸痰后鏟除氣管導(dǎo)管。3、監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄基礎(chǔ)值(T0)、靜脈輸注右美托咪啶或生理鹽水后(T1)、氣管插管前(T2)、插管后1min(T3)、切皮時(shí)(T4)、手術(shù)開場(chǎng)30min(T5)、手術(shù)開場(chǎng)1h(T6)、拔管時(shí)(T7)、拔管后5min(T8)BIS，HR，SBP，DBP，RR和SpO2。記錄麻醉時(shí)間、清醒時(shí)間(停止依托咪酯TCI至呼之睜眼之間的時(shí)間)、拔管時(shí)間(停止依托咪酯TCI至拔管之間的時(shí)間)、定向力回復(fù)時(shí)間(停止依托咪酯TCI至準(zhǔn)確講出自個(gè)生日的時(shí)間)，并觀察和記錄心動(dòng)過緩、高血壓及低血壓等不良反響的發(fā)生情況。記錄各組依托咪酯麻醉維持平均效應(yīng)室濃度(Ce)及依托咪酯和瑞芬太尼的用量。4、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS15．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用x珋s表示，組間比擬采用單因素方差分析、兩兩比擬，組內(nèi)比擬采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比擬采用卡方檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1、一般情況比擬。3組患者性別比例、年齡、身高、體重、ASA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。麻醉與手術(shù)時(shí)間、補(bǔ)液速度和劑量無(wú)明顯差異(P＞0．05)。2、依托咪酯麻醉維持平均Ce及用量和瑞芬太尼用量麻醉維持期間依托咪酯的Ce值和D1組和D2組顯著低于C組，D1組顯著低于D2組(P＜0．05)。依托咪酯用量D1組比C組減少49.4%，D2組比C組減少38．3%，D1組比D2組減少18%(P＜0．05)。瑞芬太尼用量D1組比C組減少42．2%，D2組比C組減少31．3%，D1組比D2組減少15．8%(P＜0.05)，見表1。3、3組不同時(shí)點(diǎn)心率、血壓變化情況D1組和D2組T1～T8時(shí)點(diǎn)HR顯著低于T0時(shí)點(diǎn)(P＜0．05)，C組T2時(shí)點(diǎn)HR顯著低于T0時(shí)點(diǎn)，T3，T7，T8時(shí)點(diǎn)HR顯著高于T0時(shí)點(diǎn)(P＜0．05);D1組和D2組T1～T8時(shí)點(diǎn)HR顯著低于C組(P＜0.05)，D1組和D2組各時(shí)點(diǎn)HR無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與T0時(shí)點(diǎn)比擬，D1組SBP，DBP在T1～T6時(shí)點(diǎn)顯著降低(P＜0．05)，D2組在T2，T4～T6時(shí)點(diǎn)顯著降低，在T3時(shí)點(diǎn)顯著升高(P＜0．05)，C組在T2時(shí)點(diǎn)顯著降低，在T3，T7，T8時(shí)點(diǎn)顯著升高(P＜0．05)。D1組T1～T8時(shí)點(diǎn)和D2組T2～T8時(shí)點(diǎn)SBP，DBP顯著低于C組(P＜0．05)。D1組T3，T4時(shí)點(diǎn)SBP，DBP顯著低于D2組(P＜0．05)，見表2。4、清醒期恢復(fù)情況。3組麻醉時(shí)間、清醒時(shí)間和拔管時(shí)間無(wú)顯著差異，D1組定向力回復(fù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于D2組和C組(P＜0．05)，D2組和C組無(wú)顯著差異，見表3。5、各組不良反響發(fā)生情況的比擬D1組和D2組心動(dòng)過緩發(fā)生率顯著高于C組(P＜0．05)，高血壓發(fā)生率顯著低于C組(P＜0.05)。3組低血壓發(fā)生率無(wú)顯著差異，見表4。討論依托咪酯是咪唑類靜脈麻醉藥，具有起效快，作用強(qiáng)，清醒迅速而完全，對(duì)呼吸和循環(huán)影響稍微等特點(diǎn)，尤其適用于老年、冠心病、高血壓、休克患者。依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)有一定的抑制作用，但近年來對(duì)依托咪酯用于麻醉誘導(dǎo)和維持的可行性和安全性的研究表示清楚，依托咪酯對(duì)腎上腺皮質(zhì)的抑制是一過性的，24h內(nèi)腎上腺皮質(zhì)即可恢復(fù)功能。依托咪酯的靶控輸注，可提供平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué)，安全范圍大，麻醉清醒快，使用方便，已被廣泛應(yīng)用于臨床中。右美托咪啶是一種新型的強(qiáng)效2腎上腺素受體沖動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠和抗焦慮作用。其對(duì)2受體具有高選擇性，2:1親和力比例為(1300～1620)∶1，能夠減少因沖動(dòng)1受體而導(dǎo)致的血管反響等相關(guān)不良反響，半衰期短，為2．3h。右美托咪啶通過沖動(dòng)突觸前膜2受體抑制了去甲腎上腺素的釋放，終止了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo);通過沖動(dòng)突觸后膜2受體，抑制了交感神經(jīng)活性，進(jìn)而引起血壓下降和心率減慢，并可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用;與脊髓內(nèi)的2受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。右美托咪啶通過興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑核內(nèi)的2腎上腺素能受體，降低交感活性，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜的部位不在大腦皮層，但其鎮(zhèn)靜深度與BIS值存在良好的相關(guān)性，故本研究采用BIS值評(píng)價(jià)右美托咪啶的鎮(zhèn)靜效應(yīng)。右美托咪啶能夠劑量依靠的方式產(chǎn)生遺忘作用，及濃度依靠性(0．7～14．7ngmL－1)的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，能夠減少吸入麻醉藥物用量和異丙酚誘導(dǎo)和維持量，使異丙酚EC50減少40%，還可產(chǎn)生劑量依靠性的鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物用量58%～69%。本試驗(yàn)中右美托咪定顯著降低麻醉維持期間依托咪酯的平均效應(yīng)室濃度，D1組和D2組分別為(0．190．04)和(0．230．12)gmL－1，并且分別減少依托咪酯用量49．4%和38.3%，除此之外右美托咪啶還減少了D1組和D2組瑞芬太尼用量42.2%和31．3%。由于右美托咪啶、依托咪酯和瑞芬太尼的鎮(zhèn)靜機(jī)制不同，試驗(yàn)結(jié)果提示三者的鎮(zhèn)靜效應(yīng)可能存在協(xié)同作用。右美托咪啶對(duì)血流動(dòng)力學(xué)起雙相調(diào)節(jié)作用，受劑量和給藥速度的影響，高濃度主要表現(xiàn)為直接沖動(dòng)血管平滑肌突觸后2B受體引起血管收縮，導(dǎo)致高血壓和反射性心動(dòng)過緩;低濃度及持續(xù)輸注主要因中樞抗交感作用和增加迷走活性的作用，血壓和心率可發(fā)生中度下降。有研究發(fā)現(xiàn)右美托咪啶臨床應(yīng)用安全劑量范圍很廣，負(fù)荷劑量范圍0．5～5gkg－1，連續(xù)輸注范圍0．2～10gkg－1h－1。除此之外右美托咪啶在0．5～1．5gkg－1的劑量范圍內(nèi)都有鎮(zhèn)靜降壓降心率作用，隨劑量增大其臨床效應(yīng)強(qiáng)度無(wú)明顯差異，但恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。故本研究采用10min內(nèi)靜脈泵注1和0．5gkg－1右美托咪啶和生理鹽水比照。右美托咪啶1gkg－1在給藥后各時(shí)點(diǎn)血壓及心率較麻醉前降低，但均在臨床安全范圍內(nèi)，且氣管插管拔管及術(shù)中各時(shí)點(diǎn)均無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，其余兩組氣管插管和拔管時(shí)點(diǎn)血壓均有明顯波動(dòng)，且生理鹽水組波動(dòng)最大，右美托咪啶0．5gkg－1組心率無(wú)明顯變化，生理鹽水組變化顯著，與之前的研究相吻合。術(shù)中心動(dòng)過緩的發(fā)生率為右美托咪啶1gkg－1組和右美托咪啶0．5gkg－1組顯著高于生理鹽水組。高血壓的發(fā)生率生理鹽水組顯著高于右美托咪啶1gkg－1組和右美托咪啶0．5gkg－1組，與之前的研究相吻合。值得一提的是右美托咪啶1gkg－1組高血壓多發(fā)生在靜脈泵注1gkg－1的10min內(nèi)，右美托咪啶0．5gkg－1組則多發(fā)生在氣管插管和術(shù)中。因而，右美托咪啶1gkg－1在依托咪酯全憑靜脈麻醉靶控輸注中更能維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，本試驗(yàn)中假如能延長(zhǎng)右美托咪啶負(fù)荷劑量的輸注時(shí)間，則應(yīng)該能減少高血壓的發(fā)生率。本研究中3組的清醒和拔管時(shí)間無(wú)顯著差異，D1組的定向力恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。以前有研究指出右美托咪啶的作用時(shí)間長(zhǎng)，能延長(zhǎng)丙泊酚麻醉的清醒時(shí)間，且其鎮(zhèn)靜呈劑量依靠性。但也有研究表示清楚右美托咪啶不延長(zhǎng)丙泊酚瑞芬太尼復(fù)合麻醉的拔管時(shí)間和清醒時(shí)間，考慮右美托咪啶延長(zhǎng)清醒時(shí)間的作用被降低的丙泊酚Ce值所抵消。本研究中3組患者清醒和拔管時(shí)間無(wú)顯著差異，考慮與依托咪酯和瑞芬太尼的用量顯著降低有關(guān)，定向力回復(fù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，對(duì)麻醉清醒無(wú)顯著影響。綜上所述，在依托咪酯全憑靜脈麻醉靶控輸注中，右美托咪啶能顯著減少依托咪酯的