睡眠生理及睡眠障礙-2015.12.17

睡眠生理及睡眠障礙1.睡眠的生理機(jī)制2.失眠的臨床分型及特征3.失眠的對策及治療主要內(nèi)容每年3月21日(春季第一天)是世界睡眠日睡眠障礙(SleepDisorders)失眠在臨床十分常見,是全人類面臨的重要健康問題,與多種疾病有密切聯(lián)系或合并發(fā)生社會競爭日益激烈,工作&生活節(jié)奏加快使發(fā)病率增高,并可繼發(fā)于軀體&心理疾病第一節(jié)睡眠生理

睡眠是人類不可缺少的生理過程睡眠占人一生約1/3的時間,是機(jī)體復(fù)原&整合過程生理重要性僅次于呼吸&心跳不同年齡所需睡眠時間不一樣，不同的個體差

異也相當(dāng)大。睡眠的生理意義腦電圖(EEG)眼球運(yùn)動肌張力變化非快速眼球運(yùn)動(non-rapideyemovement,

NREM)睡眠相慢波睡眠快速眼球運(yùn)動(rapideyemovement,

REM)睡眠相快波睡眠睡眠的生理時相肌張力降低無明顯眼球運(yùn)動NREM睡眠相特點(diǎn)呼吸平穩(wěn)\心率減慢血壓\體溫下降全身代謝減慢腦血流量減少神經(jīng)元活動降低1期(入睡期)指數(shù)減少節(jié)律變慢2期(淺睡期)睡眠紡綞k-綜合波3期(中度睡眠期)75~2000.5~3CPS波4期(深度睡眠期)慢波占50%以上EEGEEGEEGEEGNREM睡眠相NREM睡眠的生理變化及生理功能慢波睡眠1-4期過渡中，全身肌張力逐漸降低，心率和呼吸逐漸變慢，體溫和腦溫降低；血壓下降但腦血流量較清醒安靜時為多；胃腸蠕動增加、胃液分泌量增多，閉眼、縮瞳，發(fā)汗功能有所增加。腦垂體分泌的生長激素和促腎上腺皮質(zhì)激素以及腎上腺分泌的腎上腺皮質(zhì)激素比白天清醒時增多，特別是生長激素在睡眠4期分泌達(dá)高峰；說明慢波睡眠與生長發(fā)育和體力恢復(fù)有關(guān)。自主神經(jīng)功能如心率、血壓、呼吸不穩(wěn)定腦代謝腦血流量增加大部分神經(jīng)元活動增加眼球快速轉(zhuǎn)動，約60次/分，其他肌張力極低各感覺功能顯著減退難以喚醒REM睡眠相特點(diǎn)REM睡眠期腦活動&EEG表現(xiàn)與清醒時相似

低幅快波----快波睡眠被喚醒--80%以上的人正在做夢

生長激素分泌迅速降低，性腺和腎上腺皮質(zhì)分泌活動增加，男子陰莖勃起、遺精，女性陰道壁充血、分泌物增多。

REM與NREM睡眠比較

REMNREM喚醒域較高較低肌張力及姿勢調(diào)整肌張力極低肌松弛,約20min調(diào)整一次姿式自然清醒不頻繁較頻繁夢85%15%記住夢內(nèi)容可能性大小，NREM開始8min后記住夢可能性為零夢的性質(zhì)64%較悲傷、恐怖或憤怒，18%較快樂或興奮較平和、愉快，較模糊，很難記住內(nèi)容夢出現(xiàn)時間入睡后80min以上入睡后即開始夢多見于睡眠的后1/3睡眠的前1/3夢占睡眠的時間75%~80%20%~25%

先進(jìn)入NREMⅠ~Ⅳ期然后回到Ⅱ期(NREM60~80min)再進(jìn)入REM(REM15~20min)睡眠周期90~110min每夜5~6個周期整夜約1-2小時在做夢

前半夜的夢較短，后半夜的夢較長

先是慢波睡眠(淺慢波深慢波)后是REM(有夢睡眠)生理功能不同淺慢波睡眠恢復(fù)體力快波睡眠恢復(fù)精力&記憶正常睡眠結(jié)構(gòu)睡眠期清醒REMNREM各期正常睡眠示意圖正常的睡眠節(jié)律年齡與睡眠時間做夢（dream）快波睡眠與夢：在快波睡眠中被喚醒后，80%以上的人報(bào)告正在做夢，而且夢境生動鮮明、知覺性強(qiáng)，尤其視知覺突出。慢波睡眠與夢：在慢波睡眠各期中被叫醒后，只有10%~15%左右報(bào)告有夢，慢波睡眠更多的是思維類型，思想多于景象，更象在思考什么而不是在做什么，如我正在想著明天的考試夢的解析：每夜睡眠中第一、二兩次夢多以重現(xiàn)白天的活動內(nèi)容為主，似乎對當(dāng)天經(jīng)歷進(jìn)行著重新整理和編碼；第三、四次夢多重現(xiàn)過去的經(jīng)歷甚至是兒時的體念；第五次夢既有近事記憶又有往事記憶的內(nèi)容；睡眠的功能睡眠是生物機(jī)體的本能行為之一，對維持種族延續(xù)和個體生存具有重要1.消除疲勞，恢復(fù)體力睡眠剝奪：連續(xù)幾晝夜，被試者的心理和行為會發(fā)生明顯的改變。研究表明，連續(xù)一周或以上的不睡，實(shí)驗(yàn)者出現(xiàn)頭暈、注意力不集中、易激惹手抖和幻覺等。睡眠剝奪足夠長的時間會導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動物（多為大鼠）更嚴(yán)重的后果，甚至死亡在睡眠剝奪的開始幾天，大鼠出現(xiàn)體溫和代謝率增高，食欲增加，說明身體的負(fù)擔(dān)比平常要重得多睡眠的功能2.保存能量當(dāng)我們的能量相對不足時，通過睡眠保存能量，在睡眠時體溫下降1-2oC，在食物短缺時，動物通過增加睡眠時間或者降低睡眠時的體溫來達(dá)到保存能量。3.對記憶的影響睡眠有助于記憶，尤其是快波睡眠，幫助腦選擇有用的神經(jīng)連接，放棄那些白天偶然形成的無用的神經(jīng)連接快波睡眠中蛋白合成增加與信息編碼、短時記憶以及長時記憶儲存有關(guān)，有人認(rèn)為兒童期接觸很多新事物，需要編碼和儲存的信息較多，睡眠較多，快波睡眠亦多；4.促進(jìn)身體生長和腦的發(fā)育生長激素的分泌與睡眠的特殊聯(lián)系。睡眠剝奪

(sleepdeprivation)是研究睡眠功能的常用方法全部睡眠剝奪被試者的心理和行為會發(fā)生明顯的改變有人觀察72小時以上持續(xù)不眠的受試者會出現(xiàn)錯覺、幻覺、行走不穩(wěn)，甚至妄想。睡眠剝奪連續(xù)200小時以上，上述癥狀會明顯加劇。有研究報(bào)告，睡眠剝奪足夠長的時間會導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)動物的死亡。選擇性睡眠剝奪快波睡眠剝奪：被試食欲和體重均增加.出現(xiàn)短暫的個性改變，包括易激惹、焦慮和注意力不集中。部分睡眠剝奪第二節(jié)失眠Insomnia導(dǎo)致睡眠時間&質(zhì)量不能滿足個體生理需要(慢性睡眠剝奪)影響日間社會功能&生活質(zhì)量失眠?

概念失眠(insomnia)指入睡困難&維持睡眠障礙(易醒\早醒&再入睡困難)入睡困難:就寢后30min不能入睡維持睡眠困難:夜間醒轉(zhuǎn)2次或2次以上總睡眠時間<6h多夢尤其惡夢頻頻,醒后不解疲勞失眠是臨床癥狀,而非疾病概念調(diào)查顯示,75%的美國人失眠流行病學(xué)愈來愈多的人睡眠不足出現(xiàn)慢性睡眠剝奪新經(jīng)濟(jì)時代的驅(qū)動使白天短睡減少無論美洲、歐洲或全球都在向失眠社會前進(jìn)流行病學(xué)全球約30%人群睡眠困難約10%以上慢性失眠(入睡&保持睡眠困難)我國最近統(tǒng)計(jì)高達(dá)40%,可能是經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展帶來的文化變化40%失眠30%失眠流行病學(xué)按照ICD-10的失眠定義:A有入睡困難、保持睡眠障礙或睡眠后沒有恢復(fù)感B至少3次/W，持續(xù)至少1個月C睡眠障礙導(dǎo)致明顯不適或影響日常生活D無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病、使用精神藥物或其他藥物等因素世界衛(wèi)生組織的失眠定義2005.11.14.凌晨山西沁源貨車撞上晨練學(xué)生致21人死亡,30人受傷司機(jī)疲勞駕駛打盹釀發(fā)這場悲劇睡眠缺乏的危害Thedoctorsdon’taskforandthepatientsdon’ttell”

Onlyhalfofinsomniacsarerecognizedbytheirdoctors

醫(yī)生不去問病人也不講

只有半數(shù)失眠患者被醫(yī)生診斷醫(yī)生應(yīng)高度重視失眠的診斷&治療世界衛(wèi)生組織(WHO)指出Physicalcauses(軀體性原因)Physiologicalcauses(生理性原因)Psychologicalcauses(心理性原因)Pharmacologicalcauses(藥物性原因)Psychiatriccauses(精神性原因)失眠的原因--5PPhysicalcauses(軀體性原因)如心悸、氣短、咳嗽、搔癢&尿頻失眠的原因--5PPhysiologicalcauses(生理性原因)如時差、車船飛機(jī)、噪音、高熱&寒冷失眠的原因--5PPsychologicalcauses(心理性原因)焦慮&抑郁伴失眠焦慮以入睡困難為主抑郁以凌晨早醒為主失眠的原因--5PPharmacologicalcauses(藥物性原因)服用中樞興奮藥如苯丙胺、利他林長期服用安眠藥戒斷失眠的原因--5P精神分裂癥、反應(yīng)性精神病Psychiatriccauses(精神性原因)失眠的原因--5P主要的失眠類型一、心理生理性失眠(psychophysiologicalinsomnia)患者過分注意睡眠問題→軀體緊張&習(xí)得性阻睡聯(lián)想

(learnedsleep-preventingassociations),

在發(fā)病中起主導(dǎo)作用抑郁、疼痛、入睡環(huán)境干擾是習(xí)得性阻睡聯(lián)想的促發(fā)因素

主要的失眠類型一、心理生理性失眠(psychophysiologicalinsomnia)青年期起病,女性常見,入睡意念是失眠的驅(qū)動因素,可無意識入睡2.臥室可為條件性喚醒的因素,恰與在陌生環(huán)境不能入睡(首夜顛倒效應(yīng))相反3.醒后頭腦不清晰,感覺不適,注意力下降4.多導(dǎo)睡眠圖示睡眠效率降低二、其他常見的失眠

如睡眠時間不規(guī)律,午睡時間過長,睡前讀小說、飲咖啡或酒等糾正不良睡眠習(xí)慣可緩解1.睡眠衛(wèi)生習(xí)慣不良主要的失眠類型二、其他常見的失眠

突出表現(xiàn)抑郁心境&缺乏動力高興不起來、興趣索然、孤獨(dú)、疲勞、注意力不集中、學(xué)習(xí)能力下降、悲觀失望等可伴各種疼痛、心悸、胸悶、食欲減退、腹部不適、便秘和多汗、早醒或失眠等軀體癥狀,晨起較重,下午減輕2.抑郁障礙相關(guān)性失眠英國著名喜劇演員羅恩·阿特金森主要的失眠類型二、其他常見的失眠

日間心煩意亂、煩躁、易激惹、不安頭痛、頭暈、無力、尿頻、面紅、出汗、心悸、胸悶、氣短和顫抖等軀體癥狀3.焦慮障礙相關(guān)性失眠主要的失眠類型要點(diǎn)提示焦慮性與抑郁性失眠焦慮性失眠以入睡困難為主抑郁性失眠以凌晨早醒為主主要的失眠類型二、其他常見的失眠

急性應(yīng)激、沖突或環(huán)境變化導(dǎo)致短暫性睡眠障礙通常起病較急,失眠常伴焦慮、易激惹逐漸適應(yīng)而睡眠好轉(zhuǎn)。4.睡眠調(diào)節(jié)性障礙二、其他常見的失眠

是睡眠狀態(tài)感知不良,患者堅(jiān)信自己“失眠”,但多導(dǎo)睡眠圖顯示睡眠時間與結(jié)構(gòu)正常診斷依據(jù):患者主觀與客觀睡眠不一致5.主觀性失眠主要的失眠類型主要的失眠類型二、其他常見的失眠

時差綜合征（jetlag）飛行時區(qū)差5小時以上，失眠、困倦。精力低下、恍惚，向西飛行更重輪班工作引起的睡眠障礙睡眠時相延遲綜合征：高校學(xué)生、長期休假、自由職業(yè)等，夜貓子睡眠時相提前綜合征不規(guī)則睡眠覺醒6.晝夜節(jié)律性睡眠障礙

主要的失眠類型二、其他常見的失眠

需不恰當(dāng)條件或環(huán)境誘導(dǎo)才能入小兒需喂奶或吸吮奶嘴、拍背等成人需開電視機(jī)或電燈等隨年齡增長可好轉(zhuǎn)7.入睡相關(guān)性障礙

住院突發(fā)情景性緊張手術(shù)初次乘飛機(jī)NIH失眠分類短暫(一過)性失眠環(huán)境因素&緊張失戀考試工作壓力外出旅行NIH失眠分類短期失眠睡眠呼吸暫停

焦慮癥,抑郁癥慢性疼痛(頭痛,神經(jīng)痛)不安腿綜合征害怕失眠藥物依賴心臟病患者擔(dān)心夜間發(fā)作孤立無援NIH失眠分類長期(慢性)失眠失眠的治療明確失眠原因有助于采取針對性治療措施建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣,糾正影響睡眠的行為重建正常睡眠模式&恢復(fù)正常睡眠結(jié)構(gòu)藥物治療失眠的治療①作息時間規(guī)律,按時入睡&起床②安靜\舒適&安全的睡眠環(huán)境③不臥床閱讀&看電視④每日適度規(guī)律運(yùn)動，晨間日照⑤晚餐后不飲酒\咖啡&茶,不吸煙⑥待有睡意時上床,不要經(jīng)常看鐘⑦盡量避免白天小睡&午睡1.非藥物治療(1)睡眠衛(wèi)生教育失眠的治療1)認(rèn)知治療:不以8h作為正常睡眠標(biāo)準(zhǔn),只要次日精神充沛即為正常,不過分關(guān)注失眠不良后果&擔(dān)心失眠而恐懼1.非藥物治療(2)心理治療2)行為治療:學(xué)會精神&軀體放松,建立良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣,阻斷臥床與失眠間形成的條件反射刺激控制療法說明書感到瞌睡以后才上床不在床上看書、看電視、吃東西如果睡不著，即離開臥室到別的房間去，直到瞌睡了再回到臥室，如果一時還不能入睡，再一次離開臥室。這樣做的目的是為了終止“臥室-失眠”聯(lián)想的惡性循環(huán)，建立“臥室-快速入睡”的良性循環(huán)即使沒睡好，也要將鬧鐘上好，每天早晨在相同的時間起床，固定時間起床可以幫助機(jī)體適應(yīng)規(guī)律的睡眠覺醒規(guī)律，盡快接受太陽光的沐浴夜間醒后盡量不看時鐘或手表白天爭取不睡午覺，也不躺在床上①水合氯醛安全,適于老年失眠患者胃腸道刺激性是唯一副作用長期使用有依賴性③抗組胺藥多有催眠作用不宜常用

②巴比妥類20世紀(jì)初應(yīng)用成癮性過量不良反應(yīng)(譫妄&癲癇樣發(fā)作)已不用于失眠⑤非苯二氮卓類80年代上市唑吡坦(Zolpidem)佐匹克隆(Zopiclone)扎來普隆(Zaleplon)失眠的治療安眠藥發(fā)展史④苯二氮卓類70年代末應(yīng)用迄今全球使用最廣失眠的治療1)苯二氮卓類(BZD)口服吸收好,經(jīng)肝臟代謝,機(jī)制與γ-氨基丁酸(GABA)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)有關(guān),迅速降低覺醒、誘導(dǎo)入睡&延長睡眠時間2.藥物治療(1)鎮(zhèn)靜催眠藥臨床特點(diǎn)失眠的治療2.藥物治療(1)鎮(zhèn)靜催眠藥臨床特點(diǎn)①超短效:作用快,半衰期(T1/2)0.5~5h,如咪達(dá)唑侖(Midazolam)、三唑侖(Triazolam)②短效:T1/2為8~12h,如阿普唑侖③中效:T1/2為8~15h,如勞拉西泮(Lorazepam)\硝西泮(Nitrazepam)④長效:如艾司唑侖(Estazolam)T1/2為18~24h,

地西泮(Diazepam)T1/2為50~100hBZD包括:抗失眠藥的選擇短效中效長效入睡困難睡眠維持困難&早醒

藥物失眠的治療失眠的治療2.藥物治療(1)鎮(zhèn)靜催眠藥臨床特點(diǎn)注意BZD依賴性,半衰期愈短,愈易成癮,成癮時間愈短依賴可導(dǎo)致停藥后反跳性失眠&焦慮加重失眠的治療2.藥物治療(2)非苯二氮卓類藥理作用:選擇性與CNS的GABAa的1或1,2受體亞型結(jié)合,增加GABA傳遞,抑制神經(jīng)元激活唑吡坦(Zolpidem)佐匹克隆(Zopiclone)扎來普隆(Zaleplon)優(yōu)點(diǎn)半衰期短吸收迅速不蓄積后遺作用少失眠的治療2.藥物治療(1)鎮(zhèn)靜催眠藥臨床特點(diǎn)3)巴比妥類選擇性抑制腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng),降低皮質(zhì)興奮性耐藥性&依賴性,中等劑量抑制呼吸,已不用于失眠失眠的治療2.藥物治療(2)不同失眠類型藥物選擇入睡困難選短半衰期(唑吡坦,三唑侖咪達(dá)唑侖,扎來普隆佐匹克隆)早醒抑郁癥多見治療原發(fā)病選長&中半衰期(地西洋,艾司唑侖)易醒上半夜選短半衰期(咪達(dá)唑侖,三唑侖,阿普唑侖)

下半夜選中&長半衰期(艾司唑侖,硝西泮)失眠的治療2.藥物治療(3)應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥注意事項(xiàng)①確定失眠原因,掌握藥