第九章護理倫理難題

第九章現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展中的護理倫理難題主講人：崔艷2/2/20231主要內(nèi)容:第一節(jié)生命價值觀的轉變第二節(jié)人工生殖技術第三節(jié)器官移植2/2/20232教學目的與要求：1.理解生命價值觀與人工生殖技術；2.掌握生殖技術中的倫理問題及倫理原則；3.掌握器官移植中的倫理問題與護理道德原則。2/2/20233第一節(jié)生命價值觀的改變傳統(tǒng)的生命價值觀生命神圣論生命質量論現(xiàn)代的生命價值觀2/2/20234第二節(jié)人工生殖技術2/2/20235當中國在為“單獨二胎”的放開而爭論不休，當新婚夫婦為要不要二胎而發(fā)愁的時候，這個社會還有這么一個群體——不孕家庭。過去的50年，男性精液質量在全球范圍的下降成為不爭的事實。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）預測，在21世紀，不孕不育將成為僅次于腫瘤和心腦血管疾病的第三大疾病。WHO統(tǒng)計，全世界育齡夫婦不孕率占10%～15%左右，很多家庭由于沒有生育能力而承受巨大的痛苦，不孕癥已成為世界性的健康問題，涉及社會、婚姻及家庭各個方面。人類精子庫，便成為不孕家庭眼中的曙光。而捐精與獻血一樣光榮，這也是不爭的事實。圖為2013年11月15日，河南省人類精子庫內(nèi)，由捐精者捐出的精子經(jīng)過一系列處理后，編號后放入液氮存儲罐妥善保存。2/2/202362/2/20237先天或后天的疾病，環(huán)境污染，食品添加劑、汽車尾氣、空氣污染、噪音、輻射等原因影響，在我國，無精癥患者越來越多，不孕不育患者已成全球性疾病的背景下，中國更突出。鄭州大學第三附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師楊險峰每年接診不孕不育患者達15000多例，其中無精癥患者占3000多。圖為在醫(yī)院等待治療的年輕人。

2/2/20238圖為河南人類精子庫內(nèi)為捐精者建立的保密檔案。

2/2/202392/2/202310人工生殖技術的發(fā)展為人類帶來了什么？說說看2/2/202311一、人工生殖技術的含義及發(fā)展概況含義：又稱人工輔助生殖技術（ART）是相對男女性結合的自然生殖而言，指運用醫(yī)學科學技術和方法對配子、合子、胚胎進行人工操作，以達到受孕目的的技術。生殖技術的類型（1）人工授精（AI，artificialinsemination）（2）體外受精（IVF，invirtofertilization）（3）無性生殖（clone）

2/2/202312二、無性生殖技術：又叫克隆技術，就是運用現(xiàn)代醫(yī)學技術，不通過兩性結合，而進行高等動物（包括人）生殖的技術。嚴格意義的無性生殖技術，又叫成體細胞克隆技術。是取出高等動物的成體細胞，把其攜帶遺傳信息的細胞核植入去核的卵中，通過技術讓結合體繼續(xù)發(fā)育，再將發(fā)育到一定程度的胚胎植入母體子宮妊娠直至分娩。多利綿羊2/2/202313一）.按照精液的來源不同可分為兩類：同源人工授精（AIH，artificialinseminationofhusband），又叫夫精人工授精或同質人工授精，指使用的是丈夫的精子；異源人工授精（AID，artificialinseminationofdonor），又叫他精人工授精或異質人工授精，指使用的是自愿獻精者的精液。

三、人工生殖技術的分類及發(fā)展妻子的卵子丈夫的精子供體的精子2/2/202314精子卵子注入1.人工體內(nèi)受精：二）根據(jù)受精的部位分類：借腹生子代理母親母親或者第三方2/2/2023152.人工體外受精：受精卵植入子宮精子卵子注入受精卵受精短期發(fā)育試管嬰兒2/2/202316一個孩子可以有五個父母！供精、供卵、體外受精、代理母親技術相結合相結合，一個孩子可以有五個父母！兩個父親：供精者、養(yǎng)育者三個母親：供卵者、代理母親(代孕者)、養(yǎng)育者誰應該是孩子的父母！2/2/2023171978年7月25日，世界上第一例試管嬰兒—路易斯?布朗誕生。2004年7月25日將歡度她的24歲生日

2/2/2023181985年4月，中國第一例試管嬰兒誕生在臺灣2/2/2023191988年3月我國大陸第一例試管嬰兒誕生在北京醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院2/2/202320三）人工受精的發(fā)展1890年美國杜勒姆森首次用于臨床。1953美國阿肯色大學醫(yī)學中心謝爾曼和伯奇聯(lián)合發(fā)表《人類冷凍精子的生育功能》20世紀60年代以來，全世界人工受精已生子女達100萬以上。2/2/2023211984年上海第二醫(yī)科大學用洗滌過的夫精施行人工授精成功1986青島醫(yī)學院建成我國第一座人類精子庫我們至少有17個省市開展了人工授精，11個省市建立了精子庫2/2/202322一男子患有無精癥，妻子渴望有個自己的孩子，夫妻雙方協(xié)商后決定行供精人工受精，順利產(chǎn)下一名男嬰。據(jù)報道，一位56歲絕經(jīng)3年的婦女因喪女要求生育，經(jīng)過增卵試管嬰兒順利分娩一健康男嬰。日本一名50多歲婦女借出子宮，為其不能生育的女兒生下一名健康的嬰兒。說說看2/2/202323四、人工生殖技術的倫理問題1.對婚姻、家庭、親子和親屬等傳統(tǒng)關系的影響2.誰是供體人工受精、人工體外受精嬰兒的父母3.精液、卵子、受精卵和坯胎是否可以商品化

4.代孕母親的問題5.非在婚婦女能否進行人工受精6.人工體外受精之后剩余的坯胎可否用做科學研究2/2/202324人工受精因起的法律糾紛1987年初，一個經(jīng)人工受精的男孩出世了，開始全家上下滿心歡喜，然而當伯父發(fā)現(xiàn)嬰兒的臉型絲毫不象其父時，追問原因，嬰兒父親只好和盤托出。兇長的臉色大變，大罵嬰兒是野種，丈夫也改變了初衷，與家里人一起對妻子大肆咆哮，并要其仍掉孩子。接受精卵捐贈的夫妻是否能接受這些孩子“視如己出”，如同親生兒女一樣對待他們呢？當他們發(fā)現(xiàn)嬰兒的相貌與自己不象，盡管是意料之中的，總也感到不大自然，他日后會不會后悔？他能象對待親生子女一樣盡父親的責任嗎？2/2/202325我的父親竟然是“一滴放在玻璃瓶子中的精子”!2/2/202326都快生了,還在別人肚子里2/2/202327網(wǎng)絡資料2/2/202328在美國，找人代孕生子至少需要20000美元，而在印度整個花費將減少三分之二。對于生活在貧困鄉(xiāng)村婦女來說，代孕一次的收入相當于十年的勞動所得。為了這筆財富，她們需要承受的不僅僅是生理和心理上的陣痛，更要在法理、道德、傳統(tǒng)觀念的夾縫中尋求一條艱難的生存之路。2/2/202329案例英國《衛(wèi)報》、《每日電訊報》、印度-亞洲通訊社等多家媒體報道，西印度古吉拉特地區(qū)的阿納德的婦女里哈本通過剖腹產(chǎn)生下了一對“雙胞胎兄妹”，然而這對孿生兄妹卻是她的外孫！2/2/2023302/2/2023312/2/202332五、人工生殖技術的倫理原則和護理道德責任1.人本原則2.知情同意原則3.控制實施范圍原則4.互盲和保密原則5.保證生殖質量和手術安全原則6.嚴防商品化原則

2/2/202333案例廣告“一對不孕夫婦征求卵子要求捐獻卵子者的年齡在20到29歲學歷大本以上、無家族病史、五官端正、婚否不限并有萬元以上的重謝?！闭髑笳呤敲先?。他說自己是為女兒征求卵子的。老人說他的女兒已經(jīng)40多歲去醫(yī)院檢查過已經(jīng)不能生育他很著急想要個小外孫。醫(yī)生告訴他可以征求健康的卵子為女兒人工授精。老人稱他之所以不去醫(yī)院征求卵子而是到北大征求是想看到提供卵子者本人確定她是否身體健康、五官端正。老人稱他最高可出資1.5萬元。請對這種做法作出倫理分析。

說說看2/2/202334答案：1.有助于解除不孕癥患者的煩惱。2.實行人工輔助生殖技術應遵循倫理原則包括生物性原則和社會性原則適應癥、自主、自愿捐贈、雙盲、遺傳病等健康檢查、禁止商業(yè)化操作以及醫(yī)療條件、醫(yī)務人員的資格等。2/2/202335第三節(jié)器官移植2/2/202336一、器官移植的概念定義：是指通過手術等方法，替換體內(nèi)已損傷的、病態(tài)的或者衰竭的器官。供者（donor）--供給移植物的個體受者（recipient）--接受移植物的個體分類：同種移植同種自體移植同種異體移植異種移植2/2/202337二、器官移植的歷史及發(fā)展一）幻想階段

《列子》記載，扁鵲為趙魯二人互換心臟；2/2/202338扁鵲換心術公扈：志疆而氣弱齊嬰：志弱而氣疆《列子》（B.C.500年）2/2/202339

1902年，奧地利維也納外科醫(yī)生烏爾曼首次進行了狗腎移植，但存活時間很短。首例真正的器官移植

1905年，法國血管外科醫(yī)生卡雷爾對同種貓進行了腎移植。

1910年，柏林外科醫(yī)生翁格爾將猴子的一只腎臟移植至一名年輕女子的腹腔溝部，使她存活了32個小時。

二）實驗研究階段

2/2/202340三）臨床實踐階段

1954年美國莫雷成功地完成了同卵雙生子之間的腎臟移植并獲得了長期的存活。

1962年，他又用尸體腎進行同種移植獲得了成功，標志著現(xiàn)代器官移植的成功。

1963年，美國的斯塔基首次開展了同種異體的肝移植，同年，哈代首先開展了同種異體的肺移植。

1967年，南非的巴納德首先實施同種異體的心臟移植

1967年，美國的凱利首先報告了同種異體的胰腺移植成功，用于治療晚期胰島素依賴型糖尿病。

1971年，美國的托馬斯最先成功地進行了同種異體的骨髓移植。2/2/202341RichardRonaldMurray1954年12月23日供者：RonaldHerrick受者：RichardHerrick孿生兄弟PeterBentBrighamHospitalJosephMurray1990年獲諾貝爾醫(yī)學獎2/2/202342到2000年底全世界已有約77.8萬人次接受了各種不同類型的器官移植四）臨床發(fā)展階段2/2/2023432/2/2023441960年北京醫(yī)院吳階平首例尸體腎移植1972年梅驊（中山）首例親屬活體腎移植1977年首例尸體肝移植上海林言箴（瑞金）武漢夏穗生（同濟）1978年上海張世澤（瑞金）心臟移植1979年北京辛育齡肺移植1982年武漢夏穗生（同濟）胰腺移植1989年武漢陳實（同濟）胰腎聯(lián)合移植1995年武漢周平（同濟）腹部多器官移植2/2/2023451985年同濟大學的夏穗生采用尸體供脾移植有功能開始，活體親母供脾移植首例有功能1年半，次例已3年以上，處于國際領先水平。胚胎器官移植、細胞與組織移植已成為我國優(yōu)勢。2/2/202346三、器官移植的發(fā)展趨勢

為了減少免疫排斥反應，器官移植最重要的前提之一就是闡明免疫移植機制，研究器官組織相容性，開發(fā)新的免疫抑制技術。2/2/202347器官的來源有哪些？說說看2/2/202348四、器官移植的倫理問題（一）器官移植倫理問題的提出（二）活體供器官移植的倫理問題（三）尸體供器官移植的倫理問題（四）胎兒供器官移植的倫理問題（五）異種器官之一的倫理問題（六）衛(wèi)生資源的分配2/2/2023492/2/2023502/2/2023511999～2009年美國器官移植數(shù)(來源OPTN)圖41997～2007年中國腎、肝移植數(shù)量［23］2/2/202352

傳統(tǒng)觀念、宗教信仰、風俗習慣、社會主流價值觀、社會支持力度、法律制度、知識程度、對器官移植的認可、捐獻器官的保存利用、捐獻程序簡繁、倫理學、個人道德素質、心理素質2/2/202353活體器官移植的途徑：捐獻商品化活體供體分類：親屬活體供者

非親屬活體供者器官市場（二）活體供器官移植的倫理問題2/2/202354醫(yī)生有沒有權利為了挽救一個人的生命而損害另一個人的健康?；铙w供者在各種社會、家庭等壓力下很難做到真正的自愿。非親屬活體供者與受體間存在金錢關系在一定程度上等同于器官買賣。2/2/202355“暴走媽媽”陳玉蓉

這是一場命運的馬拉松。她忍住饑餓和疲倦，不敢停住腳步。上蒼用疾病考驗人類的親情，她就舍出血肉，付出艱辛，守住信心。她是母親，她一定要贏，她的腳步為人們丈量出一份偉大的親情。2/2/202356

2009年“感動中國”十大人物之一，55歲時患有重度脂肪肝，然而為了割肝拯救患有先天性肝臟功能不全疾病的兒子，風雨無阻每天暴走10公里。7個月的暴走陳玉蓉的體重由66公斤減至60公斤，脂肪肝也消失了，醫(yī)生連稱“簡直是個奇跡”.2/2/2023572/2/202358人民網(wǎng)太原4月2日電，記者今日從山西省衛(wèi)生廳獲悉：就備受社會關注的26歲湖南籍患者胡某因“賣腎”遭遇黑中介被摘除腎臟事件，該省衛(wèi)生行政部門已于日前作出處理，收回臨汾長良醫(yī)院《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》和醫(yī)院總護士長曲某的《護士執(zhí)業(yè)證書》。

☆據(jù)媒體報道，一個26歲的湖南小伙子在欠下18000元的賭債后，想通過賣腎的辦法償還賭債，盡管后來他表示“真的不想做手術了”，但近日仍然在地下腎臟交易網(wǎng)絡的脅迫下，在臨汾長良醫(yī)院被強行非法取腎。2/2/202359生命尊嚴------踐踏生命質量------傷害醫(yī)療公正------背離醫(yī)者仁愛------缺失器官買賣的倫理問題2/2/202360腦死亡美國哈佛醫(yī)學院于1968年首先報告了他們腦死亡標準。要求在24小時的觀察時間內(nèi)持續(xù)滿足：

（1）無感知和反應；

（2）無運動和自主呼吸；

（3）無反射活動。（4）腦電波平直。（三）尸體供器官移植的倫理問題2/2/202361尸體器官的獲取類型:

自愿捐獻法定捐獻

有償捐獻2/2/202362推定同意

指由政府授權給醫(yī)師，允許他們從尸體上收集所需要的組織和器官。形式：一種是國家給予醫(yī)師以全權來摘取尸體上有用的組織或器官，不考慮死者及其親屬的意愿。另一種是當不存在來自死者或家庭成員的反對時，就可進行器官收集。2/2/202363

☆美國加州一對夫婦為救16歲患慢性骨癌的女兒艾麗莎，聽從醫(yī)生建議再生一個孩子（骨髓同型率1/4），小女兒14個月時，取其骨髓以移植給艾麗莎，并獲得成功。（四）胎兒供器官移植的倫理問題2/2/202364胎兒的生存權利淘汰胎兒的標準胎兒死亡鑒定及處置權限等2/2/2023651963年美國一名患者移植了猴子的腎臟存活9個月1968年英國將一名心臟衰竭而垂危的男童的血液循環(huán)系統(tǒng)同狒狒的心臟相連，男童存活了16個小時。1992年美國一名35歲的男性肝病患者移植了一頭狒狒的的肝臟，2個半月后死于真菌感染豬的身上？（五）異種器官之一的倫理問題2/2/202366南京醫(yī)科大學代謝疾病研究中心主任趙子健和副主任戴一凡兩位教授：現(xiàn)代基因工程不僅使這（把豬的內(nèi)臟移植到人的體內(nèi)）成為現(xiàn)實，而且可以作為人類器官供體的“轉基因敲除豬”已被他們帶到南京，在五六個月之后就能與大家見面。

2/2/202367

異種移植的倫理爭議

動物的權利：異種移植是人類在“物種主義”或“人類中心論”觀念驅使下的不理智行為。自然法則問題:不同物種間生物物質的相互混雜在基本道義上違反了自然法規(guī)，降低了人的價值與尊嚴?？缥锓N感染：異種移植提供了一個傳染病尤其是病毒疾病的可能途徑。宿主可能受其供體物種的影響而產(chǎn)生意識，心理，情感或行為等的變化不能欺負人家不會說“人”話2/2/202368但若看到接受移植的患者在部分或完全恢復知覺和功能的情況下臉上露出的難得的笑容時，也許再多的擔憂似乎顯得過慮了……2/2/202369利：器官移植無疑給全人類帶來了福音，那些受器官移植前全是其他醫(yī)療手段難以治好的垂危病人，移植后約有50%～60%的人恢復了正常的勞動能力，能繼續(xù)為社會創(chuàng)造財富。弊：1.供體有限，花費昂貴。腎移植3萬，心臟移植10萬，肺移植20萬，2.器官移植的成活率也是一個問題。3.在有限的衛(wèi)生資源下，會影響其他更有效更需要的項目4.隨之而來的一系列倫理道德的問題（六）衛(wèi)生資源的分配2/2/202370

某醫(yī)院接到河南某縣農(nóng)村一位小學教師的來信，他提出愿意將自己的角膜獻出，以換取一定的報酬用于辦學。他的理由：1·當?shù)亟?jīng)濟狀況極差，政府雖多方籌資，但仍有數(shù)百名適齡兒童無法人學。２·他本人年近４６歲，在４０歲時全身浮腫，確診為慢性腎炎、腎功能不全。目前雖能堅持工作，自感生命有